КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА»

Под хронической нейропатической болью понимают постоянное или почти постоянное и/или ежедневное или почти ежедневное болевое ощущение, нарушающее качество жизни пациента, возникающее непосредственно вслед за повреждением или заболеванием соматосенсорной системы и продолжающееся сверх нормального периода заживления (более 3 мес.) [1].

Для нейрогенной боли наиболее характерным является сочетание постоянной (фоновой) боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, непонятного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения.

В качестве патогномоничных вербальных характеристик нейропатической боли приняты следующие определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая», «мозжащая».

Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током»

В подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются те или иные нарушения чувствительности (стандарт). К таковым относятся как «плюс»-симптомы, так и «минус»-симптомы.

«Минус»-симптомы представляют собой выпадения чувствительности (гипо- и анестезию), соответствующие области иннервации поврежденного отдела соматосенсорной системы. К «плюс»-симптомам относят гипералгезию (повышенное восприятие болевой чувствительности) и дизестезию. К дизэстезиям в свою очередь относят аллодинию и гиперпатию. Под аллодинией подразумевается разновидность дизэстезии, когда не болевой стимул (температурный, тактильный, реже – иной модальности) вызывает ощущение боли или провоцирует типичный приступ невропатической боли. Гиперпатия харктеризуется повышением порога восприятия при нанесении раздражения, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, склонностью к иррадиации, длительным последействием [1, 4].

Для некоторых форм нейропатической боли (в частности комплексный регионарный болевой синдром) характерны локальные вегетативные и трофические расстройства [4].

Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения [4].

Характерной чертой даже выраженной нейропатической боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время, больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли, что в итоге может привести к коморбидному расстройству сна (опция) [4].

Нейропатическая боль слабо восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах (стандарт) [1, 4].

Применение шкал и опросников является важным этапом оценки тяжести болевого синдрома, как для постановки диагноза нейропатической боли, так и в ходе отбора больных для нейрохирургического вмешательства. В ходе оценки и объективизации боли по шкалам следует учитывать следующие факторы (стандарт) [4]:

− Валидированность шкалы и доказательность ее применения в ходе крупных когортных исследований;

− Адекватный перевод и адаптацию шкалы для русского языка;

− Адекватность понимания шкалы пациентом с учетом его индивидуального интеллектуального уровня и образования;

− Достаточное время и комфортные условия для заполнения шкалы.

Объективизация болевого синдрома без применения опросников и шкал практически невозможна (не рекомендуется).

Основными шкалами и опросниками, применяющимися при диагностике нейропатической боли, являются:

1) Визуально-аналоговая шкала боли (стандарт). Данная шкала представляет собой отрезок прямой длинной 100 мм, на одном конце которого находится точка, обозначающая отсутствие боли, а на другом – наиболее сильную боль, которую пациент испытывал когда-либо за всю свою жизнь. На этом отрезке пациенту предлагают поставить точку, символизирующую уровень его боли. После этого отмеряют расстояние между «нулевой» точкой (отсутствие боли) и точкой, которую поставил пациент. Значение записывают в мм. В некоторых случаях допустимо записывать значение в сантиметрах или баллах (опция) [4].

2) Опросник DN4 (от франц. Douleur Nevropatique in 4 questions) - (стандарт) представляет собой список из 4 вопросов, в каждом из которых содержится несколько пунктов подразумевающих однозначный ответ («да» или «нет»). Первые два вопроса адресованы непосредственно пациенту и описывают характеристики боли и сопутствующие ощущения. Вторые два вопроса адресованы врачу и призваны выявить те или иные нарушения чувствительности. При положительном ответе на 4 и более пункта, можно говорить о наличии нейропатической боли у пациента [4].

3) Опросник Pain Detect (стандарт). Наиболее подробный опросник, все вопросы которого адресованы только пациенту. Состоит из нескольких блоков. В первом блоке пациента просят оценить среднесуточную, среднемесячную и текущую интенсивность болевого синдрома. Этот блок не участвует в общем подсчете баллов. Во втором блоке пациенту предлагается выбрать наиболее характерную картину течения болевого синдрома. В зависимости от выбранного типа течения ответу присваивается балл от -1 до +1. В третьем блоке пациенту предлагается отметить на рисунке локализацию боли и обозначить её иррадиацию. Наличие иррадиации боли также добавляет 2 балла. Четвертый блок представляет собой список симптомов нейропатической боли. При этом пациенту предлагается не только отметить их наличие или отсутствие, но и выраженность по 6-балльной шкале. После заполнения опросника производится подсчет баллов путем суммирования значений по блокам 2-4. Если показатель превышает 19 баллов, то наличие нейропатической боли считается высоко вероятным [4].

4) Опросник LANSS (от англ. Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) – опросник невропатических жалоб и симптомов университета г. Лидс (рекомендация). Состоит из 7 вопросов, требующих однозначного ответа («да» или «нет»). Также разделен на 2 части. Пять вопросов адресованы пациенту и нацелены на выяснение жалоб, характерных для нейропатической боли. Еще два вопроса посвящены результатам осмотра пациента. Положительному ответу на каждый из вопросов соответствует разное значение баллов (от 1 до 5), отрицательному ответу присваивается 0 баллов. Если в сумме набирается 12 баллов и более, то вероятность наличия нейропатической боли считается высокой [4].

5) Опросник PQLC (от англ. Pain And Quality of Lige Card) (опция) – опросник оценки уровня боли и её влияния на качество жизни пациента – авторская разработка сотрудников НИИ нейрохирургии [7,8] – представляет собой модифицированный опросник Brief Pain Inventory (краткий болевой опросник), где по 10-балльной шкале оценивается уровень фоновой боли, пароксизмальной боли, частота пароксизмов, среднесуточный уровень боли, влияние боли на различные аспекты качества жизни (активный отдых, пассивный отдых, общение с окружающими, эмоциональное состояние, сон, сексуальная активность).

При необходимости допустимо применение других опросников и шкал (опция). В частности – опросник катастрофизации боли, опросник стратегий преодоления хронической боли.

Все перечисленные выше опросники обладают в различной степени ограниченной чувствительностью и специфичностью, поэтому не допустимо ставить диагноз нейропатической боли, основываясь только на результатах опросников (стандарт) [4]. Нейропатическая боль является следствием поражения соматосенсорной нервной системы, которое должно быть диагностировано в ходе клинического и инструментального обследования (стандарт).

− Методы, измеряющие вызванную боль (алгометрия) (опция)

− Психофизиологическое тестирование (количественное сенсорное тестирование); (опция)

− Электрофизиологические методы:

− «Визуализация» боли с помощью фМРТ и ПЭТ (опция);

− Биохимические методы, (опция)

− Биопсия кожи – диагностика невропатии тонких волокон (опция)

1) тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации (стандарт);

2) инкурабельная лекарственная зависимость (стандарт).

3) Отрицательные результаты психологического обследования:

— психические нарушения с явными признаками соматизации или рентной установкой (стандарт),

— органические психиатрические заболевания – шизофрения, бредовые и другие навязчивые состояния, галлюцинации, первичная депрессия или биполярное расстройство «маскирующиеся» болевым синдромом, а также любые органические расстройства психики, одним из проявлений которых является психогенная боль (стандарт),

— выраженные функциональные психосоматические расстройства, неврозы, астенодепрессивные состояния, истероидные и психопатоподобные расстройства (рекомендация),

— сенестопатии при описании характеристик боли (рекомендация),

— наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию (стандарт);

Хирургическая нейромодуляция подразделяется на два основных метода:

— Методы хронической нейростимуляции

— Метод интратекальной терапии

Хроническая нейростимуляция представлена следующими методами:

Абсолютные противопоказания – см. общие противопоказания для нейрохирургического лечения – 5.1

Относительные противопоказания:

1) Наличие инфекции в зоне планируемой имплантации (стандарт)

2) Наличие нарушений свертываемости крови (стандарт)

3) недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использованию системы для нейростимуляции (рекомендация)

К основным этапам применения любого метода нейростимуляции относятся [7-9]:

1) Имплантация электродов с интраоперационной тестовой стимуляцией,

2) Проведение тестового периода с оценкой эффективности тестовой стимуляции и подбором оптимальных параметров,

3) Имплантация подкожных компонентов системы (генератора импульсов и удлинителей) для хронической нейростимуляции.

Существует два основных способа имплантации тестовых электродов:

Для второго метода есть ограничения:

1) метод не подходит для пациентов с сомнительными результатами психологического тестирования (высокие показатели по шкалам катастрофизации, депрессии, тревожности, адаптивности и др.).

2) на лице и в затылочной области не всегда можно найти место (без дополнительных разрезов на шее) для того, чтобы уложить подкожно место соединения электрода с временным коннектором и петли электрода, особенно если их несколько.

Основной задачей интраоперационной стимуляции является точное позиционирование электрода (электродов). Парестезия, возникающая в ответ на стимуляцию должна полностью охватывать зону боли при максимально широком диапазоне терапевтического окна [7-9, 11-13].

Некоторые хирурги ошибочно полагаются на результаты интраоперационной стимуляции, однако первые парестезии в ответ на ЭС в силу непривычных ощущений и высоких потенциальных ожиданий пациента всегда обладают высоким плацебо-эффектом. Это лишает интраоперационную ЭС прогностической ценности в отношении хронической стимуляции.

Для получения отчетливых парестезий на фоне анестезии, рекомендуется:

— использовать раствор Ропивакаина 0,75% (который не блокирует толстые миелиновые волокна),

— высокую интенсивность тока (от 5 Вольт или Ампер и выше при ширине импульса не менее 350 микросекунд).

Перед началом тестового периода проксимальный конец электрода или временного коннектора присоединяют к наружному тестовому стимулятору. Важным этапом программирования является обучение пациента различным режимам в зависимости от положения туловища и конечностей в пространстве.

Рекомендуемые параметры варьируют: частота от 50 до 130 Гц, ширина импульса от 210 до 350 мксек, амплитуда настраивается индивидуально с учетом порога восприятия и порога дискомфортных ощущений у пациента. Полярность контактов электрода (электродов) задается таким образом, чтобы область стимуляции максимально охватывала зону боли или перекрывала её.

Подбирают 3-5 программ стимуляции с различным значением частот и полярностью электродов.

В ходе тестового периода, который длится 1-14 суток (в среднем 7 дней), проводится оценка динамики тяжести болевого синдрома на фоне нейростимуляции. Для профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию, перевязки послеоперационной раны.

Результаты тестового периода считаются положительными, если

— тяжесть болевого синдрома по ВАШ уменьшилась не меньше, чем на 50% (стандарт),

— при уменьшении выраженности боли менее чем на 50%, но при повышении повседневной активности, самостоятельности пациента, улучшении сна, уменьшении потребления медикаментов и улучшения других параметров качества жизни (рекомендация).

— любое уменьшение интенсивности болевого синдрома, если сам пациент оценивает существенное улучшение самочувствия и других параметров качества при объективном уменьшении потребления медикаментов (опция).

В случае положительных результатов тестовой стимуляции пациенту имплантируется подкожная часть системы для хронической электростимуляции (генератор импульсов, удлинители).

В условиях операционной под общей анестезией (рекомендация), в отдельных случаях под местной анестезией (опция) удаляют временный электрод и производят имплантацию постоянного в той же проекции. Если был имплантирован постоянный электрод, от него отсоединяют и удаляют временный удлинитель.

Область имплантации подкожного генератора импульсов выбирают заранее вместе с пациентом. В зависимости от расположения электродов это может быть передняя брюшная стенка, подключичная область, нижнепоясничная (ягодичная) область или различные области конечностей. Проксимальный конец электрода туннелируют подкожно к месту имплантации с генератором импульсов. При необходимости используют удлинитель.

В целях предотвращения натяжений и смещений электрода, в месте фиксации электрода к апоневрозу, в области соединения электрода с коннектором или с генератором импульсов, а также везде, где планируется повышенная подвижность, формируют петли (рекомендация). После проверки сопротивления системы, раны послойно ушивают.

Существуют два основных типа любых электродов – цилиндрические, которые имплантируются пункционным способом (по игле) и хирургические, которые имплантируются открытым способом. В течение последних нескольких лет появился третий вид электрода, так называемый плоскоцилиндрический – «S-type». Благодаря небольшим поперечным размерам, его можно также имплантировать пункционно по специальному проводнику. Этот тип электрода объединяет в себе все плюсы цилиндрического и хирургического электродов.

Если на пути продвижения иглы не предполагается каких-либо препятствий в виде рубцово-спаечного процесса, деформаций кожи и мягких тканей и др., предпочтение следует отдавать менее травматичному пункционному способу. Конфигурация электродов, их количество, межконтактное расстояние и количество самих контактов на каждом электроде определяется, прежде всего, паттерном болевого синдрома (локализация, границы, иррадиация, направление и т.п.).

При выборе генераторов импульса необходимо учитывать характер и выраженность болевого синдрома. Если болевой синдром тяжелый и требует почти круглосуточного применения стимуляции на высоких значениях тока – требуется перезаряжаемая система. При легких и умеренных болях имеет значение толщина подкожной жировой клетчатки пациента. Неперезаряжаемые системы с большим сроком действия, как правило, имеют большие размеры и требуют наличия у пациента выраженного подкожно-жирового слоя.

У пациентов пожилого возраста предпочтение следует отдавать системам с минимальным набором управляемых функций. Некоторые современные системы имеют функцию адаптации к меняющимся условиям стимуляции (ЭС в положении сидя, лежа или стоя).

В ходе послеоперационного периода производится настройка параметров нейростимуляции, оценка ее эффективности, а также подбор дополнительных медикаментов и других методов обезболивания (при необходимости).

Проводится антибиотикопрофилактика (стандарт). В течение первой недели больного, как правило, беспокоит болевой синдром в области установки генератора системы импульсов, купирующийся на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств. Проводятся перевязки, оценка динамики тяжести болевого синдрома по шкалам и дневникам самочувствия.

В послеоперационном периоде проводят контроль положения электродов (рекомендация). Для спинальных электродов достаточно провести стандартную спондилографию в двух проекциях. При имплантации сакральных электродов желательно произвести СКТ крестца с 3D реконструкцией (опция). Для электродов, установленных интракраниально (эпидурально или в глубокие структуры головного мозга), проводится КТ или МРТ.

Важным аспектом ведения больных в послеоперационном периоде является обучение (рекомендация):

− Обучение пациента индивидуальной работе с программатором, системой подзарядки (для перезаряжаемых систем);

− Обучение пациента технике безопасности, включая возможность проведения МРТ, работы с источниками магнитного поля, прохождение рамок металлодетекторов и пр.;

− Обучение режиму нейростимуляции, сочетанию его с приемом медикаментов и других методов комплексного лечения хронической боли (при необходимости), ведения дневников боли и дневников стимуляции.

Одним из самых важных аспектов является обратная связь пациента с врачом:

− Регулярный (и при необходимости) контакт пациента с врачом (включая общение по телефону и электронной почте);

− При необходимости возможна коррекция программ стимуляции или повторный подбор параметров в случае прогрессирования болевого синдрома [7-9].

1) стимуляция стволов периферических нервов (PNS – Periferal Nerve Stimulation), при которой электрод имплантируют непосредственно над стволом нерва,

2) стимуляция в области подкожных разветвлений нервов, так называемая, «стимуляция поля периферического нерва» – Periferic Nerve Field Stimulation (PNFS), когда электроды располагаются подкожно в надапоневротическом слое, непосредственно в зоне боли. Из-за расположения основных контактов электрода прямо в зоне боли, такую стимуляцию еще называют таргетированной – «Target Stimulation».

Согласно данным последних исследований по эффективности периферической нейростимуляции, ни блокада нерва, ни чрескожная электронейростимуляция не являются достоверными предикторами эффективности стимуляции периферических нервов (рекомендация) [10-13].

− Периферические мононевропатии, сопровождающиеся фармакорезистентным болевым синдромом (рекомендация).

− Невропатический фармакорезистетный болевой синдром в лице без признаков тригеминальной невралгии (рекомендация).

− Невралгия затылочных нервов, хроническая мигрень, кластерная головная боль (рекомендация).

− Цервикогенная головная боль, головные боли напряжения с локализацией, преимущественно, в затылочной области (опция).

− Послеоперационный невропатический фармакорезистентный болевой синдром в области рубца (рекомендация).

− Для более широкого охвата области боли парестезиями, допускается одновременное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов (опция) [11-14].

1) Четкая локализация болевого синдрома в пределах 1-2 ветвей периферического нерва [7-13].

2) См. выше в разделе «Критерии отбора пациентов для функциональной нейрохирургии»

1) Диффузный характер и отсутствие четкой локализации болевого синдрома [7-13].

2) Общие противопоказания см. раздел 4.2.

Проведение процедуры допустимо как в операционной, так и в чистой перевязочной. Под местной анестезией производят небольшой разрез кожи (0,5- 1 см) до апоневроза проксимально относительно области локализации боли. По игле Туохи электрод проводят подкожно, таким образом, чтобы контакты электрода пересекали необходимый нерв (нервы или его ветви) перпендикулярно.

Электрод для PNS или PNFS имплантируется в надапоневротический слой. Слишком глубокое расположение электрода приводит к потере эффекта и болезненной стимуляции мышц, слишком поверхностное – к потере эффекта и трофическим нарушениям кожи.

Не следует имплантировать электрод против сопротивления. Всегда необходимо искать пути обхода. Только следуя этому правилу можно существенно уменьшить количество осложнений в виде гематом, травм сосудов и периферических нервов, околоушной слюнной железы и лицевого нерва (при имплантации электродов на лице) и т.д.

Одним из основных осложнений, ограничивающих распространение методов PNS и PNFS является относительно частое смещение подкожных электродов. Для профилактики этого осложнения необходимо:

1) фиксировать не только «якорь» к апоневрозу, но и сам электрод в этом «якоре»;

2) оставлять достаточную длину петель везде, где планируется подвижность электрода, при размещении его в зонах с естественной повышенной подвижностью – голова, шея, конечности и т.д.

Тестовый период, имплантация нейростимулятора, а также ведение послеоперационного периода – см. раздел 4.5.

− постламинэктомический синдром (стандарт)

− комплексный регионарный болевой синдром I и II типов (стандарт)

− повреждение периферических нервов (рекомендация)

− постгерпетическая невралгия (рекомендация)

− диабетическая полиневропатия (опция)

− культевые боли (рекомендация)

− неполное повреждение плечевого сплетения (опция)

− боль в конечностях, связанная с нарушением периферического кровообращения (рекомендация);

− стенокардия (опция),

− при некоторых формах хронической тазовой боли (опция),

− в случае неполного повреждения спинного мозга, при условии сохранности путей глубокой чувствительности (опция),

− фантомных болях до применения более инвазивных методов нейростимуляции (DBS или MCS) или помпы для интратекальной терапии (опция).

− при болевой анестезии лица в области иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (опция).

− для более широкого охвата области боли допустимо совместное применение стимуляции спинного мозга и стимуляции периферических нервов – «гибридная стимуляция» (опция) [11-15].

− органическая природа боли, связанная с поражением определенных нервов или корешков (стандарт);

− область боли имеет определенные границы, и представлена зоной иннервации 1–2 корешков (рекомендация);

− боль «статическая» (не «динамическая»): преимущественно постоянная, нередко ночная и не зависит от движений (рекомендация)

− в случае деафферентационных болевых синдромов (грубое повреждение сплетений, спинного мозга) – частичная сохранность глубокой чувствительности в зоне боли (рекомендация);

— диффузная, распространенная, плохо локализуемая боль (стандарт),

— динамическая боль (рекомендация)

— общие противопоказания – см. раздел 4.4.

Под местной анестезией в условиях рентгеноперационной проводят пункцию заднего эпидурального пространства иглой Туохи на уровне L1-L3 (уровень кожного доступа – L4-L5). Положение иглы в эпидуральном пространстве верифицируют по общепринятой методике (техника «висячей капли» и техника «потери сопротивления»). Под контролем интраоперационной рентгеноскопии по игле вначале вводят проволочный пружинный проводник (рекомендация). Убедившись в правильном расположении проводника в заднем эпидуральном пространстве, его извлекают и вводят электрод.

При невозможности имплантации электрода «закрытым способом», имплантация производится «открытым» способом (стандарт). На соответствующем уровне под общей (или местной – опция) анестезией производият стандартную микроламинэктомию и в заднее эпидуральное пространство под контролем рентгеноскопии (стандарт) имплантируют хирургический (плоский) электрод.

Интраоперационная ЭС проводится, как правило, с параметрами: частота импульса 20-60 Гц, ширина импульса 300-500 мксек. (рекомендация). Парестезия, возникающая в ответ на ЭС должна максимально охватывать зону боли, быть ровной, непрерывистой, безболезненной (стандарт). При понижении частоты до 5-10 Гц наблюдаются миофибрилляции в заинтересованных группах мышц. В этом случае область стимуляции можно оценить даже при использовании общей анестезии (рекомендация). Тестовый электрод или временный удлинитель постоянного электрода фиксируется и выводится через контрапертуру на кожу (стандарт).

Проведение тестового периода при спинальной стимуляции мало отличается от других методов. При эффективности тестовой нейростимуляции (см. критерии эффективности стимуляции) проводится имплантация подкожной части системы.

1) хронические, фармакорезистентные болевые синдромы в надлобковой области, в проекции влагалища, ануса, промежности, отвечающие критериям невропатического болевого синдрома (рекомендация).

2) Интерсцитиальный цистит, невропатии половых нервов, сопровождающиеся интенсивным фармакорезистентным болевым синдромом (опция).

3) Хроническая тазовая боль, соответствующая критериям невропатической, сопровождающаяся различными нарушениями функций тазовых органов (рекомендация).

1) боль, зависящая от движений или возникающая только при надавливании на больную область, например, боль в ягодичной области только в положении сидя на жестком стуле:

2) общие противопоказания - см. выше

Под местной анестезией в условиях рентгенооперационной производят пункцию мягких тканей в проекции крестцовых отверстий (обычно S3) иглой Туохи. Под контролем рентгеноскопии (рекомендация) электрод имплантируют таким образом, чтобы не менее 2-3 контактов находились ниже линии нижней границы крестца в боковой проекции. В прямой проекции электрод должен быть направлен вниз и к наружной части крестца. Интраоперационная тестовая стимуляция проводится в соответствии с принципами, изложенными выше. Помимо парестезий в зоне боли, правильное расположение электрода в S3 отверстии подтверждается наличием сокращений анального сфинктера и большого пальца стопы при низкочастотной (5-10 Гц) стимуляции.

Тестовый период, имплантация подкожной части системы и ведение послеоперационного периода проводятся в соответствии с принципами, изложенными выше.

1) Деафферентационные фармакорезистентные невропатичские болевые синдромы: при травме нервных стволов и сплетений (опция)

2) Фантомная боль (опция)

3) Фармакорезистентный постинсультный болевой синдром (опция)

4) Кластерная головная боль при неэффективности ONS и ЭС крылонебного узла (опция),

5) Тяжелые соматогенные болевые синдромы при невозможности применения помпы или как альтернатива деструктивным вмешательствам (опция)

— отграниченные формы невропатических болевых синдромов – вентрокаудальная группа сенсорных ядер таламуса (VC) (опция);

— при выраженном психоэмоциональном компоненте боли – срединный центр таламуса и парафасцикулярный комплекс (CM-Pf) (опция);

— при соматогенной боли – периакведуктальное и перивентрикулярное серое вещество (PAG и PVG) (опция);

— кластерная головная боль – задненижние отделы гипоталамуса (опция);

— смешанные (сложные) болевые синдромы в зависимости от преобладания ноцицептивного или невропатичекого компонента выбирается или PAG (PVG), или VC + CM-Pf;

— общие критерии отбора и противопоказания см. раздел, 4.3. и раздел 4.4.

При операциях на подкорковых структурах головного мозга используется методика рамного стереотаксиса (стандарт). Стереотаксические расчеты проводят с использованием специальных компьютерных станций планирования на основе магнитно-резонансных томограмм пациента, либо совмещения данных МРТ и КТ (стандарт). Для интраоперационной верификации структуры, в которую имплантируется электрод, используется методика микроэлектродной регистрации (рекомендация).

В послеоперационном периоде проводится тестовая ЭС. При снижении тяжести болевого синдрома имплантируется подкожная часть системы. Ведение послеоперационного периода в целом соответствует принципам, изложенным выше.

− фармакорезистентный постинсультный болевой синдром (рекомендация),

− фармакорезистентные атипичные тригеминальные боли в лице (рекомендация),

− фармакорезистентные фантомные боли (рекомендация),

− фармакорезистентный невропатический болевой синдром при повреждении плечевого сплетения (опция)

− фармакорезистентеный невропатический болевой синдром при травме спинного мозга (опция) [23-31].

— Невропатический деафферентационный характер болевого синдрома (стандарт).

— Отсутствие полного перерыва нервных стволов или спинного мозга, частичная сохранность движений в зоне боли (рекомендация).

— Положительный эффект транскраниальной магнитной стимуляции (рекомендация). — Локализация боли преимущественно в руке или в лице (опция).

— боль без четкой локализации, диффузная боль.

— общие противопоказания - см. раздел 4.4.

Перед проведением операции пациенту выполняют МРТ головного мозга с 3D-реконструкцией, а также функциональную МРТ (фМРТ), где определяют область представительства зоны боли (рука, лицо или нога) в моторной коре на противоположной стороне по отношению к локализации болевого синдрома. Операцию проводят под общей анестезией. С целью получения адекватных моторных ответов, миорелаксанты используют ограниченно, проводят мониторинг глубины анестезии (БИС монитор).

При помощи безрамной навигации размечают проекцию необходимой зоны моторной коры и место трепанации. Выполняют трепанацию свободным костным лоскутом размерами 5 х 5 см. Твердую мозговую оболочку не вскрывают. Место окончательной имплантации двух четырехконтактных плоских электродов определяют по данным интраоперационной электростимуляции на субпороговых уровнях с регистрацией моторных вызванных потенциалов. После получения моторного ответа, электроды фиксируют к ТМО таким образом, чтобы по 2 контакта каждого электрода располагались по обе стороны от центральной борозды, а сами электроды перекрывали проекцию соответствующей болевой зоны. Концы электродов соединяют с временными коннекторами, проксимальные концы которых через контрапертуру выводят наружу. Костный лоскут укладывают на место, фиксируют, ушивают мягкие ткани наглухо.

Принципы ведения периода тестовой стимуляции соответствуют изложенным выше. Особенности тестовой стимуляции моторной коры головного мозга заключаются в следующем:

1) для получения адекватного анальгетического эффекта необходимо производить стимуляцию на субпороговых значениях тока. Соответственно, необходимо найти пороги моторного ответа ЭС с помощью ЭМГ-контроля (рекомендация). Этим же путем определяют необходимую полярность электродов.

2) при стимуляции на надпороговых значениях тока возможно возникновения эпилептической активности. Соответственно необходимо определить физиологическую дозволенность ЭС коры головного мозга с помощью ЭЭГ контроля (рекомендация).

В случае достижения стабильного противоболевого эффекта электростимуляции в течение тестового периода (см. критерии эффективности нейростимуляции), проводят имплантацию подкожной части системы для хронической электростимуляции. Ведение послеоперационного периода соответствует принципам, изложенным выше.

Операция предусматривает разрушение зоны входа заднего корешка шейного утолщения при авульсии корешков плечевого сплетения (стандарт) и поясничного утолщения при авульсии корешков пояснично-крестцового сплетения (рекомендация).

Показания.

— хорошо определенные, топографически ограниченные, тяжелые неврогенные боли, обусловленные отрывом корешков сплетений (стандарт).

— фантомные боли при наличии полного отрыва корешков (опция).

— постгерпетическая невралгия с поверхностными болями, локализующимися в пораженном дерматоме (опция).

Хирургический доступ - ламинэктомия на соответствующем уровне (шейном, поясничном). На шейном уровне возможно проведение гемиламинэктомии. После вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО) визуализируется задняя латеральная борозда спинного мозга, кисты на месте отрыва корешков. Необходима визуализация выше- и нижележащих сохранных корешков. Разрушение производится на 2-3 мм в глубину под углом 45о в медиально-вентральном направлении на всем протяжении борозды между сохранными корешками. Деструкция может быть проведена при помощи различных инструментов: традиционной микрокоагуляции, радиочастотной термокоагуляции, лазера, ультразвука.

Среди осложнений наиболее часто встречаются преходящая атаксия, легкие парезы в стопах, гипестезия, парестезия, временные нарушения функции тазовых органов. К тяжелым нарушениям относятся значительные парезы, постоянная атаксия (до 26%).