���������� ������������� ������

���������������� ��������

�������� ���� �

�!��������� ����"����#��

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г

������ 2015

1

��$���%�� %�&&�%$��:

������� ��������� �������������

3+ class="tr0 td1">

�������� ���, ��������� �...,

��������

 

���

�������������

��.

����.

 

3+ class="tr1 td9">

..�������� ��������� ��

 

������� ��������� ����������

2+ class="tr0 td11">

���������, ..., ������

2+ class="tr0 td12">

!�� ����������

 

2+ class="tr0 td11">

������������������ ���

2+ class="tr0 td12">

�������������

 

4+ class="tr1 td13">

��. ����. ..�������� ��������� ��

"�������� "����� ������������

3+ class="tr2 td14">

���������, ..., �����#�

�����#�

 

4+ class="tr1 td15">

���������, ��� ������������� ��. ����.

 

3+ class="tr1 td9">

..�������� ��������� ��

 

$������� %������� �������������

2+ class="tr2 td11">

..., �����#� ���������,

2+ class="tr2 td12">

��&��� ������#

 

4+ class="tr1 td15">

������������� ����$, ����-�����������

 

��������'

2+ class="tr0 td16">

������������������

���

 

4+ class="tr1 td15">

������������� ��. ����. ..��������

 

2+ class="tr1 td17">

��������� ��

 

 

(�)���� *�������� �����������

2+ class="tr2 td11">

����-�����������

2+ class="tr2 td12">

��������'

 

2+ class="tr0 td11">

������������������ ���

2+ class="tr0 td12">

�������������

 

4+ class="tr3 td13">

��. ����. ..�������� ��������� ��

���'��� ������� ����������

2+ class="tr2 td11">

����-�����������

2+ class="tr2 td12">

��������'

 

2+ class="tr0 td11">

������������������ ���

2+ class="tr0 td12">

�������������

 

4+ class="tr1 td13">

��. ����. ..�������� ��������� ��

�������' �� ��� ����� ������ , ���)���� �������������' &������

������ ����� ��������#� ���������, ��������������� �������&��,

���������+�#� �������, � ���,� ������ �������������� ���&����� ��-

���,���� ������+��. ���������� ���������-�� � �����#�� ��������� (��)

�����'��� ������������' � ��'�� � ������ �',.��� (�/ � �������������

���������+ , ���-������� ��������� � ��������������� �������&�� ��

���+�� ��� ������, �� � ���������� ��������� (1, 2, 3).

�!��������#��

����������� ������� ���������� ��������� �������������

������,��� ����������' ����������&�' ��, ����#�� !�' ������� ��

������������', ��������&� , ������#, �����'��� �����,�!�� �'����

������ �����#, ��������� !�� ������������������ ��������' ���������

������ ��.

I.� '��(���

2

. *�)������� �������������� �����#�

������#:

1. �#����#� ������� )�� ����������

����;

2.�#����#� ������� � �������� �

�������� ��!����� ���������� ����

(��������, �������������� � ��.);

3.%�������#� �������# ������;

4.����������+���#� �������#

������;

5.������������������ ������#�����

������ ������; ). 0�������#� (����������&����#�)

�����#� ������# ���������� �����&������

������������������ �������&�� ���

������������� ������� (�/;

II.� ���'�&�*���+ '��,���$�&-��

%%�./� � ��������+ (���'�:

1.*�������+�#�;

2.������������+�#�;

3.�����������+�#�;

4.����)����+�#�;

5.�����+�#�;

6.*�������#�;

III.� &�$���&�0����:

1.��������������;

2."������������;

3.�������������;

IV. � &�%�&�0����: . *��� ������:

1."�)�#�;

2."�)��-��)����+�#�;

3."�)��-������#�;

4."�)��-������#�;

5.%�����#�;

6.%������-������#�;

7."�)��-�������-������#�;

8.%������-���#����#�;

9./�����#�;

10./������-���#����#�;

11.1��#����#�;

). $�������� ������:

1.�������� �������� '���;

2.*������ �������� '���;

3.1����� �������� '���;

. *�������#� (����� � ��������'

������);

V.� ��0,���,:

1.���#� (�� 10 ��²);

2.*������ (�� 30 ��²);

3.���+-�� (�� 60 ��²);

4.$)-���#� ()���� 60 ��²);

VI. � 1��,�:

1.�����#�;

2.*��,�#�;

VII. � %�&�(��$��:

1.$������#�;

2.���,�������#�;

VIII.

���$����+ �%��*�+2��

3+ class="tr1 td3">

%��$��� $%��� � 0��� 3�1�%$�:

1.

���

��������������

���������;

 

 

2.

*

���������������

��������'�� (������#����� ��� ����������

�����, �������� ������������ � ��.)

IX. � ����%$��� 1��%������������ 0��. 3�1�%$�:

1.�����+���� !��;

2.���+���� !��;

3.1����� !��;

4.%#)��� !��;

5.*��-���#�

X.� ���$����+ ,��%�� $%���� � �4&��$� 3�1�%$�:

1.��� ���������;

2.2�������';

3.*��!�;

4.��)&��#� ��������';

5.3���!����;

6.����������;

7.������;

XI.� ��'�$�$��+2�,�

'��$$���,�$�(��%�,� ,�0����,� ��4�$��$�:

1.���4�&�����';

2.2����&�����';

3.�������4�&�����&���;

3

4.

2+ class="tr4 td20">

�������#� ���&���;

XII.

� ��3�2�,� %&���(��%�,�

5.

"����+�#�

������������

���3��,�:

 

���&���;

 

 

1.

���������������;

6.

�������#�

������������

2.

5�������������;

���&���;

 

 

3.

������������;

7.

2+ class="tr1 td20">

��)&���-������#� ���&���;

4.

�������������������;

8.

��������� ����;

 

5.

��������#�;

9.

������;

 

6.

5�������������#�;

 

 

 

7.

�����������;

 

 

 

8.

������;

�������������&�� �� ������� ����#���+ ������� )��+�#�,

����������� ��'��!.�����+ � ������ ����������+�#� ���)�������,

����#�� !�� ���'��� �� ����������� � �#)�� ������ ������'.

��������� ��)!�"5

��������' � �������������� � )��+�#� � �� �.��� �� ���������#, �����

�������� � ������������� �)���'���+����. $�����#�� �������'�� ��'

���������' �������� �����#� �������� ����� ��' �� ������# �

��������&�'.

��������������' �������������� ���������' ����-���� ����-���#�

��������������� ����&��, �������,������ ����,����+�#�� ��������'��

�������- � ������������, ��� ������'�� ������������+ �����������

����������&�

�����#� �������� ��� ���)������� ����)��� �������'��� �

2+ class="tr7 td26">

���)�����&�� )��+�#� � ����������'�� (�/ (2, 7, 8)

%������#�

��������# �������� �����#� �������� ���� ��'

�������)��+�#��. $)!�' ������&�' ���������������� �������� ���

�������� ������ �����'���' � �����,�� )#������ ��������� ������������

������' � ������� 1-6 ���'&�� ����� (�/ (5, 9). $���� �� ������#� ���)��� ���������������� �������� '��'���'

�#)�� ������������� ��������� (6). �� ������'-��� ���+ ���!���.��#�

�����#� ���������#, ��'�#� �� ����� ������, '��' ��' ������ �� ���-��

���������� � ����������&�� �������� ������. (������' ��������+ ����� �'�

������!���� ����� ������� ������������: ��������#� -��, ����������

4

��������� �������&�� ���������� �������, �����,����+ �����+������' �

������� ��������, ����������+��' )�����������+ � ����������&������

�������; ��� 4��� ���������' ���)��+-�� ���&��� ���,������' ��

��������

� �����+�������� ������ ����� �����#� ���������������.

$����

�� ������#� ����� ���������������� �������� '��'��'

��������+��� �����+������� �����+�#� �����#� �������������� ���

���������� �������#� ��������������#� �����&�� �/��� �� ����������

(������,������, ��������' ��������&�' ��� �'���� ������# �����#, � ,����� ��������� �������� )� -��� ������, ����,��� ����������� )����

� ��.) ��' ������� !�� �����&��.

������!����� ���������� ���������#, ������, ��� � � )�� ���

��������������, ��� ��� � ���� ���)���# � ����������'. �����)&�'

�����#� ����������, ���!���.��#� �������� (20-50%), �����������

���,����� ���!������' )��+-�� �����#� ����������, �������,����+ ���

�#�������' ��� ������ ����'�, ���,����� �������������� ������������',

����������+�#� ������# � ��������� ����� ����,��� � �����+�������

���������� � ��������� � � ���+���-�� ������� �������#� ���������

������������ (������'��������#� ������#, �#)�� �������+�#� ��������

��������������� � ��.) � �����)���� ��+���������#� ����������.

6������ �����+������� ��� �������������� �������� �������������#.

".�����+ �)��)����, �#����' �����������+ � ����&�������

�����)�������� �������������� 4���� ��������� �!. � I ������ �����.

����������� ��������������� �����������', �����#� ��������� (����-

����) �#����'�� ���+ �������, �����)���� !��� ���&�����

�����������&��, .. ����������' �����)�������, �������� �� ����,� !��

������. *�����' !���' �#����� ���&��� ����,����� (����&��������,

�����)&�'), ���������� ���)���# ��)��� ���������, � ���,� ���� ��������

���&��������� �����&�� (*���, ������� � �..) ���������� � ����������

����)�#� ��������������� � �����'!�� ����' (5).

5

���)���� ������������� ������ �������' � �����������������#

(����, �����, �������������� � ��.) $�� ���,�� ��+���������� �����#�

����������� � � �'�� ������� ��� � �������.��#� ������!�����

(���������+��' �������� �����+������', ���������� ����������+�#�

�������� � ��������� �����, ���-�����#� �����,����� ������������',

���)��+����+ �������� � �����.��#� �����, ���������� ���)���#

������������������, �������� ������������ !�� � �����&����#�

��)�������� ������). $����� �)!�� � ���+�� ��!�������#� �����������

�������������� '��'���' ��, ��� ��� ��,�����# ��' ��������� �� �����

�#���� !��� ����������'��.

����������, ��,�#� �������� �������������� '��'���' 4�����������

�����-������ ���������������� �����&��, ���)���� 4��, ��,�� ��� �����#�

�������� ���,�#� ��������&�� (������-��)����+�#�, ������-)����+�#� �)�����) (10). ����+ ������ ������������� � �������� ����������

���������������' ��������+�#� �)����� �������� �����,�����

���������������� �������� �������� � �������&�� ������

���������������, ����������� � ���,�.����� ���������, � ���,� �����

�����&����#� � �������������#� �����&��.

/���� �)�����, �����������' ���)���� �������������' &����������

������ ����� ��� �����,����' ������ �� ��-��� � ���)��� ������,���'

������������.

�!�����

$�����#� ����������� ���'������� � ��&������ � �����#��

��������� '��'���' ��� ���#����#� «������� ���������������� ������»,

���«������� �����-��� ��,���� �������». $� ��� ���� � ��)':

1)������#� )���, �����#� ����� )#�+ �������#�� ��� �����+

�����+�#� ��������. (���� �#'��'���' ��'�+ ��,��

�������������� ��� ��������� )���� � ��������'�� �������

6

����,� !�� ����# (����� ��� ����������� ��������,

����������� ������� � �..), ���������� ��������� � ��.

2)������-����������� ������������ (������������ ���

������������������� �������#): �)-�' ���)���+,

�����'�����+, )#����' ���������' � ����������'

����!������+, ��������+ ���&�����&�� �������', ���,����

4������������ ���������� ��'���+�����, �)����������+ ���

�������� ���,���� ������� � ������ �����'�� .

3)�����#� �������# � ���� ��������' ��,���� ������� � �)�����

�������, � ���,� �#�'������� ������������+���� �����,�����

� �������&������ ���� ��� ���������� ���������, ��-��,

������� � �.. % ��'�� � 4��� � ��&������ ��������� �!�!����

�������������� �������, «����!�!.������» ����� � ��������

��� �����,����'.

/��,� � ����������� ������� ����� �������+�' ��������������� �������#, �)���������#� ��������������� ������������ �������-�������� �������,

���� �)!�������#� ���������, 4������������� ���������, ��������#�, 4�������������#�, ����������+�#�, �����#� ����-����, ���,�����#� �

�������#� ���������.

��������!��������� ����5�

1.������������

�����������' ������'�� �����+ � �����'��� �� (������#, ���)�������

������� �����), � ��������� !�� ������������������ ��������'� ������

������, � ���,� ������� ��� ���������� ����������+�#� ����,����� � ����

������������.

2.������������ ����������

7

����+ �����' ���������' � �������� ��,��� ������'��

��������������+ � )��+�#� � �� ������������������ ��������' ���������

����� ��������� � ���������� ��������� ��������� ������� �#��,�������. 3 )��+-������ )��+�#� � �)����� �� ��� � ����� ������������������

������#� ��������' ������� ������� �#��,������� � ���� ��������

����,����� ��������� (18—25 ��.) � ����, �����,�!�� )���� ��!����� �

�������� �����)#� ����������+��-�����#� ��)&��#� ��������� �

�������#� �������� ��)��+-��� �������. $�����#� ��������' �',���� ������� ��� �� ������� ��, ��� � ��

��������� �#'��' ��' � �������� )��+�#�. ��������� ����������� ��' �)-���#�� ������ �������������� ����,���' ���������, � �����#�

�������' ��' �����������#� (�������#� �)��������') � ������������#�

������� �������#� �������� � ����# (��)&���-������#� ���&���#). ��)&��#� ��������' ����� �)��������� � �������&� ����� �

����'�������� ������� !��� )������� ,��������. 3 �'�� )��+�#� ��)� �� ��' �)-���#� �������#� �)��������', ���)!� !���' � )����#�� ,���������� �����, �)���� !�� ���4�&����������� ����#. ������� ��,�� ��)� ���+�' ������� �#)������ � �)����� ��, �)�����������

�������4�&�����&���, ������ � ��������� � �����&�������. $�����#� ��������' �� �/-����#�, ��� �������, ������ ��' �

�������#��, ��� 4��� �#'��'���' ������&�' ����������� �� �#��,�������

�� �',���� ������������ (�/.

�/ ���,� ��!�������� ������'�� � ����������� ����#� ������������ �

�&���� ��. ��������� � ������ ���� ��������' � ���,�#� ��������&�'�

�����#� �������� (������-)����+�#�, ������-��)����+�#� �)�����). $�����

� 4��� ������'� ����� �)#���' �/ ����#�����' ������������

�������������.

���������&�����' �/-���������&�' ���# ��������������

���-����+���� ������'�� ������������ ����#���+ ��� ���)�������

��������������� ����-���� ���# ���, ��� �)������� ������������

8

��������� � �)7��� ���������#� �������'&��. �/ � ����������&������

������� ������'�� ���� ���+ �������������+ ����,���' ����������,

���,� ������������+�#� ����,����'.

3.���������� ������������ ����������

* &��+ ������� ����������' ��������&��, �)7��� � ��������� �����#�

��������, ���)���� ��� �� ������)����+��� ��������&��, -�����

�����+�����' ���������' �/-����������&�'.

*)�� ����#� ��' ���������' ����������� ���)��,���' ������ ��

������+�#� ���������� �������'�� �� )���� 30 ������. /��������'

����������&�' ���!�����'���' �� ��)���� ������ 0,5 - 3- �� ������.

�����������

 

�)���������,

2+ class="tr6 td9">

�������������

��

2+ class="tr6 td11">

)#����������� !��

2+ class="tr7 td8">

����+ ����#�

6+ class="tr7 td12">

��������, ������'�� ���,� )#���� ����������+

������� !�

 

2+ class="tr7 td13">

�)��)���� ��������#�

����#�

2+ class="tr7 td11">

�������+ �)7���#�

���)��,���'

6+ class="tr5 td12">

)��� ������� � �������&�� ������, � ���,� �������+��

2+ class="tr7 td8">

�����������+

��������#�

������

3+ class="tr7 td16">

�����������,

��������+��

�����������

3+ class="tr7 td18">

!�� �)����� �����,����',

4+ class="tr7 td19">

�� ���������' ��������������#�

�����&��.

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr8 td21">

��6�"����� ��" 78������ ��"�������,

2+ class="tr8 td11">

"���!�������� �

!�9����� ������!�������������� �9�����!���� �" !�������

������������ ����������� ��' �������������� '��'���' '����

�������� ���������� ������������, ��� ��� ��,�#� ��������� ���)���

����������+��� ��������. ��4���� ��' �����������' ����������� �� �����-

���������+�����' ���������' ������������ �����������' ��!�������#�

����� ����+ ����#� ������� ��������#� �)7����� - �������

2+ class="tr4 td22">

��������������� . * �� ����!+

��

������+�� �����

2+ class="tr4 td20">

��,��

�������+

4+ class="tr7 td26">

���������#� ����� �)7����� ����#� �)7����, � ���

 

�����

������.

/��������' ����+ �����'

�����+

2+ class="tr7 td30">

������, �����������

2+ class="tr7 td31">

�� �����-����

'��' ��' ������#�� ��'

2+ class="tr9 td32">

��������

2+ class="tr9 td33">

����������������.

2+ class="tr9 td31">

�������������

9

����������� � �� �����-���� ���������' � �����+�������� ����������

«��������� ������» � �� ������ )���� ����#� - «�������+�#� �����».

Рис. 1. Схема изготовления пластиковых копий фрагментов черепа пациентов: результат исследования пациента на КТ преобразовывается с помощью пакета 3Dview в трехмерную компьютерную модель в STL формате. Набор томограмм упаковывается, архивируется и по электронной сети пересылается в стереолитографический центр. Изготовление лазерной стереолитографической пластиковой модели фрагмента черепа, имплантата и его пресс формы в зависимости от объема составляют от 4 до 10 часов. Полученные модели доставляются в Институт, где подвергаются стерилизации. Временные рамки общей схемы в среднем составляют от 24 до 48 часов.

10

Рис. 2. Компьютерное моделирование на основе принципа симметрии черепа

Рис. 3. Компьютерное моделирование на основе использования банка данных («виртуальный донор»).

11

Рис. 4. Стереолитографические полномасштабные модели черепа, имплантата и пресс- формы для его изготовления.

���+���-�� 4��� - ���������������� ���������� ����+ ������

������ �)7�����. "������' ���������������', ���������#� �����

���������� ������, ������'�� «�#��!����+» ��������#� �)7���# �� ,�����

�������������� !���' �������&�� (���). *������ ����� ������

����������� � �� �����-���� �������' � 6-14 �����, � ���+ ���&��� �� *�/

�� ������� �������� �� 1,5 �� 3 �����.

*��������&�' ������� ���!�����'���' � ����!+ �������

���������&�� (EO 4������������) .

���������# ����������� ��' �� ������ �� ���������������������

�����-���� �� ���������#� )�����������#� PMMA (�������������������#). ������� �����-����# ������'�� ���������+

��������� ��� ����������&����� � ������+�#� ������'�, ��� � �� �����&��

������� !�� ���������&��� ����������. % ��������� ������ �����!����'

����' �����&��, ����������&�' PMMA ����������, �������,�� !�'�'

12

4�������������� ����&���, ���������� ��� ���#. 3 ������� ��

������������ ����' ��' �����������' � �����-����� ����������, ������+��

4�� ���&����� ���)��� ������������� ��#�� � ���� )#���� ���' !���'

��������� � ������������ ���������. $��������+��' ����)���� � ��������

���������� ���!�����'���' �� ����' �����&�� � ����!+

�#������������#� ����.

*������ �������+, ��� ��� ��,��� ��������&�� �������� ���+ ����

���)���# � ���,�����. /��, ��� ��)��-��)����+��� ��������&��,

���)��+-� ���,����+ ���������'�� ���������&�' ��#-� ��)��#,

�������� )������ ����, ��)���� )����. % ���������� � ���&����

�����������' ���������� �� ������ �����-���� �����,�� ���,�

�����+������� ��������������������� ������ ������, ������' !��

����������+ �!����+�� �������� ���������� ����� �����&���. ���

������� ������� � ��)��� �)����� ���)������ ��)��+�' ����, ���)#

��������� �� ������������� � ��)��� �������. % �����'� ��������&��

������� � �)����� ��)�#� ����� ������������+�� �����+�����+ ������#�

�������#� ��������&��. ��������� ���,� �����,�� �����������+ �� ������

�������������������� �����-���� �����������. ��� �������� � ��)�#��

��������

��

���)������ ���������� ����#���+

���+��

��������'��,

2+ class="tr10 td38">

(����������#�

������������-����������������

������)

����� ��

�!����+��� ����&��.

��� �)-���#� �������� � ���)���� ��� �������� )����+��-��)��-

�������� ��������&�� ��,� �����+��' �������� ���������� � ���'�

�������� ������� ������ ��.� ���+�� ��������������+�#� �������������

�����+���. 5�� ��!� ����� �)��������� ��)&��#�� ������,����'��,

2+ class="tr6 td39">

�������� �������� �#-&#.

 

 

 

����������

����+ �������

������������'

��������

����������������

��� �������� �

)#� ��������

2+ class="tr11 td45">

��)��-�������-

���#������ �)����'� ����-��� �������� �� �����������������

������������� ����#��' � ����-�� ������������� �����+�����.

13

������������� !������

����� ����������� ���������������� �������� ��� ��

%������������� &������ ������ � ��!��# ����� �� ���-��� �����������

� ���,� ����������+��� ���������&�� ��.��#� � �'���� �������� �����# �

��������&���+���� �������� '��'���' �������� &��+ ��������������

������' ������������������ �����#� ��������.

/������������� �����,����' �����#, ����� �������,����#�

�������������� ���-����+������, ����� �)����������+ �������#�

��������' �'���� ������ � �)����� ��. ������� �#��,���#� ��)&��#�

��������' ��,�#� �������� (������������������ � ����������&����#�

��)&#) ���)� � ��������' ������������� ������� � ���� �������������

�������� ��,�#� �������� � ����������&��� �� ��� �������� ��,� ���

������� 4���� � �������� �����#� ��������.

������������

4��� ����������&�� ��,�#� �������� ��,�� ���

���+

������� ���������

��)&��, ������!���' � ����&� ��,�#� ��������,

� ���

�)-���#� ��)&��#� ����������'� (�� 80,0 �� 200,0 ��2) ���)� �

�����������+���� 4���� ��������, ��'������� � ����!������� ��,�#�

�������� ����� �����,��� ��������&�� 4����������. ����� � ������#

4���������� ���)��� ��' ����������+��, �������������� ���������&��

��)&���� �����������. $��������+�#� �)7�� 4���������� ����� ��

����',���', � �����+���� ������+���� ����&������� �������' (� �������

1,5— 2,5 ���.) � �� ������� ��������������� ���������, ��,�� �������'�+ ��

600,0 �� 1200,0 ��2. 3������� 4���������� ���������' � �����������#�

���������� ��)&�� � �������� ��,�#� �������� ����� �� ������!���' �

����&��.

14

Рис. 5. Пластичекая реконструкция кожных покровов у больного 15 лет с посттравматическим костным дефектом черепа левой лобной области и обширным плоскостным рубцом левой лобно-теменной области (~ 200,0 см²). 1, 2.- Внешний вид больного до операции; 3.- Общий вид кожного рубца мягких покровов головы (б-ной на операционном столе перед первым этапом хирургического лечения); 4.- Имплантация эспандеров; 5.- Спустя 2,5 месяца после имплантации двух эспандеров и постепенного их наполнения жидкостью для растяжения кожных покровов, объем эспандеров 1200,0 см³ (линиями и стрелками указаны планируемые разрезы кожи и направления ее перемещения и ротации); 6, 7, 8.- Хирургические этапы удаления эспандеров, иссечения плоскостного рубца и пластики кожных покровов головы; 9, 10.- 20 сутки после операции, общий вид больного (вид сбоку и сверху).

3 )��+-������ )��+�#� �� ������ ��' � ��������� ��.���� ��������

�)������ (/�$) � �������� �)��������-������#� ��)&��, �)���������#��

���)������'�� ������������� ������� � ������ ������� (�/, ���� ���-��

���������� ��������� �������� /�$. ��������� ����� ���)��� ���������'

������������ ����������&�� /�$, �����+ �� ���!��������' �� �����+�#�

������������� 4����� ��� �)-���#� �� ��������. ��' �������� /�$ �����

)#�+ �����+�����# ������!���#� ����,� !�� ��������� (������������-

���������������� ������#), ����- � ��������������#. ��� ��)��+-��

�������� /�$ �����������' �� �-������ ��� ���������&�' �

�����+�������� )������������ �����#� �������&��. $)-���#� ������# /�$ ����� �������,�� ��' �������4�&�����&���

� �)����� ��. ������� �� ����������� �����������������' �����&�����'. 8�����������' ������� � 4��� �����'� ����������+�� ��� ���� ����������

-������ !�� �����&�� �� ��������� ������� (��������������������+���

-�����������) � ������� !�� ����������&��� ��.

15

8������������ 4��� ��� �� ���������' �� �)!�����'��� ��������:

�����������+�� �������� ���������' �)��������-�������� ��)�& � �����,��

�������+��� ����������&��� �����,�!�� �������� �����, ������� ��' ���

���!���' � ���'�� �������� �������, ����'���� !��� � ���������� !���

�����,����+ ��������� �����, �)��,� ��' ���' �������� ������� � ��

����������� ��' ��������. ������������#� ���������# ����������� ��' �

������� ��' � ���'� �������� �������. ��� 4��� ������������ �������

�������+ ,������ �����&�� (�����, ���,��� !�' ����+), ��,� �������#�

-���#� ����������. ����������� ���������� �����&��, ��,� � ����

�������� �-�����' �'���� ������ ��� �����������. ��������� ��

�)���������� ���,��� �����&���, � �� ���������� '��'���' ���������#�

������ (< 0,01) � �������� ���!���� ����������� (1).

��' ����������&�� �� �����+�� � �������#� ���# ������������

����������:

��������+�� )���,��� ���������� ���������� '��'���' ��,���-��

�������� ���������������� ��������. 5�� � ������ ���� ���,�� ��������'

��������#� ��������� ������. 8�����������' ������� ���,�� )#�+

���������� �� ��������+��� ���������� �����+�#� �����#� ����������,

���)���� � �����&�� ��������� � ������������� �� ��� ���)�������� ��

�������� ���������� ��' ����������&�� �������� �������.

������������ ���!������#� �����#� �������� ���������' �

�����+�������� ���&���+�#� �����#� �������� � ��&������ !��

��������+�#� ��� � )����. ���������&�' �����������+��� �����������

������ ��� ���!��� ����� )���� 5,0 ��, � ���,� ��������#� �����,�����

������' � )�� ���)#� ���,������ ���!���'�+ �����#� ������# ���#� �

������� (�� 30 ��2) ��������. ���!������� )��+-�� �������� ��������, ���

�������, ����',��� � ������������ ���,����'�� (����������, ����-����

&���������� ����������).

�����+������� ����� �������#� �����#� �������� �����

�������������#� �����&�� � ������ ������� (�/ ����'�� ��'���� �

16

���)����� �� ���������'. $)#��� ��� ����� ������'�+�' � �����,��- ,������ ��������� �������� )� -��� ������, )������ ����������� )����,

������ ����� �� ����������&�� ��� 4��� ���,�# �� ����#-��+ 1 - 3

���'&��. % ��������� ������� ��)� �����' ��������+��� ����+-���'

������� ���������� �����)&�� ������� �����. ����� ������+��� �

��������������� ���������� �����#� �������� �����,�� ��� �� ���)����

������,������ � ����,����� � ������+�#� ������'�. ����������������

�����������.

���)���� ����#� ����� ����,����� ��� �����+������� ���������

'��'���' ������#����� ����� ��������� ������� �#��,������� (16). % �'��

������� �� ���)��������� �������#� ������������� ���-����+���. *������������ ����������� ����������� ������# ������#����'

��������������� �� �� �������� �� �#'��'���', ������ �������� ����)��'

������&�'. ������!����� ���������� ���������#, ���������� �� ���)����

������������+�� ��� �� ���)���� � ������� ��������, ���������� ��������

��� ���#� � ������� (�� 30 ��2) �������� ��������, �������� ���

��������#� ��������� ����� � ��������'.

��������������# ���)���� ����� �����+����#� ��������# �

���������������� �������� ��. $����� �� �������' � ���������#� PMMA-

�������������������# (Palakos R - USA; Palakos - Refobacin, Germany; Palamed G, Germany;

Cranioplastic, USA; Rostal, Spain; Sulfix, Austria � ��.), )����������#� ��������# (%$� -

Belgium, - ��������� �������������������� � �������������������� ),

������������� �����#� �������# (Codubix, Poland), ���������������# ��.

�������������������# (PMMA)- ���#� ��������������#� ���

�����������. $�� �����# � ����������, �� ������������� ���������'

����������&�����, � ������ ���)�������� ������� �� ����&�� ()#����'

����������&�' � 4�������������� ����&��). *�����������#� �� ����� ��

��������� �����������' ����������+��� �������� � �����+�������� ���� �

)����. %����,����� ����+ ������� ������������' � �������'

���������������' ���,� ������' � ������������+ ���������# �� �� ������

17

�� ����� ������������#� �����-������. �����������#� ��������#,

�����,�!�� �������������������, ������ ��' ��������'�� �������

����&�� (����������' ����������&�' � ���,���� 4�������������� ����&��)

�����,����+ ������#����' )������������� � �)���������� '�������

��������# ���������.

Рис. 6. Спиральные 3D КТ до и после реконструктивной операции с использованием компьютерного моделирования и метода лазерной стереолитографии.

Рис. 7 Реконструкция обширных двусторонних костных дефектов черепа у пациента 30 лет: 1 – 3D- СКТ черепа до операции; 2 – внешний вид пациента до операции; 3 – стереолитографическая модель черепа и пресс-формы имплантата; 4 – интраоперационное изготовление имплантата из материала Palacos; 5 – фиксация имплантатов к кости, внешний вид пациента после операции.

18

���)��+-�� ������� � �����'!�� ����' � �)����� ���������������

��'��� � ����������� ���������������� � ��� �������#� ���������.

����)�#� �� �������+���� ������� � ������� ����� �������� �����)��

������������+ ���&���# �����������&�� � ����������&��. $�����

��������+, ���,����+ �)��)���� � ������� !��� ������������'

����,��� � �����,����� -������� �����+������' ���������.

3���#��' ��,�����#� �������� ����������������, ���)��+-��

������� ��� �� �����+������� ���������'�� ������ ������-����������+�#�

����,�����. ���)���� ����� 4�� ����,����' �������,�� � ��������&�

�������������� ��������� ���������� — 12,9 % (�������� �� 1 ���'&� �� 20

���). 1�����#�� ��������� � �������� 4��� ����,����� '��' ��' ������-

����������+�#� ����,����' � �������� (< 0,01) � ��������&�' �� �

�)����� ��)�#� ����� (< 0,05) (17). 3��� ����#� �������� � ��������� �

���������#�� ������������������, ���)���� � ��������� �� �

����)��������+�#�� �����������, ������'�� �� �������� ������+

���������� ����)�#� ����,����� (14, 15).

������ �������������� ������� ��

������#� ��� �8, ����� ��������������#� ���-����+��� � )����

���70 % )��+�#� � �� ���������' ����-�� �������������� � ��������� �

������!����� � �����, ���)� � �.. ����-���� &������ ������ �������� �

������ ���)������� ��!��# ����� �� ����������������� � ��#� ���'���,

����)����������� �'� ������������������� ���������, ����� �� �����#�

'��'���' ����-���� ��������� ��������� � �)����� �������. $&����

�������� ������ ��� ������# �������' �������#� �������������� ����&��

�������'�� ����&��# ���&������+���� ������� � �������������� ������

��, ��� �� !�� ��� �������������� &������ ������, ��� � �������� �������

�������� �)������ � ��,�#� �������� �����# � ������ �������������

���)������. 9��+ ����������' ����������&��� �� � ��������&�������#�

�����+�������� �����������: ���������� ���������� ���)����

19

������������+�� ��� ��, ���)���� � ������� ��������, ���������� ��������

�)�������� ��� ���#� � ������� (�� 30 ��2) �������� ��������, ��������

��� ��������#� ��������� ����� � ��������' ������; �����+�������

��������������� ���������� � ���� ����� ����&�������' � ������#

������#����'; �������������# (���������������#) - ���)���� �������#�

��� ���������� ��� � )#� �������� � ��������&�'� ��, �� ���� ������

�)����� ��)�#� ����� � ��������' ������ (11, 13).

/���� �)�����, �������������� ���������&�� ������ '��'���' ��,�#� 4����� �������������+���� ������' )��+�#� � ����������'�� (�/.

20

�'���% &�$���$��.

1.��������� �.. � �����. ���������, ����������� � �������

�������-�������� �����# � �� �����������. %�����#

������������� 1994, 4, . 18-25.

2.��������� �.., ������� �.., "�������� ".., ��������� %..,

������� �.., $������� %.., 1������� �.:., 0������ *..

���������������' � �������+�� ���������' �������'

����������� �������-�������� �����#. – ������, 2012.

3.������� �.. ���������������' � �������������' �������'

����������� � ����,����� �������-�������� �����#. ����. ����.

���. ����. ., 2000.

4."�������� ".., ������� �.., *��)������ �.., ������� �.., $������� %.., "#����� �.2. ����������&�' � ���������#�

���&��&�� �������� ����������� � ����,����� �������-��������

�����# // ������������' 2004, 1, 34-39.

5.Delashaw J.B., Persing J.A. Repair of cranial defects. In: Youmans, eds

Neurological Surgery., v. 4. Philadelphia: W.B. Saunders Company

1996: 1853-1864.

6.Dujovny M, Aviles A, Agner C, Fernandez P, Charbel FT. Cranioplasty: cosmetic or therapeutic? Surg Neurol 1997; 47(3):238- 241.

7.Dujovny M, Fernandez P, Alperin N, et al.. Post-cranioplasty cerebrospinal fluid hydrodynamic changes: magnetic resonance imaging quantitative analysis. Neurol Res 1997 ; 19(3):311-316.

8.Fodstad H., Love J.A. Ekstedt J., et al. Effect of cranioplasty on cerebrospinal fluid hydrodynamic in patients with the syndrome of the trephined. Acta Neurochir., 1984: 70: 21-30.

9.Chibbaro S., et al. Decompressive Craniectomy and Early Cranioplasty for the Management of Severe Head Injury: A Prospective Multicenter Study on 147 Patients World Neurosurg. (2011) 75, 3/4:558-562.

10.Cabraja M., Klein M., and Lehmann T-N Long-term results following titanium cranioplasty of large skull defects . Neurosurg Focus 26 (6):E10, 2009 1-7

11.Chang V., Hartzfeld P., Langlois M., et al. Outcomes of cranial repair after craniectomy. J Neurosurg 112:1120–1124, 2010

12.Liang , et al. Cranioplasty of Large Cranial Defect at an Early Stage After Decompressive Craniectomy Performed for Severe Head Trauma. The journal of craniofacial surgery / v 18, 3, 2007, 526-532

13.Frederick L. et al. Cranioplasty complications following wartime decompressive craniectomy Neurosurg Focus 28 (5):E3, 2010

14.M. Reid Gooch, B.S., et al. Complications of cranioplasty following decompressive craniectomy: analysis of 62 cases. Neurosurg Focus 26 (6):E9, 2009

21

15.Shirley I. Stiver, M.D., Ph.D. Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury. Neurosurg Focus 26 (6):E7, 2009

16.Shoakazemi et al. Long-term outcome of subcutaneously preserved autologous cranioplasty Neurosurg. 65:505–510, 2009

17.Yadla S., et al. Effect of Early Surgery, Material, and Method of Flap Preservation on Cranioplasty Infections: A Systematic Review. Neurosurg 68:1124–1130, 2011

22