КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ

Данные клинические рекомендации охватывают основные вопросы лечения ишемического инсульта в острейшем периоде с применением внутрисосудистых рентгенохирургических вмешательств для восстановления проходимости интра- и экстракраниальных артерий.

Острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу продолжают оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в нашей стране, несмотря на большое внимание, уделяемое своевременной профилактике и лечению этого, наиболее частого, типа инсульта. Широкое внедрение методики внутривенной тромболитической терапии при инсульте дает шанс улучшить исходы лечения ишемического инсульта [1].

Инсульт – это внезапно развившееся острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся общемозговыми и/или очаговыми симптомами, длительность проявления которых превышает 24 часа, или степень их выраженности такова, что приводит к смерти больного в более короткий срок. По данным МРТ или КТ выявляются очаги поражения соответствующие бассейну кровоснабжения мозговых артерий и патогенетическому подтипу инсульта, а также признаки подтверждающие кровоизлияние в мозговую паренхиму, систему желудочков мозга, межоболочечные пространства или их сочетание. Типы инсультов – геморрагический инсульт и ишемический инсульт.

Основные подтипы ИИ – атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА, преходящее нарушение мозгового кровообращения, ПНМК) – острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, при котором общемозговые и/или очаговые симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов.

Малый инсульт – ишемический инсульт, характеризующийся восстановлением нарушенных функций в течение 3 недель от начала инсульта, а также благоприятным прогнозом течения заболевания.

В соответствии с МКБ-10 описываемые патологические состояния относятся к группе «Цереброваскулярные заболевания» и включает раздел «Инфаркт мозга» (I63, за исключением I63.6). В связи с тем, что в острейшем периоде ишемического инсульта не всегда существует окончательная определенность с развитием инфаркта мозга при окклюзии прецеребральных и церебральных артерий вследствие поддержания перфузии головного мозга по коллатералям или ее восстановления в результате медикаментозного или хирургического (внутрисосудистого) вмешательства данные рекомендации так же могут быть ограниченно применены к разделам «Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга» (I65) и «Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга» (I66), а так же «Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы» (G45) и «Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях» (G46).

Вопросы клиники ишемического инсульта детально изложены в профильных монографиях и «Российских клинических рекомендациях по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте»

В настоящее время внутривенная тромболитическая терапия является стандартным методом лечения ИИ, поэтому все пациенты, являющиеся кандидатами для проведения ВСР, должны рассматриваться как подлежащие проведению ВТТ до выявления противопоказаний к ней. Следовательно объем обязательных экстренных лабораторных исследований для ВСР должен быть идентичен таковому для ВТТ и определяется «Российскими клиническими рекомендациями по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте».

Лабораторная диагностика должна быть организована и проведена дежурным неврологом (анестезиологом), силами и средствами приемного отделения в первые 20 минут после поступления больного в стационар.

Задачи лабораторной диагностики у пациентов с предположительным диагнозом инсульта:

– исключить метаболические расстройства, заболевания крови и внутренних органов, сопровождающиеся клинической картиной нарушения сознания (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др.; в моче – белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси).

– определить наличие противопоказаний к проведению ВТТ.

Значения ряда обязательных параметров, получаемых в экстренном порядке, могут явиться противопоказанием к выполнению ВТТ, например, количество тромбоцитов (менее 100000/мм³), уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,5 ммоль/л, уровень МНО выше 1,3 и др.

Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ и/или МРТ головного мозга, которая должна проводиться с участием дежурного невролога в условиях отделения нейровизуализации или приемного отделения (если компьютерный томограф размещен на территории приемного отделения) в течение 40 минут после поступления больного в стационар.

Задачи нейровизуализации у кандидатов на ВТТ:

Дополнительные задачи нейровизуализации у кандидатов на ВСР:

Для реализации задачи определения патогенетического подтипа ишемического инсульта и уточнения актуальных на момент госпитализации «ключевых факторов патогенеза», в ряде случаев, требуется использование дополнительных методов инструментальной диагностики: ЭхоКГ, суточного ЭКГ/АД-мониторинга, ТКДГ- мониторинга, рентгеновской контрастной ангиографии, УЗИ внутренних органов и желез внутренней секреции.

Стандарт (А)

До принятия решения о выполнении внутрисосудистой тромбэктомии с целью выявления окклюзии крупных церебральных артерий необходимо выполнение неинвазивных исследований магистральных артерий шеи и головы (спиральная КТ-ангиография, МР- ангиография).

Рекомендация (В)

Упациентов с ранними признаками ишемии большого объема при нативной КТ (ASPECTS менее 5) внутрисосудистая реканализация может быть не показана.

Рекомендация (В)

Способы нейровизуализации, позволяющие детально оценить состояние зоны ишемии (ядро инфаркта и пенумбру) могут использоваться для индивидуального отбора пациентов на внутрисосудистую тромбэктомию, в том числе и за пределами установленного терапевтического окна (6 часов)

Внутривенная тромболитическая терапия (ВТТ) является сегодня стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) при отсутствии противопоказаний [17]. Последний крупный опубликованний метаанализ, включающий в себя данные 9 ранее проведенных рандомизированных исследований (NINDS A и B, ECASS I, II и III, ATLANTIS A и B, EPITHET, IST-3 - всего 6756 пациентов) по ВТТ с применением альтеплазы показал, что ВТТ в течение 4,5 часов от начала ОНМК по ишемическому типу значимо улучшает функциональные исходы, при этом более ранее начало ВТТ приводит к увеличению пользы такой терапии [18].

Метод ВТТ применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале внутривенного тромболизиса необходим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного перечня противопоказаний только около 5 - 10% больных с ОНМК по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое терапевтическое окно предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования больного. Эффективность применения препарата выбора - рекомбинантного активатора тканевого плазминогена – зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба. Помимо положительного эффекта - повышает риск геморрагических осложнений (как церебральных, так и внемозговых). Препарат обладает нейротоксичностью, имеет эффект отдачи, не сочетается с антиагрегантами и антикоагулянтами.

На результат ВТТ влияет калибр пораженного сосуда: вероятность успешной реканализации варьирует от 77% для M2 сегмента СМА до 35% при поражении ВСА [13]. Низкая способность к проникновению в тромб ограничивает эффективность ВТТ при протяженных тромбозах. Так, при протяженности тромба в M1 сегменте СМА более 8 мм вероятность успешной реканализации стремится к нулю, в то время как при протяженности до 2 мм превышает 90% [19].

При том, что реканализация является основным фактором, влияющим на благоприятный исход, анализ результатов реальной клинической практики вне рамок рандомизированных исследований дает обескураживающие данные о частоте достижения реканализации при ВТТ. Так, частота реканализации терминальной части ВСА составляет всего 4,4%, СМА М1 - 32,3%, СМА М2 - 30,8%, ОА - 4%, общая частота реканализации - 21,3% [20]. Аналогичные показатели при применении различных интервенционых, прежде всего интраартериальных, способов реканализации значительно выше и составляют: для ВСА - 39,1%, СМА М1 - 43,1%, СМА М2 - 61,5%, ОА - 52% при общей частоте реканализации - 46,5% [20].

Тем не менее, ВТТ остается стандартным методом лечения пациентов с ИИ в системе сосудистых центров. Порядок проведения ВТТ регламентирован последовательными документами: Приказом МЗСР РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» №389н от 06.07.2009г. (в редакции Приказов МЗСР РФ №44 н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ №928н от 15.11.2012 “Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения”.

С целью ВСР при ИИ могут применяться такие методики, как:

Перечисленные способы могут применяться как самостоятельно, так и одновременно с ВТТ или после нее.

Такие методики, как фибринолиз в сочетании с внутрисосудистым ультразвуком [21] или частичная внутрисосудистая окклюзия просвета аорты [22] не подтвердили свою эффективность в клинических исследованиях.

Стандарт (А)

Внутрисосудистая тромбэктомия должна быть выполнена как можно раньше после установления показаний к ее проведению

Стандарт (А)

Возможность проведения внутрисосудистой тромбэктомии не должна препятствовать или задерживать проведение внутривенной тромболитической терапии (при наличии показаний к ней). Проведение внутривенной тромболитической терапии не должно приводить к задержке выполнения внутрисосудистой тромбэктомии (при наличии показаний к ней)

Стандарт (А)

Для лечения пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) в течение 6 часов от возникновения симптомов рекомендуется выполнение механической тромбэкстракции в дополнении к внутривенной тромболитической терапии (проведенной в течение 4,5 часов от начала ИИ)

Стандарт (А)

Если пациенту с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2), противопоказано проведение внутривенной тромболитической терапии, то в качестве метода лечения рекомендуется механическая тромбэкстракция

Рекомендация (В)

У пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией крупной артерии в передних отделах артериального круга большого мозга (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) возможно выполнение механической тромбэкстракции в срок более чем 6 (до 12) часов от начала симптомов ишемического инсульта при наличии «благоприятных» признаков по данным нейровизуализации. Безопасность и эффективность механической тромбэкстракции за пределами 6 часов от начала ИИ нуждается в дальнейшем изучении.

Опция (С)

Решение о выполнении внутрисосудистого вмешательства при ишемическом инсульте должно приниматься совместно командой специалистов, включающей (но не ограничивающейся) невролога и специалиста по внутрисосудистым вмешательствам. Вмешательство должно выполняться в лечебном учреждении, специализирующемся на оказании помощи при ишемическом инсульте, обладающим соответствующим уровнем оснащения и квалификации специалистов.

Клинические исследования, проведенные фирмами-производителями, продемонстрировали эффективность разработанных ими устройств для реканализации церебральных артерий. Однако для клинической практики гораздо больший интерес представляют исследования, в которых внутрисосудистое лечение ишемического инсульта сравнивалось бы с известным стандартом - ВТТ. К тому же в реальной клинической практике редко применяется только один способ ВСР или одно устройство.

В исследовании IMS III (Interventional Management of Stroke) было проведено сравнение эффективности сочетания ВТТ+ВСР с ВТТ. В интервенционной части исследование включало как методы ВСТЭ (преимущественно системами Penumbra и MERCI), так и ИАТТ [13].

По результатам исследования IMS III, ВТТ характеризовалась наименьшей частотой реканализации при окклюзии области бифуркации ВСА (реканализация TICI 2-3 через 24 часа по данным СКТА достигнута в 35%), была значительно выше при окклюзии M1 сегмента СМА (68%) и достигала 77% при окклюзии M2 сегмента СМА. Аналогичные показатели для внутрисосудистых вмешательств составили 81%, 86% и 88% соотвественно, что свидетельствует о значительно более высокой вероятности реканализации крупной артерии при ВСР в частности, а также стабильно высокой частоте реканализации в общем [13].

Частота успешной (TICI 2-3) реканализации по результатами ангиографии (к окончанию внутрисосудисудистого вмешательства) составила в исследовании IMS III 65% при окклюзии ВСА, 81% при окклюзии М1 сегмента СМА, 70% при единичной окклюзии М2 сегмента СМА, 77% при множественных окклюзиях М2 сегмента СМА [13]. Известно, что реканализация обтурированной артерии при ОНМК по ишемическому типу является одним из предикторов благоприятного исхода [20].

Хотя в IMS III была показана положительная взаимосвязь между полнотой реканализации обтурированной артерии и исходом лечения ишемического инсульта, а так же более высокая частота реканализации при внутрисосудистых вмешательствах, исследование не смогло продемонстрировать преимущества использования ВСР для достижения хорошего функцинального исхода. В то же время методы ВТТ и ВСР при ишемическом инсульте были признаны одинаково безопасными, что открыло перспективы дальнейших исследований.

По результатам исследования IMS III была отмечена тенденция к более высокой эффективности ВСР при тяжелом инсульте (NIHSS > 19) [13].

Само исследование IMS III имело ряд особенностей дизайна, которые могли повлиять на его результат. В частности, частота использования стент-ретриверов (как наиболее эффективных по современным данным устройств) была невелика (4 пациента), а само внутрисосудистое вмешательство выполнялось после неэффективной ВТТ, т.е. существенно позже нее и, вероятно, в группе с более тяжелым поражением. При этом, хорошо известно, что время до реканализации - важнейший предиктор исхода лечения ОНМК по ишемическому типу: 30 минут задержки достижения реканализации снижают вероятность наступления хорошего исхода на 10,6% [33].

В исследовании MR RESCUE [34] применение устройств MERCI и Penumbra в течение 8 часов от начала ИИ не позволило улучшить результаты лечения в сравнении со «стандартной» терапией. Применявшаяся концепция «благоприятной пенумбры» («предсказанное» ядро ишемии менее 90 мл, «предсказанный» объем очага ишемии 70% и менее от зоны поражения) по данным нейровизуализации не позволила выделить группу пациентов, которые будут иметь лучшие исходы в результате внутрисосудистого лечения ишемического инсульта [34].

Другое раннее исследование SYNTHESIS EXPANSION [35] включало сравнение исходов лечения пациентов с ИИ, подвергшихся ВСР (ИАТТ, ВСТЭ, разрушение тромба или их сочетание) в течение 6 часов и ВТТ в течение 4,5 часов от начала ИИ. Как показало исследование, внутрисосудистое лечение не превосходит стандартное с применением ВТТ [35].

Во всех трех приведенных исследованиях (IMS III, MR RESCUE и SYNTHESIS EXPANSION) была продемонстрирована безопасность ВСР при ИИ, однако эти исследования не смогли выявить преимуществ ВСР перед ВТТ в связи с незначительной долей пациентов, пролеченных с применением стент-ретриверов, широкими критериями включения в исследование и отсутствием требований к визуализации поражения крупной интракраниальной артерии до начала лечения.

В исследовании MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands) [7] было проведено сравнение групп пациентов с ИИ вследствие проксимальной окклюзии артерий каротидного бассейна, получавших стандартную терапию (которая могла включать ВТТ) и подвергшихся вместе со стандартной терапией внутрисосудистому вмешательству (ИАТТ, МТЭ или их сочетанию). ВСР выполнялась в пределах 6 часов от начала ИИ.

Важной особенностью MR CLEAN являлась обязательная верификация методами нейровизуализации «проксимальной» окклюзии артерии в передних отделах виллизиева круга (интракраниальной части ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2), которая позволила исключить из исследования больных без окклюзирующего поражения крупных артерий. Принципиальным отличием от завершившегося ранее исследования IMS III являлось широкое использование стент-ретриверов - в 97,4% всех МТЭ. Для сравнения, в исследовании IMS III доля пациентов, оперированных с применением стент-ретриверов, составила всего 0,9%.

Необходимо отметить, что в MR CLEAN МТЭ выполнена у 195 пациентов (83,7%), ИАТТ как самостоятельная методика была применена только в 1 случае (0,4%) и в 24 случаях (10,3%) вместе с МТЭ. В оставшихся 37 случаях внутрисосудистое вмешательство не было выполнено по различным причинам.

В группе пациентов, подвергшихся внутрисосудистому вмешательству, реканализация mTICI 2b-3 достигнута в 58,7% случаев. По данным СКТА через 24 часа в группе с применением ВСР было выявлено отсутствие резидуального стеноза в зоне поражения у 75,4% пациентов, в то время как в группе стандартной терапии аналогичная картина была получена у 32,9% больных. Объем зоны инфаркта так же был меньше в группе ВСР [7].

Хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток встречался чаще (в 32,6%) у пациентов в группе ВСР и лишь в 19,1% в группе стандартной терапии (OR=2,16 95% ДИ 1,39 - 3,38) при уровне 90-суточной летальности 21% и 22% соответственно и отсутствии отличий по частоте симптомных внутримозговых кровоизлияний [7].

По результатам исследования MR CLEAN был сделан вывод эффективности и безопасности ВСР в период первых 6 часов у пациентов с ИИ, вызванным окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга [7].

Результаты исследования ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) так же продемонстрировали улучшение функциональных исходов и снижение смертности в группе пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга (при условии малых размеров ишемического «ядра» и умеренного или хорошего коллатерального кровотока) при использовании ВСР [8].

При этом размер «ядра» ишемии в ESCAPE считали малым при оценке по шкале ASPECTS 6-10, а коллатеральный кровоток полагали умеренным или хорошим при заполнении более чем 50% бассейна пораженной СМА (по данным СКТА). Необходимо отметить, что в исследование включались пациенты в первые 12 часов от начала ИИ, при этом они могли получать ВТТ в течение первых 4,5 часов (в интервенционной группе ВТТ получили 72,7% больных). В исследовании было рекомендовано применение стентретриверов, которые применялись в 86,1% манипуляций [8].

Хороший (mRs 0-2) клинический исход через 90 суток в исследовании ESCAPE наблюдался у 53,0% пациентов в группе ВСР и 29,3% в контрольной группе (p<0,001) (NNT=4), при этом летальность была статистически достоверно ниже в группе ВСР (10,4%) в сравнении с контрольной группой (19,0%) (p=0,04), различия по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний отсутствовали [8].

В исследовании EXTEND-IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [16] для ВСР применялся исключительно стент-ретривер Solitaire FR (Covidien). В результате исследования установлено, что ранняя МТЭ у пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при наличии потенциально «спасаемой» ткани мозга, приводит к улучшению реперфузии, раннему неврологическому восстановлению, улучшает функциональный исход в сравнении с группой только ВТТ.

В исследовании EXTEND-IA все пациенты получили ВТТ в течение первых 4,5 часов ИИ, ВСР должна была быть начата не позднее 6 часов и закончена не позднее 8 часов от начала ИИ. Особенностью исследования являлось обязательное выполнение КТ-перфузии головного мозга, при этом в исследование включались только пациенты с объемом «ядра» ишемии менее 70 мл и наличием «ишемической пенумбры» объемом не менее 10 мл при отношении пенумбра / ядро не менее 1,2 [16].

Как показало исследование EXTEND-IA, ранее неврологическое улучшение наблюдалось у 80% пациентов группы ВСР+ВТТ против 37% в группе ВТТ (p<0,001), хороший функциональный исход (mRs 0-2) через 90 суток у 71% и 40% соответственно (p<0,01) (NNT=3) при тенденции к снижению смертности в группе ВСР+ВТТ (9% и 20% соответственно, p=0,18) [16].

В исследовании SWIFT-PRIME (Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment) [36] было проведено сравнение ВТТ и ВТТ в сочетании с ВСР устройством Solitaire FR или Solitaire 2. В исследование включались пациенты в течение 6 часов с начала ИИ с верифицированной проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга при отсутствии крупного ядра ишемии. Было показано, что доля благоприятных функциональных исходов через 90 суток в интервенционной группе была достоверно выше, чем в группе ВТТ (60% и 35% соответственно, p<0,001) при отсутствии различий по частоте летального исхода (9% и 12% соответственно, p=0,50) и симптомных внутричерепных кровоизлияний (0% и 3% соответственно, p=0,12) [36].

Исследование REVASCAT [37] сравнивались результаты лечения в течение первых 8 часов пациентов с ИИ, вызванным проксимальной окклюзией в передних отделах артериального круга большого мозга, с применением ВСР (стент-ретривером Solitaire) в сочетании со стандартной терапией (которая могла включать ВТТ) и получавших только стандартную терапию. Исследование продемонстрировало лучшие исходы через 90 суток в интервенционной группе в сравнении с группой стандартной терапии (mRs 0-2 43,7% и 28,2% соответственно, aOR=2,1, 95% ДИ 1,1 - 4,0) при отсутствии различий по частоте симптомных внутричерепных кровоизлияний и летальных исходов [37].

Основные данные об «успешных» исследованиях по ВСР в сравнении со стандартной терапией ИИ приведены в таблице 7. В связи с различными критериями включения и исключения из исследований, вариацией методик и временных параметров прямое сравнение исследований затруднительно и требует проведения метаанализа.

С учетом результатов исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFTPRIME, REVASCAT можно уверенно говорить о безопасности эндоваскулярных вмешательств при ИИ.

Хотя в исследованиях была продемонстрирована высокая вероятность успешной реканализации с применением внутрисосудистых способов, улучшение клинических исходов лечения при поражении передних отделов артериального круга большого мозга наблюдалось при более широком использовании стент-ретриверов, что позволяет считать их предпочтительными устройствами для лечения ИИ.

Важным результатом исследований можно считать и тот факт, что преимущества ВСР в лечения ИИ реализуются в улучшении клинического исхода только при условии подтвержденной «проксимальной» окклюзии крупных (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2) артерий каротидных бассейнов, что позволяет рекомендовать включение методов визуализации сосудов головного мозга в стандартный протокол обследования больных с ИИ.

Методика проведения ВСТЭ не подразумевает введения фибринолитических препаратов, поэтому противопоказаний к ВСТЭ существенно меньше, чем к ВТТ. В то же время пациентам, которым показана ВТТ, может быть выполнена и ВСТЭ (за исключением специфических противопоказаний, приведенных ниже).

Показания к проведению механической тромбэкстракции/тромбаспирации при поражении каротидных бассейнов (с учетом результатов рандомизированных исследований [7, 8, 16, 31]):

Верифицированный ишемический инсульт (NIHSS > 4) у пациента старше 18 лет, вызванный окклюзией крупной интракраниальной артерии в каротидном бассейне (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1-А2), после проведения ВТТ или в качестве самостоятельного метода (при противопоказаниях к ВТТ), если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 6 часов. По индивидуальным показаниям (с учетом данным КТ-ангиографии, КТ-перфузии, МРТ и МР-перфузии) время выполнения вмешательства может быть расширено до 12 часов с начала заболевания.

Противопоказаниями для проведения ВСТЭ при поражении каротидных бассейнов являются:

Общие противопоказания

Специфические противопоказания для проведения ВСТЭ

Рекомендация (B)

Пациенты с верифицированной острой окклюзией основной артерии должны подвергаться внутривенной тромболитической терапии (при отсутствии противопоказаний) с последующей внутрисосудистой тромбэктомией

Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне, вызванный окклюзией основной артерии, связан с высокими показателями инвалидизации и летальности. ВВТ Альтеплазой позволяет достичь реканализации приблизительно у половины (52%) пациентов, при этом функциональные исходы через 90 суток остаются неудовлетворительными: погибают 40%, удовлетворительный исход (mRs 0-2) достигается у 22% пациентов [38]. В группе с отсутствием реканализации исход mRs 0-2 не наблюдался ни у одного пациента, в то время как в группе с успешной реканализацией основной артерии удовлетворительный исход имели 46% больных [38].

Крупный метаанализ [39], включавший 45 исследований (2056 пациентов) показал, что успешная реканализация в срок как до 12 часов, так и более, при острой окклюзии основной артерии позволяет снизить смертность в два раза (NNT=2,5), а вероятность летального или неблагоприятного (mRs>2) исхода в 1,5 раз (NNT=3). Значимых различий в структуре исходов при использовании ВТТ и ВСР отмечено не было [39].

По данным регистра BASIC (Basilar Artery International Cooperation Study), включавшего 592 пациента с острой окклюзией основной артерии, ВСР так же не имеет преимуществ перед ВТТ [40]. В то же время необходимо отметить, что в исследовании BASIC стент-ретриверы последнего поколения использовались в незначительном числе случаев.

Применение стент-ретривера Solitaire в течение первых 8 часов позволяет достичь высокой частоты реканализации при острой окклюзии основной артерии (TICI 2b-3 96%), однако не приводит к значимому увеличению доли удовлетворительных функциональных исходов через 90 суток (mRs 0-2 48%) при достаточно низком уровне летальности (13,6%) [41].

Таким образом, несмотря на более высокую частоту реканализации основной артерии с использованием ВСР и положительную взаимосвязь между фактом реканализации и хорошим функциональным исходом, отсутствуют результаты рандомизированных исследований о превосходстве внутрисосудистых вмешательств над ВВТ при острой окклюзии основной артерии.

Опция (C)

Ангиопластика и стентирование экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий в острейшем периоде ишемического инсульта могут применяться в случаях, когда их атеросклеротическое поражение или диссекция являются его вероятной причиной, однако эффективность неотложной ангиопластики и стентирования точно не установлена.

Поражение интракраниальных артерий при ИИ может сочетаться со значимым стенотическим поражением экстракраниального отдела сонных и позвоночных артерий (атеросклеротическим стенозом или диссекцией стенки). Поводом для внутрисосудистого вмешательства (ангиопластики и стентирования) на сонных / позвоночных может послужить устранение стеноза как причины развития ИИ или обеспечение адекватного внутрисосудистого доступа для выполнения вмешательства на внутричерепных артериях [17]. Необходимо принимать во внимание, что назначение антиагрегантов и антикоагулянтов в течение 24 часов после проведения ВТТ rtPA противопоказано, что существенно ограничивает группу пациентов, которым ангиопластика со стентированием может быть выполнена в острый период ишемического инсульта.

В исследовании ESCAPE каротидная ангиопластика и стентирование допускались, однако выполнение их одним этапом c ВСР интракраниальных артерий не рекомендовалось. В протоколе ESCAPE отдельно указывалось на то, что манипуляция инструментом в суженном сегменте ВСА обычно сама по себе приводит к увеличению просвета артерии до приемлемого [8]. В протоколе исследования EXTEND-IA ангиографические признаки диссекции сонной артерии или наличие стеноза, препятствующего использованию стентретривера Solitaire проксимальнее зоны окклюзии, являлись основаниями для исключения пациентов [16].

В исследовании MR CLEAN выполнение каротидной ангиопластики со стентированием допускалось протоколом исследования в качестве симультанной реваскуляризирующей процедуры и была выполнена у 30 пациентов (12,9%) [7]. Среди всех вошедших в исследование больных каротидный стеноз был верифицирован у 146 (29%) пациентов, а результаты анализа показали лучшие исходы при механической тромбэкстракции как в группе с каротидным стенозом (OR=1.43 95% ДИ 0,78-2,64), так и без него (OR=1,85 95% ДИ 1,26-2,72) [7].

В крупном обзоре литературы (32 исследования, 1107 пациентов) было показано, что при окклюзии экстракраниального отдела ВСА выполнение КАС в сравнении с ИАТТ у пациентов в остром периоде ИИ приводит к более высокой частоте реканализации (87% и 47% соответственно, p=0,001), возрастанию числа удовлетворительных функциональных исходов (mRs 0-2 68% и 15% соответственно, p<0,001) и снижению летальности (18% и 41% соответственно, p=0,048) [42]. В то же время, при наличии тандемного поражения экстракраниального и интракраниального отделов ВСА была отмечена более высокая летальность при ВСР интракраниальной окклюзии в сравнении с ИАТТ [42].

Стентирование экстракраниальных отделов ПА при острой окклюзии основной артерии так же может быть полезной для обеспечения внутрисосудистого доступа к зоне тромбоза и проведения ИАТТ tPA [43]. При этом доза вводимого tPA не превышала 20 мг, а стентирование на фоне применения tPA было одобрено только локальным этическим комитетом, количество наблюдений в серии составило 6 пациентов [43]. Другие публикации на тему носят преимущественно характер отдельных клинических случаев [44, 45].

Роль открытой реваскуляризации (каротидной эндартерэктомии, КАЭТ) в острейшем периоде ишемического инсульта и сравнение исходов КАЭТ с ВТТ, ИАТТ, КАС в литературе освещены недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Опция (C)

Выбор метода анестезии для проведения внутрисосудистого вмешательства при ишемическом инсульте осуществляется индивидуально, при этом необходимо избегать увеличения времени до тромбэкстракции.

Внутрисосудистые вмешательства в острейший период ишемического инсульта могут выполняться как под общей анестезией, так в условиях седации. Выбор метода анестезией в большой степени определяется оперирующим хирургом и принятой в лечебном учреждении тактикой.

Выполнение вмешательства под общей анестезией имеет ряд субъективных преимуществ, связанных с отсутствием двигательных реакций со стороны пациента и более комфортной работой специалиста по внутрисосудистым вмешательствам.

В то же время использование общей анестезии, вероятно за счет увеличения времени до восстановления церебральной перфузии, может ухудшать исходы ВСР и повышать летальность при ИИ [46, 47]. Возможно, выполнение вмешательств в условиях седации является предпочтительным, если пациент не находится в состоянии выраженного психомоторного возбуждения [47, 48]. Использование общей анестезии может быть рекомендовано при психомоторном возбуждении, нарушении сознания ШКГ < 8, потере защитных рефлексов дыхательных путей, дыхательных расстройствах [48].

ВСР в остром периоде ИИ может сопровождаться рядом осложнений, частота которых в исследовании SWIFT составила 12,5% [28]. В структуре осложнений доминировали симптомные внутричерепные кровоизлияния (4,9%) и диссекции артерий (4,2%). Реже наблюдались воздушная (1,4%) и материальная эмболия ранее интактной сосудистой территории (0,7%), а так же осложнения в месте пункции бедренной артерии (2,8%) [49].

К симптомным внутричерепным кровоизлияниям относят случаи, в которых они приводят к нарастанию дефицита по шкале NIHSS на 4 балла и более.

Выделяют два типа геморрагической трансформации очага ишемии после проведения ВТТ и ВСР: геморрагический инфаркт (ГИ) и паренхиматозная гематома (ПГ) [50].

Геморрагический инфаркт, в свою очередь, делят на два типа: ГИ1 (небольшие петехиальные кровоизлияния вдоль границ зоны ишемии) и ГИ2 (сливные петехиальные кровоизлияния в зоне ишемии без формирования масс-эффекта) [50]. Паренхиматозные гематомы, занимающие менее 30% области ишемии с невыраженным масс-эффектом относят к первому типу (ПГ1). Если же объем гематомы превышает 30% зоны ишемии, сопровождается существенным масс-эффектом, то такое поражение относят к паренхиматозной гематоме второго типа (ПГ2) [50].

Наибольшее клиническое значение имеют ПГ2, так как именно они вызывают ухудшение клинического состояния и прогноза у пациентов с ИИ [51].

При анализе результатов триала SWIFT частота симптомных внутричерепных кровоизлияний по подтипам распределялась следующим образом: ПГ1 - 0.7%, ПГ2 - 0.7%, интракраниальное кровоизлияния вне зоны ишемии - 0%, внутрижелудочковое кровоизлияние - 0.7%, субарахноидальное кровоизлияние - 3.5% [49]. При этом не было обнаружено статистически достоверной связи между частотой периоперационных осложнений и такими показателями, как возраст, продолжительность ишемии, тип лечебного учреждения, состояние по шкале NIHSS, проведение ВТТ, наличие фибрилляции предсердий, места окклюзии артерии и тип применяемого устройства [49].

Лечение пациентов с ПГ 1-2 осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению больных с геморрагическим инсультом.

С учетом конкретной клинической ситуации возможны несколько «типовых» вариантов лечения с применением ВТТ и ВСР (рисунок 2).

Варианты 3 и 4 являются неоптимальными, так как предполагают ожидание и оценку клинического эффекта от ВТТ, что увеличивает время до выполнения ВСР (если она показана). Однако эти варианты возможны, когда в ходе первичного обследования показания к ВСР (окклюзия крупной магистральной артерии) не были установлены до начала лечения (отсутсиве технической возможности, перевод из другого лечебного учреждения и т.д.) или ВСР задерживается по тем или иным причинам.