РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (> 30–50 x 10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом влево (до 25–30% палочкоядерных лейкоцитов, иногда до миелоцитов), повышение СОЭ (до 100 мм/ч, иногда выше), гипохромная анемия, тромбоцитоз (> 1000 x 10⁹/л).

Биохимический и иммунологический анализы крови: повышение концентрации С-реактивного белка (СРБ), IgM, IgG, ферритина.

Рентгенография суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов. При рентгенологическом обследовании через 2 года от дебюта болезни у 30% пациентов обнаруживают сужение суставных щелей, у 35% — эрозии, у 10% — нарушение роста костей. Ранние рентгенологические изменения развиваются в лучезапястных, тазобедренных и плечевых суставах. Через 6,5 лет у 39% пациентов выявляется сужение суставных щелей, у 64% — эрозии, у 25% — нарушение роста костей. При агрессивном течении юношеского артрита с системным началом развивается анкилоз в лучезапястных и апофизальных суставах шейного отдела позвоночника, а также асептический некроз тазобедренных суставов.

ЭКГ. При наличии миокардита — признаки перегрузки левых и/или правых отделов сердца, нарушение коронарного кровообращения, повышение давле- ния в системе легочной артерии.

ЭхоКГ. При миокардите выявляется дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, гипокинезия задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки; аортит, признаки относительной недостаточности митрального, аортального и/или трикуспидального клапанов, повышение давления в легочной артерии. При перикардите — сепарация листков перикарда, наличие свободной жидкости в полости перикарда.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение раз- меров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия.

Рентгенологическое и КТ-исследование органов грудной клетки. При миокардите — увеличение размеров сердца за счет левых отделов (реже тотальное), увеличение кардиоторакального индекса, усиление сосудисто-интерстициального рисунка легких пятнисто-ячеистого характера, очаговоподобные тени. При фиброзирующем альвеолите: на ранних стадиях — усиление и деформация легочного рисунка, при прогрессировании — тяжистые уплотнения, ячеистые просветления; формируется картина «сотового» легкого.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, поскольку это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура (ЛФК) — важнейший компонент лечения. Ее проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. При развитии коксита и/или асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано.

Ортопедическая коррекция. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течении дня обязательно снимать для стимуляции мышц во время физических упражнений, занятий, механотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии представлены в Приложении.

Нестероидные противовоспалительные препараты (D) (НПВП) назначают всем пациентам на этапе обследования при наличии лихорадки и болевого синдрома. Монотерапия НПВП проводится не более 1 мес вне зависимости от активности болезни и наличия факторов неблагоприятного прогноза.

Глюкокортикостероиды (ГС). После верификации диагноза при наличии опасных для жизни системных проявлениях (серозит, кардит, пневмонит, васкулит) проводят пульс-терапию метилпреднизолоном (A) в дозе 10–30 мг/кг на введение в течение 3, при необходимости — 5 последовательных дней в сочетании с приемом преднизолона \(С) per os в дозе 0,5−2,0 мг/кг в сут. Длительность приема преднизолона per os в терапевтической дозировке — не более 4 нед.

При наличии стойкого артрита проводят внутрисуставные инъекции ГК (C): бетаметазон — не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид — не чаще 1 раза в 4 мес.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Пациентам без активного суставного синдрома на ранних и поздних стадиях болезни назначают тоцилизумаб (A): у детей с массой тела > 30 кг — в дозе 8 мг/кг на введение, у детей с массой тела ≤30 кг — в дозе 12 мг/кг на введение. Препарат вводится внутривенно 1 раз в 2 нед.

Пациентам с активным суставным синдромом на ранних и поздних стадиях болезни тоцилизумаб сочетают с метотрексатом (C) внутримышечно в дозе 15–25 мг/м² на введение 1 раз в нед. В случае неэффективности тоцилизумаба в течение 3 мес (активные системные проявления, отсутствие 50% улучшения по критериям ACRпеди) проводят переключение на канакинумаб (A) подкожно в дозе 4 мг/кг на введение 1 раз в 4 нед. При неэффективности тоцилизумаба и канакинумаба в течение 3 мес проводят переключение на ритуксимаб (D) внутривенно в дозе 375 мг/м² в нед в течение 4 последовательных недель.

Пациентам с активным суставным синдромом без активных системных проявлений в течение не менее 1 года применяют ингибиторы ФНО-α (C): адалимумаб подкожно в дозе 40 мг/м² или 24 мг/м² на введение 1 раз в 2 нед или этанерцепт подкожно в дозе 0,4 мг/кг на введение — 2 раза в нед.

Эндопротезирование суставов.

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Они должны быть детально информированы обо всех достоинствах и побочных эффектах лекарственных средств (ЛС), необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, а также упражнениям лечебной физкультуры.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с юношеским артритом с системным началом в условиях стационара или дневного стационара:

Продолжительность лечения пациента в стационаре — 28 дней.

Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара — 14 дней.

Ведение пациента, получающего противоревматические препараты, иммунодепрессанты и/или ГИБП

До начала лечения всем пациентам — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки для исключения туберкулеза.

Во время лечения:

Алгоритм действий при выявлении туберкулезной инфекции

При выявлении положительных туберкулиновых проб (реакция Манту: папула > 5 мм):

При выявлении активного туберкулезного процесса:

В случае туберкулезной инфекции без очага:

Перед проведением инфузии тоцилизумаба:

На следующий день после инфузии тоцилизумаба:

После контрольного анализа крови через 5–7 дней:

При повторных эпизодах лейкопении и нейтропении:

В случае инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит):

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инфузию тоцилизумаба:

Ведение пациента, получающего канакинумаб

Перед проведением инъекции канакинумаба:

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инъекции канакинумаба:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

Всем пациентам при назначении ритуксимаба:

В случае появления катаральных явлений, лихорадки и подкашливания:

В случае острой интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований):

В случае активной герпетической, ЦМВ, Эпштейна–Барр вирусной инфекции:

В случае сепсиса:

В случае инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит):

В случае инфекции мочевыводящих путей:

При острой или обострении хронической инфекции:

В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой):

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО-α и абатацепт

Перед проведением инфузии инфликсимаба или абатацепта, инъекции адалимумаба, при применении этанерцепта 1 раз в 2 недели:

При развитии аллергических реакций на инфузии (инъекции) ингибиторов ФНО-α и абатацепта:

При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к ДНК на фоне терапии ингибиторами ФНО-α:

При острой или обострении хронической инфекции:

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Ведение пациента, получающего ГК и(или) иммунодепрессанты

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей:

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

при нормализации показателей возобновить прием препарата;

при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

при нормализации показателей возобновить прием препарата;

при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.

Ведение пациента, получающего тоцилизумаб

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ — 1 раз в 3 месяца; РФ, АНФ — по показаниям).

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

при нормализации показателей возобновить прием препарата;

при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация;

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При появлении кашля без лихорадки и при нормальных гематологических показателях:

При появлении лихорадки, кашля:

Ведение пациента, получающего канакинумаб

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ,) — 1 раз в 3 месяца, РФ, АНФ — по показаниям.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки:

В случае лейкопении и нейтропении:

при нормализации показателей возобновить применение препаратов;

при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При появлении кашля без лихорадки и при нормальных гематологических показателях:

При появлении лихорадки, кашля:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

_УЗИ брюшной полости, сердца, поче_к — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождаемая лихорадкой):

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

В случае катаральных явлений, лихорадки:

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО-α и абатацепт

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ, РФ) — 1 раз в 3 месяца, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК — 1 раз в 6 месяцев.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки, аллергических реакций

При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

при нормализации показателей возобновить применение препаратов;

при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация.

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инъекции (инфузии) ингибиторов ФНО-α или абатацепта:

Втечение первых 6 месяцев болезни типично поражение ≤ 4 суставов. Наиболее часто в процесс вовлекаются коленные (89%) и голеностопные (36%) суставы, реже — мелкие суставы пальцев кистей и стоп (6%), локтевые, тазобедренные, лучезапястные и челюстно-височные (3%). Развивается выраженная атрофия мышц, расположенных проксимальнее сустава, вовлеченного в патологический процесс; отмечается ускоренный рост эпифизов костей пораженных суставов. При асимметричном гоните пораженная конечность удлиняется, и формируется варусная деформация голени.

Передний увеит (ирит, передний циклит, иридоциклит) развивается у 20% больных олигоартикулярным ЮИА. Передний увеит может дебютировать за несколько лет до развития суставного синдрома. Средний возраст дебюта увеита — 2 года. Чаще болеют девочки. Частота заболевания выше при формах, отличающихся ранним началом.

Увеит, как правило, характеризуется бессимптомным подострым или хроническим течением и диагностируется при снижении зрения и формировании катаракты. В большинстве случаев наблюдается двусторонний увеит.

При офтальмоскопии выявляют следующие признаки:

Клинический анализ крови: гематологические показатели могут быть нормальными, в ряде случаев выявляются умеренная гипохромная анемия и повышение СОЭ.

Биохимический и иммунологический анализы крови: у большинства больных — в пределах нормы; возможны повышение концентрации СРБ, IgM, IgG, а также наличие антинуклеарного фактора (АНФ).

Рентгенография, КТ суставов. Рентгенологические изменения не отличаются от таковых при других вариантах ЮИА, но менее выражены. На ранних стадиях сужение суставных щелей может наблюдаться у 5% больных, эрозии — у 10%, ускорение роста кости — у 20% (наиболее часто при поражении коленного сустава).

МРТ суставов: синовит, увеличение количества синовиальной жидкости, отек костного мозга.

Консультация офтальмолога необходима для диагностики увеита. Всем пациентам с артритом проводят офтальмоскопию.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения помогают сохранить функциональную ак- тивность суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда; хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии представлены в Приложении.

Нестероидные противовоспалительные препараты (B) применяют при низкой активности болезни, отсутствии контрактур в суставах и факторов небла- гоприятного прогноза. Монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами длится не более 2 месяцев.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. При наличии активного артрита проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон (B) — не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид (B) — не чаще 1 раза в 4 мес. В случае неэффективности НПВП назначают метотрексат (C) подкожно в дозе 15 мг/ м² на введение 1 раз в нед или внутримышечно. При высокой и средней активности болезни вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза, а также при низкой активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза лечение метотрексатом начинают сразу после верификации диагноза.

Генно-инженерные биологические препараты.

В случае неэффективности метотрексата через 3 мес (отсутствие 30% улучшения по критериям ACR, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости применяются ингибиторы ФНО-α: адалимумаб (C) подкожно в дозе 24 мг/м² на введение 1 раз в 2 нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на вве-

дение 1 раз в нед, или этанерцепт (C) подкожно в дозе 0,4 мг/кг на введение 2 раза в нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед.

При неэффективности первого ингибитора ФНО-α в течение 4 мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости — переключение на второй ингибитор ФНО-α (D) или препарат с другим механизмом действия — абатацепт (D) в дозе 10 мг/кг на введение внутривенно по схеме 0-я; 2–4-я нед, далее каждые 4 нед в комбинации с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед. Этанерцепт и адалимумаб могут применяться в качестве монотерапии.

Эндопротезирование суставов.

Утренняя скованность и скованность в движениях после состояния покоя могут наблюдаться несколько часов или в течение всего дня. Суставы опухают, могут быть теплыми на ощупь, цвет кожи над суставами не изменяется. Поражаются преимущественно коленные, лучезапястные и голеностопные суставы. Мелкие суставы рук и ног могут вовлекаться в процесс как на ранних, так и на поздних стадиях болезни. Наиболее часто поражаются II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Часто вовлекаются в процесс челюстно-височные суставы, и формируется «птичья челюсть». Поражение шейного отдела позвоночника на ранних стадиях болезни в большинстве случаев не диагностируется. Число пораженных суставов больше, чем при РФ-позитивном полиартикулярном ЮИА, а характер суставного синдрома более асимметричный. У 20% больных уже в дебюте развивается коксит с нарушением функции тазобедренных суставов. У отдельных пациентов клинические симптомы воспаления в суставах и гипертрофия синовиальной оболочки отсутствуют; в них отмеча- ются скованность, прогрессирующие контрактуры, ассоциированные с воспалительными изменениями лабораторных показателей. Такое состояние получило название сухого синовита. Его критериями являются:

Увеит наблюдается у 15% детей с дебютом болезни в раннем возрасте. Выявляются амиотрофия и задержка роста, особенно выраженная при раннем начале и высокой активности заболевания. Нередок субфебрилитет; при физикальном исследовании обнаруживается лимфаденопатия.

Клинический анализ крови: гипохромная анемия, невыраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение концентрации СРБ, IgM, IgG. Положительный антинуклеарный фактор (АНФ) у детей с дебютом в раннем возрасте, отрицательный РФ.

Рентгенологическое исследование.

Определяется сужение суставных щелей. Через 2 года от дебюта заболевания анкилоз в суставах запястья развивается у 12% пациентов, через 6 лет — у 43%. На поздних стадиях анкилоз возникает в апофизальных суставах II и III шейных позвонков.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция.

Статические ортзы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии представлены в Приложении.

Нестероидные противовоспалительные препараты (C) применяют до верификации диагноза. Монотерапию НПВП проводят не более 2 мес.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. При наличии выраженного артрита в качестве Ьпсфе^осттерапии проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон (B) — не чаще 1 раза в 6 мес или триамцинолона гексацетонид (B) — не чаще 1 раза в 4 мес. При высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, а также при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза сразу после верификации диагноза назначают метотрексат подкожно или внутримышечно (B) в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед или лефлуномид (B) в дозе 0,6 мг/кг в сут (не более 20 мг/сут).

Генно-инженерные биологические препараты.

При непереносимости и/или неэффективности метотрексата или лефлуномида в течение 3 мес или при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют ингибиторы ФНО-α: адалимумаб (B) в дозе 24 мг/м² на введение подкожно 1 раз в 2 нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед, или этанерцепт (B) подкожно в дозе 0,4 мг/кг на введение 2 раза в нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед, или абатацепт (B) внутривенно в дозе 10 мг/кг на введение по схеме 0, 2-я, 4-я нед, далее каждые 4 нед в комбинации с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед (предпочтительнее при полиартикулярном ЮИА РФ-позитивном), или тоцилизумаб (B) внутривенно у детей с массой тела > 30 кг в дозе 8 мг/кг на введение, у детей с массой тела < 30 кг — в дозе 10 мг/кг на введение 1 раз в 4 нед.

В случае неэффективности первого ингибитора ФНО-α в течение 4 мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости применяют второй ингибитор ФНО-α (C) или абатацепт (D), или тоцилизумаб (D). Этанерцепт и адалимумаб могут применяться в качестве монотерапии.

Эндопротезирование суставов.

Развивается симметричный полиартрит с поражением крупных и мелких суставов конечностей. В первую очередь поражаются межфаланговые, мета- карпофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. В процесс также вовлекаются шейный отдел позвоночника и челюстно-височные суставы.

В отличие от пациентов с полиартикулярным ЮИА РФ-негативным «птичья челюсть» формируется редко в связи с более поздним (по возрасту) дебютом заболевания. Наиболее быстро ограничение функции развивается в лучезапястных суставах с формированием деформаций. Деформации включают ульнарную девиацию запястья и метакарпофаланговых суставов, изменение суставов по типу «бутоньерки» и «шеи лебедя». Деформации также развиваются в суставах ног и включают hallux valgus, молотообразное искривление пальцев и др.

Общие проявления: слабость, потеря массы тела, редко — лихорадка.

Ревматоидные узелки служат наиболее частыми экстраартикулярными проявлениями. Они возникают у 30% пациентов на первом году болезни. Могут локализоваться дистальнее локтевого отростка (olecranon) и на других костных выступах, в области ахиллова сухожилия и других местах. Узелки плотные, подвижные, безболезненные, однако надавливание может вызвать боль. Наличие ревматоидных узелков — фактор неблагоприятного прогноза.

Васкулит развивается редко.

Синдром Фелти проявляется нейтропенией, спленомегалией, ассоциированной с частыми инфекциями. Развивается редко. Костный мозг — нормоклеточный.

Поражение легких и сердечно-сосудистой системы. Может развиваться недостаточность аортального клапана. Симптомы поражения сердца появляются через 4-17 лет от дебюта болезни. Шумы в сердце могут выслушиваться уже через 1 год от дебюта. Со стороны легких — лимфоидный интерстициальный пневмонит или облитерирующий бронхиолит. Симптомы поражения легких появляются через 10-20 лет от дебюта заболевания и включают тахипноэ, диспноэ, непродуктивный кашель, лихорадку; при аускультации — крепитацию.

Клинический анализ крови: гипохромная анемия, невыраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Биохимический и иммунологический анализы крови: повышение концентрации СРБ, IgM, IgG. Положительный АНФ (у 80%), положительный РФ класса IgM, положительные антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (у 57−90%).

Рентгенография суставов: сужение ставных щелей и эрозии кости в лучезапястных суставах, мелких суставах кистей, стоп и плечевых суставах появляются в течение первых 2 лет болезни.

В костях запястья разрушение хряща происходит в проксимальном запястном суставе и интеркарпальных суставах, что приводит к карпальному анкилозу и укорочению конечности. Часто развивается также атланто-аксиальное переразгибание.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суста- вах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда; хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии представлены в Приложении.

Нестероидные противовоспалительные препараты (C) применяют до верификации диагноза. Монотерапию НПВП проводят не более 2 мес.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. При наличии выраженного артрита в качестве Ьпсфе^осттерапии проводят внутрисуставные инъекции ГК: бетаметазон (B) — не чаще 1 раза в 6 мес или триамцинолона гексацетонид (B) — не чаще 1 раза в 4 мес. При высокой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, а также при средней активности болезни и наличии факторов неблагоприятного прогноза сразу после верификации диагноза назначают метотрексат подкожно или внутримышечно (B) в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед или лефлуномид (B) в дозе 0,6 мг/кг в сут (не более 20 мг/сут).

Генно-инженерные биологические препараты. При непереносимости и/или неэффективности метотрексата или лефлуномида в течение 3 мес или при высокой или средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют ингибиторы ФНО-α: адалимумаб (B) в дозе 24 мг/м² на введение подкожно 1 раз в 2 нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед, или этанерцепт (B) подкожно в дозе 0,4 мг/кг на введение 2 раза в нед в сочетании с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед, или абатацепт (B) внутривенно в дозе 10 мг/кг на введение по схеме 0, 2-я, 4-я нед, далее каждые 4 нед в комбинации с метотрексатом в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед (предпочтительнее при полиартикулярном ЮИА РФ-позитивном), или тоцилизумаб (B) внутривенно у детей с массой тела > 30 кг в дозе 8 мг/кг на введение, у детей с массой тела < 30 кг — в дозе 10 мг/кг на введение 1 раз в 4 нед. В случае неэффективности первого ингибитора ФНО-α в течение 4 мес (недостижение стадии неактивной болезни, при необходимости — раньше) и/или его непереносимости применяют второй ингибитор ФНО-α (C) или абатацепт (D), или тоцилизумаб (D). Этанерцепт и адалимумаб могут применяться в качестве монотерапии.

Эндопротезирование суставов.

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Они должны быть детально информированы обо всех достоинствах и побочных эффектах ЛС, необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, а также упражнениям лечебной физкультуры.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным с юношеским артритом в условиях стационара или дневного стационара:

Продолжительность лечения пациента в стационаре — 28 дней.

Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара — 14 дней.

До начала лечения всем пациентам — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки для исключения туберкулеза.

Во время лечения:

проведение реакции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в год;

акции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в 6 месяцев.

Алгоритм действий при выявлении туберкулезной инфекции

При выявлении положительных туберкулиновых проб (реакция Манту: папула > 5 мм):

При выявлении активного туберкулезного процесса:

В случае туберкулезной инфекции без очага:

Перед проведением инфузии тоцилизумаба:

На следующий день после инфузии тоцилизумаба:

При повторных эпизодах лейкопении и нейтропении:

В случае инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит):

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инфузию тоцилизумаба:

Всем пациентам при назначении ритуксимаба:

В случае появления катаральных явлений, лихорадки и подкашливания:

В случае острой интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований):

В случае активной герпетической, ЦМВ, Эпштейна–Барр вирусной инфекции:

В случае сепсиса:

При неэффективности:

В случае инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит):

В случае инфекции мочевыводящих путей:

При острой или обострении хронической инфекции:

В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождаемая лихорадкой):

Перед проведением инфузии инфликсимаба или абатацепта, инъекции адалимумабом, при применении этанерцепта 1 раз в 2 недели:

При развитии аллергических реакций на инфузии (инъекции) ингибиторов ФНО-α абатацепта:

При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к ДНК на фоне терапии ингибиторами ФНО-α:

При острой или обострении хронической инфекции:

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ — 1 раз в 3 месяца; РФ, АНФ — по показаниям).

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

При повторных эпизодах лейкопении и нейтропении увеличить интервал между введениями до 3−4 недель у пациентов с системным ЮИА и до 5−6 недель — у пациентов с полиартикулярным ЮИА или снизить дозу тоцилизумаба до 8 мг/кг (после согласования с врачом, инициирующим терапию ГИБП)

При сохраняющейся лейкопении и нейтропении:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При появлении кашля без лихорадки и при нормальных гематологических показателях:

При выявлении пневмонии:

При появлении лихорадки, кашля:

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождаемая лихорадкой):

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

В случае катаральных явлений, лихорадки:

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в мес.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ, РФ) — 1 раз в 3 месяца; АНФ, антитела к двуспиральной ДНК — 1 раз в 6 месяцев.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки, аллергических реакциях

При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инъекции (инфузии) ингибиторов ФНО-α или абатацепта:

Энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям) — патогномоничный признак артрита, ассоциированного с энтезитом, позволяющий провести дифференциальный диагноз с другими вариантами ЮИА. Энтезиты типичны для ЮАС и развиваются чаще, чем при анкилозирующем спондилоартрите. Они проявляются сильной болью и выраженной функциональной недостаточностью суставов и бывают наиболее серьезной жалобой ребенка.

При осмотре определяются выраженная локальная болезненность в области надколенника (на 10, 14 и 18 ч); бугристости большеберцовой кости; в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости; подошвенного апоневроза к основанию пятой метатарзальной кости; в области головок метатарзальных костей; больших трохантеров бедренных костей; верхнего переднего гребня подвздошной кости; лонного сочленения; седалищного бугра и редко в области верхних конечностей. Возможно развитие дактилита.

Артрит. Локализацию начальных симптомов дети определяют плохо. Они могут жаловаться на боль в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов. Боль может спонтанно проходить, что затрудняет постановку диагноза на ранних стадиях.

У детей реже, чем у взрослых с анкилозирующим спондилоартритом, в дебюте болезни поражается осевой скелет: у 24% отмечаются боль, скованность или ограничение функции в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях.

При артрите, ассоциированном с энтезитом, и ЮАС поражение суставов, как правило, асимметричное. Периферические суставы поражаются у 82% больных, суставы верхних конечностей — у 16%; дистальные суставы поражаются чаще, чем проксимальные. У 75% больных развивается олигоартрит, у 25% — полиартрит. Характерны вовлечение в процесс одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног; развитие тарзита, сопровождающегося болью, скованностью, нарушением функции; поражение I метатарзофалангового сустава с формированием вальгусной деформации (hallux valgus). Часто в процесс вовлекаются плечевые, челюстно-височные и грудино-ключичные суставы, редко — тазобедренные, крайне редко — мелкие суставы кистей рук. Боль в грудино-ключичных и ключично-акромиальных суставах в сочетании с болью в ключице может приводить к нарушению экскурсии грудной клетки.

Поражение осевого скелета. Суставы осевого скелета вовлекаются в процесс на поздних стадиях болезни. У детей с сакроилеитом боль может воз- никать при прямом надавливании на один или оба крестцово-подвздошных сустава, на таз. Также может определяться припухлость в области крестца. При поражении позвоночника выявляются сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, увеличение расстояния от головы до стены при проведении диагностических проб, исчезновение физиологических изгибов позвоночника и ригидность в различных его отделах. Поражение грудного отдела позвоночника может приводить к ограничению экскурсии грудной клетки. На поздних стадиях болезни, как правило, во взрослом возрасте развивается «поза просителя».

Увеит — обычно острый, односторонний, рецидивирующего течения. Характеризуется покраснением глаза, болью, светобоязнью, слезотечением. Увеит редко предшествует поражению опорно-двигательного аппарата и в большинстве случаев не приводит к потере зрения.

Поражение сердечно-сосудистой системы, легких, почек и ЦНС у детей встречается редко. Большинство из этих проявлений развиваются после многих лет болезни.

Общие проявления, как правило, минимальны, включают слабость, нарушение сна, субфебрильную температуру тела.

Клинический анализ крови: умеренная анемия; число лейкоцитов, как правило, нормальное или умеренно повышенное; лейкоцитарная формула не изменена, число тромбоцитов и СОЭ часто повышены в течение многих лет. В ряде случаев при высокой клинической активности болезни СОЭ нормальная.

Биохимический и иммунологический анализы крови: повышение концентраций IgA, IgM, IgG. Возможен селективный дефицит IgA. РФ не определяется; АНФ выявляется не чаще, чем в здоровой популяции детей.

Молекулярно-генетическое исследование: HLA-B27-антиген выявляется у 90% детей с ЮАС и артритом, ассоциированным с энтезитом. Определение HLA-B27 служит не диагностическим тестом, а маркером риска.

Рентгенологическое исследование. Ранние изменения в периферических суставах при артрите, ассоциированном с энтезитом, соответствуют таковым при других вариантах ЮИА. Рентгенологические признаки сакроилета появляются через несколько лет после дебюта периферического артрита и являются первыми признаками поражения позвоночника. Стадии скароилеита представлены в табл. 4. Рентгенологические признаки энтезита чаще выявляются в области бугра пяточной кости, реже в области коленного сустава. Они характеризуются уменьшением четкости контура и эрозиями кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, формированием «шпор». Развивается анкилозирующий тарзит. При прогрессировании заболевания возможно значительное сужение суставных щелей и анкилозов в периферических суставах. Анатомические изменения в позвоночнике, как правило, появляются во взрослом возрасте, но при раннем дебюте заболевания и агрессивном течении поражение позвоночника может развиться и у детей.

МРТ позволяет выявить ранние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях — отек костного мозга и остеит.

Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, так как способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура — важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов — тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда; хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводят в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Ортопедическая коррекция. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, механотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника — ношение корсета или реклинирующей системы, при поражении суставов шейного отдела позвоночника — головодержателя (мягкого, жесткого).

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии представлены в Приложении.

Нестероидные противовоспалительные препараты (В) применяются при низкой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза. Назначают Диклофенак натрия в дозе 2–3 мг/кг в сут, или нимесулид в дозе 3–5 мг/кг в сут, или мелоксикам в дозе 7,5–15 мг/сут.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. При наличии выраженного артрита в качестве bridge (мост)-терапии проводят внутрисуставные инъекции ГК \(С): бетаметазон — не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид — не чаще 1 раза в 4 мес.

При неэффективности НПВП в течение 2 мес, а также при средней и высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза назначают сульфасалазин \(С) per os в дозе 25−50 мг/кг в сут, разделенной на 2 приема.

При неэффективности сульфасалазина при средней и высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют метотрексат \(С) подкожно или внутримышечно в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед.

Генно-инженерные биологические препараты.

В случае непереносимости и/или неэффективности сульфасалазина или метотрексата в течение 3 мес, а также высокой и средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза назначают ингибиторы ФНО-α (В): адалимумаб подкожно в дозе 24 мг/м² на введение 1 раз в 2 нед или этанерцепт подкожно в дозе 0,4 мг/кг на введение 2 раза в нед.

Эндопротезирование суставов.

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Они должны быть детально информированы обо всех достоинствах и побочных эффектах ЛС, необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, упражнений лечебной физкультуры.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи больным с юношеским артритом в условиях стационара или дневного стационара:

Продолжительность лечения пациента в стационаре — 28 дней.

Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара — 14 дней.

Ведение пациента, получающего противоревматические препараты, иммунодепрессанты и/или ГИБП

До начала лечения всем пациентам — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки для исключения туберкулеза.

Во время лечения:

проведение реакции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в год;

акции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в 6 месяцев.

Алгоритм действий при выявлении туберкулезной инфекции

При выявлении положительных туберкулиновых проб (реакция Манту: папула > 5 мм):

При выявлении активного туберкулезного процесса:

В случае туберкулезной инфекции без очага:

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО-α

Перед проведением инфузии инфликсимаба, инъекцией адалимумаба, при применении этанерцепта 1 раз в 2 недели:

При развитии аллергических реакций на инфузии (инъекции) ингибиторов ФНО-α:

При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к ДНК на фоне терапии ингибиторами ФНО-α:

При острой или обострении хронической инфекции:

Ведение пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц. Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ,АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО-α

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ, РФ) — 1 раз в 3 месяца, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК — 1 раз в 6 месяцев.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки, аллергических реакциях

При снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина выше нормы:

При острой или обострении хронической инфекции:

При развитии аллергических реакций на инъекции (инфузии) ингибиторов ФНО-α:

Варианты дебюта:

Поражаются, как правило, коленные и голеностопные суставы, реже — метатарзофаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп.

В процесс вовлекаются 2 или 3 сустава одного или более пальцев, развиваются теносиновит и бурсит. У пациентов, перенесших иерсиниоз или сальмонеллез, могут поражаться мелкие суставы кистей рук. В периферических суставах выражены экссудативные проявления; пролиферативный синовит наблюдается редко. Могут развиться воспалительные явления в суставах осевого скелета и сопровождаться болью в спине, крестцово-подвздошных сочленениях, скованностью и нарушением функции в шейном и поясничном отделах позвоночника.

У носителей HLA-B27 развиваются иридоциклит и классическая триада симптомов — артрит, конъюнктивит, уретрит. В остром периоде РеА наблюдаются лихорадка, снижение массы тела, слабость, мышечная слабость, которые могут сочетаться с полиартралгией, миалгией и утренней скованностью в пораженных суставах.

Поражения слизистых оболочек и кожи сочетаются с артритом и развиваются в остром периоде болезни. Поражение слизистых оболочек проявляется безболезненными бессимптомными неглубокими язвами на слизистой оболочке полости рта; в ряде случаев — афтозным стоматитом. Уретрит, цервицит развиваются редко, преимущественно у сексуально активных подростков с РеА хламидийной этиологии. Поражение урогенитального тракта нетяжелое, у девочек протекает бессимптомно, выявляется по наличию стерильной пиурии. Диарея возникает в результате инфекции, но может быть проявлением генерализованного мукозита.

Поражение кожи проявляется узловатой эритемой (чаще при иерсиниозном РеА), баланопоститом, кератодермией с/без конъюнктивита или уретрита. Кератодермия при РеА клинически и гистологически схожа с псориазом.

Поражение глаз. У 2/3 больных в дебюте заболевания развивается конъюнктивит. При иерсиниозном РеА он может быть гнойным, течение — тяжелое. Также развиваются острый иридоциклит и передний увеит. Для острого иридоциклита характерны острое течение, наличие клеток в передней камере глаза, мелкие преципитаты в роговице, клетки в стекловидном теле, фибринозный экссудат, задние синехии, отек желтого пятна. Острый иридоциклит может быть одно- и двусторонним. Острый передний увеит чаще наблюдается при РеА, ассоциированном с S. typhimurium.

Клинический анализ крови: в ранней воспалительной фазе — небольшое снижение уровня гемоглобина, гематокрита, умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, тромбоцитоз, повышение СОЭ. У пациентов с тяжелым течением РеА (с полиартритом, полиэнтезитом, лихорадкой, потерей массы тела, слабостью, мукозитом или дерматитом) — выраженная гипохромная анемия (80−100 г/л), тромбоцитоз (> 400 x 10⁹/л), значительное повышение СОЭ.

Биохимические и иммунологические исследования крови: повышение содержания СРБ; РФ, АНФ — отрицательные; высокие титры антител классов IgA, IgM к возбудителям артритогенных инфекций. Для диагностики инфекций, вызванных Salmonella или Yersinia, целесообразно проведение тестов, основанных на гемагглютинации.

Микробиологические исследования: выявление возбудителей артритогенных инфекций в фекалиях, соскобах со слизистых оболочек, в моче, крови и синовиальной жидкости.

Молекулярно-генетическое исследование: определение HLA-B27.

УЗИ суставов: утолщение синовиальной оболочки и связок, накопление синовиальной жидкости в полости сустава и в суставной сумке.

Рентгенография. На ранних стадиях выявляются неспецифический отек мягких тканей, экстраартикулярная остеопения, реже — незначительная перио- стальная неровность в области прикрепления связок к костям. При тяжелом синовите — субхондральные кисты, эрозии в тазобедренных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп, реже — в лучезапястных суставах.

МРТ. Выявляются воспалительный отек кости и синовиальной мембраны; остеопения в костях стопы; эрозии и выраженная пролиферация кости — формирование «шпор» в области прикрепления связок к костям [бугор пяточной кости, ладьевидная кость, большой вертел бедренной кости (trochanter major), седалищная кость]; острые и хронические воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочле- нениях.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Бег, прыжки, активные игры в период обострения нежелательны. Полная иммобилизация не показана. Физиче- ские упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. После выздоровления полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. В острый период предпочтительно употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура в острый период не проводится, показана в период выздоровления. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объ- ема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы.

Ортопедическая коррекция. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, поскольку способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, развитию остеопороза.

Нестероидные противовоспалительные препараты (2В) применяют в остром периоде не менее 2 недель. При развитии ремиссии НПВП отменяют.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. При тяжелом полиартрите с функциональной недостаточностью суставов и полиэнтезите возможно назначение преднизолона (2С) per os в дозе 5−10 мг/кг в сут. На фоне лечения ГК быстро купируются суставной синдром и системные проявления. При энтезите ГК малоэффективны. При выраженном синовите проводят внутрисуставные инъекции ГК (2С): бетаметазон — не чаще 1 раза в 6 мес, триамцинолона гексацетонид — не чаще 1 раза в 4 мес.

В связи с возможным неспецифическим воспалением слизистой оболочки кишечника у носителей HLA-B27 с резистентным артритом и энтезитом при- меняют сульфасалазин (2В) per os в дозе 30−50 мг/кг в сут (максимально 1,5–2,0 г). Ответ на сульфасалазин медленный. Ремиссия в ряде случаев достигается через 3–6 мес. После индукции ремиссии лечение сульфасалазином продолжают в течение 3–6 мес. Пациентам с иридоциклитом и кератодермией назначают метотрексат (2В) подкожно или внутримышечно в дозе 15 мг/м² на введение 1 раз в нед. При увеите проводят топическую терапию ГК.

Антибактериальные препараты. Доказанных данных об эффективности антибактериальной терапии нет. При РеА, ассоциированном с кишечной инфекцией, возможно применение защищенных пенициллинов или аминогликозидов:

При РеА, обусловленном хламидийной инфекцией, назначают макролиды:

Больной и его родители должны знать об основных клинических признаках, характере заболевания, факторах, провоцирующих обострение. Они должны быть детально информированы обо всех достоинствах и побочных эффектах лекарственных средств (ЛС), необходимости регулярного приема препаратов. Следует инструктировать больных о важности тщательного регулярного мониторинга проводимой терапии. При появлении побочных эффектов пациент должен знать о последовательности своих действий (временной отмене ЛС и обращении к врачу). Необходимо обучение самих пациентов и их родителей навыкам ежедневных тренировок, а также упражнениям лечебной физкультуры.

Специализированная помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Обследование и лечение пациентов проводится в условиях стационара или дневного стационара:

Продолжительность лечения пациента в стационаре — 28 дней.

Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара — 14 дней.

Ведение пациента, получающего противоревматические препараты и иммунодепрессанты

До начала лечения всем пациентам — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки для исключения туберкулеза.

Во время лечения:

Алгоритм действий при выявлении туберкулезной инфекции

При выявлении положительных туберкулиновых проб (реакция Манту: папула > 5 мм):

При выявлении активного туберкулезного процесса:

В случае туберкулезной инфекции без очага:

Ведение пациентов в амбулаторнополиклинических условиях

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541н).

Ведение пациента, не получающего иммунодепрессанты

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 3 месяца. Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 3 месяца (при необходимости — чаще).

Клинический анализ мочи — 1 раз в 3 месяца (при необходимости — чаще).

Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ) — 1 раз в 3 месяца (при необходимости — чаще).

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 6 месяцев (при необходимости — чаще).

ЭКГ — 1 раз в 6 месяцев.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в год. Плановая госпитализация не показана. Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

Клинический анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса.

Биохимические и иммунологические исследования крови

Антинуклеарный фактор выявляется у 95% больных; специфичность признака невелика, поскольку он нередко бывает положительным у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями.

Антитела к двуспиральной ДНК выявляются у 40– 70% больных; высокоспецифичны для СКВ, их уровень обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита.

Антитела к гистонам более характерны для ле- карственного-волчаночноподобного синдрома; при СКВ — ассоциированы с развитием артрита.

Антитела к Sm-антигену выявляются у 20−50% больных; высокоспецифичны для СКВ.

Антитела к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену), менее специфичны для СКВ; ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и легочным фиброзом. Их обнаруживают у 60−80% больных с синдромом Шегрена; характерны для больных подострой кожной и лекарственной волчанкой.

Антифосфолипидные антитела (АТ к кардиолипину, АТ к β2-гликопротеину I, волчаночный антикоагулянт) обнаруживаются у 50–60% детей с СКВ и, как и ложноположительная реакция Вассермана, являются серологическими маркерами вторичного АФС.

Ревматоидный фактор нередко выявляют у детей с СКВ с выраженным суставным синдромом.

Снижение общей гемолитической активности комплемента (CH50) и его компонентов (С3, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита, в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Клинический анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

ЭКГ: признаки ишемии миокарда.

ЭхоКГ: УЗ-признаки перикардита, миокардита, эндокардита, вальвулита.

УЗИ органов брюшной полости, почек: гепатомегалия, спленомегалия, увеличение поджелудочной железы, увеличение почек, изменение эхогенности паренхиматозных органов, нарушение кровотока, жидкость в брюшной полости.

КТ органов грудной клетки: пневмонит, плеврит, инфаркт легкого.

КТ и МРТ брюшной полости: инфаркты паренхиматозных органов, окклюзия сосудов, гепатомегалия, спленомегалия, увеличение поджелудочной железы, увеличение почек, изменение структуры паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости.

КТ и МРТ головного мозга: кровоизлияния, инсульт.

Двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия: снижение минеральной плотности костной ткани.

Эзофагогастродуоденоскопия: гастрит, эзофагит, дуоденит; у пациентов, получающих терапию ГК, могут выявляться эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Колоноскопия: неспецифическое воспаление кишечника.

Электромиография (по показаниям): миозит.

Режим. В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

Диета. У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура, массаж в периоды низкой активности и ремиссии заболевания.

Глюкокортикостероиды (2С). При высокой и кризовой активности СКВ доза преднизолона внутрь составляет 1–1,5 мг/кг в сут (не более 70−80 мг/сут). Длительность приема максимальной дозы составляет 8−10 нед, затем дозу постепенно медленно снижают до поддерживающей — 0,2−0,3 мг/кг в сут. Длительность приема составляет несколько лет. При развитии обострения заболевания доза преднизолона может повышаться до максимальной.

При умеренной активности СКВ доза преднизолона составляет 0,7−1,0 мг/кг в сут, длительность приема — 6−8 нед с постепенным снижением дозы до поддерживающей — 0,2−0,3 мг/кг в сут. Длительность приема — несколько лет.

При низкой активности СКВ доза преднизолона составляет 0,3−0,5 мг/кг в сут, длительность приема — 4−6 нед, затем доза снижается до поддерживающей — 0,2−0,3 мг/кг в сут.

Пульс-терапия ГК (2С). Назначение сверхвысоких доз метилпреднизолона внутривенно в дозе 10−30 мг/ кг в сут (не более 1000 мг/сут) в течение 3−5 последовательных дней в зависимости от тяжести состояния больного.

Иммунодепрессанты. Назначаются при высокоактивном нефрите, тяжелом поражении ЦНС, резистентности к предшествующей терапии ГК или необхо- димости усиления иммуносупрессивной терапии при наличии выраженных побочных эффектов ГК, а также с целью реализации стероидсберегающего эффекта и поддержания более стойкой ремиссии.

Циклофосфамид (2С) применяется при СКВ высокой активности, волчаночном нефрите, поражении ЦНС, полисерозите, рефрактерном к ГК. Препарат per os назначают в дозе 1,0−2,5 мг/кг в сут в течение нескольких месяцев или в виде пульс-терапии в дозе 0,5 (0,75–1,0) г/м² на введение 1 раз в мес с дальнейшим увеличением промежутка между инфузиями.

Азатиоприн (2С) назначается при индуцированной циклофосфамидом или другими иммунодепрессантами ремиссии волчаночного нефрита, для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжелыми вариантами СКВ (тромбоцитопенией, выраженным и распространенным кожным синдромом и др.). Применяют per os в дозе 1,0–3,0 мг/кг в сут под контролем числа лейкоцитов (≥ 4,5–5,0 x 10⁹/л).

Циклоспорин (2С) показан при стероидрезистентном или рецидивирующем стероидзависимом нефротическом синдроме, обусловленном мембранозным волчаночным нефритом (V класс), а также при тромбоцитопении, анемии, кожных изменениях, полисерозите, рефрактерном к ГК. Назначают per os в дозе 2,0–5,0 мг/кг в сут.

Препараты микофеноловой кислоты (2С) применяют при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента, а также для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, для индукции ремиссии в случаях неэффективности циклофосфамида или других иммунодепрессантов и для купирования экстраренальных проявлений СКВ при резистентности к другим цитостатикам.

Микофенолата мофетил назначают per os в дозе 600 мг/m² 2 раза в сут; микофеноловую кислоту — per os в дозе 450 мг/m² 2 раза в сут.

Метотрексат (2С) применяют при нетяжелых «непочечных» вариантах СКВ с резистентным кожным и мышечно-суставным синдромом для более быстрого достижения ремиссии и снижения дозы ГК. Назначают per os в дозе 7,5-10,0 мг/m² на прием 1 раз в нед в течение 6 мес и более.

Аминохинолиновые препараты (1В) назначают всем пациентам с СКВ в комбинации с ГК. Применяют ги- дроксихлорохин per os в дозе 100-400 мг/сут (не более 5,0 мг/кг в сут) или хлорохин per os в дозе 125-250 мг/ сут (не более 4,0 мг/кг в сут).

Иммуноглобулин человеческий нормальный (2С) включают в схему терапии при тяжелом обострении, внепочечной патологии (тромбоцитопения, поражение ЦНС, распространенное поражение кожи и слизистых оболочек, АФС, пневмонит) в дозе 0,2 г/ кг на курс. При инфекционных осложнениях — в дозе 0,4-2,0 г/кг на курс.

Генно-инженерные биологические препараты (2С) назначают при высокой активности заболевания с поражением почек, ЦНС, легочным васкули- том, тромбоцитопенией, резистентной к стандартной комбинированной терапии. Применяют ритуксимаб внутривенно в дозе 375 мг/m² на введение 1 раз в нед в течение 4 последовательных недель или в дозе 750 мг/ m² на введение дважды с интервалом 14 дней.

Препараты, оказывающие влияние на микроциркуляцию

Пентоксифиллин (2С) применяют при СКВ с проявлениями васкулита, поражением почек и ЦНС. Препарат назначают внутривенно в дозе 20 мг на 1 год жизни в сут, разделенной на 2 приема. Инфузии препарата проводятся в течение 12-14 дней, после чего пациента переводят на пероральный прием препарата в той же дозе. Продолжительность лечения должна быть не менее 6-12 мес.

Дипиридамол (2С) применяется при СКВ с проявлениями васкулита, поражением почек, ЦНС. Препарат назначается в дозе 5 мг/кг в сут, разделенной на 2-3 приема. Продолжительность лечения — не менее 12 мес.

Препараты простагландинов применяют при катастрофическом АФС. Алпростадил (2С) назначают в суточной дозе 6 нг/кг в час, разделенной на 2 приема. Препарат вводится только через инфузомат, со скоростью не менее 50-75 мл/ч, в течение не менее 2 ч. Длительность терапии составляет 14 дней, затем доза препарата снижается до 3 нг/кг в час. Инфузии продолжают в течение 3 дней, после чего препарат отменяется. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение артериального давления, экс- трасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата проводится только при постоянном мониторинге ЭКГ. Низкомолекулярные гепарины (2С) применяют при катастрофическом АФС. Назначаются строго подкожно в дозе 65-85 МЕ/кг в сут. Длительность применения — 2-4 нед. В случае необходимости проводят мониторинг про- тивосвертывающей активности низкомолекулярных гепаринов по уровню анти-Ха. Забор образцов крови для этого осуществляют через 3-4 ч после инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови. Целевой уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0,2-0,4 МЕ анти- Ха/мл. Максимальный допустимый уровень — 1,0-1,5 МЕ анти-Ха/мл.

Антикоагулянты непрямого действия (2С). После завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений пациентам назначают антикоагулянты непрямого действия — варфарин. Дозу препарата контролируют по уровню международного нормализованного отношения (МНО). Рекомендуемый коридор МНО составляет 2,0-3,0.

Сопутствующее лечение. Наряду с указанной терапией в лечении СКВ по показаниям используют гипотензивные ЛС, диуретики, антибиотики, ЛС для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические ЛС.

Показания:

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. №415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. №1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. №541 н).

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи больным с системной красной волчанкой в условиях стационара или дневного стационара:

Продолжительность лечения пациента в стационаре — 42 дня. Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара — 14 дней.

Ведение пациента, получающего противоревматические препараты, иммунодепрессанты и/ или ГИБП

До начала лечения всем пациентам — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки для исключения туберкулеза.

Во время лечения:

Алгоритм действий при выявлении туберкулезной инфекции

При выявлении положительных туберкулиновых проб (реакция Манту: папула > 5 мм):

При выявлении активного туберкулезного процесса:

В случае туберкулезной инфекции без очага:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

Всем пациентам при назначении ритуксимаба:

В случае появления катаральных явлений, лихорадки и подкашливания:

В случае острой интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований):

В случае активной герпетической, ЦМВ, Эпштейна-Барр вирусной инфекции:

В случае сепсиса:

При неэффективности:

В случае инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (целлюлит):

В случае инфекции мочевыводящих путей:

При острой или обострении хронической инфекции:

В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 х 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождаемая лихорадкой):

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете. Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология» без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцраз- вития России от 7 июля 2009 г. № 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. № 1644н; Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н).

Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц.

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца. ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели.

Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели.

Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели.

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей

В случае снижения числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы:

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели. Клинический анализ крови — 1 раз в 2 недели (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз в 2 недели;

Контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца.

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца.

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.

Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки

В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 10⁹/л:

В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождаемая лихорадкой):

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы:

В случае катаральных явлений, лихорадки: