Клинические рекомендации по лечению пациентов с метастатическим поражением позвоночника

Данные многочисленных исследований показывают зависимость прогноза выживаемости и прогноза качества жизни от степени выраженности неврологического дефицита. Параплегия более 24 часов (Frankel A).^[4] является плохим прогностическим признаком уменьшающим шансы на восстановление функции конечностей после декомпрессивной операции [29]. Выбор метода декомпрессивной операции основывается на топографо - анатомическом отношении опухоли к спинному мозгу и общего состояния пациента.

Общее состояние пациента оценивает анестезиологом по классификации ASA.^[5]

Опубликованная Обществом изучения опухолей позвоночника (the Global Spine Tumour Study Group) классификация методов хирургического лечения метастатических опухолей позвоночника, рекомендована к использованию для определения объема операции и метода удаления опухоли. В случае если у пациента параплегия с или без чувствительных расстройств развилась в течение 12-24 часов до вмешательства, пациенту проводится наиболее короткая и наименее травматичная операция, направленная на декомпрессию нервных структур (при необходимости возможно проведение одномоментной реконструкции позвоночника. Ламинэктомия является относительно коротким по времени вмешательством, для его исполнения используется минимальный разрез (разрезы), выполнение реконструкции возможно с использованием систем для транскутанной имплантации, что также уменьшает время операции, хирургическую травму и объем интраоперационной кровопотери.

Объем хирургического лечения определяется прогнозом выживаемости пациента, степенью чувствительности опухоли к химиотерапии, лучевой терапии и распространенностью онкологического процесса в организме [47].

По классификации хирургических методов лечения метастатических опухолей позвоночника the Global Spine Tumour Study Group (GSTSG) все операции делятся на паллиативные, субтотальные и тотальные (таблица 4).

К паллиативным операциям относят операции, направленные на декомпрессию спинного мозга или\и стабилизацию позвоночника (ламинэктомия без удаления опухоли).

К субтотальным операциям относят операции, которые предполагают парциальное внутриопухолевое удаление для создания наибольшей декомпрессии нервных структур:

К тотальным операциям относят вертебрэктомию. Нерадикальная вертебрэктомия представляет собой вертебрэктомию методом удаления отдельными фрагментами или частичное удаление непораженного участка кости отдельными фрагментами с иссечением большей части опухоли.

Радикальная операция предполагает удаление опухоли единым блоком вместе с прилежащими тканями не менее чем на 2,5см [10].

К радикальным относится операции, выполненные методом эн блок резекция.

До настоящего времени задняя декомпрессия в объеме ламинэктомии была наиболее часто используемым методом лечения компрессии спинного мозга. Однако данный вид операции был признан устаревшим и малоэффективным в связи с тем, что у большинства пациентов опухоль растет из тела позвонка и, следовательно, сдавливает спинной мозг спереди.

Современный метод хирургического лечения состоит в циркулярной декомпрессии путем вертебрэктомии и реконструкции позвоночника при помощи стабилизирующих конструкций. Внедрение современных титановых имплантатов увеличивает качество стабилизирующих операций. Однако следует подчеркнуть, что хирургический доступ, необходимость и тип стабилизирующей операции определяются соответственно патологической анатомии пораженного сегмента позвоночника и типу компрессии спинного мозга [6, 9, 29]. Ряд авторов сообщают о высокой эффективности дифференцированного подхода в выборе хирургического доступа основанного на определении анатомической зоны наибольшей компрессии спинного мозга у пациентов с солитарными метастазами. У большинства пациентов отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение неврологического статуса. Общая выживаемость составляла 30 месяцев, 18% пациентов пережили 5 летний срок. Наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с метастазами светлоклеточного рака почки и рака молочной железы. Хирургическое лечение в комбинации с адъювантной радиотерапией является высокоэффективным методом лечения синдрома компрессии спинного мозга и восстановления функции конечностей, особенно для солитарных метастатических опухолей. Мета-анализ, содержащий 24 хирургических когортных исследования и 4 исследования в отношении эффективности радиотерапии показал, что у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение, регресс болевого синдрома и восстановление функции нижних конечностей происходили в два раза чаще, чем после только лучевой терапии [31].

В то же время, литературные данные говорят о том, что хирургическое лечение увеличивает смертность на 6,3% и приводит к осложнениям в 23%. Для определения выбора доступа необходимо оценивать данные СКТ и МРТ позвоночника, демонстрирующие область наибольшей компрессии спинного мозга.

По данным разных авторов эн блок резекция предпочтительна и возможна только при наличии солитарного метастаза рака почки, в том случае, если опухоль локализована в теле позвонка или в дужках и не инфильтрирует твердую мозговую оболочку [44].

Выявленные злокачественные миелопролиферативные опухоли позвоночника (лимфома, множественная миелома) хорошо поддаются химиотерапии и радиотерапии. Поэтому хирургическое лечение в случае выявления гематологической опухоли необходимо только при необходимости восстановления опорной функции позвоночника (существует доказанная при помощи SINS нестабильность, либо угроза патологического перелома, выраженная компрессия спинного мозга с неврологическими проявлениями).

Предоперационное обследование подразумевает подробный анализ предшествующего анамнеза пациента, физикальное обследование и различное инструментальное и лабораторное исследование, предназначенное для выявления/оценки степени выраженности возможных или существующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая ишемическую болезнь сердца (перенесенный инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, оперативные вмешательства), недостаточность кровообращения, нарушение ритма. Кроме этого, целый ряд заболеваний также может сопровождаться высоким риском осложнений со стороны сердца и легких – хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, анемия, ортостатическая недостаточность и другие. В ходе предоперационного обследования следует акцентировать внимание на тяжести заболевания, стабильности патологического процесса, характере и особенностях проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Рекомендуется следующий набор обязательных методов предоперационного обследования пациентов:

Для пациентов с различными сочетаниями сопутствующих заболеваний возможен индивидуальный набор тестов для предоперационного обследования.

Доступ выбирается на основании рентгенологических данных и преимущественной зоне роста опухоли в позвонке, а также в зависимости от общего состояния пациента (анестезиологический риск определяет агрессивность вмешательства). Анестезиологический риск определяется по классификации ASA.^[6] [12]).

Классификация физического статуса Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

1 (I) − практически здоровые лица

2 (II) – пациент с сопутствующим системным заболеванием умеренной степени

3 (III) – пациент с тяжелым, но компенсированным заболеванием

4 (IV) – пациент с тяжелым некомпенсируемым заболеванием, которое представляет постоянную угрозу его жизни (прогрессирующая хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая интоксикация при распространенном онкологическом процессе

5 (V) − возможность смерти в ближайшие сутки (полиорганная недостаточность, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тромботические осложнения, инфекционные осложнения, включая сепсис, тяжелая интоксикация при распространенном онкологическом процессе).

Экстренные: раньше 1 и 2 → 6, 3–5 → 7, сейчас – индекс Е (Emergent) после класса

Классификация ASA не вносит поправок на пол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражает характер планируемого вмешательства, анестезиологическое пособие, квалификацию оперирующего хирурга и анестезиолога, качество предоперационной подготовки и материальных затрат для послеоперационного ведения пациента. Система не позволяет прогнозировать индивидуальный риск для отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходное физическое состояние является важным прогностическим фактором выживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показывает корреляцию с исходом. Классификация была разработана ASA в 1941 году с целью статистического ретроспективного анализа госпитальной документации. С момента введения шкала несколько раз пересматривалась и к настоящему времени включает также дополнительный индекс «Е», указывающий на экстренный характер вмешательства [11].

Накануне операции выполняется очищение кишечника (Microlax, Fortrance, очистительная клизма или другие средства). В качестве антибактериальной профилактики, в день операции, за 30 мин. до разреза выполняется внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия (цефалоспорин III поколения, если планируется проведение декомпрессионной операции или остеотропный АБ, например ванкомицин, при имплантации конструкций для стабилизации), компрессионный трикотаж для нижних конечностей (чулки или бинты, пневматические сапоги).

Профилактикой интраопеарционной кровопотери и в некоторых случаях во избежание травмы корешковой артерии в предоперационном периоде целесообразно проведение селективной прямой ангиографии с последующей эмболизацией эфферентных сосудов опухоли (при наличии высоко васкуляризированных метастазов опухолей рака почки, рака щитовидной железы, рака легкого) [8, 33].

Задачи хирургического лечения формируются на этапе диагностики. В случае клинически проявляющейся компрессии спинного мозга и быстро нарастающем неврологическом дефиците необходимым является проведение декомпрессивной операции (1 по классификации GSTSG). Доступ выбирается на основании рентгенологических данных, определяющих зону роста опухоли в позвонке, а также в зависимости от общего состояния пациента (анестезиологический риск определяется агрессивностью вмешательства, функциональным состоянием пациента и устанавливается согласно классификации ASA) [12]. При преимущественном расположении опухоли в пределах тела позвонка предпочтителен передний доступ с корпорэктомией и реконструкцией позвоночника (2 по классификации GSTSG) (Стандарт).

В случае заведомо неблагоприятного прогноза ОВ (по шкале Takuhashi ≤6 месяцев) либо при высоком анестезиологическом риске, нарастающем неврологическом дефиците на фоне компрессии спинного мозга, декомпрессивная операция может ограничиваться ламинэктомией в зоне наиболее выраженной компрессии, независимо от расположения опухоли, так как операция не предполагает длительный эффект. (Рекомендация) Паллиативная декомпрессия спинного выполняется задним доступом через срединный разрез кожи.

Необходимость использования стабилизирующей конструкции возникает при наличии нестабильности позвоночника, либо в том случае, если удаление опухоли предполагает нарушение опорной функции позвоночника. Для упрощения принятия решения о необходимости использования стабилизирующей конструкции используется шкала SINS (Spine Instability Neoplastic Score Таблица 5) (Рекомендация).

Интерпретация данных (в случае если сумма баллов составляет от 7 до 18 баллов, требуется использование стабилизирующей конструкции)

Сумма баллов 0-6: нет нестабильности

Сумма баллов 7-12: Возможно развитие нестабильности

Сумма баллов 13-18: Явная нестабильность

Нерадикальные операции:

Ламинэктомия: операция проводится из заднего доступа. Пациент в положении на животе. Перед разрезом выполняется идентификация уровня доступа при помощи интраоперациенной флюорографии ЭОПом. В некоторых случаях может быть использован конусно-лучевой компьютерный томограф совместно с навигационной системой, что улучшает качество проводимой декомпрессии и повышает эффективность реконструктивных операций [2, 36]. Разрезы для ламинэктомии и задней фиксации осуществляются по срединной линии. Длина разреза обусловлена количеством заинтересованных позвонков. Паллиативная операция не предполагает удаление опухоли, либо удаление опухоли незначительное и проводится для наиболее полноценной декомпрессии спинного мозга.

При расположении опухоли дорсально от спинного мозга, либо при распространении опухоли на дужки позвонка проводится максимальное удаление опухолевой ткани путем удаления отдельными фрагментами или краевой резекции (если возможно). При поражении мобильного сегмента или патологическом переломе тел позвонков дополнительно проводится задняя стабилизация педикулярными винтами, при необходимости проводится вертебропластика тел позвонков.

Корпорэктомия всегда сопровождается последующей реконструкцией позвоночника. Корпорэктомия проводится из переднебокового доступа на всех уровнях от С3 до L5. Переднебоковой доступ к шейному отделу позвоночника выполняется по средствам продольного, либо поперечного разреза кожи по складке шеи и разделения листков глубокой фасции шеи. К телам позвонков грудного отдела и поясничного отдела позвоночника переднебоковой доступ осуществляется путем торокотомии (Тн4-Тн11) или латеральной торокофренотомии (Тн11-L2) или люмботомии с ретроперитониальным доступом (L3-L5). Передний доступ к позвонкам Th1-Th5 может быть осуществлен путем стерноклавикулотомии, однако данный вид доступа редко используется для корпорэктомии при метастатическом поражении позвоночника в силу травматичности. Положение пациента во время переднего или переднебокового доступа на спине или на боку. Переднебоковые доступы к позвонкам Тн4-Тн6 на левом боку, на уровне Тн10-L5 на правом боку.

Реконструкция передней опорной колонны осуществляется протезом тела позвонка или костным графтом с последующим укреплением пластиной и бикортикальными винтами.

Микрохирургическое удаление опухолевой ткани проводится с увеличением * 6-10. При удалении используют вакуум-аспиратор, коагуляционный пинцет, возможно использование ультразвукового дезинтегратора. Для профилактики незапланированной дуротомии желательно визуализировать дуральный мешок на уровне выше и ниже пораженного участка. Отделение опухоли от твердой мозговой оболочки не желательно при проведении удаления опухоли отдельными фрагментами в связи с высоким риском повреждения ТМО. При необходимости удаления опухоли единым блоком целесообразно иссечение пораженного участка ТМО. В случае, когда радикальная операция не запланирована, с целью сохранения целостности ТМО опухоли, плотно прилежащей к последней уменьшается УЗ-аспиратором.

Вертебрэктомия проводится чаще комбинированным доступом. Из заднего срединного доступа проводится ламинэктомия и фасетэктомия, а из передне - бокового корпорэктомия (3,4 по классификации GSTSG).

Радикальная операция:

«Эн блок резекция» (5 по классификации GSTSG) может выполняться из одного доступа (задний доступ по Tomita), либо путем комбинации заднего доступа и переднебокового доступов.

Операция проводится в условиях общей анестезии с интубацией трахеи через рот, в положении на животе. Разрез кожи и мягких тканей проводится вдоль остистых отростков по срединной линии на уровне позвонков, которые затем будут фиксированы системой для транспедикулярной фиксации. Остистые отростки, дужки, межпозвонковые суставы позвонков скелетируются монополярным коагулятором. При поражении грудного позвонка скелетируются ребра на 8 см латерально. Затем проводится транспедикулярная фиксация позвонков выше и ниже уровня позвонка пораженного опухолью (объем фиксации позвоночника определяется по шкале SINS, в зависимости от уровня поражения). Следующим этапом проводится резекция ребер с двух сторон не менее чем на 7см латерально от позвоночно- реберных углов. Межреберные нервнососудистые пучки с двух сторон лигируются. Проводится ламино или фасетэктомия. Резекция остистых отростков, дужек и суставных отростков осуществляется по возможности в пределах здоровой кости с целью абластики. Корешок/корешки, выходящие на уровне пораженного позвонка при необходимости также лигируются. Затем при помощи тупферов осуществлен подход к телам позвонков, скелетируется передняя поверхность тел позвонков выше и ниже пораженного позвонка. Межпозвонковые диски пересекаются при помощи пил Джигли. Задняя продольная связка пересекается микроножницами с двух сторон. После осуществления монтажа стабилизирующей конструкции продольными стержнями проводится этап ротации позвонка. В межтеловом промежутке устанавливается протез тела позвонка. Монтаж системы стабилизации продольными и поперечным стержнями.

Операции проводятся с использованием нейрофизиологического мониторинга: транскраниальная стимуляция с исследованием моторных вызванных потенциалов (Рекомендация).

В послеоперационном периоде больному назначается адекватная обезболивающая, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, ранняя активизация предпочтительна, снятие швов производится на 10-12 сутки (при отсутствии раневых осложнений).

Перкутанная вертебропластика и кифопластика подразумевает введение цемента (полиметилметакрилат) в тело позвонка. При этом кифопластика может увеличить высоту «коллабированного» тела позвонка путем введения и раздувания баллонов в теле позвонка, созданная полость затем заполняется цементом. Вертебропластика может позволить снизить риск патологического перелома и уменьшить интенсивность локального болевого синдрома [28]. Процедуры кифопластика и вертебропластика противопоказаны в случае выявленной компрессии спинного мозга и относительно показаны пациентам с уже случившимся патологическим переломом тела позвонка при невозможности проведения хирургического лечения. Симптоматичные осложнения чаще бывают при вертебропластике чем при кифопластике и составляют 8%. Чаще осложнения связаны с экстравазацией цемента и сбросом цемента по венозным сосудам в крупные венозные коллекторы, приводя к ТЭЛА, кроме того возможна инфильтрация тканей опухолью по ходу штифт - канала.

По данным литературы комбинация хирургической декомпрессии передним доступом и последующей лучевой терапией ассоциировались с лучшими клиническими результатами (регресс неврологических симптомов происходит в 75% случаев) по сравнению с только лучевой терапией или ламинэктомией. Комбинация методов хирургического лечения и СЛТ в адъювантном периоде также ассоциировалась с увеличением смертности до 10% [51]. Данная доктрина была подтверждена рандомизированным исследованием, включающим 100 пациентов с признаками компрессии спинного мозга метастатической опухолью. Часть пациентов подверглись комбинированному лечению (хирургическая декомпрессия спинного мозга + послеоперационная лучевая терапия), другие только лучевой терапии. В группе комбинированного лечения регресс неврологического дефицита наблюдался у 84% пациентов в сравнении с группой только лучевой терапии, где восстановление неврологической функции наблюдался только у 57% пациентов (p = 0,001). Кроме того, в группе комбинированного лечения восстановление функций происходило быстрее, чем в группе только лучевой терапии (p=0,003).Среди критериев исключения из исследования были пациенты с радиочувствительными опухолями, пациенты, которые имели неврологический дефицит (параплегия) более 24 часов, диссеминированное метастатическое поражение позвоночника, предшествующую лучевую терапию и пациенты с признаками компрессии только нервного корешка (отсутствие признаков компрессии спинного мозга). Несмотря на высокую эффективность хирургического лечения, имеется высокий риск осложнений и смертность, связанных с операцией [35].

Patil et al [30] провели исследование на материале базы данных the Nationwide Inpatient Sample all-payor database. В исследование были включены 26 тысяч пациентов, которые перенесли хирургическое лечение. Госпитальная смертность составила 5,6%, осложнения встречались в 22% случаев. Чаще всего встречались осложнения со стороны легких (6,7%) и раневые операционные осложнения (интраоперационное или отсроченное кровотечение, отсроченные гематомы) – 5,9%.

Таким образом, показания к хирургическому лечению должны выставляться индивидуально, отбор пациентов должен базироваться на прогнозе выживаемости и определении функционального статуса пациента.

Традиционно, конвенциональная лучевая терапия (КЛТ) была стандартным методом лечения метастазов в позвоночник. В эпоху развития хирургии, изолированная лучевая терапия применяется только в тех случаях, когда не требуется хирургическая декомпрессия или стабилизация позвоночника. Как правило, метод используется в комбинации с хирургическим методом лечения в качестве дополнительного метода, когда невозможно достичь адекватной радикальности удаления.

Лучевую терапию необходимо проводить через 1-3 недели после операции из-за увеличения риска раневых осложнений на фоне воздействия ионизирующего излучения [20]. Хорошие результаты возможностей лучевой терапии в отношении разрешения компрессии спинного мозга были продемонстрированы Marazano et al [27]. В своем исследовании авторы проводили ЛТ короткими курсами по 16Гр за 2 фракции (8Гр х 2 дня) и по 15Гр за 3 фракции (5Гр х 3 дня, 3Гр х 5 дней). В постлучевом периоде регресс неврологической симптоматики наблюдался у 35% (восстановление движений в ногах), снижение интенсивности боли наблюдалось у 57% пациентов. Медиана общей выживаемости составила 4 месяца. Эффективность проведения лучевой терапии завесила от гистологической принадлежности опухоли. Так восстановление функции движений наблюдалось у пациентов с радиочувствительной опухолью чаще, чем у пациентов с радиорезистентной опухолью: у 70% пациентов с метастазами рака молочной железы, испытывающих слабость в ногах наблюдалось улучшение в неврологическом статусе в постлучевом периоде, в то время как среди пациентов с гепатоцеллюлярным раком восстановление движений наблюдалось только у 20% пациентов.

Принято разделять все опухоли на умеренно радиочувствительные и радиорезистентные. К умеренно радиочувствительным относятся рак молочной железы, рак предстательной железы, а к радиорезистентным меланома, остеосаркома, рак щитовидной железы, рак кишечника, рак почки [14].

К высоко радиочувствительным опухолям принято относить миелому и лимфому.

Таким образом, применение только лучевой терапии возможно в случаях, когда компрессия спинного мозга обусловлена солидным компонентом радиочувствительной опухоли.

Применение лучевой терапии в самостоятельном варианте лечения показано в случае, отсутствия патологического перелома позвонка, нестабильности позвоночника, деформации и угрозы костной компрессии спинного мозга.

В ретроспективном исследовании Gerszten et al на материале из 885 пациентов было показано, что локальный контроль роста метастатических опухолей позвоночника был, достигнут у 77% пациентов [14].

Лучевая терапия также остается методом паллиативного лечения для пациентов с плохим прогнозом выживаемости, декомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Мета - анализ проведенный P. Klimo et al., включивший в общей сложности 543 пациента, которым проводилась ЛТ показал, что контроль болевого синдрома был достигнут у 54-83% пациентов [31].

В отличие от метода хирургического лечения ЛТ не ассоциирована с серьезными осложнениями и обеспечивает высокий уровень локального контроля. Тем не менее, ЛТ увеличивает число хирургических осложнений (в случае необходимости ее проведения) связанных с заживлением раны. Появление стереотаксической радиохирургии (РХ) позволило уменьшить ионизирующее воздействие на окружающие ткани и тем самым снизить риски тканевых постлучевых осложнений. Это особенно важно для пациентов, перенесших предшествующую ЛТ. Большое проспективное исследование, включавшее 400 пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Всего у 400 пациентов было 500 метастатических опухолей позвоночника, 70% которых уже подвергались конвенциональному облучению [13]. Период наблюдения в среднем составил 21 месяц. В результате анализа было показано, что РХ эффективна в отношении купирования болевого синдрома и локального контроля рецидивов у 85-90% пациентов.

Всем пациентам после лечения следует проводить МРТ с контрастированием и\или СКТ с контрастированием (миелографию) позвоночника (всего или зоны операции) каждые 3-6 месяцев для контроля. В случае выявленного и доказанного продолженного роста опухоли, лечение следует проводить по указанному выше алгоритму. Пациенты, получавшие прежде ЛТ или комбинированное лечение (хирургическое лечение + ЛТ) могут получать повторное хирургическое лечение или повторную ЛТ на область рецидива (продолженного роста). Врач должен помнить о необходимости 6 месячного перерыва между проведением лечения методом ЛТ, учитывая при планировании устойчивость нервных тканей к ионизирующему излучению. Повторная ЛТ должна учитывать ограничение подводимой дозы к спинному мозга.