КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Следует отметить, что восстановление функции нерва в значительной степени зависит от локального формирования соединительнотканного рубца, так что даже при нейропраксии восстановление может отсутствовать или быть минимальным. В таком случае микрохирургическое освобождение нерва от рубцовых тканей позволяет ему восстановить функцию.

До сих пор не существует единой классификации для поражений периферической нервной системы. По вовлечению многих или единичных нервных стволов выделяют полинейропатии и мононейропатии. Исходя из локализации патологического процесса и его характера можно выделить следующие группы заболеваний.

Из поражений сплетений на первое место по своей частоте и значимости выступает патология плечевого сплетения. Среди многих классификаций поражений плечевого сплетения наиболее известным является деление на паралич Erb (верхний) и паралич Klumpke (нижний), а также на частичный и тотальный параличи. Позднее, с увеличением клинических и экспериментальных наблюдений, были предложены более подробные классификации (Leffert, 1988), учитывающие механизм и уровень повреждения (24):

Среди закрытых повреждений плечевого сплетения надключичные составляют 66-75%, подключичные 25-33%. Около четверти надключичных повреждений по данным некоторых авторов является чисто преганглионарными, а приблизительно половина – смешанными пре- и постганглионарными (6, 20, 24). Открытые повреждения плечевого сплетения включают как ранения режущими, колющими, рубящими предметами, так и более сложные огнестрельные повреждения.

Классификация опухолей периферических нервов базируется на их патогистологических характеристиках, хотя существует определенная дискуссия относительно соотношения шванновских, периневральных клеток и эндоневральных фибробластов и, соответственно, спорной остается значимость каждого из компонентов в формировании опухолей периферических нервов (19, 26, 27).

С практической точки зрения целесообразна следующая классификация:

1) шваннома (неврилеммома, невринома),

2) нейрофиброма,

3) периневриома,

4) миксома нерва кожи,

5) доброкачественная тритон опухоль,

6) гибрид-опухоль нерва,

7) злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗООПН).

1) сдавливающие нервные стволы;

2) прорастающие нервные стволы.

Название «злокачественные опухоли оболочек периферических нервов» (ЗООПН) принято большинством авторов, хотя в литературе встречаются и следующие определения – анапластическая шваннома, злокачественная неврилеммома, нейрогенная саркома, нейрофибросаркома, саркома периферического нерва, фибросаркома оболочек нерва, злокачественная нейрофиброма, нейроэпителиома периферического нерва. Гистологически все характеристики злокачественности такие как плеоморфизм и тела митозов служат аргументом в дифференциации этих опухолей от других доброкачественных образований.

Выбор метода лечения и прогнозирование его результатов при поражениях периферической нервной системы во многом зависят от точности диагностики уровня и тяжести поражения. Анализ клинических данных был и остаётся ведущим в постановке диагноза (12, 17, 25, 34).

Травматические поражения плечевого сплетения. По локализации принято различать три формы поражения плечевого сплетения:

Для верхнего паралича характерно: рука разогнута, приведена и ротирована внутрь. Невозможны отведение конечности, наружная ротация, сгибание в локтевом суставе, супинация предплечья. Чувствительность нарушается до степени глубокой гипестезии или анестезии над дельтовидной мышцей, по передне-наружной поверхности плеча, предплечья и кисти. О преганглионарном поражении (авульсии корешков) на этом уровне свидетельствуют: паралич передней зубчатой, ромбовидных, поднимающей лопатку мышц («крыловидная» лопатка); высокий шейный сколиоз; элементы спинномозговых проводниковых расстройств.

Для нижнего паралича типично нарушение функции дистальных отделов конечности (мышц кисти), их гипотрофия, нарушение чувствительности в основном по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти. Развивается деформация кисти по типу «сжатой в кулак». Нередки трофические изменения. Признаками возможного преганглионарного поражения в данном случае являются выраженный болевой синдром (деафферентационного характера), элементы проводниковых расстройств, синдром Горнера, перелом I ребра, переломы поперечных отростков. Наличие симптома Тинеля помогает в дифференциальной диагностике дистального повреждения от преганглионарного. Необходимо помнить о возможности комбинированного пре- и постганглионарного повреждения (23, 24).

Для тотального поражения характерно сочетание признаков верхнего и нижнего паралича с грубыми чувствительными расстройствами.

Повреждения длинных ветвей плечевого сплетения. Повреждение подмышечного нерва (n. axillaris) в результате компрессии в латеральном подмышечном отверстии наблюдается достаточно редко и обусловлено повышенным сокращением мышц плеча во время занятий спортом или при неправильном положении руки во время наркоза, после вывиха плеча. Заболевание начинается парестезиями и болью, однако боль плохо локализована и иррадиирует в плечо, предплечье и в руку. Может наблюдаться гипотрофия дельтовидной мышцы с нарушением функции. Нарушения чувствительности не характерны.

При поражении мышечно-кожного нерва (n. musculocutaneous) атрофируется двухглавая мышца плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс. Сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счёт плечелучевой мышцы, получающей иннервацию от лучевого нерва. Возникают расстройства чувствительности по наружной поверхности предплечья.

При высоком поражении лучевого нерва (n. radialis) возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев («свисающая кисть»), отсутствует отведение большого пальца. Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти. При поражении на уровне плеча в средней трети сохраняется разгибание предплечья и чувствительность на плече. При поражениях в нижней трети плеча может сохраняться функция плечелучевой мышцы и чувствительность на тыльной поверхности предплечья.

Поражение локтевого нерва (n. ulnaris) вызывает нарушение ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV и V, в меньшей степени III пальцев, невозможность сведения и разведения пальцев, приведения большого пальца. Наблюдается гипотрофия мышц кисти. Чувствительность нарушается в V и локтевой половине IV пальца.

При поражениях срединного нерва (n. medianus) страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II, III, пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц преимущественно в области тенара («Обезьянья лапа»). Поверхностная чувствительность нарушена на кисти в зоне II , III, половины IV пальца по ладонной поверхности, и в коже тыла концевых фаланг этих пальцев. Характерны интенсивные боли и вазо-секреторно-трофические расстройства (особенно при частичном повреждении).

Поражение ветвей поясничного-крестцового сплетения. При поражении бедренного нерва (n. femoralis) ниже пупартовой связки становится невозможным разгибание голени, возникает атрофия m. quadricipitis, утрачивается коленный рефлекс, нарушается чувствительность в зоне, соответствующей иннервации n. sapheni. При повреждении нерва выше пупартовой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра, и, наконец, при самых высоких поражениях, страдает функция m.ilio-psoas, что обусловливает невозможность сгибания бедра (приведения его к животу).

При поражении наружного кожного нерва бедра (n.cutaneus femoris lateralis) возникают расстройства чувствительности в коже наружной поверхности бедра. Раздражение его проявляется появлением парестезии в виде «ползания мурашек», онемения, покалывания в той же области.

При полном поражении седалищного нерва (n. ischiadicus) страдают функции обеих его ветвей – большеберцового и малоберцового нервов, возникает полный паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса c ахиллова сухожилия и анестезия почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni). Высокое поражение выше ягодичной складки делает невозможным сгибание голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus). Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями.

При поражении малоберцового нерва (n. peroneus) отсутствует разгибание стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Стопа свисает, слегка повернута внутрь, пальцы несколько согнуты. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы.

Поражение большеберцового нерва (n. tibialis) вызывает паралич мышц, сгибающих и поворачивающих стопу. Утрачивается ахиллов рефлекс. Чувствительные расстройства возникают на задней поверхности голени, подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Часто возникают боли, которые могут быть крайне интенсивными.

При поражении верхнего ягодичного нерва (n. gluteus superior) затруднено отведение бедра. При поражении нижнего ягодичного нерва (n. gluteus inferior) возникает слабость разгибания бедра, выпрямления туловища.

В организме человека существуют зоны повышенной ранимости периферических нервов, проходящих по особым каналам или туннелям, образованным костями, мышцами, связками и фасциями. При патологических изменениях в тканях, образующих стенки туннеля, развивается ирритация и компрессия нервов. Компрессия нерва ведет к механической деформации его волокон, изменению состояния собственных сосудов нерва с изменением проницаемости капилляров и эндоневрального давления, а в дальнейшем к сегментарной демиелинизации со снижением скорости проведения возбуждения на травмированном участке. Этому может способствовать и ишемия нерва при компрессии в туннеле артериального сосуда с последующей дегенерацией нервных волокон (1, 4, 11).

К этиологическим факторам относятся профессиональная или бытовая нагрузка на мышцы и фасции в районе туннеля, травматические поражения костей и мягких тканей, аномалии и варианты строения тканей, а также системные заболевания (эндокринопатии, болезни обмена, полиартриты), сопровождаемые морфологическими изменениями в области туннеля.

В ранний период заболевания правильный диагноз туннельного поражения ставят редко. Это обусловлено преобладанием симптомов раздражения над симптомами выпадения. В связи с этим, необходимо учитывать условия развития заболевания: напряженный ручной труд, эндокринные расстройства, травма и др. Важным является подробное пальпаторное исследование, а также тесты, провоцирующие возникновение болей и парестезий. В клинике туннельных поражений нервов наибольшее значение имеют следующие проявления:

Клинический диагноз может представлять затруднения, поскольку опухоли периферических нервов являются обычно доброкачественными новооразованиями, растут медленно и вызывают, особенно на ранних стадиях заболевания, минимальные клиничесие проявления. Типичный клинический признак – наличие пальпируемого плотного округлого образования, смещаемого в стороны от проекции ствола нерва и не смещаемого по его длиннику. Этот признак является дифференциальнодиагностическим для опухоли нервного ствола в отличие от увеличенного лимфоузла. От сухожильного ганглия опухоли периферических нервов отличаются тем, что они остаются неподвижными при сокращении мышц (6, 20).

Рекомендация. Электронейромиография проводится всем больным с травматическими и нетравматическими поражениями периферической нервной системы для объективизации патологических изменений, оценки их локализации, выраженности и, при необходимости, динамики.

Электронейромиографические методы используют современное оборудование предназначенное для исследований электрической активности мышц (электромиография), нервной проводимости и потенциалов, отводимых от участков тела, расположенных над нервными стволами, над спинным и головным мозгом, или при помощи игольчатых электродов непосредственно от нервных структур. К этим методам относятся стимуляционная электродиагностика и методика вызванных потенциалов (4, 6, 8, 9, 12, 26, 30).

Исследования проведения по нерву включают измерения следующих параметров: возбудимость нервно-мышечной системы, время и скорость проведения потенциалов действия по нерву, амплитуду и длительность потенциалов действия, вызванного стимуляцией нерва, утомляемость нервно-мышечной системы.

Основным является метод определения скорости проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам (в метрах за секунду). Он состоит в измерении разности латентных периодов полученных на стимуляцию потенциалов при электрическом раздражении отстоящих на определенное расстояние двух точек нерва. При этом скорость определяют простым делением этого расстояния на разность соответствующих латентных периодов. Следует особо обращать внимание на величину раздражающего тока, так как стимуляция пороговыми величинами и стимуляция при супрамаксимальной величине тока имеет статистически достоверную разность латентных периодов.

Более физиологичным является метод, основанный на блокировании распространения проксимального сигнала антидромным потенциалом, вызванным стимуляцией дистальной точки нерва. Это осуществляется подачей двух сдвинутых по времени токовых раздражений. При исследовании изменяют как время между двумя импульсами, так и амплитуду одного импульса по отношению к другому.

Рекомендация. УЗИ периферических нервов и сплетений позволяет уточнить локализацию, характер и выраженность поражения нервных стволов.

УЗИ периферических нервов в случае травматических их повреждений позволяет установить характер повреждения: полное, неполное, пересечение, разрыв, компрессию рубцами, костной мозолью, имплантами. Метод позволяет оценить также изменения внутриствольной топографии нерва в виде нарушения фасцикулярного рисунка. При полном пересечении нерва может быть подсчитан вероятный диастаз с учетом расхождения концов пересеченного нерва и иссечения краевых невром (4, 20).

В случае туннельных поражений при УЗИ отмечаются признаки компрессионного поражения нервных стволов. Так, при сдавлении срединного нерва в области карпального канала, соотношение высоты к попереченику более чем 1:3 является диагностическим критерием туннельного синдрома (рекомендация). Более универсальным признаком туннельного синдрома является соотношение поперечного сечения нерва на уровне сдавления и выше места сдавления более чем 1:1,5. Это связано с нарушением аксонального тока на уровне компрессии и ниже места компрессии. Для сдавления локтевого нерва в области кубитального канала и срединного нерва в области карпального канала этот диагностический признак является одним из характерных (рекомендация). Однако, его отсутствие, не позволяет полностью исключит диагноз туннельного синдрома при наличии других симптомов (4, 8, 11, 20, 34).

Рекомендация. МРТ показана всем больным с травмой плечевого сплетения для оценки возможного преганглионарного поражения.

Опция. МРТ может быть использована для оценки поражения любых периферических нервов, особенно труднодоступных для УЗИ.

Получение качественных изображений стволов плечевого сплетения обычно доступно при использовании современных высокотесловых магнитно-резонансных томографов. Оцениваются сагиттальные, аксиальные и фронтальные срезы, на первоначальное сагиттальное изображение с целью контроля уровня выводится зуб С2 позвонка. Надключичная и подмышечная ямки выполнены жировой клетчаткой, имеющей высокую интенсивность сигнала при исследовании. Мышцы имеют промежуточную интенсивность сигнала во всех режимах, которая выше по сравнению с таковой от кровеносных сосудов и ниже по сравнению с жировой клетчаткой. Нервные стволы плечевого сплетения имеют низкую интенсивность сигнала как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях, однако лучше визуализируются в Т1 режиме. Спинальные чувствительные узлы определяются в виде несколько гиперинтенсивного утолщения по ходу ствола. Нервные структуры могут быть прослежены от спинного мозга до терминальных ветвей. Для проведения адекватного исследования разрабатываются специальные протоколы МР нейрографии с использованием техники подавления сигнала от сосудов и жировой клетчатки (4, 13, 14, 20, 31, 37, 38).

Для травматических повреждений плечевого сплетения характерны следующие изменения: наличие травматического псевдоменингоцеле, свидетельствующее об авульсии корешка от спинного мозга; нарушение структуры нервного корешка и дуральной воронки; нарушение целостности фасцикулярного рисунка; увеличение диаметра и интенсивности сигнала от ствола на определенном протяжении.

Сходные изменения в виде гиперинтенсивности сигнала и увеличения диаметра нервных стволов отмечаются при различных компрессионных поражениях, например, туннельных синдромах. Имеются данные о возможности отличать по данным МРТ денервированные, частично денервированные и интактные мышцы. В случае предполагаемого вовлечения в патологический процесс сосудов полезной может быть МРангиография.

Рентгенография шейного, поясничного отделов позвоночника, костей плечевого пояса, таза, конечностей выполняется в основном для исключения костно-травматических изменений. Так, скрытые переломы поперечных отростков шейных позвонков, переломы I ребра повышают вероятность наличия у пациента отрыва соответствующих корешков при тракционной травме плечевого сплетения. Рентгенография органов грудной клетки может помочь в выявлении паралича диафрагмы, иннервируемой преимущественно С4, С5 корешками. При синдроме верхней грудной апертуры могут быть обнаружены шейное ребро или удлиненный поперечный отросток шейного позвонка. Необходимо правильно дифференцировать добавочные шейные рёбра от гипертрофированных поперечных отростков. Для этого производится R-графия шейного отдела позвоночника в прямой проекции с захватом I-рёбер. Определяется наружный край поперечного отростка Iпозвонка, по которому проводится ориентировочная линия, параллельная сагиттальной линии. Поперечным отростком С7 позвонка принято считать костные структуры, не выходящие за пределы ориентировочной линии. Костные структуры, выходящие за пределы ориентировочной линии считаются добавочными шейными рёбрами.

КТ, особенно с современными режимами реконструкции, может быть полезной для комплексной оценки костных структур в зоне поражения периферических нервов. Современная КТ миелография с использованием техники тонких срезов может с точностью, превышающей 90%, документировать преганглионарное повреждение плечевого сплетения как у взрослых, так и у пациентов с акушерским параличом (37).

Стандарт. При подозрении на опухолевое поражение периферической нервной системы проводится МРТ с контрастированием.

Опция. При необходимости оценки костных структур при опухолевом поражении может быть использована КТ. В ряде случаев КТ ангиография также используется для комплексной оценки опухолевого поражения в области верхней грудной апертуры.

При шванномах и других новообразованиях при выполнении МРТ в проекции нервного ствола определяется гиперинтенсивное объемное образование; потеря фасцикулярного рисунка нервов в прилегающей области; участки ствола, граничащие с образованием имеют гиперинтенсивный сигнал, очевидно из-за отека. Опухоли периферических нервов чаще всего представлены опухолями оболочек нервов (нейрофибромы, шванномы). Шванномы представляют собой дольковые инкапсулированные округлые или овальные образования, гиперинтенсивные во всех случаях в Т2-режиме, изо- или гиперинтенсивные в Т1-режиме. Для шванном типично эксцентричное расположение вблизи материнского нерва, который обычно включен в капсулу опухоли. Нейрофибромы представляют собой неинкапсулированные грибовидные, менее хорошо отграниченные процессы. В отличие от шванном нейрофибромы обычно не могут быть отделены от материнского нерва, так как нервные волокна проходят через опухоль. Они также гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях и изо-/гиперинтенсивны на Т1-взвешенных срезах. Более чем в половине случаев при шванномах отмечены участки некроза и кистозной дегенерации в строме опухоли, они проявляются негомогенными гиперинтенсивными областями на Т2-взвешенных изображениях. Такие изменения при нейрофибромах отмечаются редко. Следует отметить, что МРТ может помочь в дифференциальной диагностике лучевой плексопатии и рецидива злокачественной опухоли. Обычно в обоих случаях отмечается гиперинтенсивный сигнал в параскаленной и интерскаленной областях на Т2-взвешенных изображениях. Однако более поздние сроки развития, особенности локализации и характера сигнала, иногда двустороннее поражение позволяют заподозрить лучевую плексопатию. При исследовании в динамике для лучевого фиброза характерно отсутствие изменений (4, 20, 27, 38).

При нетравматической плечевой плексопатии МРТ часто выявляет зоны повышения интенсивности сигнала, которые могут быть локальными или значительными по протяженности, иногда увеличение диаметра стволов. Указанные признаки в данном случае считаются проявлением хронического воспалительного процесса, при внутривенном введении контраста отмечается эффект усиления.

При оценке точности различных методов исследования для диагностики пре- и постганглионарных повреждений плечевого сплетения получены следующие результаты: миелография – 64-81%; КТ миелография – 78-94%; МРТ – 72-96% (4, 20).

Показания к хирургическому лечению в значительной степени определяются видом травмы, сроками прошедшими после травмы, сочетанием с другими поражениями.

Наиболее часто оперативное лечение показано при чистых резанных и колотых ранениях, сочетающихся с выраженными нарушениями проводимости нервов, так как при этом крайне редко происходит самопроизвольное восстановление (возможна первичная операция, то есть сшивание нерва одновременно с первичной хирургической обработкой) (20, 21, 25). При чистой колотой или резаной ране, установлении диагноза полного или частичного перерыва нерва, возможности оказания специализированной помощи восстановление нерва следует проводить максимально рано; оптимально – одновременно с первичной хирургической обработкой (рекомендация).

При огнестрельных поражениях нарушение проводимости нерва может быть вызвано вторичными изменениями, поэтому показания к операции могут быть поставлены не ранее, чем через 2 – 3 недели после ранения.

При закрытых повреждениях нервов, а также при сочетании с переломами, поражение нередко происходит по тракционному типу с сохранением оболочек и последующим самопроизвольным восстановлением – операция при закрытом повреждении нерва производится при отсутствии восстановления или минимальном восстановлении через 3 – 4 месяца (рекомендация). Такие сроки в большинстве случаев достаточны для возможного самостоятельного восстановления (4, 20, 25).

Оперируя на повреждённых нервах, хирургу всегда приходится работать в условиях рубцовоизмененных тканей, что значительно затрудняет ориентацию. Поэтому обязательным является требование - вначале обнажение нерва в пределах интактных тканей проксимально и дистально, а затем в месте поражения (стандарт).

Наиболее рационально использовать внепроекционные доступы, позволяющие избегать спаивания нерва с послеоперационным рубцом, и функциональные разрезы кожи (угловые и зигзагообразные), особенно в области суставов.

Основными манипуляциями, выполняемыми на нервных структурах с целью восстановления их функции, являются невролиз, эндоневролиз, нейрорафия и нейротранспланатация.

Под невролизом обычно понимают так называемый «внешний» невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцовых тканей. Считается, что невролиз показан при клинической картине неполного нарушения проводимости и незначительных анатомических изменениях нерва, сопровождающихся рубцовым перерождением окружающих периферический нерв тканей.

Эндоневролиз («внутренний» невролиз) – разделение пучков нервного ствола после вскрытия эпиневрия с освобождением индивидуальных нервных пучков в поврежденной области. Возможно также проведение эндоневролиза введением через тонкую иглу физиологического раствора или разведенного раствора местного анестетика в толщу нерва в области спаек.

Нейрорафия – шов нерва «конец в конец», выполняется при условии возможности сведения поврежденного нервного ствола без натяжения, точного противопоставления и удержания в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов (обычно резанные ранения). Показания к этой операции при полном анатомическом перерыве периферического нерва очевидны. При травматических поражениях нервных сплетений эти условия делают выполнение нейрорафии достаточно редкой процедурой, из-за больших дефектов, которые требуют использования трансплантата для восстановления. После микрохирургического выделения и «освежения» проксимального и дистального концов, нерв сшивается за эпиневрий атравматическим шовным материалом 5/0 – 7/0 в зависимости от его толщины.

При отсроченных операциях нерв выделяется в пределах неизменённых тканей выше и ниже места повреждения. При полном анатомическом перерыве нерва, выделяются проксимальный и дистальный концы с концевыми невромами, которые отсекаются острым лезвием в пределах нормальных пучков. Недостаточное отсечение невром с сохранением рубцовой ткани делает невозможным прорастание места шва аксонами. Чрезмерная резекция – увеличит степень диастаза и натяжения. Повреждённые концы нерва отсекают в поперечном направлении острым лезвием. На срезе пучки нерва должны иметь зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия хорошо кровоточить. Мобилизация нерва производится в зависимости от выраженности диастаза между его концами, чтобы избежать натяжения линии шва. При этом очень важно сохранять питающие нерв сосуды.

Используется как эпиневральный шов, который накладывается обычно в количестве трех и более на ствол шовным материалом 5/0 – 7/0, так и межпучковое сшивание (периневральный шов) нитью 7/0 – 10/0. При межпучковом сшивании используется минимально возможное количество швов (опция). Периневральный шов в виде прямого соединения пучков не получил развития из-за невозможности при этом методе соединить концы без натяжения и большого количества шовного материала, помещаемого между срезами нервного ствола (6, 9, 24, 25, 28).

При обширных повреждениях с большим дефектом нервных стволов, лучшим оказывается метод межпучковой трансплантации. Для нейротрансплантации в качестве материала наиболее часто используется n.suralis. Как правило, при восстановлении крупного нервного ствола необходимым является замещение дефекта двумя и более трансплантатами длиной от 2 до 10 см. При этом трансплантат должен иметь длину, превышающую длину дефекта на 10-15%.

Для получения трансплантата n.suralis, обычно производится косой разрез, начинающийся на середине расстояния между наружной лодыжкой и ахилловым сухожилием. В подкожной клетчатке выделяется нерв, идущий вместе с веной. Разрез кожи продолжается в проксимальном направлении, по ходу выделения участка нерва необходимой длины.

Кроме n.suralis в качестве трансплантатов используется дистальный отрезок локтевого нерва при необратимо нарушенной его функции. Трансплантация с использованием свободных участков нерва возможна лишь при достаточно небольшом их диаметре. Чем больше поперечный диаметр нерва, тем более он подвержен ишемии при применении в качестве трансплантата. Поэтому при работе с такими трансплантатами, как бессосудистый трансплантат локтевого нерва, рекомендуется удаление эпиневрия и микрохирургическое разделение нерва на группы пучков.

Главная трудность при выполнении межпучковой трансплантации заключается в решении вопроса о том, какие пучки центрального конца соответствуют пучкам периферического.

Для оценки степени повреждения нерва при его визуальном неполном повреждении для выбора оптимальной хирургической тактики полезным является интраоперационный электрофизиологический контроль (опция).

Для уменьшения образования рубцовых сращений нервного ствола с окружающими тканями полезно использование отграничивающих материалов, не вызывающих или практически не вызывающих в дальнейшем реакцию окружающих тканей, как например, биодеградируемая мембрана на основе полиоксибутирата (опция). Другие аналогичные инертные материалы также описаны авторами (4, 7, 20).

Оценка результатов лечения повреждений периферических нервов и нервных сплетений сложна из-за ряда причин: длительность процесса регенерации, отсутствие общепринятой системы оценки регенерации, индивидуальные особенности иннервации и способности к восстановлению утраченных функций, сочетанное поражение связочно-суставного аппарата, отсутствие стандарта документации у различных авторов. Как правило, хорошими и удовлетворительными результатами считаются восстановление функции мышц до 3 баллов и более. Чаще всего оценка результатов производится в период от 1 до 2 лет (рекомендация).

Первичный шов нерва, как правило, накладывается пациентам с наиболее лёгкими повреждениями, что приводит и к лучшим результатам (отличные и хорошие – 70-80%). Отсроченные из-за тяжести поражения операции дают несколько худшие результаты (отличные и хорошие – 60- 70%).

Лечение опухолей периферических нервов оперативное, порой опухоли могут быть случайной находкой во время производства общехирургических манипуляций, и в этих случаях общий хирург может предпринять попытку удаления опухоли, что не всегда целесообразно. Хирург, который оперирует больных с опухолями периферических нервов, должен хорошо знать анатомию данной конкретной области, детальное строение внутренней структуры нерва, иметь точное представление о патологии роста и деления клеток, которое приводит к возникновению опухолей нервов.

Шваннома – доброкачественная опухоль и ее возможно удалить без или с минимальным неврологическим дефицитом. Разрез должен позволять четко видеть интактный нерв проксимальнее и дистальнее места поражения. Если операция производится в непосредственной близости от возможной анатомической зоны ущемления нерва, например в карпальном канале, следует выполнить дополнительные декомпрессивные манипуляции для предотвращения ущемления нерва в послеоперационном периоде. Все манипуляции производятся под микроскопом, который позволяет изучить отношение фасцикул относительно опухолевых масс. Чтобы уменьшить степень повреждения фасцикулярных групп, производят рассечение эпиневрия в продольном направлении от проксимального к дистальному полюсу опухоли (рекомендация). Желательно удаление опухоли в капсуле без ее рассечения, что уменьшает вероятность рецидива. В результате тщательной препаровки обнаруживается фасцикулярная группа, из которой непосредственно исходят опухолевые массы. Обычно это мелкий пучок, которым можно пожертвовать в процессе удаления опухоли, но это решение должно быть продуманным (4, 20, 27). Интраоперационный электрофизиологический контроль должен подтвердить, что проводимость нервного ствола остается сохранной (опция).

Нейрофиброма. Существенно, что в большинстве случаев удаления нейрофибром возникает потеря функции тех элементов, из которых исходит опухоль. Обычно определяется утолщение или вздутие нерва с не вполне четкими верхними и нижними границами. Одиночные нейрофибромы сравнительно редки в сравнении с единичными шванномами. Когда определяется подобная опухоль у данного пациента должны быть предприняты тщательные поиски признаков болезни Реклингаузена. Обычно дефект нерва получается значительным и его приходится компенсировать использованием кожного нерва голени. Объем резекции представляет собой весьма затруднительную задачу, так как нет четкой границы в проксимальном и дистальном направлениях, нет четкой капсулы, которые могли бы оптимизировать уровень резекции.

Злокачественные опухоли периферических нервов (частота 15-20% среди всех опухолей периферических нервов). Эти новообразования периферической нервной системы весьма опасны и 5-летняя переживаемость больных весьма низка. Характерная черта - аксиальное внутриствольное распространение злокачественной опухоли. Отмечается гематогенное метастазирование опухоли в легкие и печень. Лучевая и химиотерапия в настоящее время имеют сравнительно невысокую эффективность при этом виде опухолей. Хирург может подозревать злокачественную опухоль нерва, если имеется быстрое прогрессивное увеличение опухоли в размерах. Считается, что доброкачественные шванномы подвергаются озлокачествлению крайне редко. У больных с болезнью Реклингаузена риск озлокачествеления возрастает до 12-16%.

Оптимальным при хирургическом лечении опухолей периферических нервов является проведение интраоперационной экспресс-биопсии для определения дальнейшей хирургической тактики (опция). Один из методов, к которому может прибегнуть хирург при злокачественной опухоли нерва – это радикальная блок-резекция патологической опухоли и окружающих тканей на 3-4см по периметру опухоли, как это принято в онкологической практике. В других случаях можно взять небольшой кусок опухоли для биопсии, на этом операция может быть закончена.

Смешанные внутриневральные опухоли. Необычные опухоли или гамартомы могут обнаруживаться и вестись консервативно с сохранением неврологической функции. Интраневральные липомы должны удаляться, но липофибромные гамартомы нет. Порой затруднительным бывает дифференциальный диагноз гипертрофической нейропатии, имеющей обычно аутоиммунное происхождение, и истинной опухоли периферического нерва.

Наружные опухоли периферического нерва. Периферические нервы могут сдавливаться опухолями, исходящими из окружающих структур. Нервы также могут повреждаться по соседству в результате операций по поводу опухолей периферических нервов. Эти явления не столь редки в общехирургической практике, в то же время при выполнении операций на периферической нервной системе в специализированных нейрохирургических центрах встречаются редко, так как все нервы тщательно идентифицируются проксимально и дистально от опухоли перед тем, как опухоль иссекается.

Лечение болевых синдромов – давняя проблема нейрохирургии. Постоянно ведется целенаправленный поиск наиболее простых, эффективных и безопасных операций, которые могли бы избавить человека от боли в тех случаях, когда не помогает консервативное лечение. Сложились основные требования, предъявляемые к любой нейрохирургической операции, выполняемой при болевых синдромах: 1) она должны быть максимально безопасной; 2) частота хороших результатов должна быть высокой; 3) частота рецидивов и осложнений должна быть низкой.

При лечении больных с болевыми синдромами по настоящее время применяется комплекс мероприятий, в основу которого положен принцип «нарастающего радикализма» (рекомендация). В начальном периоде проводится консервативное лечение, включающее блокады нервных стволов, сплетений, ганглиев, иглорефлексотерапию, противоболевую электростимуляцию. При отсутствии эффекта возникают показания к хирургическому лечению. По сей день в хирургии болевых синдромов существует мнение о воздействии на ноцицептивную систему «от более простого к более сложному». Однако большинство авторов говорит о существовании конкретных показаний и дифференцированного подхода к выбору хирургического вмешательства в зависимости от вида болевого синдрома.

Хирургические вмешательства при травме нервных стволов производятся с использованием принципов микрохирургии (операционная оптика, микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал) и заключаются в проведении невролиза, иссечении боковых невром с последующим наложением шва нерва, удалении инородных тел.

При хирургии болевого синдрома у пациентов с ампутационными болями производится иссечение концевых невром и окружающих рубцов. Для профилактики возникновения ампутационных болей необходимо обрабатывать культю нерва с применением одной из методик: хемодеструкция, термодеструкция, погружение культи нерва в кость, отсечение концевой невромы лучом лазера. Целесообразность использования лазера для профилактики повторного образования болезненных травматических невром была подтверждена экспериментальными и клиническими исследованиями. Они показали, что в концах периферических нервов, пересеченных лучом лазера, происходит угнетение процессов регенерации, что препятствует образованию концевых невром.

Имплантация эпиневрально долгосрочных электродов с целью проведения лечебной электростимуляции для достижения противоболевого эффекта в послеоперационном периоде может быть эффективной при нейрогенных болевых синдромах. По мнению авторов, кроме противоболевого эффекта лечебная электростимуляция способствует лучшей регенерации поврежденных нервов.

Противоболевые операции на спинном мозге и его корешках во многих случаях являются альтернативой стимуляционным методикам, при авульсии нервных корешков от спинного мозга методом выбора является деструкция DREZ (рекомендация). При различных патологических состояниях, приводящих к развитию болевого синдрома, в структурах задних рогов спинного мозга формируется генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), что подтверждено электрофизиологическими, биохимическими и морфологическими исследованиями. Современные противоболевые операции на спинном мозге, предусматривающие деструкцию этих гиперактивных зон, получили название DREZ-операций (dorsal root entry zone). Применяются DREZ-операции при нейрогенных формах болевых синдромов: фантомно-болевой синдром, болевые синдромы, связанные с поражением нервных сплетений, межреберная невралгия и т.д. (3, 4, 15, 18, 20, 29).

Задняя селективная ризидиотомия. Механизм купирования боли при этой операции основывается на болевой теории «контроля входных ворот» и заключается в селективном выключении тонких немиелинизированных волокон в месте входа задних корешков в спинной мозг. Пересечение этих волокон снимает их тормозящее влияние на нейроны желатинозной субстанции спинного мозга и в то же время усиливает возбуждающее действие толстых миелинизированных волокон, тормозящих ницицептивную систему в задних рогах.

В настоящее время методика подсечения каждого корешочка изменена на один продольный разрез в вентро-латеральном углу корешка на уровне пораженных сегментов спинногом мозга. Эта операция получила название DREZ-томии или сулькомиелотии DREZ.

До настоящего времени существуют большие трудности в верификации и лечении такой тяжелой формы болевого синдрома как каузалгия. С целью уточнения диагноза и временного избавления пациента от боли применяется блокада анальгетиками II грудного симпатического узла (по Лабе) для снятия болей в руке и II поясничного симпатического узла (по Леришу) для снятия болей в ноге.

При эффекте новокаиновой блокады возникают показания к верхнегрудной симпатэктомии для верхней конечности или поясничной симпатэктомии для нижней конечности. В настоящее время разработаны малоинвазивные методики симпатэктомии с использованием эндоскопической техники.