Опухоли головного мозга у детей грудного возраста – клиника, диагностика и хирургическое лечение

ОГМ – опухоли головного мозга

ПСС – папилломы сосудистого сплетения

КСС – карциномы сосудистого сплетения

НСГ - нейросонография

ОЦК – объем циркулирующей крови

rFVIIa – рекомбинантный активированный фактор свертывания крови 7

СЗП – свежезамороженная плазма

FiO₂ - содержание кислорода во вдыхаемой смеси

EtCO₂ – содержание CO₂ в конце выдоха

ВВЭ – венозная воздушная эмболия

БТЖ – боковой и третий желудочек

БП – большие полушария головного мозга

ХСО – хиазмально-селлярная область

ИГХ – иммуногистохимия

ASA - American Society of Anesthesiologists (Американское общество анестезиологов)

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях)

Этиология опухолей в настоящее время неизвестна, исследователи изучали роль веса при рождении, течения родов, употребление родителями пренатальных витаминов, колбасных изделий, никотина, лекарств и пестицидов, но ни один из них не был определен окончательно в качестве 100% фактора риска [7]. Генетическая предрасположенность была четко определена при нескольких врожденных синдромах (таб.1), [8].

Долгое время опухоли головного мозга (ОГМ) в грудном возрасте считались редкими и составляли всего 3% от общего числа опухолей головного мозга, диагностируемых у детей до 15 лет [9, 10, 11, 12, 13, 14]. С начала 80-х годов прошлого столетия стали появляться публикации с более высокими цифрами – 10 - 15 % [15, 16, 17, 18]. Связано это с широким внедрением новых методов диагностики. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, в дальнейшем – нейросонография (НСГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечили раннюю диагностику - внутриутробно и после рождения.

Частота ОГМ у детей варьирует от 3 до 4 на 100000 детей в год [6] Доля злокачественных опухолей – Гр. 3-4 – cоставляет от 45 до 60 % [8].

В основу представленных рекомендаций лег анализ данных мировой научной литературы за последние 15 лет (поиск осуществлялся по системам PubMed и др. отечественным и зарубежным аналогам), а также ретроспективный и проспективный анализ (10 лет) диагностики и лечения грудных детей с ОГМ, выполненный в 2014 году в ИНХ (более 100 пациентов). В настоящих стандартах мы представляем рекомендации по ранней диагностике и особенностям хирургического лечения опухолей головного мозга у детей грудного возраста.

Практически во всех исследованиях, как локальных, так и мультицентровых [17, 19, 20, 21, 22], отмечено преимущественно супратенториальное расположение опухолей, при этом более чем в половине наблюдений выявлены большие (более 4 см поперечного размера по данным КТ и МРТ) распространённые опухоли [5,8]. Для детального анализа клинических проявлений и выработки оптимальной хирургической стратегии опухоли супратенториальной локализации целесообразно разделить на три топографические группы: опухоли боковых и третьего желудочка, опухоли хиазмально-селлярной области, опухоли полушарной локализации. Общее топографическое распределение ОГМ у детей грудного возраста представлено на рис. 1 [5].

Морфологическое распределение ОГМ основывается на утвержденной ВОЗ классификации опухолей ЦНС, 2007 (стандарт), с использованием четырехступенчатой гистологической градации, соответственно степени злокачественности: от 1-й степени (доброкачественная – Гр 1) до 4-й (злокачественная – Гр 4). Для иммуногистохимического исследования используется пероксидазно-антипероксидазный метод (стандарт) с применением набора реагентов фирм DAKO и DAKO FLEX (опция). Флуоресцентная гибридизация in situ показана всем больным с глиобластомами и медуллобластомами (стандарт). Используются пробы к следующим онкогенам и хромосомным локусам: MYCN (2p24), PDGFRA (4q12), EGFR (7p12), MYC (8q24.12-q24.13), CDKN2A (9p21), PTEN (10q23), 6q, 9q и хромосоме 17 (опция). 21% 41% 22% 16% Полушарные опухоли Опухоли Боковых и 3-го желудочка Опухоли хиазмальноселярной области Опухоли задней черепной ямки 7

В большинстве зарубежных серий [17, 19, 20, 21, 22] преобладают глиомы, эпендимомы и медуллобластомы. Необходимо отметить, что в грудном возрасте встречаются фактически все морфологические формы опухолей. По данным собственного исследования преобладают глиомы 29% и опухоли сосудистого сплетения 27%, на третьем месте эпендимомы (12%) [5], рис. 2.

Помимо гистологического диагноза и топографии опухоли, важными прогностическими факторами в лечении являются:

Диагностика основывается на комбинации клинических симптомов, данных нейросонографии (НСГ), компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ).

Анатомо-физиологические особенности головного мозга и черепа грудного ребенка – высокая гидрофильность несформировавшегося мозга, неоконченная миелинизация и синаптогенез, подвижность костей свода черепа - обславливают высокие компенсаторные возможности. Клиническая симптоматика скудна и проявляется гипертензионно-гидроцефальным синдромом, когда опухоль уже достигает больших размеров и/или перекрывает пути ликворооттока.

Обследование детей с опухолями мозга включает в себя клинический осмотр с оценкой неврологического статуса, соматического состояния (стандарт), осмотр нейроофтальмолога (стандарт). Несмотря на то, что у грудных детей в клинике преобладает гипертензионный синдром, для каждой топографической группы есть характерные ранние симптомы (опция).

При опухолях хиазмально-селлярной локализации - диэнцефальная кахексия (синдром Рассела) и оптический нистагм; при опухолях задней черепной ямки - вынужденный наклон головы и утрата приобретенных навыков, при полушарных опухолях - локальное выбухание, асимметрия и деформация костей свода черепа.

При локализации опухоли в хиазмально-селлярной и пинеальной области - осмотр эндокринолога (стандарт) с определением уровней гормонов крови, а также определение онкомаркеров (АФП, ХГЧ и б-ХГЧ) в крови (стандарт), при необходимости – цитологию и уровень онкомаркеров люмбального ликвора (рекомендация).

Необходимо помнить, что опухоль головного мозга у грудного ребенка, длительное время может протекать бессимптомно. С целью ранней диагностики грудным детям целесообразно проводить нейросонографический скрининг - помимо рекомендованных МЗ РФ сроков при рождении и в 1 мес. жизни - в 3 мес., в 6 мес. в 9 и 12 мес. (стандарт). При обнаружении интракраниально патологического объемного образования необходимо проводить МРТ-исследование головного мозга без и с контрастным усилением (стандарт), не менее 1,5 Т (стандарт). Недостатком МРТ является необходимость проведения наркоза, а также низкая информативность диагностики кальцинатов, костных изменений, поэтому при подозрении на их наличие или невозможности МРТ проводится КТ головного мозга с контрастированием (рекомендация).

Для уточнения возможной взаимосвязи опухоли с крупными сосудистыми коллекторами и наличия собственной сосудистой сети, показано проведение МРТ/КТ в режиме ангиография (стандарт) и допплерография (рекомендация).

Дополнительную информацию предоставляют МР-трактография, МРспектроскопия, МР/КТ-перфузия, ПЭТ с метионином (опции). При подтверждении диагноза - консультация нейрохирурга (стандарт), консультация детского нейроонколога (рекомендация).

Хирургическое лечение грудных детей с опухолью головного мозга должно осуществляться в сертифицированных Федеральных нейрохирургических центрах (стандарт).

В случае поздней диагностики, тяжелого состояния, не позволяющего транспортировать ребенка в специализированный стационар (нестабильные витальные функции!), он госпитализируется в ближайший детский стационар для оказания экстренной нейрохирургической помощи: дренирование ликворсодержащих пространств мозга - наружное вентрикулярное дренирование (рекомендация), ликворошунтирующая операция (опция); дренирование опухолевых кист - резервуар Оммайя (опция), наружное дренирование (опция), пункция и эвакуация содержимого (опция).

После стабилизации состояния, грудного ребенка с ОГМ переводят в сертифицированный Федеральный нейрохирургический центр.

На основании данных КТ и МРТ можно с высокой вероятностью прогнозировать риски хирургического вмешательства, среди которых самым грозным является операционная кровопотеря, следствием которой являются нарушения коагуляционного гемостаза. Дети с верифицированными по данным КТ и МРТ головного мозга большими и предположительно богато васкуляризированными опухолями относятся к III–IV степени риска по системе ASA. Статистически достоверными предикторами риска операционной кровопотери являются: высокая степень злокачественности опухоли (Гр 3-4); большой размер солидной части опухоли (более 4 см); локализация опухоли в боковых и III желудочках [4].

Принимая во внимание риск операционной кровопотери у детей грудного возраста с большими злокачественными опухолями головного мозга необходимо перед операцией иметь максимальный запас эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, аппарат для интраоперационной реинфузии эритроцитов, rFVIIa (стандарт). Запас препаратов крови формируется исходя из ОЦК ребенка (80мл/кг) и составлял от 2 до 4 расчетных ОЦК. Для выявления состояния внутрисердечной гемодинамики и оценки риска 10 развития осложнений (в том числе парадоксальной венозной воздушной эмболии) на догоспитальном этапе проводится ультразвуковое исследование сердца (стандарт), для выявления стигм дисэмбриогенеза - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (стандарт).

Выбор положения ребенка на операционном столе напрямую зависит от топографии опухоли и угла хирургической атаки. Инфратенториальная локализация - используют положение сидя, на животе, на боку. Супратенториальная локализация – положение лежа на спине, с поворотом головы; положение на боку; положение на животе.

Использовать специально предназначенную для фиксации головы у грудных детей раму или подголовник с гелевыми уплотнителями (стандарт), предотвращает развитие пролежней.. В положении сидя (рекомендация) – жесткая фиксация.

Для доступа к боковым и третьему желудочку используются трансфонтанельно-транскаллезный доступ, различные варианты транскортикального доступа (стандарт). Для доступа к хиазмально-селлярной области используются базальные доступы – субфронтальный и птериональный (стандарт). Для доступа к височной доле и нижнему рогу бокового желудочка – субвисочный и трансвисочный (стандарт). Для подхода к опухолям задней черепной ямки – срединный или парамедианный субокципитальный доступ (стандарт).

Линейный разрез кожи ускоряет проведение доступа, косметичен, фактически исключает некротизацию кожных покровов. Дугообразные и подковообразные разрезы используются при супратенториальных доступах к большим опухолям, т.к. позволяют сформировать костное окно любого размера. При планировании этих разрезов необходимо учитывать топографию крупных питающих артерий во избежание трофических нарушений (стандарт). Перед планированием разреза для доступа к небольшим глубинно расположенным опухолям рекомендуется использование нейронавигации (рекомендации).

Трепанация должна быть только костно-пластической (стандарт), за исключением случаев, когда опухоль прорастает прилежащую кость – рекомендуется резекционная краниотомия с удалением пораженных опухолью участков кости. Краниотомия проводится путем выпиливания костного лоскута при помощи краниотома (стандарт), предварительно наложив одно или два фрезевых отверстия. Их должно быть столько, сколько этого требует безопасное формирование костного лоскута (у грудных детей нередко отмечается выраженное сращение твердой мозговой оболочки в области черепных швов). В случае истончения кости возможно вырезание костного лоскута ножницами (рекомендация). При трансфонтанельном-транскаллезном доступе следует обнажить край родничка по одной из латеральных его стенок со стороны планируемой краниотомии и отделить твердую мозговую оболочку (стандарт).

Вскрытие твердой мозговой оболочки осуществляют во внесосудистом участке (рекомендация), дугообразным, Х,V,Y-образными разрезами (рекомендация). По возможности следует менее энергично пользоваться коагуляцией на твердой мозговой оболочке, так как это усложнит ее герметичное сшивание в конце операции (рекомендации).

Перед рассечением твердой мозговой оболочки и глубинном расположении опухоли выполняется УЗИ-навигация (рекомендация). Выбирают место предстоящей кортикотомии, уточняют характеристики новообразования (размер опухоли, характер роста, наличие кист, расстояние от поверхности мозга, взаимоотношение с крупными сосудами). Доступ к полушарной опухоли, его траекторию, размер кортикотомии выбирают в зависимости от близости функционально-значимых зон (стандарт). Дополнительную информацию, при выборе места кортикотомии для подхода к опухоли, расположенной в функционально значимой зоне, предоставляет нейромониторинг (стандарт), интраоперационная нейронавигация, а также интраоперационная КТ/МРТ (опция).

После подхода к опухоли, фрагмент опухолевой ткани отправляют на морфологический экспресс-анализ (стандарт). Это позволяет уточнить гистологическую структуру опухоли, что в ряде случаев влияет на хирургическую тактику.

Опухоли боковых и третьего желудочка

В данной топографической группе преобладают опухоли сосудистого сплетения – папилломы (ПСС) и карциномы (КСС). Сложность хирургии папиллом сосудистого сплетения заключается в риске повреждения питающей опухоль сосудистой ножке и интраоперационном кровотечении. Еще одна сложность связана с большими размерами опухоли, в связи с чем хирургу приходится делать обширную кортикотомию, с целью выделить и пересечь питающую опухоль сосудистую ножку. Широкая кортикотомия, высокая гидрофильность детского мозга повышают риск западения мозговой ткани и развития напряженных субдуральных скоплений после операции. По литературным данным [8], частота таких осложнений, как прогрессирующая гидроцефалия и развитие напряженных субдуральных скоплений в хирургии опухолей сосудистого сплетения у детей достигает 75%.

С целью предотвращения данных осложнений эффективно применение эндоскопической ассистенции (рекомендация). Осуществляется небольшая 12 кортикотомия размерами до 1-1,5см. Периферическая часть ПСС легко удаляется с помощью вакуумного аспиратора, коагуляции и микроножниц. После частичного удаления, не расширяя дефекта коры, под контролем микроскопа, эндоскопом 0^о и 30^о необходимо «обойти» оставшуюся часть ПСС с целью визуализации питающих опухоль афферентов. Следующим этапом коагулируется сосудистая ножка, отсекается микроножницами и оставшийся фрагмент опухоли удаляется единым блоком.

Хирургия больших карцином сосудистого сплетения (КСС) связана с самым высоким риском операционной кровопотери. Кровоснабжение таких опухолей бокового желудочка осуществляется из передней ворсинчатой артерии, медиальной и латеральной ветвей задней ворсинчатой артерии. Предоперационная ангиография (рекомендация) с целью эмболизацией питающих КСС афферентов, связана со сложностями суперселективной катетеризации передней или задней хороидальной артерии из-за малого калибра сосудов у детей грудного возраста и высоким риском эмболизации конечных ветвей хороидальной артерии. При успешной эболизации частичное выключение опухоли из кровотока позволяет хирургу удалить эмболизированную часть опухоли фактически без потери крови, однако удаление оставшейся части опухоли сопровождается обильным кровотечением. Связано это с анастамозами, которые в норме образует латеральная задняя ворсинчатая артерия с передней ворсинчатой артерией. Основные принципы хирургии КСС - быстрый «дебалкинг» центральной части, промежуточный гемостаз тампонадой влажными ватниками, поэтапная мобилизация периферической части, с постоянной коагуляцией питающих сосудов и стромы опухоли до зоны инфильтрации «здоровых» тканей мозга (рекомендация).

Опухоли хиазмально-селлярной области – у детей грудного возраста преобладают глиомы зрительных путей. Показанием к хирургическому лечению глиом хиазмы у грудных детей является прогрессирующий рост опухоли, окклюзия ликворопроводящих путей, диэнцефальная кахексия и/или отсутствие эффекта от химиотерапии. Несмотря на проводимую химиотерапию глиомы хиазмы у грудных детей имеют тенденцию к агрессивному росту [5].

Цель хирургического лечения глиом хиазмы – удаление экзофитной части опухоли, удаление хиазмальной части опасно и нецелесообразно. (стандарт).

Учитывая локализацию опухоли (зрительные пути, диэнцефальная область) – необходимо медленное, аккуратное, поэтапное удаление, с использованием УЗ-аспиратора и резекцией экзофитной части опухоли небольшимим фрагментами (стандарт). Такая хирургическая техника снижает риск повреждения сохранных зрительных нервов, травматизацию гипоталамических структур.

Частичное удаление опухоли повышает эффективность адъювантной терапии и улучшает клинические результаты лечения: препятствует нарастанию зрительных нарушений, приводит к регрессу диэнцефальной кахексии, а также предотвращает развитие окклюзионной гидроцефалии [5].

Удаление опухолей задней черепной ямки осуществляется через отверстие Мажанди, если опухоль расположена в четвертом желудочке, либо (при большом размере опухоли или локализации в черве мозжечка) через рассечение средних отделов червя (рекомендация). В случае инфильтрации дна 4-го желудочка (при медуллобластомах), в этой области опухоль не удаляется (стандарт) и оставляется тонкая полоска опухоли. Кровоснабжение опухолей мозжечка и IV желудочка происходит из ветвей задне-нижней мозжечковой артерии и своевременная коагуляция питающих опухоль афферентов помогает предотвратить избыточную кровопотерю (рекомендации).

После удаления опухоли, проводят тщательный гемостаз с применением коагуляции, ватников, гемостатиков (стандарт). Твердая мозговая оболочка ушивается герметично (стандарт), при ее дефекте используют фасцию, кусочек мышцы или искусственные аналоги (рекомендации). При частичном удалении опухоли, крайне тяжелом состоянии ребенка перед операцией, кровоизлиянии и/или риске его развития (коагулопатия), осложненном течении хода операции рекомендуется дренирование операционной раны (опция). Если есть риск формирования эпидуральной гематомы, твердую мозговую оболочку следует также фиксировать дополнительными лигатурами по периметру костного дефекта и в центре костного лоскута (стандарт). Костный лоскут устанавливают на место (стандарт), фиксируют костными швами, краниофиксами, минипластинами (опция). Послойное ушивание надкостницы, мышц, апоневроза, подкожного слоя, кожи (стандарт).

Объем и сроки адъювантной терапии должны определяться детским нейроонкологом (стандарт) в зависимости от радикальности удаления, гистобиологической структуры опухоли, распространенности процесса с применением современных международных протоколов (приложение 1).