Клинические рекомендации

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г

Москва 2015

Несмотря на свою долгую историю, проблема восстановления целости черепа после вдавленных переломов, декомпрессивной трепанации, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов попрежнему актуальна. Количество пострадавших с костными дефектами (КД) постоянно увеличивается в связи с ростом тяжёлой ЧМТ и хирургической активностью, расширением показаний к декомпрессивной трепанации не только при травме, но и сосудистой патологии (1, 2, 3).

На основании анализа материалов Института нейрохирургии предложена клиническая классификация КД, учитывающая причину их возникновения, локализацию, размеры, состояние прилежащих мягких тканей головы, сопутствующие посттравматические изменения головного мозга и др.

А . Собственно травматические костные дефекты:

Б. Ятрогенные (послеоперационные) костные дефекты вследствие резекционной или декомпрессивной трепанации при хирургическом лечении ЧМТ;

А. Свод черепа:

Б. Основание черепа:

В. Сочетанные (свода и основания черепа);

При классификации КД следует учитывать возраст больных, соматическую отягощённость и другие индивидуальные особенности, оказывающие влияние на диагностику и выбор метода лечения.

Показания к краниопластике у больных с КД чётко не определены, часто доминируют косметические обстоятельства. Основными критериями для проведения пластики костных дефектов считаются их размеры и локализация.

После проведения краниопластики отмечается улучшение нарушенных неврологических функций, сопровождаемое положительными изменениями ликворо- и гемодинамики, что позволяет рассматривать пластическую реконструкцию костных дефектов как необходимое лечебное мероприятие в реабилитации больных с последствиями ЧМТ (2, 7, 8)

Временные параметры хирургии костных дефектов остаются дискутабельными. Общая тенденция реконструктивной хирургии при дефектах черепа склоняется к возможно быстрому проведению оперативного лечения в течение 1-6 месяцев после ЧМТ (5, 9).

Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала (6). На сегодняшний день расщеплённые костные имплантаты, взятые со свода черепа, являются одними из лучших материалов в реконструкции дефектов черепа. Черепная аутокость имеет ряд преимуществ перед другими имплантатами: незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, возможность использования в детском возрасте, незначительная болезненность в послеоперационном периоде; при этом отмечается наибольший процент приживления по сравнению с использованием других видов костных аутоимплантатов.

Одной из основных задач реконструктивной хирургии являтся максимальное использование отдельных костных аутофрагментов при проведении первичных реконструктивных операций и/или их сохранении (замораживание, временная имплантация под мягкие покровы головы, в жировую клетчатку передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра и др.) для последующих операций.

Преимущества аутотканей неоспоримы, однако, как и любой вид трансплантатов, они имеют свои проблемы и ограничения. Резорбция костных фрагментов, расщеплённых лоскутов (20-50%), технические сложности расщепления больших костных фрагментов, невозможность его выполнения при тонких костях, сложности косметического моделирования, дополнительные разрезы в донорских зонах сдерживают использование аутотканей и стимулируют к дальнейшим поискам различных вариантов аутопластики (васкуляризованные лоскуты, выбор оптимальных размеров аутоимплантатов и др.) и разработке альтернативных материалов.

Широкое использование при краниопластике получили аллоимплантаты. Лёгкость обработки, высокая устойчивость к инфицированию способствовали распространению этого материала ещё в I мировую войну.

Как показали морфологические исследования, костный имплантат (аутои алло) выполняет роль каркаса, способствующего процессам остеокондукции, т.е. прорастания остеобластами, сосудами из окружающих тканей. Сохраняющийся высокий процесс осложнений (инфицирование, резорбция), юридические проблемы забора материала, а также риск передачи специфических инфекций (СПИД, гепатит и т.д.) ограничивают применение подобных аллоимплантатов в настоящее время (5).

Наиболее многочисленную группу составляют ксенотрансплантаты (РММА, титан, гидроксиапатит и др.) Они служат альтернативой костным имплантатам и в ряде случаев имеют определённые преимущества (относительная простота использования, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширенные возможности моделирования, стабильность размеров в отдалённые сроки, отсутствие проблемы гистосовместимости, передачи трансмиттирующих и инфекционных заболеваний донора). Однако общим и весьма существенным недостатком всех материалов является то, что они чужеродны для организма со всеми вытекающими последствиями.

Несомненно, важным моментом краниопластики является эстетическое совершенство реконструктивной операции, особенно это, важно при костных дефектах сложных локализаций (кранио-орбитальные, кранио-базальные области) (10). Компьютерное моделирование и развитие технологий прототипирования кардинальным образом изменили возможности реконструктивной хирургии дефектов и деформаций черепа травматического, опухолевого и врождённого характера, а также после резекционных и декомпрессивных операций.

Таким образом, многогранная проблема восстановления целостности черепа после его повреждения далеко не решена и требует продолжения исследований.

Основным клиническим проявлением у пациентов с костными дефектами является так называемый «синдром трепанированного черепа», или «синдром запавшего кожного лоскута». Он включает в себя:

1) головные боли, которые могут быть диффузными или носить локальный характер. Часто выявляется связь между возникновением или усилением болей и изменениями условий окружающей среды (таких как атмосферное давление, температура воздуха и т.д.), физической нагрузкой и др.

2) нервно-психические расстройства (астенические или астеноневротические симптомы): обшая слабость, утомляемость, быстрая физическая и психическая истощаемость, трудность концентрации внимания, снижение эффективности умственной деятельности, облегченность или заметное снижение критики к своему состоянию.

3) Местные симптомы в виде западения кожного лоскута в области дефекта, а также выпячивание интракраниального содержимого в трепанационное окно при физических нагрузках, кашле, чихании и т.д. В связи с этим у пациентов возникает ощущение косметического дефекта, «незащищённости» мозга и опасение его повреждения.

Также в клинической картине могут отмечаться неврологические симптомы, обусловленные непосредственно перенесенной черепно-мозговой травмой, в виде общемозговых симптомов, эпилептических приступов, пирамидных, экстрапирамидных, чувствительных, речевых нарушений, мозжечковых и стволовых симптомов.

Краниография позволяет судить о состоянии КД (размеры, особенности краевой линии), о сопутствующих посттравматических изменениях костей черепа, а также наличии или отсутствии воспалительных осложнений в виде остеомиелита

Компьютерная томография в тканевом режиме позволяет визуализировать у больных с КД посттравматические изменения головного мозга очагового и диффузного характера различной степени выраженности.

У большинства больных в области КД имеют место посттравматические очаговые изменения средней степени выраженности в виде участков пониженной плотности (18—25 ед.Н) в коре, прилежащем белом веществе с наличием негрубых соединительно-тканных рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера.

Очаговые изменения тяжелой степени как на стороне КД, так и на отдалении выявляются у четверти больных. Последние характеризуются обширными зонами неравномерного понижения плотности, в которых определяются гиподенсивные (кистозные образования) и гиперденсивные участки различных размеров и формы (рубцово-спаечные процессы). Рубцовые изменения часто обусловливают деформацию мозга с подтягиванием прилегающего бокового желудочка. У ряда больных наблюдаются обширные кистозные образования, сообщающиеся с боковыми желудочками мозга, образующие порэнцефалические кисты. Нередко может наблюдаться стойкое выбухание в области КД, обусловленное менингоэнцефалоцеле, иногда в сочетании с гидроцефалией.

Очаговые изменения по КТ-данным, как правило, сочетаются с диффузными, при этом выявляется тенденция зависимости их выраженности от тяжести перенесенной ЧМТ.

КТ также существенно дополняет и превосходит данные краниографии в оценке КД. Последнее в полной мере относится к сложным локализациям костных дефектов (кранио-базальные, кранио-орбитальные области). Однако и в этих условиях часто обычная КТ оказывается недостаточно информативной.

Предоперационная КТ-визуализация зоны хирургического вмешательства позволяет нейрохирургу учитывать все особенности морфологических нарушений зоны ПКД, что облегчает планирование характера и объема оперативных манипуляций. КТ в послеоперационном периоде позволяет исключить некорректность положения имплантата, а также интракраниальные осложнения.

С целью точного определения локализации, объема и характера костных дефектов, особенно при их краниобазальной локализации, широко используется трехмерная КТ-реконструкция.

Сбор данных для построения трехмерного изображения черепа на спиральных томографах составляет не более 30 секунд. Трехмерная реконструкция осуществляется из наборов тонких 0,5 - 3-х мм срезов. Программное обеспечение, реализованное на быстродействующих компьютерных системах, позволяет также быстро производить последующую обработку полученных данных и получать объемные изображения любого дефекта и деформации черепа, а также виртуально моделировать трехмерные модели имплантатов, максимально соответствующих области повреждения, до проведения реконструктивных операций.

Изготовление имплантатов для краниопластики является ярким примером единичного производства, так как каждый имплантат требует индивидуальной подгонки. Поэтому для изготовления имплантатов их прессформ используется технология оперативного изготовления вещественных копий компьютерных моделей трехмерных объектов - лазерную стереолитографию. С ее помощью за несколько часов можно получить пластиковые копии объектов разных объемов, в том числе черепа. Трехмерная компьютерная модель черепа, имплантатов и их пресс-форм являются исходными для лазерной стереолитографии. Моделирование имплантатов и их пресс-форм проводится с использованием технологий «симметрии черепа» и на основе банка данных - «виртуальный донор».

Дальнейший этап - прототипирование трехмерной компьютерной модели объектов. Лазерная стереолитография, современный метод трехмерной печати, позволяет «выращивать» трехмерные объекты из жидкой фотополимеризующейся композиции (ФПК). Средние сроки печати имплантатов и их пресс-форм составляют 6-14 часов, а весь процесс от СКТ до моделей занимает от 1,5 до 3 суток.

Стерилизация моделей осуществляется с помощью газовой стерилизации (EO –этиленоксидом).

Имплантаты изготавливаются на основе их стереолитографических пресс-форм из современных биосовместимых PMMA (полиметилметокрилаты). Наличие пресс-формы позволяет изготовить имплантат как интраоперационно в стерильных условиях, так и до операции с последующей стерилизацией имплантата. В последнем случае сокращается время операции, полимеризация PMMA имплантата, сопровождающаяся экзотермической реакцией, происходит вне раны. У хирурга не лимитировано время для изготовления в пресс-форме имплантата, поскольку эта процедура требует определенного опыта в силу быстро меняющейся текучести и пластичности материала. Окончательная доработка и подгонка имплантата осуществляется во время операции с помощью высокоскоростных фрез.

Следует отметить, что при каждой локализации дефектов есть свои проблемы и сложности. Так, при лобно-орбитальной локализации, наибольшую сложность представляет конфигурация крыши орбиты, кривизна бровной дуги, лобного бугра. В дополнение в процессе изготовления имплантата на основе пресс-форм возможно также использование стереолитографической модели черепа, позволяющей производить тщательную подгонку имплантата перед фиксацией. При наличии дефекта в лобной области необходимо добиться того, чтобы имплантат не контактировал с лобной пазухой. В случаях локализации дефекта в области лобных пазух предпочтительно использовать сетчатые титановые конструкции. Последние также возможно моделировать на основе стреолитографических пресс-форм имплантатов. При контакте с лобными пазухами их необходимо герметично закрывать только аутотканями, (ротированный надкостнично-апоневротический лоскут) после их тщательной санации.

При обширных дефектах и особенно при дефектах базально-лобновисочной локализации даже идеальная подгонка имплантата к краям костного дефекта иногда даёт только удовлетворительный косметический результат. Это чаще всего обусловлено рубцовыми перерождениями, атрофией височной мышцы.

Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии при дефектах любых размеров в лобно-теменнозатылочной областях улучшает качество их реконструктивного пластического закрытия с хорошим косметическим результатом.

Восстановление целости черепа и защиты мозга от внешних воздействий а также индивидуальной конфигурации твёрдых и мягких покровов головы и краниофациального перехода является основной целью хирургического лечения посттравматических костных дефектов.

Травматические повреждения головы, часто сопровождаемые хирургическими вмешательствами, могут обусловливать различные изменения мягких тканей в области КД. Нередко выраженные рубцовые изменения кожных покровов (посттравматические и послеоперационные рубцы) требуют изменения хирургической тактики в виде одномоментной пластики кожных покровов с реконструкцией КД или пластики кожи как первого этапа в хирургии костных дефектов.

Пластический этап реконструкции кожных покровов может включать простое иссечение рубцов, перемещения и ротацию кожных лоскутов, а при обширных рубцовых поверхностях (от 80,0 до 200,0 см²) требуют предварительного этапа хирургии, связанного с наращиванием кожных покровов путем подкожной имплантации экспандеров. Форма и размеры экспандеров подбираются индивидуально, соответственно конфигурации рубцовой поверхности. Окончательный объем экспандеров после их растяжения, в результате длительного фракционного введения (в течение 1,5— 2,5 мес.) в их полости антисептических растворов, может составлять от 600,0 до 1200,0 см². Удаление экспандеров сочетается с одномоментным иссечением рубцов и пластики кожных покровов путем их перемещения и ротации.

У большинства больных КД сочетаются с дефектами твёрдой мозговой оболочки (ТМО) с наличием оболочечно-мозговых рубцов, обусловленными особенностями хирургической тактики в остром периоде ЧМТ, исключавшей проведение первичной пластики ТМО. Последнее часто требует проведения пластической реконструкции ТМО, вплоть до осуществления ее отдельным хирургическим этапом при обширных ее дефектах. Для пластики ТМО могут быть использованы перемещенные окружающие аутоткани (надкостничноапоневротические лоскуты), алло- и ксеноимплантаты. При небольших дефектах ТМО производится их ушивание или герметизация с использованием биологических клеевых композиций.

Обширные дефекты ТМО часто сопровождаются менингоэнцефалоцеле в области КД. Нередко им сопутствует посттравматическая гидроцефалия. Хирургическая тактика в этих случаях первоначально включает проведение шунтирующих операций на ликворной системе (вентрикулоперитонеальное шунтирование) с последующей реконструкцией КД.

Хирургический этап при КД проводится по общепринятой методике: предварительно частично иссекается оболочечно-мозговой рубец с возможно минимальной травматизацией подлежащей мозговой ткани, рассекаются его сращения с краями костного дефекта, подтягивающими и ограничивающими подвижность головного мозга, обнажаются края костного дефекта с их подготовкой для пластики. Подготовленные имплантаты устанавливаются и фиксируются к краям костного дефекта. При этом предпочтение следует отдавать жесткой фиксации (титан, нержавеющая сталь), реже — различным шовным материалам. Недопустимо отсутствие фиксации, даже в виде простого ушивания мягких тканей над имплантатом. Последнее не обеспечивает должной фиксацииа, а ее отсутствие является достоверным фактом (р < 0,01) в развитии смещений имплантатов (1).

Для реконструкции КД используют различные виды пластических материалов:

Максимально бережное сохранение аутотканей является важнейшим моментом реконструктивной хирургии. Это в полной мере должно относится к вдавленным переломам черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение отдельных костных фрагментов, с подбором и фиксации последних и формированием из них необходимого по размерам имплантата для реконструкции костного дефекта.

Формирование расщепленных костных лоскутов проводится с использованием специальных костных стамесок и осциллирующих сагиттальных пил и буров. Конфигурация конвекситальной поверхности черепа при толщине кости более 5,0 мм, а также аппаратные возможности позволяют без особых сложностей расщеплять костные лоскуты малых и средних (до 30 см²) размеров. Расщепление больших размеров лоскутов, как правило, сопряжено с техническими сложностями (истончение, нарушение целостности имплантата).

Использование ранее удаленных костных лоскутов после декомпрессивных операций в остром периоде ЧМТ напрямую связано с проблемой их сохранения. Обычно они могут сохраняться в подкожножировой клетчатке передней брюшной стенки, боковой поверхности бедра, однако сроки их реимплантации при этом должны не превышать 1 - 3 месяцев. В противном случаев наблюдается значительное уменьшения лоскута вследствие резорбции костной ткани. Более длительное и гарантированное сохранение костных лоскутов возможно при их глубоком замораживании и нахождении в стерильных условиях. Автоклавирование недопустимо.

Наиболее частым видом осложнений при использовании аутокости является рассасывание кости различной степени выраженности (16). В ряде случаев до необходимости повторных хирургических вмешательств. Статистически достоверной зависимости частоты рассасывания аутоимплантатов от их размеров не выявляется, однако отмечена подобная тенденция. Преимущества аутотканей неоспоримы, применение их наиболее предпочтительно при КД особенно в детском возрасте, технически доступно при малых и средних (до 30 см²) размерах дефектов, показано при вдавленных переломах свода и основания.

Ксеноимплантаты наиболее часто используемые материалы в реконструктивной хирургии КД. Основу их составляют современные PMMA-полиметилметакрилаты (Palakos R - USA; Palakos - Refobacin, Germany; Palamed G, Germany; Cranioplastic, USA; Rostal, Spain; Sulfix, Austria и др.), биополимерные материалы (ВОР - Belgium, - сочетание полиметилметакрилата с поливинилпиралидоном ), синтетические тканные импланты (Codubix, Poland), гидроксиаппатиты др.

Полиметилметакрилаты (PMMA)- самый распространенный вид имплантатов. Они просты в применении, их моделирование проводится интраоперационно, с учетом особенностей химизма их реакций (быстрая полимеризация и экзотермические реакции). Сформированный по форме КД имплантат подвергается дополнительной подгонке с использованием фрез и боров. Возможности компьютерного моделирования и лазерная стереолитография также позволяют изготавливать имплантаты на их основе по ранее подготовленным пресс-формам. Биополимерные материалы, содержащие полиметилметакрилат, отличаются изменениями химизма реакций (замедленная полимеризация и снижение экзотермических реакций) и возможностью рассасывания биокомпонентов с образованием ячеистой структуры материала.

Наибольший интерес в настоящее время в области ксеноматериалов связан с применением гидроксиаппатита и его различных сочетаний. Подобный по минеральному составу к костной ткани материал способен стимулировать процессы остеокондукции и остеоиндукции. Однако хрупкость, сложность обработки и последующего моделирования сдерживают возможности широкого использования материала.

Учитывая чужеродный характер ксеноимплантатов, наибольший интерес при их использовании представляет анализ гнойно-воспалительных осложнений. Наиболее часто эти осложнения сопровождают имплантацию отечественного материала протакрила — 12,9 % (катамнез от 1 месяца до 20 лет). Значимыми факторами в развитии этих осложнений являются гнойновоспалительные осложнения в анамнезе (р < 0,01) и локализация КД в области лобных пазух (р < 0,05) (17). Учет данных факторов в сочетании с современными метилметакрилатами, особенно в сочетании их с антибактериальными препаратами, позволяет до минимума снизить количество подобных осложнений (14, 15).

По данным НИИ НХ, после реконструктивных вмешательств у более чем 70 % больных с КД отмечается хорошее восстановление в катамнезе с возвращением к труду, учебе и т.д. Нарушение целости черепа приводит к утрате необходимой защиты мозга от метеорологических и иных влияний, что обусловливает ряд патофизиологических феноменов, одним из которых является нарушение мозгового кровотока в области дефекта. Оценка дефектов черепа как причины развития различных патологических реакций определяет принципы концептуального подхода к хирургическому лечению КД, включающие как восстановление целости черепа, так и пластику твердой мозговой оболочки и кожных покровов головы с учетом косметических требований. Цель достигается реконструкцией КД с дифференцированным использованием имплантатов: применение аутотканей наиболее предпочтительно при КД, особенно в детском возрасте, технически доступно и обосновано при малых и средних (до 30 см²) размерах дефектов, показано при вдавленных переломах свода и основания черепа; использование аллоимплантатов ограничено в виду риска инфицирования и частоты рассасывания; ксеноимлантаты (метилметакрилаты) - наиболее доступный вид материалов при любых размерах и локализациях КД, за исключением области лобных пазух и основания черепа (11, 13).

Таким образом, восстановление герметизации черепа является важным этапом восстановительного лечения больных с последствиями ЧМТ.