���������� ������������� ������

����������� ������������

�������������� ������� ����� � � !����� " ��#����$$������������ " %����&� " ���"���' %������%�

��#%� � ��(�'

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г

������ 2015

��)���*�� *�++�*)��:

��������� ������ ����������

5+ class="tr0 td1">

��������� �..., ���������� ����������

 

5+ class="tr0 td3">

������� ������������� ��� �������������

 

2+ class="tr1 td5">

��. ����. ..

2+ class="tr1 td6">

������� ��������� !"

 

����� #����� $�����������

5+ class="tr2 td3">

���������, ..., ���������� ����������

 

5+ class="tr3 td3">

���������� � ������������� ��� �������-

 

5+ class="tr0 td3">

������ ��. ����. .. ������� ���������

 

!"

 

 

 

 

%������ ���� $����&����

5+ class="tr0 td3">

����-������� ��������' ������� ����������-

 

���

���

�������������

��.

����.

 

..

2+ class="tr1 td17">

������� ��������� !"

 

 

%������� (���� #�����&����

5+ class="tr0 td3">

..., ������� ������� ��������� ��������'

 

5+ class="tr0 td3">

������� ������������� ��� �������������

 

2+ class="tr1 td5">

��. ����. ..

2+ class="tr1 td6">

������� ��������� !"

 

)������ *������ $�����������

5+ class="tr0 td3">

..., ���������' ��+��������� ���������-

 

�����

���

�������������

��.

����.

 

..

2+ class="tr1 td17">

������� ��������� !"

 

 

��������� ����,�� #������������

5+ class="tr0 td3">

..., ������� ������� ��������� ��������'

 

5+ class="tr0 td3">

������� ������������� ��� �������������

 

2+ class="tr1 td5">

��. ����. ..

2+ class="tr1 td6">

������� ��������� !"

 

-����� .��� .�&����

5+ class="tr4 td3">

..., ������� ������� ��������� ��������'

 

5+ class="tr1 td3">

���������� � ������������� ��� �������-

 

5+ class="tr0 td3">

������ ��. ����. .. ������� ���������

 

!"

 

 

 

 

��������� /�&�� #������������

5+ class="tr0 td3">

����-����������� ��������' ������� �������-

 

2+ class="tr0 td18">

������ ���

3+ class="tr0 td19">

������������� ��. ����.

 

..

2+ class="tr1 td17">

������� ��������� !"

 

 

������ � ����������!:

-#�0#!-1 �+������������ ����2��� ����������� � ������', ������� �������- ,���� ���&��2��������� �������������� ������������������ �����������'�� ��� ��-

���&������ ����������� ������� ������������������� ������������� � ������������-

��� ������������.

!(�/�(�0#3�� ����+��� � ��������������� �������'��', ��������������� � ��-

���&������� +��&�������� 4��������, ������� ��������������' ��� �������� ��+��� ������'

� ���������� ����������� �����2�'�. 0����� �������,���� � ������������������� �������-

������ ��� ��������������� �����������'�.

/53�� ������ �����&��� ������������ 4��������.

������ �����,���':

3�� 2������&��' ������' �������

�!- ��������-����������' ���������'

56- ����������-4���������' ���������'

�- ����������������' +�����'

##��������������' �����2�����

����+�������

0�- ������2�����' �����-������'

�%- ���������������'

5%- ���������������'

�����&��� ������� (������) �������'�� ����� 53% ���� �����+��������� 3��,

������ ������&, ��������� �����, � �����. ����� ��� ���&�� ����� 25% ���������' �� ���-

������������ (�������������2���������) �����: ��������������� �����2����� (##) – 17% � ����+������� () – 8%. (��� ��������& ����������2�� $/7, �����������������

������ ������� ��������2������ (�����������������) �������� 3��, ���������������

�����2����� ������������� Grade (������&) III, ����+������� – Grade IV. 5����,�������

����,���� ��������, ��� �������, ��������' �����2�����, ������' �+���� Grade II ��

������ ��������2������ ����� � ��������� 4��������, ������ ������&�� ��� �� ����-

����' � ��������������� ������� 3��, � �8 ������� ����������' � ������ ������& � ��-

����������� �����2��, � � �������+��&��� �����'� � �����&��� �+������� (������2���-

��� ������������). ������� � ��������� ���� ������ ��������� �����������������-

���� ����8� Ki-67 (��� ���������� ������ ������' ���������2��) �� �������'�� ����'-

��� Grade �������.

������( : ���� �+���� ���� � �������� �� 0 �� 18 ��� � ����������, ���������-

����� ������2����������, �����&���� ������'�� ��������� �����. 5���2�����&�� �����-

�����' ����������� ������� ����� ������� (����� 3- ���) � ������� (3-18 ���) ����������

�����, ��� ��� �������� ���������2�'� $/7, ���������� ���������&��� ������2������ ��-

����� ������� � �����, �� ��������� 3-������� ��������, ��������������� ��-�� �',���� ����- �8���� �����������.

������#���! ���"���': +��&��� ��������' ��������� �����, ������&���

+����, ������� ����, ����� ��������� ����� (��� 4��������� �����). ��#���%������� $��� : ��������������' �����2����� (##), ��� �������-

���2��������', ��� � ���������&�� ��������2��������� �������, �������'���� �� �����-

���� �����&���� ���������� ���������� (��������' �����2�����, ����������2�����, ���- ,� �����������������) � ����+������� ().

�(�����(� � ��(�� ������!: �����������������' �����2�' ����������

�+98�� (��+�����&��� ��������, ��������� ��������, +�����') �������� ��������, �����- 2�������' (����������' ������2�����') ������' ������', 2�������������' �����������'

(����- ��� ���������������' �%- ��� 5%-).

����������� ��������� �����������

������� ����������������� �� ���������

������ ������! -2 -1 �� � "���� ������-

������� ���������������� (#���������),

������������� $�% ��������� – 1,5

(����������� ����� �����������������)*

&'(��)$�*�#$+',�-. �'/'�0$.

,*1 � -23&�' *4-2'&$',

+-, $+&�' *4-2'&$', 1$�%,$.

���5�2�#$+',�-. 6'�$5$�-0$. --, #1

�%0$.: $,,2'4�6-&$' , - *,- �' $2$��6-&$. #'&- MGMT

4���

����7� 3-! ���

4���

����7� 3-! ���

�'���'&4-0$.:

%�2$)$�$� '�-%$. +'�'4*8-

9$�$,. 0$�2-�$ ,)'�- --1: -: 6$&��$, $& – 1, 8 .

0$�2�5�,5-�$4 – 1, 2 . 1: : �%�/$4 – 1, 2, 3 .

0$,%2- $& – 1 . $������� ����� ������� – 28 ����,

������ �� 1-�� ��� �����,

���������� ������ – 18 � �����

(�� ���������� 3-������� ��������)

2*+'6-. '�-%$. (, -&4-� ):

4$, -&0$�&&-. #-��-- '�-%$., ,�������� �������� ����

(,�4) – 56 #�

���������������������:

����������� – 1 ��� � �����

 

2*+'6-. '�-%$.:

 

4$, -&0$�&&-. #-��-- '�-%$.,

�����������

,�������� �������� ���� (,�4) – 56 #�

.2+ class="tr8 td21">

�����������������

����� ����������������:

.2+ class="tr5 td23">

����������� – 1 ��� � �����

 

�� ���� �������

������� �������� ���� (��4) – 1,6-1,8 #�

.2+ class="tr11 td21">

� ����������� ������*

4��� ��������� � �����;: 5 (, -&4-� )

2������������ "�������������

������ 3 ������

(�%0$.������ "�� �������

 

������������� ���� MGMT):

 

���������� – 75 ��/2 ������,

 

�� ��� ��� ���������

 

 

0$�2�6-. ��&�)$�$� '�-%$.:

���������� – 200 ��/2/����� ������,

������� (�������) "� 5 ���� (�����),

�������� ����� ������� – 28 ����, ������

��1-�� ���, ���������� ������ – 12 (, -&4-� )

�'���'&4-0$.: 1-2- ����� ) ,

4$&-�$+',��' 4$,%-&,'�&�' &-1284'&$' 6 '+'&$' 5 2' : &'6��2�#, �&��2�# &'(��6$/*-2$/-0$. 6 , -&4-� &�� �'<$�' – 1 �-/ 6 3 �',.0- 6 '+'&$' 1-#� #�4-, 1 �-/ 6 6 �',.0'6 6 '+'&$' %�,2'4*89$) 4-) 2' (, -&4-� )

���%���(���.

/+���������� ��,���� ��+8��� � ������&� 3�� ���,�� �������& ��� �������&���,

���������'���� ������� ���2�������� (�������, �����������, ��������, �����&�����, 4���-

��������), ��� � ��+��������� � ������������&���, � ��� ����� ��������������������

(4������4�2����������') �����������'. ����������� ������� ������� ��������������' ��

��������� ������ ��������������2�� �!- ��������� �����, ������'���� �� � ����� ���-

��������� �������' � ���������� --1 --2 ���������� ���+��,���� � FLAIR (�-#�- 0#!-). 5�� 4��� ������������&�� �����&������� �!-��������� � �����2��� ����������

���' 1,5 -� (!(�/�(�0#3�:). ����� +��& ������������� ����������&��� �����,�����

�!-: �!--������������', ������'���' �������'�& ������& ����+������ � ���������

�������� �����+��������', � ���������, ��' ��������2���&��� ����������� � ���������-

���� ���2������, � ��� ����� ������� �������� (�������������), �!--�������', ����- ��' ����������� ����������, � ���,� ����2�����&��' �!- ������������ ����2�����&��

�������� ��� ���� ��������� �����, �+��������� ���������2������ ������������ � ��-

��������2������ ������2�� (/53��). ��� ��� ��������� �����������, ��� � �� ������-

��� 4����� ������������ ������' �������� ��� ��������������2�� (�!-) ��,�� +��& ��-

������ ����������� 56- ��������� ����� � ���������� (11-����������), ������ ���- ��,����& ����������� � ������������� �2����& ����+��������� ���������& ���������

�������� ������� � +���� ���������� ���������� ��������2���&��� ����������� �����-

������ � ������������� (� ������ ������& �������������������) ���2���� (/53�:).

2��&� �+9�������� �2���� �+98�� �������' ������� � ������ ����������2���-

���������� (24-72 ���� ����� �����2��) ������� �+'�����&�� ��������& �������&���

�!- ��������� ����� �� � ����� ������������ �������', � ��� ,� ��,���� � �����2�'�,

���� ��� ��������� ����������� (�-#�0#!-).

������ ������' � � 1- ��� ����� ��� ���������' �!--�������& ������'���' 1 ���

3 ���'2�, ����� (2-5 ����) – 1 ��� � 6 ���'2�� (�-#�0#!-).

��'��"����%������' -(�� ������!.

%������������ �������� ������� ���,�� ����������&�' � ��������&�� �����,���

�+98�� (������������&�� ��+�����&��' �����2�') � 2��&� ���������' �������������� ��-

��������� � ��������' ������������ ���������� ��������� ��' ���������������� �������-

����' (�-#�0#!-). /����� ������� ��+����& ������� �+������ �����2�� � ����2�����&-

�� �������� ����� ��������� �����, ���+� �������������& ���� �������' ����������2���-

�������������������� ����2��� � ��2�����, �������' �� �������� ��������� ��������

������������������2��������� ����� (!(�/�(�0#3�:). ;������� ������� ������'-

���' � �����&�������� ������������������ ������� � ����������2������ ������ (�-#�- 0#!-). � 2��&� ��������' 4������������ �����2�� � ������������ ����������2������

����,����� ����� +��& �����&������ �����������2�', ����������2������ ����2�����&���

������������ � ����������2������ �������������������� ���������� (/53��). $ �'�� �������, ����� �������� ������� �������� �������� � ��+�� �+98�� ����'-

,��� � ���������� ������������������ ������ (��������, ������������ ��� �+������

��������� ����,���' � ����������� ��������� �������� ��� ������ ����2�����&��-

�������� ��� ��������� �����) ��,�� +��& ��������� ����������������' +�����' (�- ) ��-

���+��������' (!(�/�(�0#3�:). 5�� 4��� ��' +������ ������� �����&�����& �������

�������, ���+���� ���������� � ��������� ������������� �������� �� ���������2������

�!-����������� ��� ������������ ���+���� ������� ������& ����+��������� ����������

��56- (!(�/�(�0#3�:).

���$���%������� (%��(���%�������) ������������.

��������������� ������������ +���������� ��������� ���,�� ������'�&�' � ��'�-

������ ��������������������� ����8��� �������, � ��� ����� ������� ������' �������- ��2�� Ki-67 (!(�/�(�0#3�:), � ���,� �������'���-������������ ������������ �������

������������' ��������� ���� MGMT (/53�:).

������! (�����!.

$������ ��������������� ��������2�� � ��+8��� �������������2��������� (Grade III-IV) �����&��� ������� ��������� ����� ����� ��+��� �+98�� ������������ ��������&-

������������ ���&������ �������������� �������, ������ 4����� �������� � ����� � ���-

����������� 3- ��� '��'���' ������' ������' (�-#�0#!-). 5�� ������,�8���� �������

����������2������� ������� ������� ������� ������� �������& �� 14-21 ����� ����� ���- ��2�� (!(�/�(�0#3�:), �� �� ������� 28-�� ��' ����������2������� ������� (�-#�- 0#!-). 5�� +���� ������� ������ ������� ������� ���+����' ���������� ����������&����

����������2������� �!--�������' � ������������ � ���+�����'�� � 4���� ���� ���������- ��', ���������� � ������� «0����������» (!(�/�(�0#3�:). $ �������� ������ �+����- ��' ��� �������������2��������� ������� ��������� ����� ������'���' ������2�����'

����2�����������' ������' ������' (��������������� 0�-), �����������' �� �+����& ��,�

����8���� ������� ��� ���������� ������& � �������� �� 2,0 �� ���������&��� ����. ���-

�����' �������' ���� �+������' �������'�� 55-60 �� (��� �������, 56 ��), ���������� � ����

25-30 ����2�� �� 1,8-2,0 �� (������' �������' ����), �� 5 ���� � ������, � ������� 5-6 �����&

(�-#�0#!-). /+��� �+98� ��������� ��������, �+�������� � ������� ��������� �����,

���,�� +��& ��������&�� ����&���, ��� ����������' ����2������� ���������� �+������'

�����&�������� 4���������� ����������� ��+� ����������� ��������&��� ������������

������� +������ ������,8���� �+������ ��������� ����� (!(�/�(�0#3��). %������

�����&���� � �������&���� ��+������ 4�������� ����� +��& �������� ��� ����������

����������������� ������������, ��� ������� ���������'���' ���������� �+������� ����-

���������� ������� (/53�:). *�����' ������' ��,�� +��& ��������� (�����2�������) �,�������� ����������� 2��������������� ��������� -���������� � ���� 75 ��/2/�����

�����& (!(�/�(�0#3�:). ��� �������, ����' ���+����������' ������' ����������'

+��&���� +�� ������������ ���'������ �����������������, ������ ��' ��������������'

4������������ ���������' -����������� (��� �� ���� ������� �������, ��� � ����� �8 ��-

�������') ��,�� ������������&�' �� ������� �������'����� �������'���-�������������

�������� ������������' ��������� ���� MGMT (/53�:).

����,� ����������&, �����2�������� �+������� ��������� � ����� � �������� ����-

��3- ��� '��'���' ��,������&��� � ��'�� � ����������� ����+�,��� ��������� � �����8�-

���������� �',8��� ������� �����,�����, ��������&�� ���������� �������� � ��������

,���� ��+8��� (!(�/�(�0#3�:). $ ��'�� � 4��� � ����� ������ ���������� ������ � 14- 28-�� ��' ����� �����2�� ����� ������'�&�' ��������� ��,��� ������������� 2�������

���������������� (��. ��������������� ������). 0����� ��� ������' ��� ��������������&-

���������������� � ���������� ����,����&���� 4������ (������� ��� ���+�����2�' ����-

������ �������) ������� �����&�����& �����& �� �����,���' ��+8���� �������� 3- ���, �����

���������' ����� ������� ������2�����' ����2�����������' ������' ������' (!(�/�(�- 0#3�:). 5������'' � ����� �����'� ����� ��� ���������� ��������������� �������� ��- +�������' �������� � ���������'���' � �+�������� ������������ � ��������� � ��,����,

������8����� ���� ��' ����� 3-18 ���, ������ �����2�������� �+������' ����������� -���-

��������, ��� �������, �� �����������', ����8� ���������� �� �����&����� �������'���-

������������ ������������ (!(�/�(�0#3�:). 5�� 4��� � ��������� �����������'�

������� ������'��' $���������, ����������� � ���� 1,5 ��/2/����� �����������, 1 ��� � ��-

����, �� ���� ����� ������� �+������' (/53�:).

������ � ����� ������� ���������� ������ ���+���� ������&�� �����&������� ��- �'��� ������� �+������', � ������ ������&, ����������������� ������������ (/53�:).

����� ����, ��+�� ��� ������� ������� ���+��� ��������������� �������,����� ��2�����,

���� �����&��� ����� � +��&������� ������� ����������' ���&�� ����������� ���������

����� �����2�� ��� (������������&��) �������������������� ����+�' � ��������� ��+8��� �

�����'��� �����+����� ������� ��� ���������������� ��� (!(�/�(�0#3�:). $ ��'�� �

4��� ��' 4��� ��������� +��&��� ������������&�� �+������� � ������'� ���2������. "����(�����!.

%����������' ���������'�� ��+�� 3- 4��� ������������ ������' �������������- 2��������� �����&��� �������� ��������� ����� � �����. -��&�� ������' ������' � �����-

�����2������ ������� ������'�� ������& �� +���� ��� 6-8-���'����� ������� ���������&-

��� �������� ��+�������� � ������'����� +��&������� ��2������ (1). 5�� 4��� �� ����- ��'���� ���& ����������� ����� 4���������� ������������� ������� ���������������

����� ����������� �����������, ����������&����& ,� ����� �������� � 2�������������� ���-

������� �� ��������� 30-40%, ��� 4��� �������� ��� ��������&���� ������&���� (> 12 ���'- 2��) ����+���� 4������ (���������&��� ��������) ��+��&�', ��� �������, �� ���8��', +����2�-

�����' ��,��������& � �������� 12 ���'2�� ����������' �� +����, ��� � 30% +��&���. -�� ��

������������� ��������' 4�����������& � ��������� ��������������� �����2����� � (

���&��� �������) ����+������� ��������� ����� � ����� ����� ����������������� �������-

���, ��� -����������, 5�����+����, ��������� �������, �����-���������, ����������� ���-

�����������������, 3������������ � ��������� ������ ������������ �������������

�������� (1). � ��8��� ���+���� ���������' � ���������&�� ������ ����������� �����������

��' ����� ������ 3- ��� ��������' ���������� ����� 4-6 �����& ����� �+������' ���������-

������� (�%-) ���������� -���������� – 200 ��/2/����� �����&, ������� (2������) �� 5

����(�����), � ���������� ��,�� 2������ 28 ����, �����' �� 1-�� ��'; ����������� ������-

����2����� �%- – 12 (�-#�0#!-) . � 2��&� ��������2�� ���������������� �����������

������ ������' � 2����� 1 2 �%-, � ���,� ��� ���������������� ����������� > II ��. $/7 ��

��+�� 4���� ������������ ����8� ���� -����������� ������� ����������& �� ����� 150 ��/2/����� (!(�/�(�0#3�:). -����2�����' ������&����& �%- �������'�� 12 ���'2��,

���������������� 12 2����� ������������. /����� ��� ���������� ���������� ������� +��

���������������' � ������� 6 ���'2�� �� ������ ���������' 1-�� ���� �������������� ����-

��' ������� ������������'�� (2) �����������' ��������� �%- �� 18 2����� � ��,� +���� (!(�/�(�0#3�:).

<�� ,� �������' ���������������� (5%-) ��� ������ ���������, �� �8 ������� ���-

����& ���+���� ������&��� ������ � �����&��� �����, � ������� ���+������ ��������&��

��������& �+�������. $ 4��� ������ 5%-, ��� �,� ����������& �����, ����������' � �����-

�����2������ ������� � ������,����' ��� ��������������&��� 4������������ � ��������-

����������& �� �����,���' ��+8���� 3-������� �������� (!(�/�(�0#3�:). �������' ��

���������� ���������� � 4��� ����� ������' ���������� �����2������ � ���������&�� 4�-

���������, ���+���� � ��2������ � ��������������� �����2������, '��'���' �����&�������

4-������������ 5%- �� ��� ���������� ��������� «Baby-POG», �����+������� ��8 � 1998

����. 5�������� ������������ ���������� �����������' 2����� 5%- 2 /$���������+3������������/ 1 /6������� + 3��������/ � ��,2������� ���������� 28

����. 5��������� ����������� �������������������� � 5�����+����� � ����� ������� ���-

������� ������ ����',��� ��� � ������������ ��������'�� (��������� ����������' � �����

������), ��� � � ������� ���������������� ����������&�, ��4���� �� �����������' (!(�/- �(�0#3�:).

$������� ��������� 7 ��� � ����+�,��� ���������� ��'�����& �������' �+ ��������

���������� � ������� �������������2��������� ����� � ����� ��� ����������� «��������-

��» ��������� (�����+��������� ����������&���� ��������) #������® ( ���2�����+), ���- ��2������� �����&������� � ����������� ������� ��������� ����� ���� (����������&���

���, ���������������� ��� �8�����, ��� �������� ,�����). 6�����������& ���+���2��

#�������, ��������, � ������������ � -������������ ��� ����+������� � ���������������

�����2�����, � ��� ����� ��2�������� ���������, �,� � ������ ���� ���������� ���������-

�����������& ���� 70%, � �����'' �+��' ������,����&����& ,���� +��&��� ����������&

�� 18-20 ���'2�� (3-7). /����� � !��������� "�����2�� ������ ������������� �������� ��

��������' � ���2���&�� ��������������� � ������� �������� (���������������� ��������'

� ���������� ��� ��� �������������2��������� ������� � ��������), ��4���� ��,��

��������&�' � �������� � ����������� ��������'� � ���� ����+��� �����������'� (/5-

3�:).

��(���(���.

1.Gnekow AK, 1995. Recommendations of the brain tumor subcommittee for their reporting trials. Med Ped Oncol 1995, 24:104-108

2.Ostermann S, Csajka C, Buclin T, et al. Plasma and cerebrospinal fluid population phar- macokinetics of temozolomide in malignant glioma patients. Clin Cancer Res, 2004; 10(11): 3728–36.

3.Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE, et al. Phase II trial of bevacizumab and iri- notecan in recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res. 2007 Feb 15;13(4):1253-9.

4.Friedman HS, Prados MD, Wen PY, et al. Bevacizumab alone and in combination with iri- notecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol. 2009 Oct 1;27(28):4733-40.

5.Narayana A, Kelly P, Golfinos et al. Antiangiogenic therapy using bevacizumab in recur- rent high-grade glioma: impact on local control and patient survival. J Neurosurg. 2009 Jan; 110(1):173-80.

6.Packer RJ, Jakacki R, Horn M, et al. Objective response of multiply recurrent low-grade gli- omas to bevacizumab and irinotecan. Pediatr Blood Cancer. 2009, 52(7): 791-5.

7.Narayana, A., Kunnakkat, S., Chacko-Mathew, J., et al. Bevacizumab in recurrent high- grade pediatric gliomas. Neuro-oncology, 2010, 7 - 8.