КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Стандарт

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется

Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Фасеточный болевой синдром (англ. — «facet syndrome», «фасет-синдром») представляет собой комплекс изменений в позвоночном сегменте, обусловленных синовиитом, сегментарной нестабильностью и дегенеративным артритом. Термин «фасеточный синдром» и первые описания его клинической картины были представлены в работе R. Ghormley и соавт. [9,11].

Боль в спине является актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Установлено, что в течение жизни один или несколько эпизодов болей в спине испытывают более 90% населения земного шара. По данным разных авторов [3,13], в России на дегенеративные заболевания позвоночника, которые в большинстве случаев клинически проявляются болевым синдромом, приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 и 48% соответственно. Вышесказанное позволяет утверждать, что боль в позвоночнике представляет собой и экономическую проблему.

Этиология боли в спине разнообразна, что в значительной степени усложняет процесс ее диагностики и лечения [6]. Одной из ее причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых, art. zygapophysiales) суставов.

Межпозвонковые суставы являются подвижными соединениями заднего опорного комплекса позвоночных сегментов. В области межпозвонковых суставов расположено большое количество ноцицепторов. Их типичное расположение — капсула сустава, манжетка корешка, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка. Деление спинномозгового нерва на переднюю и заднюю ветви происходит сразу же по выходу из межпозвонкового отверстия или в нем самом. Задняя ветвь на расстоянии 3-5 мм от своего начала делится на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Именно медиальная ветвь (нерв Люшка) иннервирует межпозвонковый сустав. Это позволяет рассматривать межпозвонковый сустав в качестве потенциального генератора боли в спине [5,8,10,12]

В подавляющем большинстве случаев поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов – результат многолетней повторяющейся травматизации, связанной с неоптимальным объемом движений в суставах позвоночника и повышением нагрузки на них вследствие дегенерации межпозвонковых дисков.

Проявления болевого фасет-синдрома (фасеточного синдрома): — возникновение боли часто связано с разгибанием и ротацией поясничного отдела позвоночника;

— характерны боли диффузного характера в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичную область и верхнюю часть бедра;

— так же характерна утренняя скованность и нарастание боли к концу дня.

Диагноз фасеточного синдрома ставится на основании клинических данных совпадающих с соответствующими изменениями межпозвонковых суставов на МРТ (стандарт) или СКТ (рекомендация). Подтверждением диагноза служит регресс болевого синдрома при диагностической блокадемежпозвонковых суставов (стандарт) в области пораженного сегмента, включая смежные — вышеи нижележащие межпозвонковые суставы

Консервативная терапия фасеточного синдрома состоит из лекарственной терапии, физиотерапии, остеопатии и ЛФК.

Эффективны блокады фасеточных суставов нижнепоясничного отдела позвоночника (стандарт).

Как первый этап хирургического лечения и для подтверждения диагноза рекомендовано проведение блокадымежпозвонковых суставов (стандарт) в области пораженного сегмента, включая смежные выше- и нижележащие межпозвонковые суставы. Для достижения лечебного эффекта блокада должна проводиться с применением стероидных препаратов.

Так же, как первый этап лечения или после положительно эффекта от блокады межпозвонковых суставов, показано проведение высокочастотной денервации фасеточных суставов (стандарт). Показания к операции: характерная клиническая и рентгенологическая картина фасеточного синдрома; отсутствие эффекта или временный эффект от консервативного лечения.

Принцип радиочастотной денервации основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов определенной частоты. Под местной анестезией и рентгенологическим контролем выполняется прокол кожи изолированными иглами длиной 100- 150мм в точках-проекциях латеральных масс фасеточных суставов, по направлению к месту прохождения медиальной ветви спинномозгового нерва (нерв Люшка). После установки иглы проводится стимуляция током частотой 100Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных волокон. Далее выполняется коагуляция нерва, иннервирующего фасеточный сустав. Длительность самой денервации составляет 90 секунд на каждую из установленных игл. Вертикализация пациента производится в день операции.

Эффективность высокочастотной денервации фасеточных суставов при правильно определенных показаниях в ближайшие сроки после вмешательства составляет 85-90%. После перенесенной микродискэктомии уровень положительных исходов лечения доходит до 55-60%. У пациентов, перенесших операции со стабилизацией позвоночных сегментов, это малоинвазивное вмешательство обеспечивает удовлетворительный исход в 35-40% случаев [1,4].

Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов является безопасным методом лечения фасеточного болевого синдрома при правильном проведении процедуры.