Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФАСЕТОЧНОГО СИНДРОМА ПОЯСНИЧНОКРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 г
Москва 2015
Коллектив авторов
Коновалов Николай Александрович |
Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии РМАПО, заведующий спинальным отделением ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»; 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16; тел. +7-499-251-33-85; e-mail: nkonovalov@inbox.ru |
Древаль Олег Николаевич |
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ |
Гринь Андрей Анатольевич |
Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», главный нейрохирург ДЗ г. Москвы; e-mail: aagreen@yandex.ru |
Джинджихадзэ Реваз Семенович |
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ |
Кузнецов Алексей Витальевич |
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ |
Асютин Дмитрий Сергеевич |
Кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач-нейрохирург отделения спинальная нейрохирургия ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»; 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16; тел. +7-499-251-33-85; e-mail: dasyutin@mail.ru |
Королишин Василий Александрович |
Врач-нейрохирург отделения спинальная нейрохирургия ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»; 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16; тел. +7- 499-251-33-85 |
1. Определение понятий
Стандарт
Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, метаанализами или когортными клиническими исследованиями).
Рекомендация
Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).
Опция
Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).
Не рекомендуется
Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).
2. Определение
Фасеточный болевой синдром (англ. — «facet syndrome», «фасет-синдром») представляет собой комплекс изменений в позвоночном сегменте, обусловленных синовиитом, сегментарной нестабильностью и дегенеративным артритом. Термин «фасеточный синдром» и первые описания его клинической картины были представлены в работе R. Ghormley и соавт. [9,11].
3. Этиология и эпидемиология
Боль в спине является актуальной и социально значимой проблемой современного здравоохранения. Установлено, что в течение жизни один или несколько эпизодов болей в спине испытывают более 90% населения земного шара. По данным разных авторов [3,13], в России на дегенеративные заболевания позвоночника, которые в большинстве случаев клинически проявляются болевым синдромом, приходится до 76% всех случаев и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 и 48% соответственно. Вышесказанное позволяет утверждать, что боль в позвоночнике представляет собой и экономическую проблему.
Этиология боли в спине разнообразна, что в значительной степени усложняет процесс ее диагностики и лечения [6]. Одной из ее причин может служить патология межпозвонковых (дугоотростчатых, art. zygapophysiales) суставов.
4. Патогенез и патофизиология
Межпозвонковые суставы являются подвижными соединениями заднего опорного комплекса позвоночных сегментов. В области межпозвонковых суставов расположено большое количество ноцицепторов. Их типичное расположение — капсула сустава, манжетка корешка, задняя продольная связка и твердая мозговая оболочка. Деление спинномозгового нерва на переднюю и заднюю ветви происходит сразу же по выходу из межпозвонкового отверстия или в нем самом. Задняя ветвь на расстоянии 3-5 мм от своего начала делится на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Именно медиальная ветвь (нерв Люшка) иннервирует межпозвонковый сустав. Это позволяет рассматривать межпозвонковый сустав в качестве потенциального генератора боли в спине [5,8,10,12]
5. Клиническая картина
В подавляющем большинстве случаев поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов – результат многолетней повторяющейся травматизации, связанной с неоптимальным объемом движений в суставах позвоночника и повышением нагрузки на них вследствие дегенерации межпозвонковых дисков.
Проявления болевого фасет-синдрома (фасеточного синдрома): — возникновение боли часто связано с разгибанием и ротацией поясничного отдела позвоночника;
— характерны боли диффузного характера в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичную область и верхнюю часть бедра;
— так же характерна утренняя скованность и нарастание боли к концу дня.
Продолжительность (недели) | Боль |
---|---|
<6 |
острая |
6-12 |
подострая |
>12 |
Хроническая |
6. Диагностика (стандарт)
Диагноз фасеточного синдрома ставится на основании клинических данных совпадающих с соответствующими изменениями межпозвонковых суставов на МРТ (стандарт) или СКТ (рекомендация). Подтверждением диагноза служит регресс болевого синдрома при диагностической блокадемежпозвонковых суставов (стандарт) в области пораженного сегмента, включая смежные — вышеи нижележащие межпозвонковые суставы
7. Консервативная терапия
Консервативная терапия фасеточного синдрома состоит из лекарственной терапии, физиотерапии, остеопатии и ЛФК.
Эффективны блокады фасеточных суставов нижнепоясничного отдела позвоночника (стандарт).
8. Показания к хирургическому лечению [2]
-
связь боли с разгибанием и ротацией в поясничном отделе позвоночника;
-
уменьшение интенсивности боли при разгрузке позвоночника (использование опоры, в положении сидя, при наклоне туловища);
-
неэффективность консервативной терапии при выраженном болевом синдроме в период от 3 недель до 3 месяцев. Проводить консервативную терапию при отсутствии эффекта свыше 3 месяцев не рекомендуется.
-
регресс боли после проведения блокады служит индикатором целесообразности проведения радиочастотной денервации
9. Хирургическое лечение
Как первый этап хирургического лечения и для подтверждения диагноза рекомендовано проведение блокадымежпозвонковых суставов (стандарт) в области пораженного сегмента, включая смежные выше- и нижележащие межпозвонковые суставы. Для достижения лечебного эффекта блокада должна проводиться с применением стероидных препаратов.
Так же, как первый этап лечения или после положительно эффекта от блокады межпозвонковых суставов, показано проведение высокочастотной денервации фасеточных суставов (стандарт). Показания к операции: характерная клиническая и рентгенологическая картина фасеточного синдрома; отсутствие эффекта или временный эффект от консервативного лечения.
Принцип радиочастотной денервации основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов определенной частоты. Под местной анестезией и рентгенологическим контролем выполняется прокол кожи изолированными иглами длиной 100- 150мм в точках-проекциях латеральных масс фасеточных суставов, по направлению к месту прохождения медиальной ветви спинномозгового нерва (нерв Люшка). После установки иглы проводится стимуляция током частотой 100Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных волокон. Далее выполняется коагуляция нерва, иннервирующего фасеточный сустав. Длительность самой денервации составляет 90 секунд на каждую из установленных игл. Вертикализация пациента производится в день операции.
Эффективность высокочастотной денервации фасеточных суставов при правильно определенных показаниях в ближайшие сроки после вмешательства составляет 85-90%. После перенесенной микродискэктомии уровень положительных исходов лечения доходит до 55-60%. У пациентов, перенесших операции со стабилизацией позвоночных сегментов, это малоинвазивное вмешательство обеспечивает удовлетворительный исход в 35-40% случаев [1,4].
Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов является безопасным методом лечения фасеточного болевого синдрома при правильном проведении процедуры.
Список литературы
-
Байков Е.С., Руссова Т.В., Крутько А.В. и др. Связь биохимических параметров позвоночно – двигательного сегмента с результатами хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. 2013. №2. С. 43-49.
-
Михайлов В.П., Крутько А.В., Стрельникова А.В. и др. Изменения постурального баланса после декомпрессивно – стабилизирующих операций у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2013. №2. С. 38-42.
-
Черкашов А.М. Теоретические и прикладные аспекты технологии диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2002.,
-
Черкашов А.М., Рухманов А.А., Назаренко А.Г. Фасеточный синдром и его лечение методом радиочастотной денервации // Вестник. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. № 4. С. 3-8., Байков Е.С., Руссова Т.В., Крутько А.В. и др. Связь биохимических параметров позвоночно – двигательного сегмента с результатами хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков // Хирургия позвоночника. 2013. №2. С. 43-49.
-
Bogduk N., Long D.M. The anatomy of the so-called “articular nerves” and their relationship to facet denervation in the treatment of low back pain. J Neurosurg 1979;51:172—177.,
-
Bonica J.J. Management of pain. New York 1996;2:2347., Herkovitz H.N., Garfin S.R., Balderston R.F. et al. The Spine. Philadel- phia— London 1999;885.
-
De Palma M, Ketchum J, Saullo T, et al. Is the History of a surgical discectomy related to the source of chronic low back pain? Pain Physician. 2012;15;53-58.
-
Dunlop R.B., Adams M.A., Hutton W.C. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J. Bone Joint Surg 1984;66:B:706.,
-
Ghormley R.K. Low back pain with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure. JAMA 1933;101:773,
-
Hirsch C., Ingelmark B.-E., Miller M. The anatomical basis for low back pain. Acta Orthop Scand 1963;3:1.,
-
Mooney V., Robertson J. The facet syndrome. Clin Orthop 1976;115:149
-
Yang K.H., King A.I. Mechanism of facet load transmission as a hypothesis for low back pain. Spine 1984;9:557.
-
Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years. Spine. 2001;26;652 – 657.