КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРРЕИ

Стандарт.

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация.

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция.

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется.

Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Информация, содержащаяся в работе, отражает научные данные, опубликованные ко времени её написания, носит рекомендательный характер, не предназначена для замены собственного суждения врача относительно конкретных пациентов и не призвана заменить руководства и учебные пособия по данной теме. Медицинские советы и решения должны исходить только от дипломированного, компетентного врача, который принимает решения исходя из всех фактов и обстоятельств в каждом отдельном случае и на основании имеющихся ресурсов и опыта.

Посттравматическая базальная ликворея (ПБЛ) – истечение цереброспинальной жидкости из полости черепа вследствие повреждения костей основания и твердой мозговой оболочки при нарушении герметичности субарахноидального пространства, а также при ранении стенок желудочков мозга или базальных цистерн.

G96-0. Истечение цереброспинальной жидкости [ликворея].

Мероприятия, направленные на предупреждение черепно-мозговой травмы (повышение безопасности дорожного движения, улучшения криминогенной обстановки и т.д.)

Ликворея встречается в 2–3% наблюдений от всех больных с травмой головы и у 5–11% пациентов с переломами основания черепа (2, 9, 10, 12, 24, 35). При краниофациальных повреждениях с переломами назоэтмоидальноорбитального комплекса процент ликвореи может увеличиваться до 40% (16, 50).

Преобладающими механизмами травмы при посттравматической базальной ликворее ПБЛ являются: удар головой о предмет либо удар по голове. Наиболее часто место приложения травмирующего агента локализуется в лобной и лобно-лицевой области. ПБЛ составляет 1–6% всех последствий черепно-мозговой травмы у взрослых и 1% у детей. Этот вид нейротравмы относят к открытым черепно-мозговым повреждениям с достоверным увеличением частоты встречаемости базальной ликвореи с нарастанием тяжести травмы (2,4,12,43,50).

Посттравматическая базальная ликворея отнесена к значимым неблагоприятным риск-факторам, оказывающим влияние на течение и исходы ЧМТ из-за угрозы развития менингита, частота которого варьирует в пределах от 3 до 50% (2,22,31). Вероятность его развития тем выше, чем длительнее существует ликворея (9,27,35,54).

У детей, особенно до двухлетнего возраста, ликворея встречается значительно реже. Коэффициент “взрослые – дети” составляет 10:1 (13). Это связано с большей эластичностью костей, составляющих основание черепа, при недостаточном развитии лобной и клиновидной пазух у детей. В возрасте до 5 лет ликвор может быть обнаружен только в ячейках решетчатой кости и среднем ухе. В дальнейшем, когда в полной мере развиваются воздухоносные околоносовые пазухи, увеличивается количество участков с возможным истечением цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

При передних краниобазальных повреждениях вовлекаются придаточные пазухи носа; при боковых – ячеи сосцевидного отростка и пирамида височной кости (5,31). Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа, и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут повреждать мозговые оболочки.

Выделено три механизма этих повреждений: ущемление костными отломками, нарушение целостности оболочек свободными костными отломками и обширные разрывы и дефекты без признаков регенерации по краям дефекта (3). Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект, препятствуя его заращению, и, фактически, могут привести к образованию в месте перелома грыжи, состоящей из твердой мозговой и арахноидальной оболочек и мозгового вещества.

Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия между эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа, плотного прилегания твердой мозговой оболочки, небольшие разрывы арахноидальной оболочки могут возникать даже при незначительной травме головы, вызывающей смещение внутричерепного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, проявляющейся в течение 48 часов после травмы в 55% наблюдений, и в 70% – в течение первой недели (35,47).

При частичной тампонаде участка повреждения твердой мозговой оболочки или интерпозиции тканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т.д.

Ранняя ринорея прекращается спонтанно в течение первой недели у 85% больных, а оторея – практически почти во всех случаях (4,51).

Персистирующая ликворея наблюдается при недостаточном сопоставлении костной ткани (смещенный перелом), нарушении регенерации по краям дефекта твердой мозговой оболочки в сочетании с колебаниями ликворного давления.

Малая прочность решетчатой пластинки, тесное соприкосновение арахноидальной оболочки и кости с перфорацией ее обонятельными волокнами делают эту область наиболее подверженной возникновению посттравматических ликворных фистул. Переломы, проходящие через лобную, клиновидную пазухи или ячейки решетчатой кости, являются наиболее частой причиной возникновения дуральной фистулы и источником ринореи. Возможна также назальная ликворея через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за травматического отрыва волокон обонятельного нерва. Переломы каменистой части пирамиды височной кости и области ячей сосцевидного отростка могут обусловить ушную ликворею с дренированием ликвора из средней или задней черепной ямки (2,26). При этом истечение ЦСЖ происходит через наружный слуховой проход, либо – при целой барабанной перепонке – в барабанную полость, в ячеи сосцевидного отростка и через слуховую трубу в носовую часть глотки.

Сравнительно редко отмечается скрытая ликворея, когда ЦСЖ проникает в окружающие мягкие ткани; она может быть заподозрена при развитии менингита без видимых причин.

Как раритет наблюдается окулорея. При этом ликвор скапливается в мягких тканях орбиты и вытекает наружу, имитируя слезную жидкость.

Наиболее частой формой длительной ПБЛ является назальная ликворея, обусловленная повреждением костей передней черепной ямки с формированием фистул в параназальных пазухах.

На основании анализа наблюдений Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко предложена следующая клиническая классификация ПБЛ:

Предложенная классификация дает возможность наиболее полно сформулировать диагноз, определяющий тактику лечения больного и обосновывающий выбор хирургического вмешательства при решении вопроса об его проведении.

Клиническая картина базальной ликвореи включает триаду симптомов: 1) обусловленных непосредственно ликвореей, 2) последствиями связанных с ней менингитов, 3) перенесенной ЧМТ.

Трудности в распознавании ранней ликвореи возникают в случаях сочетания ее с кровотечением. Для разграничения кровотечения от ликвореи с кровотечением предложена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке – положительная при ликворее.

В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую ЦСЖ и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях (12,24,30,47).

Диагностике ликвореи помогает выявление beta-2 transferrin, который присутствует только в ликворе (6,46,53,63) или beta-trace protein (нормальная концентрация в ликворе – 18. 4 mg/l, а в крови только 0. 59 mg/l) (7,30,42).

Риноскопия имеет важное, а нередко решающее значение в диагностике носовой ликвореи. При явной ликворее у больного каплями выделяется водянистая жидкость из носового хода. Слизистая оболочка гиперемирована и гипертрофирована. При скрытой форме ликвореи можно отметить повышенную влажность слизистой оболочки за счет переувлажнения ликвором. Возможно выявление сращений носовой перегородки с латеральной стенкой полости носа, а также внутриносовых мозговых грыж.

При отоскопии у больных с ПБЛ в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости, возможно выявить травматическую перфорацию барабанной перепонки и истечение кровянистой жидкости, а в промежуточном или отдаленном – ее рубцовую деформацию.

В случаях явной и, особенно, профузной ликвореи эндоскопическая методика существенно помогает в определении топики патологического процесса. Если же истечение ликвора носит скрытый или периодический характер, то диагностическая ценность осмотра полости носа при помощи эндоскопов снижается. В прямой видимости эндоскописта находится только решетчатая пластинка и естественные соустья околоносовых пазух. Обследование остальных зон основания черепа требует тракции внутриносовых структур для проведения эндоскопа. Это достаточно болезненная манипуляция, требующая применения не только аппликационной, но инъекционной (1% раствор лидокаина с добавлением адреналина) местной анестезии.

Диагностическая эндоскопия при травматической назальной ликворее практически во всех случаях позволяет визуализировать повышение влажности слизистой оболочки одного из носовых ходов, своеобразные «пузыри», являющиеся важным диагностическим признаком назальной ликвореи, иногда ликворную «дорожку», начинающуюся из естественного соустья околоносовых пазух, реже – базальное менингоцеле.

Эндоскопическое исследование с предварительным эндолюмбальным введением флуоресцеина натрия. Чувствительность, по данным разных авторов, сильно варьирует: от 50% до 100% (45,60). Особое значение введение флуоресцеина приобретает во время операции, помогая точно определить расположение фистулы и оценить герметичность ее пластического закрытия (23,29,36,56,64).

У пострадавших с ПБЛ краниография в стандартных проекциях обычно выявляет переломы костей свода черепа, либо их сочетание с переломами основания.

Переломы костей основания черепа чаще локализуются в передней черепной ямке, реже в средней черепной ямке. Встречается и одновременное повреждение передней и средней, а иногда и задней черепных ямок.

При использовании специальных укладок (по Шюллеру, Стенверсу, Майеру) выявляются переломы пирамиды височной кости, являющиеся продолжением переломов свода черепа.

Данные краниографии способствуют уточнению биомеханики травмы и предполагаемого пути истечения ликвора. Для ударного механизма с приложением травмирующего агента в лобной и лицевой областях более характерны переломы лобной кости с переходом на основание – в переднюю черепную ямку. При этом часто повреждаются околоносовые воздухоносные пазухи, а, значит, создаются условия для краниосинусоназального пути истечения ликвора. Повреждения передних отделов черепа при противоударном механизме (падении на затылок) наиболее часто локализуются в области решетчатой пластинки, и при этом преобладает кранионазальный путь истечения ликвора.

При рентгенографии придаточных пазух носа у пациентов с ликвореей нередко визуализируются ее косвенные признаки в виде затемнения полости одной из пазух или наличия в ней уровня “воздух-жидкость”.

Пневмоцефалия, как патогномоничный симптом ликвореи (частота встречаемости от 7% до 30%) (3,31,35), служит доказательством патологического сообщения субарахноидальных пространств мозга с внешней средой.

КТ позволяет визуализировать состояние как мозгового вещества и ликворных пространств, так и костей свода и основания черепа.

В промежуточном и отдаленном периоде ЧМТ у большинства больных с ПБЛ на КТ определяются последствия повреждений мозга различной выраженности, преимущественно в виде атрофических или кистозно-атрофических очаговых изменений, чаще односторонних с преобладанием в полюсно-базальных отделах лобных долей.

КТ существенно дополняет и превосходит данные краниографии по выявлению переломов костей свода и основания черепа, наличия пневмоцефалии. Однако для выявления и уточнения локализации мелких дефектов основания черепа, ликворных фистул обычная компьютерная томография часто оказывается недостаточной.

С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать спиральную КТ (СКТ). Метод обладает чувствительностью 70– 93,3% и точностью 92%. Являясь эффективной в диагностике даже небольших костных дефектов и переломов основания черепа, СКТ, все же, не дает возможности зарегистрировать факт истечения ликвора и, таким образом, ответить на вопрос, сопровождается ли обнаруженная патология ликворной фистулой.

Одной из модификаций метода является КТ с трехмерной реконструкцией. Однако широкого распространения это исследование не получило из-за возможности большого количества артефактов и, как следствие, ложноположительных результатов.

Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов (1,38,44).

Контрастное вещество вводится эндолюмбально из расчета 0,15 мл на 1 кг массы тела. Под местной анестезией производят пункцию субарахноидального пространства тонкой иглой в промежутках L3–L4 или L4–L5. Измеряют величину ликворного давления, ЦСЖ отправляют для исследования. В течение следующих 30–40 мин. пациент находится в положении Тренделенбурга, лежа на животе, с согнутым (подбородок прижат к грудине) положением головы. Вначале выполняют боковую сканограмму, по которой планируют необходимое количество сканов во фронтальной проекции.

Послойная фронтальная реконструкция КТ срезов с шагом в 5 мм, как правило, доказательно выявляет проникновение контрастированного ликвора за пределы субарахноидального пространства. При этом обнаруживаемая “ликворная дорожка” из места формирования фистулы позволяет четко локализовать мишень оперативного вмешательства.

КТ-цистернография одновременно визуализирует различные морфологические изменения ликворной системы (диффузное или кистозное расширение подпаутинного пространства, сообщение передних рогов боковых желудочков мозга с базальными цистернами при порэнцефалии и т. д.), менингоэнцефалоцеле, а также уровни контрастированного ликвора в придаточных пазухах носа.

Однако следует помнить, что у больных с рецидивирующей ликвореей и скудным характером истечения ЦСЖ данные КТ-цистернографии могут быть отрицательными.

Противопоказания к КТ-цистернографии: 1) окклюзия ликворных путей, препятствующая обследованию в остром периоде тяжёлой ЧМТ пациентов с явлениями отёка-набухания мозга; 2) признаки воспалительного процесса.

Точность КТ-цистернографии колеблется от 22% до 100% (1,15,24). Средняя точность 72–75% возрастает до 85% при наличии активной ликвореи и использования различных клинических приёмов, повышающих внутричерепное давление, и определенного позиционирования пациента, которое бы увеличивало степень истечения ликвора (24,44,65).

На сегодняшний период интегративной оценки различных методов диагностики ликвореи КТ-цистернография в силу своей информативности и адекватности при определении не только состояния костных структур основания черепа, но и анатомо-топографической локализации ликворных фистул может быть отнесена к «золотому стандарту» в диагностике базальных ликворей (4,19,48).

МРТ при базальной ликворее обеспечивает полипроекционность исследования и высокую контрастность изображения – как вещества головного мозга и внутричерепных ликворных пространств, так и воздухоносных придаточных пазух носа (1,62). Однако отсутствие при МРТ сигналов от костных структур ограничивают использование метода для диагностики повреждений основания черепа.

Имеются также значительные трудности в выявлении симптома “ликворной дорожки” вследствие невозможности постоянного истечения ликвора во время исследования (в положении лежа на спине) и в идентификации ЦСЖ при получении сигнала повышенной интенсивности от околоносовых пазух.

Применяемая в последнее время ликворочувствительная МРТ позволяет все же выявить «ликворную дорожку» из полости черепа в полость носа со скоростью потока 0,5 мм/сек.

Противопоказания к применению МРТ: трудности в обеспечении контроля за состоянием пациента и искусственной вентиляцией лёгких при грубой клинической декомпенсации; наличие металлического инородного тела в полости черепа из-за опасности его смещения под действием магнитного поля и повреждения близлежащих структур мозга.

Чувствительность МРТ-цистернографии составляет 80–87% (21,25,59). При использовании режимов spin-echo и fast spin-echo на T2-взвешенных изображениях эти значения могут увеличиться (20,49,58,63). МРТцистернография эффективна в диагностике небольших фистул (размерами менее 2 мм), а также при наличии множественных дефектов (20), которые могут выявляться в различных проекциях. Большим преимуществом является то, что в процессе исследования пациент не подвергается рентгеновскому облучению (34).

Отсутствие риска осложнений и высокая точность позволяют рассматривать в будущем МРТ-цистернографию как метод выбора при диагностике базальной ликвореи (24,40,58).

Резюме по диагностике. Каждый из диагностических методов, обладая определенными преимуществами, имеет свои недостатки и ограничения по применению. Для уточнения локализации ликворной фистулы нередко целесообразно использовать комбинацию современных нейрорадиологических методов.

Оптимален следующий алгоритм диагностики ликвореи (42,58). При наличии клинических признаков ликвореи, установленных на основании анамнеза, жалоб пациента и при риноскопии, следует провести тест на наличие в отделяемом полости носа β2-трансферина и beta-trace protein. При положительных результатах этих тестов выполняется КТ высокой разрешающей способности. При установлении точной локализации ликворной фистулы производится ее хирургическое закрытие. При отрицательном КТ-результате выполняется МРТ-цистернография и при установлении локализации фистулы проводится операция. Если и МРТ-цистернография не вносит ясности, то осуществляют инвазивные диагностические методы исследования (КТ-цистернография, флуоресцеиновый тест и др.).

Концептуальный подход к хирургическому лечению ПБЛ: восстановление замкнутого контура циркуляции цереброспинальной жидкости, нарушенного вследствие черепно-мозговой травмы, при одновременном создании условий для адаптации длительно патологически функционировавшей системы ликворообращения к естественным условиям.

Цель достигается сочетанием закрытия ликворной фистулы с временным послеоперационным дренированием люмбального ликвора.

Основные моменты в хирургии посттравматической базальной ликвореи:

Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация (консервативная или хирургическая) воздухоносных околоносовых пазух.

В остром периоде ЧМТ показанием для закрытия ликворной фистулы является сочетание признака явной ликвореи со сложными переломами придаточных пазух носа и неэффективность проводимой в полном объеме консервативной терапии в течение 7-10 суток момента травмы (2,55). Временные параметры хирургии обусловливаются закономерностями биологических репаративных процессов формирования свищевого ликворного хода и необходимостью полноценного обследования, возможного для выполнения лишь при удовлетворительном состоянии пострадавшего.

В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ показанием для оперативного лечения ПБЛ является постоянная или интермиттирующая ее форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.

В послеоперационном периоде при выявлении воспалительных изменений в ликворе люмбальный дренаж удаляют и, на фоне проводимой антибиотикотерапии, проводят ежедневные (до полной санации ЦСЖ) люмбальные пункции.

Среди ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ПБЛ иногда встречаются эпидуральные гематомы (причины – недостаточный гемостаз в условиях западения мозга и твердой мозговой оболочки при избыточном дренировании люмбального ликвора) и пневмоцефалия (как правило, ненапряженная). Порой развивается менингит.

Более часто наблюдается гипотензионный синдром. Его развитие связано, прежде всего, с функционированием системы для длительного закрытого наружного дренирования люмбального ликвора или люмбоперитонеального шунтирования.

При ликворной гипотензии назначается обильное питье, внутривенное введение изотонических растворов и уменьшается количество выводимой за пределы ликворной системы ЦСЖ. Если у пациентов с системой закрытого наружного дренирования этого можно достичь с увеличением высоты установки ликвороприемника, то у больных с люмбоперитонеальным шунтом – за счет изменения положения головы и туловища (горизонтальное положение, не приподнимая головной конец кровати).

Проявления ликворной гипертензии после удаления дренажа могут быть купированы серией послеоперационных разгрузочных люмбальных пункций с увеличенным объёмом выведения ЦСЖ и назначением диуретиков.

Лечение больных с клиническими признаками ранней посттравматической ликвореи, у которых нет показаний для срочного оперативного вмешательства, начинают с консервативных мероприятий. Они направлены на снижение ликворного давления, уменьшение продукции цереброспинальной жидкости и создания благоприятных условий для образования рубцово-спаечного процесса в области поврежденной твердой мозговой оболочки, что, в конечном итоге, может привести к восстановлению герметичности субарахноидального пространства.

Пострадавшим назначают постельный режим в течение 10-12 дней. Придают положение, при котором снижается или полностью прекращается истечение ликвора наружу: обычно полусидя или с возвышенным головным концом кровати.

Следует соблюдать осторожность при чихании, кашле, поскольку при этом возможно повышение внутричерепного давления.

С целью профилактики запоров придерживаются соответствующей диеты; при ее неэффективности назначают слабительные препараты.

У пострадавших в остром периоде ЧМТ, сопровождающейся базальной ликвореей, применяют направленную антибактериальную терапию. Выбор антибактериальных средств проводят на основе антибиотикограмм выделенного возбудителя. При отсутствии бактериологических данных о чувствительности микробного фактора к антибиотикам рекомендуется применение цефалоспоринов. Средняя длительность курса антибиотикотерапии составляет 7-10 суток.

Особое внимание уделяют нормализации ликворного давления. Проводят дегидратационную терапию под контролем гематокрита, осмолярности плазмы крови (нормальные показатели – 285–310 мосм/л), электролитов плазмы крови с коррекцией возможного дефицита калия.

Консервативную терапию при ранней ликворее дополняют серией люмбальных пункций (при отсутствии противопоказаний). При этом контролируют величину ликворного давления, что является показателем эффективности проводимой дегидратационной терапии. Целесообразно поддерживать давление на уровне 90–100 мм водного столба.

У пациентов с профузным, а иногда и с умеренным характером истечения ЦСЖ, могут возникать показания к длительному дренированию ликвора на люмбальном уровне, что позволяет избежать травматизации оболочек спинного мозга при выполнении серий люмбальных пункций и увеличивает вероятность успеха консервативного лечения до 70-90% (8,17,57). Этот способ может быть применен не ранее чем через две недели после черепно-мозговой травмы, когда, по данным КТ, полностью регрессируют признаки дислокации мозга и восстанавливаются соотношения краниовертебральных ликворных пространств.

Прекращение истечения ЦСЖ при проведении комплекса консервативных мероприятий может наблюдаться у 85% больных в остром периоде ЧМТ и у 54% - с поздней ринореей (43,47)

Применять антибиотики с целью профилактики развития менингита у пациентов с посттравматической ликвореей?

Большинство противоречивых точек зрения основаны на результатах двух отдельных мета-анализов, опубликованных друг за другом в течение одного года. В 1997 году Brodie H.A. (11) опубликовал данные мета-анализа, где показал статистически значимое снижение частоты менингита при применении профилактической антибиотикотерапии у больных с травматической ликвореей. Вслед за этой статьей вышла работа Villalobos T. с соавторами (61), тоже посвященная мета-анализу, в которой доказывалось, что профилактическая антибиотикотерапия при переломах основания черепа не приводит к снижению частоты менингита независимо от наличия явной ликвореи.

К критическим замечаниям по этим мета-анализам отнесены неполноценное предоставление обзора литературы, ретроспективность исследований и обследований больных и недостаточное количество наблюдений по данному вопросу (у H.A.Brodie).

В 2006 г. Ratilal B.O. с соавторами (52) опубликовал обзор (Cochrane Database) по данной проблеме. В него вошли 208 больных из 4 контрольных рандомизированных исследований, а также дополнительно 2168 больных из 17 нерандомизированных контрольных исследований. Анализ рандомизированных и нерандомизированных контрольных исследований не показал ни пользы от антибиотикотерапии, ни её побочных эффектов у больных с ликвореей. Следовательно, профилактическая антибиотикотерапия не снижает риск развития менингита. Степень достоверности показаний – А

Применение комплексного лечения, включая своевременное оперативное вмешательство на ликворной фистуле, приводит, у подавляющего большинства больных, к полному исчезновению этого опасного последствия черепно-мозговой травмы, выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности.

Однако проблему нельзя считать полностью решенной. Даже при применении эндоскопической и микрохирургической техники, аутопластики, фибрин-тромбинового клея, а также системы длительного наружного дренирования ЦСЖ все же возможны рецидивы ликвореи (от 1,7% до 27% наблюдений после первой операции закрытия ликворной фистулы и до 10% – после повторных операций) (31,47,51).

Необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и техники хирургических операций, что откроет новые возможности в улучшении результатов лечения посттравматической базальной ликвореи.