КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА»

Стандарт

Общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация

Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция

Лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется

Лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Код МКБ-10 -

Распространенность дискогенных компрессионных синдромов на шейном уровне чрезвычайно велика [1,4]. К ним относят грыжи межпозвонковых дисков и краевые остеофиты. Несмотря на относительно небольшую часть выявленных поражений межпозвонкового диска шейного уровня среди общего количества дегенеративнодистрофических поражений позвоночника - около 4%, 12% населения в женской популяции и 9% в мужской испытывают периодические боли в шейном отделе позвоночника компрессионного характера [3]. Вышеуказанный факт объясняется значительно меньшей обращаемостью таких больных за медицинской помощью и определенными трудностями при установке диагноза.

Общепринята классификация грыж межпозвонковых дисков по их взаимоотношению с костными структурами позвоночного канала [8].

Различают:

Так называемые, задние грыжи, прилежащие к дорсальной поверхности позвоночного канала являются эксквизитными и не имеют практического значения.

Существующая классификация Decoulx A.P. выделяет стадийность формирования грыж межпозвонковых дисков и имеет значение при оценке клинического течение процесса [18]:

Выделяются три основные группы клинических синдромов, сопровождающих формирование грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника [22]:

У пациента может наблюдаться один или несколько клинических синдромов заболевания.

Шейный болевой синдром – характеризуется болью и нарушением объема движений в шейном отделе позвоночника и обусловлен как механическим раздражением ветвей синовертебрального нерва, обусловленного артрозом дугоотросчатых суставов и смещением зигапофизеального сочленения, так и рефлекторным воздействием, с развитием миофасциальных симптомов на отдалении. Наиболее характерна локальная боль в шее с билатеральной иррадиацией в надплечья. Часто боль локализуется с одной стороны, что служит достоверным критерием латерализации дегенеративного процесса.

Боли в шее непосредственно связана с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника. Объем движений (угол наклона) может быть относительно сохранен в определенных секторах и сильно ограничен в других. Результаты изучения общей и сегментарной подвижности шейного отдела позвоночника представлены в разделе рентгенологических методов исследований. Среди пациентов с острой болевой кривошеей, шея фиксирована сзади или в сторону от больной стороны. Это типичное ограничение наклона или поворота в больную сторону с выраженным напряжением грудиноключичнососцевидной и трапецевидной мышцы. Клиническое изучение объема движений не всегда отражает реальную картину двигательных расстройств на шейном уровне [9]. Однако, опираясь только на болевое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, без выявления неврологического дефицита, изучение объема движений не может быть достоверным.

Мышечный спазм обычно сопровождает шейный болевой синдром. Однако, потеря шейного лордоза, выявляемая на латеральной спондилограмме, не позволяет утверждать, что это обусловлено исключительно мышечным спазмом. Мышечное сокращение, дисбаланс, постуральные рефлексы могут обуславливать формирование клинических синдромов на шейном уровне [7].

Шейный болевой синдром является наиболее субъективно оцениваемый из всех симптомокомплексов, сопровождающих течение дегенеративно-дистрофического процесса на шейном уровне.

Радикулярный (корешковый) синдром при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника обусловлен формированием компрессионно-ишемической нейропатии корешков спинного мозга на шейном уровне в результате их сдавления мягкотканным фрагментом грыжи межпозвонкового диска или остеофитом. Развитие корешковой компрессии, сопровождающее течение дегенеративного процесса, обычно характеризуется одно- или многоуровневым распространением характерных симптомов страдания соответствующего корешка. Компрессии могут подвергаться: корешковый нерв, межпозвонковый ганглий, спинномозговой нерв. Клинические симптомы определяются точкой приложения компрессии по длиннику нейрона [8]

При длительном умеренном хроническом раздражении радикулярный синдром может проявляться субъективным нарушением чувствительности в виде онемения, ощущения ползанья мурашек, температурной дизэстезией (жар, холод). В этой стадии радикулопатии возможна объективизация по данным ЭМГ и термографии.

На ранних стадиях развития радикулопатии соответствующего распространения болей по дерматомам может не быть. На этой стадии пациенты отмечают онемение, парестезии, фасцикуляции и слабость в мышцах иннервируемой зоны. Нарастающая интенсивность раздражения усиливает эти проявления, ощущения боли не возникает. Компрессия чувствительного ганглия всегда вызывает «стреляющую» боль по ходу корешка от центра к периферии.

Сдавление пораженного, отечного, воспаленного в результате длительного раздражения грыжей или остеофитом корешка сопровождается интенсивными болями в соответствующих мышцах и дерматоме. Появление симптомов выпадения функции корешка свидетельствует о далеко зашедшем процессе [10].

Боль - возникающая в шейном отделе позвоночника и распространяющаяся обычно по задней поверхности шеи, идущая в плечо и далее в кисть, усиливающаяся при движении и зависящая от положения головы. Боль сопровождается ограничением подвижности руки с пальпаторным напряжением заинтересованных мышц. Интенсивность и распространенность боли – важнейшая характеристика радикулярного синдрома. Для пациентов с хронической болью, также важна детализация предвестников и начальной локализации болевых импульсов, распространенность и продолжительность

Мышечная слабость и атрофии – манифестируют уменьшение амплитуды изолированного мышечного сокращения, устойчивости к сокращению мышцантагонистов. Попытки произвольного сокращения мышц могут также вызывать приступы боли, что ограничивает движения, и в этом случае носит название болевой парез. Атрофия – наиболее значимый признак нарушения моторной нервной проводимости. Атрофии могут сопровождаться видимыми деформациями конечностей.

Потеря и изменение чувствительности – не всегда явно диагностируется при радикулярном синдроме. Характеристиками чувствительности являются: давление, температура, вибрация, положение конечности. Нарушения чувствительности могут проявляться ощущением жжения, подергивания, прохождения электрического тока, онемения и др.

Изменение или потеря сухожильных рефлексов - является основной отличительной характеристикой для центральных (пирамидных) и периферических радикулярных расстройств. Уменьшение или потеря сухожильных рефлексов характеризует нарушение в области периферического проводника. Патологическое усиление рефлексов (и тонуса) типичный признак центрального нарушения. Нередко присутствуют признаки и центрального и периферического поражения.

Шейная спондилогенная миелопатия – наиболее частая причина миелопатии у взрослых, является результатом прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений на уровне шейного отдела позвоночника. Уменьшение диаметра позвоночного канала вследствие дегенерации межпозвонковых дисков и формирования остеофитов обуславливает компрессию спинного мозга и корешков на одном или нескольких уровнях, вызывая вторичные ишемические изменения [4,24].

Клиническая симптоматика миелопатического синдрома описана старыми авторами, как сочетание спастического нижнего парапареза, вялого пареза в руках, проводниковых чувствительных расстройств (Elsberg P.A.,1931; Stookey B.,1928). Кроме того, данный синдром часто сопровождается координаторными расстройствами, парестезиями, нарушением глубокой чувствительности и тазовыми дисфункциями. К патогномоничным симптомам шейной миелопатии относятся также:

Двигательные расстройства

Чувствительные нарушения

Рефлекторные нарушения

В отношении всех больных с грыжами шейных межпозвонковых дисков предпринимается комплексное нейродиагностическое обследование, включающее спондилографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (в ряде случаев с косыми проекциями) (рекомендация);

При интерпретации спондилограмм в стандартных проекциях, используются следующие косвенные признаки грыжеобразования [13]:

МРТ (стандарт) позволяет оценить стадию (выбухание, протрузия, пролапс, секвестр) и определить аксиальную локализацию грыжи ( центральная, парамедианная, латеральная, фораменальная

Оценка стадии течения дегенеративного процесса в межпозвонковом диске проводится на основании описанных в литературе изменений в замыкательных пластинках прилежащих тел позвонков [21]:

Данное исследование также дает представление о конфигурации шейных позвонков, о нарушении нормальной ангуляции шейного отдела позвоночника, состоянии краниоцервикального перехода и сагиттальном размере позвоночного канала. Огромным преимуществом данного изображения является возможность дифференцировки протрузии дисков от остеофитов. Грыжа диска имеет сигнал средней интенсивности в продолжение структуры межпозвонкового диска. Центральная часть остеофита имеет более высокоинтенсивный сигнал, чем вещество межпозвонкового диска, большинство остеофитов имеет темный контур, что отражает ход кортикального слоя кости и надкостницы. МРТ исследование также выполнялось в режиме fast spine echo (FSE), что значительно увеличивает разрешение исследования и ускоряет его выполнение.

КТ с и без миелографит (опция);

Критериями компрессии дурального мешка и корешков считаются:

Для исследования характера и преимущественной локализации ишемического поражения спинного мозга при синдроме шейной миелопатии в отношении ряда больных предпринимаются функциональные электрофизиологические исследования (рекомендация). Функциональные методы исследования проводимости обосновывают направление хирургической декомпрессии при компрессионных поражениях спинного мозга и корешков с точки зрения дифференцированной электрофизиологической оценки сенсорной и моторной проводимости, а также сегментарной иннервации на уровне шейного отдела спинного мозга, с электрофизиологической оценкой эффективности операций [12].

Решение о хирургическом лечение пациента с дегенеративно-дистрофическими поражениями на одном уровне принимается на основании показаний к операции. Выбор хирургической декомпрессии определяется исходя из направления вектора компрессии и наличия нестабильности и/или деформации позвоночника [7,14,17,20].

Показаниями к хирургическому лечению является совокупность факторов (стандарт):

Передняя шейная дискэктомия является методом выбора при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника любого расположения. Этот метод сочетает в себе все принципы минимально-инвазивной хирургии – отличная визуализация цели оперативного вмешательства и минимальное побочное воздействие на окружающие мягкие ткани и опорные структуры позвоночника.

Преимущества:

Недостатки

Показания

Противопоказания

Обезболивание и положение больного. Операция проводится под интубационным наркозом. Осторожность необходима в отношении гиперэкстензии у пациентов с грубыми стенозами и большими интраканальными компремирующими факторами.

Основными этапами хирургического вмешательства являются:

Разрез кожи - поперечный косметический. До обработки кожи стерилизующими растворами уровень разреза может быть верифицирован рентгенологически. В ряде случаев, при массивных передних остеофитах – доступна пальпация последних, также как и ряда анатомических ориентиров, таких как сонный бугорок (С6). Уровень разреза располагается в следующих границах:

Диссекция. После рассечения платизмы, преимущественно тупым путем осуществляется доступ к передней поверхности позвоночного столба, с отведением сосудисто-нервного пучка латерально, трахеи и пищевода медиально. Особенностью данного этапа операции является предохранение возвратного гортанного нерва, расположенного на боковой поверхности трахеи от повреждения и компрессии. В процессе ретракции мягких тканей возможно повреждение одной из массивных поверхностных вен, в том числе пищеводных; ранение одной из трех щитовидных артерий, несмотря на прямое отхождение от сонной артерии, не вызывает выраженного кровотечения и может быть остановлено лигированием или электрокоагуляцией. M. omohyoideus пересекающая рану при нижнее шейных доступах может быть пересечена и взята на держалки, при закрытии раны целостность мышцы восстанавливается с косметической целью. Опыт большого количества подобных операций показывает, что основной гарантией бескровности переднего шейного доступа является абсолютная ориентированность в анатомических структурах данной области и фасциальных пространствах шеи. Целесообразно пересечение любого сосуда совмещать с пальпацией общей сонной артерии на стороне доступа, чтобы контролировать возможные повреждения стенки ее

Кроме того, особенностью непосредственного скелетирования передней поверхности позвоночника является необходимость предотвращения кровотечения из симпатического сплетения при вскрытии предпозвоночной фасции. В связи с этим разрез фасции производится строго по средней линии. Предпозвоночная фасция обычно легко отделяется от передней продольной связки, обнажая m. longus colli с каждой стороны. Медиальные края паравертебральных мышц служат ориентиром для определения середины межозвонкового диска, кроме того, под них заводятся загнутые края ретрактора мягких тканей. На этом этапе проводится рентгеновский контроль правильности уровня хирургического доступа с применением интраоперационного ЭОПа, выполняется боковая спондилография.

После обнажения передней поверхности межпозвонкового диска с прилежащими телами позвонков производится установка дистрактора позвонков. Все манипуляции по удалению тканей диска и патологического содержимого позвоночного канала выполняются на фоне дистракции позвонков. Важным условием предохранения связочного аппарата и межпозвонковых суставов является ограничение дистракции не более 8 мм.

Фиброзное кольцо иссекается на передней поверхности. Производится удаление дегенерированных масс межпозвонкого диска с применением конхотомов, кусачек Керрисона. Замыкательные пластинки скелетируются с применением костных ложек. Производится удаление пораженного диска и грыжевых масс внутри позвоночного канала. Задняя продольная связка иссекается в пределах костного окна при указании на ее гипертрофию или оссификацию способную вызвать компрессию спинного мозга и корешков.

Кровотечение из корешковых вен в латеральных пространствах межпозвонкового промежутка останавливается применением гемостатической марли и губки.

Применяются различные варианты обеспечения спондилодеза:

Дополнительной фиксации пластиной смежных позвонков не проводится ввиду отсутствия выраженной нестабильности сопровождающей развитие грыжи межпозвонковых дисков [14].

При наличии латеральной или парамедианной грыжи мягкой межпозвонкового диска с монорадикулярной сиптоматикой объем операционной травмы возможно существенно снизить с использованием задней эндоскопической шейной фораминотомии [31].

Преимущества:

Недостатки:

Противопоказания:

Учитывая высокий риск развития воздушной эмболии, ишемических нарушений и увеличения нестабильности сидячее положение пациента для подобных доступов не рекомендовано (стандарт). Положение пациента на животе. Головы в среднем положении с опорой на мягкий головодержатель. Особое внимание следует уделять давлению на глазные яблоки при ведении наркоза. Пациент интубируется в положении на спине и затем аккуратно переворачивается на живот. Для исключения давления на живот и грудь целесообразно применение специальной мягкой опоры освобождающей эти части тела и распределяющей нагрузку по периметру груди и живота. Мы не применяли специальных средств тракции и вытяжения при ведении подобных операций.

Данная операция не требует дополнительной стабилизации, так как опорные структуры позвоночника не повреждаются.

При наличии парамедианной или латеральной грыжи межпозвонкового диска плотной консистенции применяется микрохирургическая задняя шейная фораминотомия с целью уменьшения операционной травмы.

Преимущества:

Недостатки:

Показания:

Позиция пациента.

Такая же как при эндоскопической задней фораминотомии.

Хирургическая техника.

Для позиционирования пациента используется флюорография шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Скелетируются смежные дужки и межпозвонковые суставы. Производится экономная резекция смежных дужек и медиальной части межпозвонковых суставов. После вскрытия желтой связки производится выделение спиномозгового нерва и удаление грыжи межпозвонкового диска. При данном виде вмешательства возможна широкая экпозиция межпозвонкового диска с удалением плотных грыж межпозвонковых дисков и костных остеофитов.