КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Пострадавшие с диагнозом «огнестрельное черепно-мозговое ранение» должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи (отделение нейрохирургии или анестезиологии и реанимации) (стандарт). При отсутствии в стационаре отделения нейрохирургии пострадавших госпитализируют в отделение травматологии (рекомендации).

Стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим компьютерным томографом. Врачи-нейрохирурги и рентгенологи должны пройти подготовку по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ (рекомендации).

Основной целью хирургической обработки ран мягких тканей является уточнение характера ранения, исключение проникающих ранений, создание условий для заживления огнестрельной раны первичным натяжением и профилактика инфекционных осложнений.

Хирургическую обработку одиночных небольших ран проводят в перевязочной под местной анестезией. Обработку обширных, множественных, кровоточащих ран осуществляют в операционной под общей анестезией.

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови.

Иссекать края огнестрельной раны мягких тканей не следует, ограничившись удалением только явно нежизнеспособных фрагментов. Необходима тщательная ревизия дна и стенок раны, с полноценным отмыванием и механическим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков крови. Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при помощи биполярной коагуляции. Подлежащие надкостницу и кость внимательно осматривают на предмет выявления переломов.

Поверхностные раны без повреждения апоневроза необходимо тщательно обильно промыть раствором антисептиков (0,5-1,0 % раствором диоксидина), очистить костной ложкой от инородных тел, тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет наличия повреждений апоневроза и кости. Таким же образом обрабатывают множественные мелкие (точечные) раны мягких тканей головы. Такие раны не подлежат ушиванию, поскольку их края удерживаются неповреждённым апоневрозом. Рану ведут открыто под повязками с водорастворимыми мазями.

При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомической области, возможно формирование единого кожноапоневротического лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в проекции ран тщательно осматривают. Кожноапоневротический лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от инородных тел, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофиламентной нитью. Рану дренируют трубчатым дренажом (по показаниям, для проведения промывного дренирования) (опция). Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз, или швами по Донатти.

Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подлежат промывному дренированию с использованием антибактериальных или антисептических препаратов, которое проводят на протяжении 3-5 суток. Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния краёв раны является использование наложением швов на апоневроз в сочетании с кожно-апоневротическими швами по Донатти. При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогом кожи вокруг ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз без наложения швов на кожу. Повреждённые участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водорастворимыми мазями.

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови. Положение больного на операционном столе определяется локализаций повреждения, которое должно быть выведено в наивысшую точку (на спине с поворотом головы или на боку). Голова приподнята по отношению к уровню сердца. При хирургической обработке непроникающих ранений хирург использует налобную лупу (2.5-4.0х) с осветителем. В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ранений используют разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное выраженной внутричерепной гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепанации черепа (с формированием дефекта площадью не менее 100 см2), что требует соответствующего широкого обнажения костей свода черепа.

Рану мягких тканей целесообразно включать в кожноапоневротический лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.

При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре повреждения накладывают фрезевое отверстие, и проводят ревизию эпидурального пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При переломе внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачками и извлекают костные отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального пространства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют, и удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией, из-под кости – аппликацией гемостатического материала под край кости, подшиванием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного дефекта. Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска.

В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок (вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раздробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепанационный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 3-4х4 см. Выполняют ревизию эпидурального пространства. При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой оболочки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в последнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к синусу. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пластику дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденного синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка.

Выявление напряженной, непульсирующей твердой мозговой оболочки синюшного цвета является показанием к ревизии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального пространства удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно оттесняя мозг шпателем через прокладку. Обнаруженные очаги размозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают аспиратором и путем ирригации до отмывания детрита. Кровотечение из пиальных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией гемостатического материала из окисленной целлюлозы. При условии достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки герметизируют непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-5/0. При протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки надкостницей, апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным заменителем твердой мозговой оболочки. Линию шва твердой мозговой оболочки дополнительно герметизируют тканевым клеем или аппликацией гемостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика коллагеновым имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной черепичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костного дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является обязательным условием качественной хирургической обработки.

После герметизации твердой мозговой оболочки осуществляют дренирование эпидурального пространства на 1–2 дня после операции (опция).

Огнестрельную рану мягких тканей после ее обработки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану герметизируют по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апоневроз и кожно-апоневротическим швом по Донатти.

По срокам проведения различают:

В тех случаях, когда первичное хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально или развились инфекционные раневые осложнения, может быть произведена повторная хирургическая обработка.

Проникающие ранения черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей анестезией. Хирург использует налобную лупу (2.5-4.0х) с осветителем, а на этапе обработки мозговой раны - операционный микроскоп.

С учётом тяжести современных огнестрельных повреждений черепа и мозга, необходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного операционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифронтальный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полушария. Разрез по Кушингу начинают от основания сосцевидного отростка проводят над проекцией поперечного синуса с переходом на срединную линию до границы роста волос или 5 см кпереди от коронарного шва. Доступ по Кемпу состоит из сагиттального разреза мягких тканей от затылочной бугристости до линии роста волос и перпендикулярного ему вертикального разреза от козелка (или основания сосцевидного отростка) до средней линии. При ранениях задней черепной ямки и затылочной области используют парамедианный и срединный разрезы. Линию разреза следует располагать вне ран мягких тканей, проводить её только через неповреждённые участки кожи. Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением 0,5 цефалоспорина II поколения, адреналина 1:100 000. Кожно-апоневротически-надкостничные лоскуты отсепаровывают от кости на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой области.

При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует начинать с входного отверстия, где преобладает разрушение мозга, имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие инфекционных осложнений.

Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех проникающих ранений являются вторично проникающими, вызванными костными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для касательных ранений.

Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена путем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определяется зоной разрушения кости и обычно составляют 6х7 см. При предоперационном планировании наружной декомпрессии мозга – размер костного лоскута, как правило, превышает 10х12 см. Следует избегать распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов твердой мозговой оболочки.

Твердую мозговую оболочку широко рассекают (Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработки раны мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пластики.

Из поверхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств удаляют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг вокруг раневого канала защищается влажными тканными прокладками с оставлением открытой только зоны повреждения.

Основной задачей хирургической обработки раны мозга является хирургическая профилактика раневых инфекционных осложнений путем, по возможности, удаления всех костных фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных условий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирования синдрома внутричерепной гипертензии, за счет наружной декомпрессии. Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) — от поиска и удаления металлических инородных тел следует воздержаться.

Существует определенная закономерность расположения костных отломков в ране мозга тремя группами - вне зависимости от протяжённости раневого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная крупными осколками кости размерами 0,5–1,5 см, располагается в просвете раневого канала. Они могут быть легко удалены струёй жидкости вместе со свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены мелкими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная группа мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5–2 см, глубокая - размерами 0,2–0,1 см - в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество по ходу раневого канала на глубину 4–4,5 см. Как правило, глубже костные фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях.

Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации содержимое раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки канала до границ малоизмененного мозга. Обработку раневого канала головного мозга целесообразно осуществлять с применением ультразвукового дезинтегратора (опция). Для ирригации могут быть применены растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, диоксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует применять мозговые шпатели, шириной от 6 до 15 мм с их жесткой фиксацией автоматическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях его неглубокого до 5-6 см залегания. При слепых диаметральных ранениях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ране мозга осуществляют электрокоагуляцией, аппликацией полосок гемостатического материала из окисленной целлюлозы.

Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным условием полноценной хирургической обработки проникающего ранения как эффективный способ предупреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую мозговую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4-5/0. Дефект оболочки в области огнестрельной раны замещают местными тканями или пластическим материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникающих черепно-мозговых ранений нецелесообразна в виду высокого риска раневых инфекционных осложнений. Рану мягких тканей герметизируют швами за апоневроз и по Донатти.

При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирургическую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двухсторонняя декомпрессия головного мозга.

При наличии ранений соседних анатомических областей – придаточные пазухи носа, органы зрения и кости орбит – оперативное вмешательство выполняется с привлечением смежных специалистов.

При огнестрельных ранениях, сопровождающихся формированием внутричерепных гематом, контузионных очагов, показания к хирургическим вмешательствам соответствуют тактике, применяющейся при лечении пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, изложенной в соответствующих клинических рекомендациях.