КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

К препаратам снижающим мышечный тонус относятся миорелаксанты - баклофен, толперизон (мидокалм), тизанидин (сирдалуд), дантролен, габапентин, клонидин и бензодиазепины - диазепам. Для терапии дистоний используют так же клоназепам и антихолинэргические препараты – дифенгидрамин (димедрол), триксефенидил (циклодол). Эффективность лекарственной терапии во многом ограничена невозможностью использовать адекватные дозы препаратов в связи с побочными эффектами. Кроме того, медикаментозная терапия не в состоянии ликвидировать среднетяжелые и тяжелые явления спастичности и гиперкинетического синдрома [1,4].

С целью снижения мышечного тонуса больным неоднократно проводятся курсы ЛФК и физиотерапии: массаж, электростимуляция мышц, грязелечение. Эти рефлекторные методики приводят к временному снижению спастичности, что облегчает проведение сеансов реабилитационного лечения.

Для профилактики развития фиксированных контрактур широко применяются растяжки, ортезирование (стандарт). Для поддержания нормального физиологического положения конечностей во время ходьбы используются ортезы и ортопедическая обувь. Эффективность лечения положением для профилактики контрактур зависит от регулярных ежедневных занятий. В противном случае, формирование фиксированных контрактур происходит уже в 5-6 летнем возрасте. Использование ортопедического оборудования позволяет отсрочить формирование фиксированных контрактур.

С целью коррекции уже имеющихся и формирования новых двигательных навыков широко применяется кинезотерапия, представляющая комплекс физических упражнений на разных мышечных группах. С целью повышения эффективности кинезотерапии используются специальные нагрузочные костюмы (Адели, Гравитон).

Однако высокий мышечный тонус и ограничение объема движений существенно снижают эффективность физических упражнений. Кроме того, подвывихи тазобедренных суставов, часто встречающиеся у детей с ДЦП, являются противопоказанием к проведению занятий в вертикальном положении. Частая встречаемость этой патологии у больных ДЦП связана со спазмом приводящих мышц, в результате чего головка бедра вытягивается из вертлужной впадины и нарушается формирование тазобедренного сустава.

Ботулинический токсин – бактериальный нейротоксин, тормозящий высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний. В Российской федерации зарегистрировано 5 препаратов ботулинического токсина: ботокс (США), диспорт (ЕС), ксеомин (Германия), лантокс (Китай), релатокс (РФ). Ботулинический токсин, попадая в мышцу, вызывает блокаду нервномышечной передачи, что приводит к мышечному расслаблению, снижению спастичности и уменьшению гиперкинеза [4]. Действие ботулотоксина проявляется через 2–5 дней после инъекции, длится 3 месяца или дольше и постепенно прекращается в результате фармакокинетических и внутриклеточных репаративных процессов. В дальнейшем требуются повторные инъекции ботулинотоксина (рекомендация).

Регламентированные сроки начала терапии - 2 года, однако при выраженной спастичности, в сочетании с болевым синдромом, лечение проводят с 1,5 лет (рекомендация). При легких и умеренных формах спастического синдрома ботулинотерапия является оптимальным методом лечения, она позволяет устранить миогенные контрактуры, увеличить объем движений и улучшить результаты реабилитационного лечения (стандарт) [4]. Однако при тяжелых спастических и гиперкинетических синдромах, вовлечении многих групп мышц эффект от терапии ботулиническим токсином незначителен, либо отсутствует. Своевременное применение нейрохирургических вмешательств у таких пациентов может позволить избежать формирования фиксированных контрактур и улучшить условия и результаты реабилитационного лечения (рекомендация).

Операция основана на пересечениии отдельных волокон (фасцикул) задних чувствительных корешков.

В зависимости от клинической формы спастического синдрома, ризотомия может выполняться на уровне поясничного утолщения (нижний спастический парез), или на уровне шейного утолщения (спастический тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей). В некоторых случаях возможно проведение комбинированной операции на двух отделах спинного мозга. Для получения клинического эффекта необходимо пересечении 60-75% поперечника каждого корешка на поясничном уровне (стандарт) и 25-50% поперечника корешка на шейном уровне [7] (рекомендация).

— нижний спастический парапарез, (стандарт).

— тетрапарез без дистонии или гиперкинезов (стандарт).

Хирургический доступ - ламинэктомия на соответствующем уровне (шейном, поясничном). У детей предпочтительно применение костнопластической ламинотомии для профилактики деформаций позвоночного столба [6] (рекомендация). Применение интраоперационного нейрофизиологического мониторинга рекомендуется для определения объема пересекаемых фасцикул [7] (рекомендация). Игольчатые электроды устанавливаются в наиболее спазмированные мышечные группы. На нижних конечностях - в приводящие, четырехглавые, икроножные мышцы и заднюю группу мышц бедра. На верхних конечностях - в дельтовидные мышцы, бицепс и трицепс плеча, сгибатели кисти (рекомендация).

При электростимуляции чувствительных фасцикул на надпороговом значении стимула, в мышцах регистрируются моторные ответы. Если фасцикула не принимает активного участия в поддержании патологического миотатического рефлекса, амплитуда ответа будет небольшой. Пересекаются фасцикулы, которые при стимуляции вызывают патологический моторный ответ. Фасцикулы, с небольшой амплитудой ответа оставляются интактными.

Критерии патологического моторного ответа [7]: (рекомендация)

1) высокая амплитуда при минимальной интенсивности стимулирующего тока (0,5-1 мА),

2) диффузный моторный ответ в нескольких мышечных группах,

3) двухсторонние моторные ответы.

После операции снижение мышечного тонуса достигается у 80-90% больных, изменяются сухожильные рефлексы, угасают клонусы, происходит значительное увеличение объема пассивных и активных движений [7,8,9]. В меньшей степени задняя селективная ризотомия влияет на мышечную силу и способность контролировать и координировать движения. Стойкий клинический эффект сохраняется в течение многих лет.

Лучшие результаты достигаются у больных, страдающих спастической диплегией с сохранным интеллектом и оперированных в возрасте 3-8 лет, относящихся к 3 категории по шкале GMFM 88. У больных, относящихся к 4 и 5 категориям по шкале GMFM 88, гиперкинезами, задержкой психического развития, а также у детей оперированных после 12 лет результаты лечения хуже [10].

Селективная невротомия основана на частичном пересечении двигательных волокон периферических нервов. При этом происходит частичная денервация мышц, что приводит к снижению мышечного тонуса. Интраоперационно двигательные ветви визуализируются в непосредственной близо сти от мышц, вовлеченных в спастический синдром. Выделенные ветви разделяются на 3-4 фасцикулы. Под контролем интраоперационной электростимуляции пересекается от 1/3 до 3/4 фасцикул. Пересечение проводится на протяжении как минимум 10 мм для профилактики реиннервации (опция). После пересечения мышечных фасцикул проводится повторная электростимуляция нервного ствола. Если при стимуляции сохраняются патологические высокоамплитудные мышечные ответы, производится дополнительное пересечение мышечных ветвей (опция) [11,12].

— фокальные спастические синдромы в случаях резистентности к ботулинотерапии (рекомендация).

— фокальные формы вторичной мышечной дистонии в случаях резистентности к ботулинотерапии [11] (опция).

Невротомии на нижних конечностях обычно выполняются при эквинусной деформации стопы (невротомия большеберцового нерва), при изолированном перекресте нижних конечностей (невротомия запирательного нерва). Невротомии на верхних конечностях выполняются при миогенных контрактурах локтевого сустава (невротомия мышечно-кожного нерва), при сгибательных контрактурах лучезапястного сустава (невротомия срединного и локтевого нервов).

В результате невротомии достигается устойчивый клинический эффект в виде снижения мышечного тонуса и регресса миогенных контрактур [12].

Показания для применения хронической электростимуляции спинного мозга (SCS) – нижний спастический парапарез с умеренным уровнем спастичности (не более 3 баллов), без признаков вторичной мышечной дистонии и гиперкинетического синдрома (опция) [17].

При SCS электрическое воздействие происходит в области вхождения задних корешков спинного мозга на уровне поясничного утолщения. Развитие функционального блока проведения на мембране миотатических волокон может лежать в основе снижения спастичности [18].

Операция проводится в положении больного лежа на животе (опция). Пункция эпидурального пространства выполняется на поясничном уровне под рентгенологическим контролем (стандарт). Электрод (электроды) имплантируется в проекции поясничного утолщения спинного мозга (опция). При интраоперационной стимуляции необходимо получить мышечные ответы от икроножных мышц, передней и задней группы мышц бедра, приводящих мышц, мышц поясницы. Электроды фиксируется к апоневрозу и через временные коннекторы выводятся наружу.

В тестовом периоде оценивается степень влияния электростимуляции на тяжесть спастического синдрома. При положительном результате тестовой электростимуляции проводится имплантация подкожного генератора электрических импульсов. Имплантация генератора импульсов проводится в подвздошную или ягодичную область. Для предотвращения смещения генератор импульсов фиксируется при помощи швов к окружающим тканям. [17]

Пациенту подбирается индивидуальная программа нейростимуляции. Длительность сеансов электростимуляции составляет обычно 10-15 минут с кратностью 3-6 раз в сутки. В некоторых случаях применяется постоянный режим стимуляции. Лимитирующим критерием длительности нейростимуляции служит появление признаков избыточной стимуляции: мышечная слабость, ощущение тяжести в ногах, императивные позывы на мочеиспускание и дефекацию. Оптимальным эффектом считается снижение спастичности до 1-1,5 баллов по Ashworth, регресс миогенных контрактур при отсутствии признаков избыточной стимуляции. [17,18,19] При тяжелых спастических парапарезах и тетрапарезах эффективность SCS может недостаточной [17].

Хроническая интратекальная терапия баклофеном проводится с помощью специального программируемого устройства. Обязательным условием применения метода является эффективность баклофенового скрининг-теста и возможности имплантации корпуса помпы (стандарт).

— спастические пара и тетрапарезы,

— вторичная мышечная дистония,

— гиперкинетическая форма ДЦП.

ITB противопоказано у больных с прогессирующими деформациями позвоночного столба и фармакорезистентными формами эпилепсии (стандарт).

Баклофен является производным основного тормозного медиатора ЦНС гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК). Препарат действует на уровне мотонейронов спинного мозга, вызывая усиление торможения мотонейронов и угнетение миотатических рефлексов. Результатом применения баклофена является снижение тяжести спастического синдрома, дистонии и гиперкинезов. Таблетированная форма баклофена имеет низкую биодоступность. Соотношение его концентрации в крови к концентрации в спинномозговой жидкости составляет не более 10/1. В связи с низкой доступностью перорального баклофена и большим количеством побочных эффектов были разработаны прямые способы доставки препарата в спинномозговую жидкость при помощи имплантируемых помп. [22] В Российской Федерации баклофен для интратекальной терапии представлен препаратом «Лиорезал» производства фирмы Новартис.

Используется для оценки чувствительности пациента к интратекальной терапии баклофеном (стандарт). Для скрининг-теста используются специальные ампулы по 1 мл, содержащие 50 мкг баклофена. Проводится люмбальная пункция, вводится тестовая доза препарата в спинномозговую жидкость. Начальная доза для детей - 25 мкг (0,5 мл), для взрослых - 50 мкг (1,0 мл). При отсутствии эффекта при первом введении, тест повторяют через 24 часа с увеличенной дозой. Максимальная дозировка - 100 мкг (2,0 мл). Тест считается положительным при снижении мышечного тонуса на 1 балл и более по шкале Эшворт [22] (стандарт). При отсутствии изменений тонуса пациент исключается из кандидатов для имплантации баклофеновой помпы.

Операция проводится под общей анестезией. Положение больного – лежа на боку. Разрез кожи проводится в проекции остистых отростков L3- L5. Пункция субарахноидального пространства осуществляется из косого парамедианного доступа: под углом 30 градусов к апоневрозу и по направлению к средней линии (стандарт). После получения ликвора через иглу производится имплантация интратекального катетера. Продвижение катетера контролируется рентгенологически (рекомендация). При нижнем спастическом парапарезе уровень имплантации соответствует среднегрудному отделу позвоночника (Th6-Th7) (рекомендация). При спастическом тетрапарезе катетер имплантируется на шейный уровень (С3-С4) (рекомендация).

После верификации положения катетера вокруг места вкола иглы в апоневроз накладывается кисетный шов. Игла и мандрен извлекаются. После этого затягивается кисетный шов вокруг катетера и он фиксируется к апоневрозу при помощи якоря.

Производится разрез в подреберной области (обычно слева) и формируется карман для помпы. Помпа должна быть размещена таким образом, чтобы сверху не касаться края реберной дуги, снизу – подвздошной кости, медиально – не пересекать среднюю линию (рекомендация).

Перед имплантации из помпы извлекается физиологический раствор и резервуар заполняется баклофеном. Далее к помпе присоединяется помповый сегмент катетера. Его необходимо заполнить физиологическим раствором через порт катетера для профилактики появления воздушных пузырей в системе (рекомендация). Помповый сегмент катетера проводится на спину при помощи проводника и соединяется со спинальным сегментом. Помпа укладывается в карман и фиксируется швами к апоневрозу. Петли катетера укладываются под помпу [20,21,22].

Помпа активируется после имплантации. Стартовая скорость интратекальной инфузии зависит от результата скрининг-теста. В том случае, если при тесте был получен выраженный клинический эффект, стартовая скорость равна дозе баклофена, введенном при тесте (опция). В том случае, если динамика тонуса при тесте была небольшая, устанавливается скорость в 1,5 раза больше тестовой (опция). Период титрации дозы баклофена после операции занимает около 2 месяцев. В течение этого срока подбирается оптимальная скорость и режим инфузии баклофена. Чаще всего используется простой режим инфузии, когда препарат подается в течение суток с постоянной скоростью. Если у пациента отмечаются колебания мышечного тонуса в течение дня, особенно у больных с ночными двигательными автоматизмами, применяется гибкий режим инфузии. Он позволяет изменять скорость инфузии баклофена в течение суток (опция).

Особенностью хронической интратекальной терапии является необходимость периодических заправок помпы баклофеном. Частота заправок помпы зависит от параметров интратекальной инфузии. В среднем эта процедура требуется 4-5 раз в год.

Заправка баклофеновой помпы может проводится стационарно или амбулаторно по решению лечащего врача. Процедура, проводится в условиях процедурного кабинета или перевязочной (рекомендация). Для заправки помпы требуется интратекальный баклофен и одноразовый заправочный набор. Препарат «Лиорезал» для заправки помпы в Российской Федерации представлен двумя формами выпуска: ампулы 10 мг – 20 мл (0,5 мг\мл) и ампулы 10 мг – 5 мл (2 мг\мл). Последняя форма имеет большую концентрацию баклофена (концентрированная форма препарата). В том случае, если скорость интратекальной инфузии невысока, используется препарат обычной концентрации. В том случае, если больному требуется высокая скорость инфузии, применяется концентрированный препарат.

Стабильность препарата «Лиорезал» в помпе сохраняется на протяжении 11 недель (согласно данным производителя). Таким образом, максимальный временной промежуток между заправками не должен превышать 80 дней. Для заправки обязательно используется одноразовый заправочный набор, который включает в себя заправочный шприц, иглы, соединительный шланг и бактериальный фильтр. Использование заправочного набора позволяет минимизировать риск инфекционных осложнений.

При заправке пунктируется порт на передней поверхности помпы и эвакуируются остатки препарата. Новый препарат вводится в резервуар помпы через бактериальный фильтр. После заправки проводится перепрограммирование помпы, и, если это необходимо, корректируются параметры интратекальной инфузии. После перепрограммирования помпа автоматически определяет дату очередной заправки.

К моменту очередной заправки объем препарата в помпе достигает критического значения (обычно программируется равным 1,5-2 мл). Если не произвести заправку в срок, помпа начнет подавать сигнал тревоги, однако препарат будет еще в течение нескольких дней поступать в организм за счет резервного объема. Если резерв препарата будет истощен интратекальная инфузия прекратится. Это приведет к повреждению помпы и развитию у пациента синдрома отмены.

Осложнения интратекальной терапии могут быть связаны как с нарушением подачи препарата в спинномозговую жидкость, так и с реакцией организма на имплант. [23] Нарушения подачи баклофена могут приводить как к передозировке лекарства, так и к его недостаточному поступлению. Внезапное прекращение интратекальной терапии баклофеном представляет собой угрожающее жизни состояние. В связи с этим пропускать очередную заправку помпы недопустимо (стандарт). Заправка помпы может осуществляться в любых клиниках, где имеется обученный персонал и специальный программатор. В случае появления первых признаков осложнений интратекальной терапии больной должен быть немедленно доставлен в стационар (стандарт).

Симптомы передозировки:

Нарастание спастичности, зуд, гипотензия, лихорадка, изменение психологического состояния.

Симптомы отмены интратекального баклофена:

Высокая температура, изменение психологического состояния, усиление спастичности и мышечной ригидности, что, в редких случаях, переходит в рабдомиолиз, полиорганную недостаточность и смерть. Состояние может походить на автономную дисрефлексию, сепсис, злокачественную гипертермию, злокачественный нейролептический синдром.

Причины:

— обструкция или выпадение катетера,

— дисконнеция системы,

— ошибки заправки,

— ошибки программирования,

— повреждение помпы, истощение ресурса батареи помпы.

Лечение (стандарт):

Симптомы:

Вялость, предобморочное состояние, головокружение, сонливость, дыхательная недостаточность, пароксизмы, прогрессирование гипотонии в ростральном направлении, потеря сознания, переходящая в кому.

Причины:

— повышение температуры тела – увеличение скорости инфузии баклофена,

— колебание атмосферного давления (полет на самолете, применение барокамеры),

— ошибки заправки,

— ошибки программирования,

— неисправность помпы.

Лечение (стандарт):

Для диагностики помпы необходимо провести сканирование, проверить концентрацию препарата, скорость интратекальной инфузии, дату перезаправки и срок службы батареи помпы.

С целью диагностики системы необходимо сделать рентгенографию компонентом помпы (рекомендация). При рентгенологическом исследовании можно визуализировать смещение, перекрут или отсоединение катетера. В том случае, если при рентгенологическом исследовании не обнаружено проблем, связанных с катетером, необходимо проверить проходимость катетера (рекомендация) [25]. С этой целью необходимо пунктировать порт катетера и аспирировать ликвор. В случае, если ликвор не получен, речь идет об обструкции катетера.

Если катетер проходим, то проблема может быть связана с работой помпы. С целью диагностики помпы производят рентгеновские снимки помпы в прямой проекции с временным интервалом в 1 час. В том случае, если не регистрируется поворот рентгенологических меток ротора помпы (для помп с роторным механизмом), диагностируется ее дисфункция (рекомендация). До тех пор, пока работоспособность системы не будет восстановлена, больной переводится на таблетированный баклофен. После выполнения ревизии и восстановления функции помпы, постепенно наращивается скорость интратекальной инфузии, а таблетированный препарат отменяется (рекомендация).

ITB в течение нескольких месяцев приводит к стойкому снижению спастичности в верхних и нижних конечностях. Помимо снижения мышечного тонуса в конечностях, ITB также имеет существенное влияние на тонус туловищной мускулатуры. Вместе с этим улучшаются локомоторные функции больных [26].

Деструктивные операции на подкорковых структурах головного мозга могут быть рассмотрены при гиперкинетической форме ДЦП и/или вторичной мышечной дистонии (опция), при отрицательном баклофеновом скрининг-тесте (опция).

Принцип операций заключается в разрушении определенных подкорковых структур, что приводит к прерыванию патологической активности, участвующей в формировании гиперкинезов и дистонии. В случае преобладания в клинической картине гиперкинетического синдрома оперативное вмешательство производится на ядрах таламуса (вентральное промежуточное - Vim, заднее вентро-оральное - Vop). При преобладании дистонии – на внутреннем сегменте бледного шара (GPi). Возможно применение комбинированных деструкций, однако риск побочных эффектов и хирургических осложнений при этом выше [13,14].

При операциях на подкорковых структурах используется методика рамного стереотаксиса (стандарт). Стереотаксические расчеты проводится с использованием специальных компьютерных станций планирования на основе магнитно-резонансных томограмм пациента, либо совмещения данных МРТ и КТ (стандарт). Для выполнения деструкции используется радиочастотная коагуляция (стандарт). Применявшиеся ранее методики криодеструкции (замораживание), хемодеструкции (введение этилового спирта) в настоящее время не используются (не рекомендуется).

Клинический эффект после операции развивается в течение нескольких дней после операции и достигает своего пика приблизительно через 4-6 месяцев. Деструктивные операции на головном мозге не приводят к полному регрессу гиперкинетического синдрома, однако могут облегчить состояние больных и уход за ними. Эффективность операции составляет около 40-50% [15,16].

Применение двухсторонних деструкций одной структуры имеет высокий риск развития псевдобульбарного синдрома, речевых и психических расстройств (не рекомендуется).

Хроническая электростимуляция глубоких структур мозга (DBS) применяется в ряде случаев при вторичной дистонии и гиперкинетической форме ДЦП. Эффективность этой методики не превышает 50%. Показания к DBS у больных с ДЦП возникают при отсутствии ответа на баклофеновый скрининг-тест или при других противопоказаниях для проведения ITB (опция).

Мишенями для электростимуляции служат те же структуры, которые используются для деструкции. Поскольку для достижения клинического эффекта не требуется разрушения нервных структур, DBS имеет меньший риск стойких осложнений, чем деструкция соответствующих ядер и допускает возможность проведения двусторонних операций.

Для DBS используются автономные имплантируемые устройства с внутренним источником энергии. Имплантация электродов производится с применением рамного стереотаксиса (стандарт). Для интраоперационной верификации структуры, в которую имплантируется электрод, используется методика микроэлектродной регистрации (рекомендация). Подкожный генератор импульсов имплантируется подкожно в подключичную, либо в подвздошную область.

Параметры нейростимуляции подбираются индивидуально. Пациент может изменять программу стимуляции в пределах, установленных врачом при помощи специального пульта. При недостаточной эффективности нейростимуляции может быть принято решение о применении других хирургических методик, в том числе и деструктивных.