КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: «ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОГЕННОЙ ШЕЙНОЙ МИЕЛОПАТИИ»

Стандарт:

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация:

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция:

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Шейная спондилогенная миелопатия – наиболее частая причина миелопатии у взрослых, является результатом прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений на уровне шейного отдела позвоночника. Уменьшение диаметра позвоночного канала вследствие дегенерации межпозвонковых дисков и формирования остеофитов обуславливает компрессию спинного мозга и корешков на одном или нескольких уровнях, вызывая вторичные ишемические изменения [1,4].

Развитие шейной миелопатии вследствие уменьшения диаметра позвоночного канала представляет из себя течение типового патологического процесса – ишемии, в результате сдавления крупных питающих спинальных артерий передней и задних [8].

Наличие двух задних спинальных артерий при одной передней спинальной обуславливает значительное преобладание ишемического поражения (шейной миелопатии) в бассейне последней с развитием преимущественно двигательных расстройств при дегенеративных стенозах. Известно, однако, что передняя спинальная артерия формируется в результате слияния радикуломедуллярных артерий на сегментарных уровнях, являясь по сути их конечной ветвью [9].

Нарушение кровоснабжения в бассейне соответствующей компримированной спинальной артерии может обуславливать специфику клинических и физиологических проявлений миелопатического синдрома и служить критерием при выборе оптимальной хирургической тактики лечения [10]. Избирательным поражением передних рогов спинного мозга (при ишемическом поражении в бассейне передней спинальной артерии) объясняется преобладание двигательных выпадений над чувствительными. Характер пареза в руках зависит от уровня компрессии спинного мозга относительно шейного утолщения. Частое расположения очага на уровне шейного утолщения определяет диссоциацию характера изменений сухожильных рефлексов с различных мышц плечевого пояса и рук: снижение рефлекса с двуглавой мышцы (С5-С6 межпозвонковый диск), извращенный карпорадиальный рефлекс (С5 сегмент).

Клиническая симптоматика миелопатического синдрома представляет собой сочетание спастического нижнего парапареза, вялого пареза в руках, проводниковых чувствительных расстройств. Кроме того, данный синдром часто сопровождается координаторными расстройствами, парестезиями, нарушением глубокой чувствительности и тазовыми дисфункциями [2]. К патогномоничным симптомам шейной миелопатии относятся также:

При диагностике синдрома шейной миелопатии руководтсвуются следующими основными симптомами [5]:

Уровень нарушений, не будучи достоверной характеристикой локализации миелопатического очага, оценивался соответственно описанному сегментарному распределению.

Симтом Бабинского – экстензия с веерообразным раздвиганием пальцев ноги вместо подошвенного сгибания в ответ на подошвенное раздражение.

Рефлекс Хоффмана – при фиксированной дистальной фаланге среднего пальца и раздражении подушечки этого пальца, сочетанное непроизвольное сгибание дистальных фаланг большого и указательного пальцев этой руки.

Извращенный радиальный рефлекс – постукивание по дистальной части сухожилия m.brachioradialis вызывает сжимание кисти (положителен при миелопатии на уровне С5);

Симптом «уходящего» пальца – опускание мизинца и безымянного пальца при попытке аддукции и /или разгибании ладони.

Миелопатическая рука – заметная атрофия межкостных мышц кисти (особенно область анатомической табакерки)

В ряде случаев развитие синдрома шейной миелопатии сопровождается формированием асимметричной неврологической симптоматики, являющейся, однако, проявлением поражения вещества спинного мозга. Наиболее типичная неврологическая картина альтернирующего синдрома проявляется в виде хорошо известного синдрома БроунСекара (легкий спастический гемипарез в конечностях с одной стороны с нарушением глубоких видов чувствительности в стопе + выпадение болевой и температурной чувствительности в противоположной половине тела). Другой вариант развития шейной миелопатии, часто симулирующий объемный процесс полушария, проявляется симптоматикой спастического гемипареза без чувствительных расстройств с периодическими болями в шее [6]. Описанные варианты указывают на необходимость индивидуальной оценки неврологической симптоматики каждого пациента с компрессионным синдромом шейного отдела позвоночника, в связи с вариабельностью кровообращения ткани спинного мозга и возможностью формирования труднопрогнозируемых ишемических очагов.

По частоте выявления различных симптомов можно описать характерный симптомокомплекс синдрома шейной миелопатии. Как начальные симптомы часто выделяются группы клинических проявлений обуславливающих нарушениями статики и затруднением мочеиспускания. Известно, что большинство пациентов в начале заболевания испытывают боли в шее и в руках не связанные с движением, при этом около 40% больных вообще не имели болевых ощущений [2]. Развернутая клиническая картина заболевания проявляется грубыми эфферентными нарушениями в различных мышечных группах верхних конечностей с характерными патологическими рефлексами (извращенный корпорадиальный, Хофмана).

Установление топического диагноза по клиническим данным у больных с синдромом шейной миелопатии представляет определенные сложности, так как по результатам исследований, подтвердилась тенденция к более высокому расположению миелопатического очага относительно уровня расположения компримирующего фактора. В ряде случаев отмечается явная диссоциация неврологических симптомов, характеризующих верхний уровень поражения по результатам исследования локомоции, сухожильных рефлексов верхних конечностей и чувствительности. Именно чувствительность может служить наиболее достоверным топическим критерием верхнего уровня поражения [2]. Так как, выявляемые факторы компрессии, в большей части обуславливают стеноз позвоночного канала на уровне шейного утолщения, изучение вариантов выпадения сухожильных рефлексов позволяет с определенной степенью вероятности предположить уровень очага миеломаляции в спинном мозге

Компрессия спинного мозга с формированием шейной миелопатии на уровне С5-С6 вызывает выпадение рефлексов с двуглавой мышцы и утрату карпорадиального рефлекса. Уровень С6-С7 дискогенной компрессии спинного мозга обуславливает потерю рефлекса с двуглавой мышцы. Учитывая многообразие рефлекторных проявлений компрессии шейного утолщения, вышеописанные изменения рефлексов в руках, не являясь основным способом топической диагностики, могут служить одним из критериев объема и уровня миелопатических изменений в спинном мозге [12]

Формирование неврологического дефицита (синдром шейной миелопатии) зависит от давности заболевания и превалирующего клинического синдрома. Характерно, что именно сегментарные нарушения на уровне пояснично-крестцового утолщения, такие как, функция мочеиспускания и атрофии мышц нижних конечностей, наименее подверженные пирамидным влияниям, прогредиентно нарушаются почти в прямой зависимости от времени заболевания [2,5].

Как правило, в первую очередь больной обращается за помощью в поликлиническое звено, где производится первичная консультация невропатологом. Производится оценка клинико-неврологического и соматического статуса (стандарт).

Рентгенография шейного отдела позвоночника (стандарт), несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики классическая спондилография в прямой и боковой проекциях не утратила свою актуальность. Данное исследование позволяет оценить физиологический изгиб позвоночного столба (лордоз, кифоз, сглаженность лордоза), наличие краевых остеофитов, выраженность спондилоартроза. Кроме классической спондилографии необходимосвыполнять функциональную рентгенографию с максимальным сгибанием и максимальным разгибанием в шейном отделе позвоночника (стандарт). Данный вид исследования позволит оценить мобильность шейного отдела позвоночника, исключить или подтвердить сегментарную нестабильность.

Данный вид рентгенологического исследования позволяет более точно определить локализацию и плотность фактора компрессии. МСКТ (рекомендация) является дополнительным методом диагностики. В случае, если есть сомнения относительно плотности субстрата компрессии компьютерная томограмма позволяет точно определить характер патологии (остеофит, компрессия гипертрофированным суставом).

Данный вид исследования является «золотым стандартом» в диагностике спондилогенной миелопатии (стандарт). МРТ позволяет оценить протяженность стеноза, определить основной вектор сдавления, рассчитать размер поперечного сечения позвоночного канала. МРТ в отличии от других исследований позволяет визуализировать очаг миелопатии. Так же в качестве рекомендации следует озвучить то, что в большинстве случаев запись МРТ производит лаборант и таким образом не всегда оперирующий хирург получает полную информацию по сканам. Поэтому МРТ желательно записывать на электронный носитель и просматривать данные при помощи специализированных программ просмотра (рекомендация).

При академическом подходе к выбору хирургического лечения, хирург находится в тесном сотрудничестве с нейрофизиологом (рекомендация), данный тандем позволяет добиться лучших результатов. Одним из частых и информативных методов нейрофизиологического мониторинга является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), позволяющая оценить функцию кортико-спинальных путей. С помощью ТМС (стандарт) оценивается скорость проведения импульса по кортико-спинальному тракту. Стимуляция переменным магнитным полем моторной зоны коры, позволяет зарегистрировать корковый вызванный моторный ответ (кВМО) в мышцах-мишенях рук и ног. В случае когда, клиническая картина заболевания проявляется скудно, ТМС позволяет дифференцировать патологическую заинтересованность спинного мозга, что помогает в выборе дальнейшего объема лечения.

ССВП применяются для выявления дисфункции задних столбов спинного мозга при шейном спондилезе. Изменения амплитудно-временных параметров компонентов N13, N20 ССВП отражают степень дисфункции афферентных путей спинного мозга. ССВП является дополнительным исследованием и наиболее информативно совместно с ТМС.