Российское общество онкомаммологов (РООМ) www.breastcancersociety.ru

Клинические рекомендации РООМ

эффективности и безопастности удаления

первичной опухоли у больных РМЖ

IV стадии

А.А. Божок, Э.Э. Топузов,

А.Д. Зикиряходжаев, А.С. Сухотько, В.А. Хайленко, Ю.С. Шатова, Н.А. Климов, Р.М. Палтуев

© Общероссийская общественная организация «Российское общество­ онкомаммологов».

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения правообладателя.

Клинические рекомендации РООМ эффективности и безопастности удаления

первичной опухоли у больных РМЖ IV стадии

А.А. Божок

Д.м.н., онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь Российского общества онкомаммологов

Э.Э. Топузов

Член Правления РООМ, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Северо- Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

А.Д. Зикиряходжаев

Член Правления РООМ, д.м.н., ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

А.С. Сухотько

Член РООМ, к.м.н., ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва

В.А. Хайленко

Член Правления РООМ, д.м.н., проф., ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Ю.С. Шатова

Председатель регионального отделения РООМ

вРостовской области, д.м.н., ФГБУ «Ростовский научно- исследовательский онкологический институт», Ростов-на-Дону

Н.А. Климов

Врач онколог, к.м.н, Сочинский онкологический диспансер 2 г. Сочи, Краснодарский край.

Р.М. Палтуев

Исполнительный директор РООМ, к.м.н., ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова», Санкт-Петербург

Совет Экспертов РООМ

Семиглазов Владимир Федорович

Академик РАЕН, Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор. Президент Российского общества онкомаммологов

Манихас Георгий Моисеевич

Главный врач Санкт-Петербургского Государственного Учреждения Здравоохранения «Городской клинический онкологический диспан- сер». Доктор медицинских наук. Заслуженный врач РФ.

Зав. кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Вице-президент Российского общества онкомаммологов

Палтуев Руслан Маликович

Старший научный сотрудник ФГБУ НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова. Ис- полнительный директор Российского общества онкомаммологов

Апанасевич Владимир Иосифович

Главный врач Санкт-Петербургского Государственного Учреждения Здравоохранения «Городской клинический онкологический диспан- сер». Доктор медицинских наук. Заслуженный врач РФ. Зав. кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Председатель регионального отделения Российского общества онкомаммологов Приморского края

Артамонова Елена Владимировна

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения изучения новых противоопухолевых лекарств РОНЦ им. Н.Н.Блохина МЗ РФ. Член Российского общества онкомаммологов

Бесова Наталия Сергеевна

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина МЗ РФ. Член Российского общества онко­

маммологов

Божок Алла Александровна (Ученый секретарь РООМ)

Доктор медицинских наук, онколог высшей квалификационной катего- рии, пластический хирург. Ученый секретарь Российского общества онкомаммологов

Владимиров Владимир Иванович

Доктор медицинских, профессор. Член Российского общества онкомаммологов

Возный Эдуард Кузьмич

Заведующий отделением химиотерапии ГКБ №57, президент мос- ковского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов

Высоцкая Ирина Викторовна

Профессор, кафедры онкологии ГБОУ ВПО 1МГМУ им. И.М.Сеченова. Член Российского общества онкомаммологов

Горбунова Вера Андреевна

Заведующая отделением химиотерапии ГУ Российский онкологический научный центр им. академика Н.Н. Блохина МЗ РФ, доктор медицин- ских наук, профессор. Член Российского общества онкомаммо­ логов

Дашян Гарик Альбертович

Ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава, доктор медицинских наук. Член правления Российского общества онко­ маммологов

Демидов Сергей Михайлович

Доктор медицинских наук, заведующим кафедрой онкологии

имедицинской радиологии. Член Российского общества онко­ маммологов

Ермощенкова Мария Владимировна

К.м.н, научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена. Член Российского общества онкомаммологов

Зикиряходжаев Азиз Дильшодович

Доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молочной железы, ведущий научный сотрудник ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" МЗ РФ, профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Член Российского общества онкомаммологов

Захарова Наталья Александровна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии. Член Российского общества онкомаммо­ логов

Исмагилов Артур Халитович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии КГМА, ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ. Член

Российского общества онкомаммологов

Константинова Мария Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по лечебной работе, главный врач ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского». Член Российского общества онко­ маммологов

Корытова Луиза Ибрагимовна

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор. Член правления Российского общества онкомаммологов

Криворотько Петр Владимирович

доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молоч- ной железы, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Член Российского общества онкомаммологов

Кудайбергенова Асель Галимовна

К.м.н., старший научный сотрудник лаборатории клинической цитоло- гии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохи- на» МЗ РФ, врач-патологоанатом патологоанатомического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ. Член Российского общества онкомаммологов

Лазарев Александр Федорович

Главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», директор Алтайского филиала ФГБУ РОНЦ им.Н.Н. Блохина МЗ РФ, заведующий кафедрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский государст- венный медицинский университет». Член Российского общества онкомаммологов

Летягин Виктор Павлович

Профессор, главный научный сотрудник этого хирургическим отделением опухолей молочных желез. Член Российского общества онкомаммологов

Манзюк Людмила Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор. Член Российского общества онкомаммологов

Манихас Алексей Георгиевич

Доктор медицинских наук, врач первой категории, хирург, онколог, за- ведующего 1 хирургическим (маммологическим) отделением СПб ГУЗ ГКОД. Член правления Санкт-Петербургского регионального отделения

Российского общества онкомаммологов

Маслюкова Елизавета Александровна

К.м.н., научный сотрудник отделения лучевой терапии онкологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр радиологии

ихирургических технологий», врач-радиотерапевт. Член Российского общества онкомаммологов

Орлова Рашида Вахидовна

Доктора медицинских наук, профессор кафедры онкологии Медицин- ской Академии последипломного образования, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом клинической онкологии медицинского факультета СПБГУ, ведущий научный сотрудник ФГУ Российского научного центра радиологии и хирургических технологий. Член

Российского общества онкомаммологов­

Переводчикова Наталия Иннокентьевна Профессор, доктор медицинских наук – является ведущим научным сотрудником отделения химиотерапии ФГБУ «Российский онколо- гический центр им. Н.Н. Блохина». Член Российского общества онкомаммологов

Пожарисский Казимир Марианович

Зав. лабораторией, профессор, доктор медицинских наук, академик РАЕН, член международной академии патологии. Член правления

Российского общества онкомаммологов

Портной Сергей Михайлович

Ведущий научный сотрудник Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина МЗ РФ

Савёлов Никита Александрович

К.м.н., ведущий специалист по ИГХ и ISH диагностике патологоанатоми- ческого отделения ГАУЗ «Московская городская онкологическая боль- ница № 62» ДЗМ. Член Российского общества онкомаммологов

Семиглазов Владислав Владимирович

Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой онкологии Санкт- Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Член Российского общества онко­ маммологов

Семиглазова Татьяна Юрьевна

Старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития, доцент ка- федры Северо-Западного государственного медицинского университе- та им. И.И. Мечникова, врач высшей категории, кандидат медицинских наук. Член правления Российского общества онкомаммологов

Слонимская Елена Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения общей онкологии НИИ онкологии СО РАМН, профессор кафедры онкологии Сибирского Государственного медицинского университета, Заслу- женный врач РФ. Член правления Томского регионального отделения

Российского общества онкомаммологов

Строяковский Даниил Львович

К.м.н., зав. химиотерапевтическим отделением МГОБ №62. Член

Российского общества онкомаммологов­

Топузов Эльдар Эскендерович

доктора медицинских наук , заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова. Член Российского общества онкомаммологов

Трофимова Оксана Петровна

Доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» МЗ РФ. Член Российского общества онкомаммологов

Хайленко Виктор Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заведующий ка- федрой онкологии Факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета. Член

Российского общества онкомаммологов­

Чагунава Олег Леонтьевич

Главный врач Федерального государственного бюджетного учрежде- ния здравоохранения Санкт-Петербургской клинической больницы Российской академии наук, кандидат медицинских наук,врач-хирург, онколог-маммолог. Член Российского общества онкомаммологов­

Шатова Юлиана Сергеевна

Ведущий научный сотрудник ФГБУ «Ростовский научно-исследо- вательский онкологический институт» МЗ РФ, отделение опухолей костей, кожи, мягких тканей и молочной железы №1, Председатель регионального отделения Российского общества онкомаммологов­ Ростовской области

Шинкарев Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук. Член Российского общества онко­ маммологов

3+ class="tr0 td0">

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

2 0 1 8

Введение

 

3+ class="tr1 td5">

РМЖ (ПРРМЖ) в период с 1990 по 2015 г. по данным

2+ class="tr2 td6">

Рак молочной железы (РМЖ) по‑прежнему явля‑

3+ class="tr2 td5">

5 лечебных учреждений: НИИ онкологии им.

2+ class="tr2 td6">

ется одной из главных проблем клинической онколо‑

Н. Н. Петрова и СЗГМУ им.

2+ class="tr2 td8">

И. И. Мечникова

2+ class="tr2 td6">

гии в связи с тем, что частота встречаемости этого за‑

3+ class="tr2 td5">

(n = 191), МНИОИ им. П. А. Герцена (n = 176), РОНЦ

2+ class="tr2 td6">

болевания остается самой высокой среди

3+ class="tr2 td5">

им. Н. Н. Блохина (n = 197) и Ростовского научно-ис‑

2+ class="tr2 td6">

злокачественных опухолей у женщин во всем мире.

3+ class="tr2 td5">

следовательского онкологического института (n =

2+ class="tr2 td6">

В России РМЖ занимает 1‑е место в структуре заболе‑

3+ class="tr2 td5">

44). Средний период наблюдения составил 56 мес (на‑

2+ class="tr2 td6">

ваемости у женщин – 20,9 % в 2015 г. В структуре

3+ class="tr2 td5">

именьший – 34 мес в МНИОИ им. П. А. Герце­на, наи­

смертности

от злокачественных новообразований

3+ class="tr2 td5">

больший – 118 мес в НИИ онкологии им. Н. Н. Пет‑

2+ class="tr2 td6">

у женщин наибольший­ удельный вес также принадле‑

3+ class="tr2 td5">

рова и СЗГМУ им. И. И. Мечникова).

2+ class="tr2 td6">

жит РМЖ – 16,7 % [1]. Заслуживает особого внимания

3+ class="tr2 td5">

Исследуемую и контрольную группы формирова‑

2+ class="tr2 td6">

тот факт, что именно злокачественные новообразова‑

3+ class="tr2 td5">

ли ретроспективно. В исследуемую группу включали

2+ class="tr2 td6">

ния молочной железы имеют наибольший удельный

3+ class="tr2 td5">

больных ПРРМЖ, которым было выполнено удаление

2+ class="tr2 td6">

вес в возрастной группе 30–59 лет (27,1 %), что опре‑

3+ class="tr2 td5">

первичной опухоли и проводилась системная проти‑

2+ class="tr2 td6">

деляет крайне высокую социальную значимость этого

3+ class="tr2 td5">

воопухолевая терапия. Пациенткам контрольной груп‑

2+ class="tr2 td6">

заболевания. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет,

3+ class="tr2 td5">

пы проводили только системную противоопухолевую­

2+ class="tr2 td6">

прирост стандартизированного показателя на 100 тыс.

3+ class="tr2 td5">

терапию. Группы формировали «методом пар», т. е.

2+ class="tr2 td6">

женского населения с 2005 по 2015 г. составил 21,39 %.

3+ class="tr2 td5">

для каждой больной из исследуемой группы подбира‑

2+ class="tr2 td6">

По данным В. М. Мерабишвили [2], у значительного

3+ class="tr2 td5">

ли пациентку со схожими прогностическими характе‑

2+ class="tr2 td6">

числа больных в России (11,5 %) РМЖ выявляется

3+ class="tr2 td5">

ристиками из контрольной группы. В НИИ онкологии

на IV стадии.

 

3+ class="tr2 td5">

им. Н. Н. Петрова, СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2+ class="tr2 td6">

Несколько десятилетий назад диагноз диссемини‑

3+ class="tr2 td5">

и РОНЦ им. Н. Н. Блохина группы формировали в со‑

2+ class="tr2 td6">

рованного РМЖ был практически приговором, средняя

3+ class="tr2 td5">

отношении 1:1, в МНИОИ им. П. А. Герцена и Ростов‑

2+ class="tr2 td6">

продолжительность жизни не превышала 15 мес, более

3+ class="tr2 td5">

ском научно-исследовательском онкологическом ин‑

2+ class="tr2 td6">

3 лет удавалось прожить 15 % больных, а более 5 лет –

3+ class="tr2 td5">

ституте – в соотношении 2:1 в пользу исследуемой

2+ class="tr2 td6">

лишь 10 % [2–4]. Однако достижения в лечении мета‑

3+ class="tr2 td5">

группы. В итоге были сформированы группы, сопо‑

2+ class="tr2 td6">

статического РМЖ позволили существенно повлиять

3+ class="tr2 td5">

ставимые по локализации метастазов, их количеству,

2+ class="tr2 td6">

на течение заболевания, продлить жизнь и улучшить

3+ class="tr2 td5">

биологическим характеристикам опухоли (табл. 1).

2+ class="tr2 td6">

качество жизни больных [5]. В России отмечается не‑

3+ class="tr2 td5">

Для оценки величины ответа опухоли на лечение

2+ class="tr2 td6">

которое снижение смертности от РМЖ – стандартизи‑

3+ class="tr2 td5">

использовали критерии эффективности терапии со‑

2+ class="tr2 td6">

рованный показатель на 100 тыс. женского населения

3+ class="tr2 td5">

лидных опухолей по шкале RECIST 1.1. Для микро‑

2+ class="tr2 td6">

за период с 2005 по 2015 г. снизился на 12,53 % [1].

3+ class="tr2 td5">

скопической оценки степени и характера патоморфо‑

2+ class="tr2 td6">

В значительной степени это объясняется достижения‑

3+ class="tr2 td5">

за опухоли применяли классификацию Miller–Payne.

2+ class="tr2 td6">

ми последних лет в лечении РМЖ. Теперь средняя про‑

3+ class="tr2 td5">

Началом исследования была дата гистологического

2+ class="tr2 td6">

должительность жизни больных составляет 51 мес, а 3-

3+ class="tr2 td5">

или цитологического подтверждения диагноза. Конец

2+ class="tr2 td6">

и 5‑летняя общая выживаемость при некоторых формах

3+ class="tr2 td5">

исследования – дата последнего визита больной

2+ class="tr2 td6">

(метастазирование в кости, мягкие ткани) достигает 61

3+ class="tr2 td5">

или смерть от РМЖ. В качестве основного критерия

2+ class="tr2 td6">

и 40 % соответственно.

3+ class="tr2 td5">

оценки эффективности лечения в группах выбрана

2+ class="tr2 td6">

Существует множество публикаций, доказываю‑

3+ class="tr2 td5">

общая выживаемость, дополнительного критерия –

2+ class="tr2 td6">

щих целесообразность хирургического лечения опре‑

3+ class="tr2 td5">

выживаемость до прогрессирования.

2+ class="tr2 td6">

деленной части больных метастатическим РМЖ. Свы‑

3+ class="tr2 td5">

Статистическая обработка данных проведена с по‑

2+ class="tr2 td6">

ше 25 % пациенток после такой терапии живут 15 лет

мощью программного пакета

2+ class="tr2 td8">

Statistica 6.0 (Stat

2+ class="tr2 td6">

и более [6–8]. На сегодняшний день нет четкого пред‑

3+ class="tr2 td5">

Soft Inc.). Использована программа корреляционного

2+ class="tr2 td6">

ставления о значимости циторедуктивных операций

3+ class="tr2 td5">

однофакторного и многофакторного анализа. Выжи‑

2+ class="tr2 td6">

при диссеминированном РМЖ. Наиболее дискута‑

3+ class="tr2 td5">

ваемость больных вычисляли по методу Каплана–

2+ class="tr2 td6">

бельным вопросом являются критерии отбора боль‑

3+ class="tr2 td5">

Майера; оценивали 1-, 3-, 5‑летнюю выживаемость.

2+ class="tr2 td6">

ных для подобного лечения; нет четкого представле‑

3+ class="tr2 td5">

Учитывали только летальные исходы, обусловленные

2+ class="tr2 td6">

ния, что играет детерминирующую роль – локализация

3+ class="tr2 td5">

РМЖ. Для сравнения показателей выживаемости ис‑

2+ class="tr2 td6">

метастазов, чувствительность к системному лечению,

3+ class="tr2 td5">

пользовали критерий log-rank; для вычисления отно‑

2+ class="tr2 td6">

биологические характеристики опухоли или же ком‑

3+ class="tr2 td5">

сительного риска летального исхода – модель пропор‑

2+ class="tr2 td6">

бинация этих факторов.

3+ class="tr2 td5">

циональных рисков по Коксу, которая позволяет

 

 

3+ class="tr2 td5">

прогнозировать риск наступления события в течение

2+ class="tr2 td6">

Материалы и методы

3+ class="tr2 td5">

определенного периода с учетом вклада каждого неза‑

2+ class="tr2 td6">

В исследовании проанализированы результаты ле‑

3+ class="tr2 td5">

висимого фактора прогноза, исключая корреляцию

чения 608

больных первично-распространенным

между ними.

 

 

7

2+ class="tr0 td0">

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

 

2 0 1 8

Результаты

4+ class="tr1 td5">

В подгрупповом анализе обнаружено значимое

В исследуемую группу (хирургическое лечение и си‑

4+ class="tr2 td5">

влияние на эффективность оперативного лечения от‑

стемная терапия) включена 321 больная, в контроль­ную

4+ class="tr2 td5">

вета на предоперационную системную терапию.

(только системная противоопухолевая терапия) – 287

4+ class="tr2 td5">

При наличии частичного или полного регресса в ответ

больных. Изучена 1-, 3- и 5‑летняя общая выживае‑

4+ class="tr2 td5">

на системное лечение 1‑й линии удаление первичной

мость, а также выживаемость без прогрессирования.

4+ class="tr2 td5">

опухоли увеличивало 3‑летнюю выживаемость до 77 %

На рис. 1 графически представлены отдаленные ре‑

4+ class="tr2 td5">

по сравнению с 54 % в контрольной группе, а 5‑лет‑

зультаты лечения в обеих группах. Наибольшие поте‑

4+ class="tr2 td5">

нюю – до 57 % против 29 % (p = 0,0001). Медиана вы‑

ри, связанные с гибелью больных от прогрессирова‑

4+ class="tr2 td5">

живаемости при наличии ответа на системную тера‑

ния заболевания, наблюдались в течение первых 3 лет

пию составила

2+ class="tr2 td7">

в исследуемой группе

43 мес,

наблюдения. Уже на 1‑м году наблюдения зарегистри‑

4+ class="tr2 td5">

а в контрольной – 26 мес (р = 0,0001). При отсутствии

рованы различия в показателях выживаемости между

4+ class="tr2 td5">

ответа на системное лечение различие в показателях

группами, с течением времени разрыв увеличивается.

4+ class="tr2 td5">

выживаемости в группах было статистически не досто‑

В группе, где была выполнена мастэктомия, 3‑летний

4+ class="tr2 td5">

верно (p = 0,09). Медиана общей выживаемости соста‑

период пережили 65 % больных, в группе контроля

3+ class="tr2 td9">

вила 27 мес против 21 мес.

 

лишь 47 %; 5‑летняя выживаемость составила соот‑

4+ class="tr2 td5">

Из биологических характеристик опухоли наи‑

ветственно 45 и 21 % (p < 0,001). Медиана выживаемо‑

4+ class="tr2 td5">

более значимым фактором, определяющим высокую

сти в исследуемой группе была равна 35 мес, в контр‑

эффективность

2+ class="tr2 td7">

оперативного лечения,

оказалась

ольной – 23 мес (p < 0,01). Прогрессирование через

4+ class="tr2 td5">

высокая экспрессия рецепторов стероидных гормо‑

3 года в исследуемой группе наблюдалось у 54 % боль‑

4+ class="tr2 td5">

нов. У больных с высоким уровнем экспрессии

ных, в контрольной – у 77 %; через 5 лет – соответст‑

4+ class="tr2 td5">

РЭ / РП удаление первичной опухоли увеличивало

венно у 71 и 90 % (p < 0,01). Среднее время до прогрес‑

4+ class="tr2 td5">

среднюю продолжительность жизни с 34 до 49 мес

сирования заболевания в исследуемой группе

4+ class="tr2 td5">

(р = 0,005). В подгруппе пациенток с низким уров‑

составило 12 мес, в контрольной – 8 мес (p < 0,02).

4+ class="tr2 td5">

нем экспрессии удаление первичной опухоли также

При статистической обработке на 1‑м этапе про‑

4+ class="tr2 td5">

несколько улучшало прогноз, но не столь значимо –

веден подгрупповой анализ влияния ряда признаков

4+ class="tr2 td5">

средняя продолжительность жизни составила 33 мес

на эффективность удаления первичной опухоли

4+ class="tr2 td5">

против 26 мес в контрольной группе (р = 0,001).

при ПРРМЖ. В однофакторном анализе наиболее зна‑

4+ class="tr2 td5">

При анализе влияния HER-2‑cтатуса, степени гисто‑

чимыми признаками оказались: локализация отдален‑

4+ class="tr2 td5">

логической злокачественности опухоли, категорий

ных метастазов, их количество, ответ на системную

4+ class="tr2 td5">

T и N, молекулярного типа опухоли установлено,

противоопухолевую терапию, биологические характе‑

4+ class="tr2 td5">

что различия между группами менее значимы или от‑

ристики опухоли – экспрессия рецепторов эстрогенов

сутствуют.

 

 

 

(РЭ), рецепторов прогестерона (РП), «чистота» краев

4+ class="tr2 td5">

Определенный интерес представляют результаты

резекции.

4+ class="tr2 td5">

анализа полноты резекции первичной опухоли. Ока‑

Наиболее эффективным удаление первичной опу‑

4+ class="tr2 td5">

залось, что лишь достижение «чистых» краев резекции

холи было при локализации отдаленных метастазов

4+ class="tr2 td5">

позволяет улучшить прогноз больной (рис. 2).

в костях. При метастазах в кости 1-, 3- и 5‑летняя вы‑

4+ class="tr2 td5">

При «чистых» краях резекции медиана выживаемости­

живаемость в группе больных, подвергшихся маст­

4+ class="tr2 td5">

составила 39 мес, при наличии опухолевых клеток

эктомии (n = 113), составила соответственно 99, 71

4+ class="tr2 td5">

в краях резекции и отсутствии информации о краях

и 62 %, медиана выживаемости – 45,5 мес. В группе

4+ class="tr2 td5">

резекции – 22 и 29 мес соответственно, примерно та‑

контроля (n = 101) 1‑летняя выживаемость была

4+ class="tr2 td5">

кой же показатель у неоперированных больных –

100 %, 3‑летняя – 44 %, 5‑летняя – 21 %, медиана вы‑

3+ class="tr2 td9">

23 мес (p = 0,0000).

 

живаемости – 33,5 мес (р = 0,001). Среднее время

4+ class="tr2 td5">

Второй задачей исследования являлось проведе‑

до прогрессирования в исследуемой группе составило

4+ class="tr2 td5">

ние многофакторного анализа в целях выявления не‑

30 мес, в контрольной – 18 мес (р = 0,001). При лока‑

4+ class="tr2 td5">

зависимых прогностических факторов для больных

лизации метастазов в мягких тканях, висцеральных

4+ class="tr2 td5">

ПРРМЖ и оценки их значимости. На 1‑м этапе выде‑

органах, поражении нескольких органов и систем раз‑

4+ class="tr2 td5">

лены следующие факторы (категориальные перемен‑

личия между группами были менее значимыми или от‑

4+ class="tr2 td5">

ные) прогноза: возраст, репродуктивная функция,

сутствовали.

4+ class="tr2 td5">

локализация отдаленных метастазов, число метаста‑

Число отдаленных метастазов также оказалось зна‑

4+ class="tr2 td5">

тических очагов в 1 органе, ответ на системное лече‑

чимым прогностическим фактором. При 1 или 2 мета‑

4+ class="tr2 td5">

ние, экспрессия РЭ / РП, биологический тип опухоли,

стазах в единственном органе удаление первичной опу‑

4+ class="tr2 td5">

оперативное лечение первичной опухоли, достижение

холи увеличивало медиану выживаемости с 26 до 39 мес

4+ class="tr2 td5">

«чистых» краев резекции. На 2‑м этапе использовали

(р = 0,001). Но при 3 и более очагах разницы в выжива‑

4+ class="tr2 td5">

пошаговый исключающий метод. Из модели исклю‑

емости между группами не получено (р = 0,07).

4+ class="tr2 td5">

чены возраст, как менее значимый фактор по сравне‑

8

2+ class="tr3 td10">

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

 

 

 

 

2 0 1 8

 

Таблица 1. Характеристики больных, включенных в исследование

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td17">

Характеристика

 

 

2+ class="tr6 td21">

Число больных, n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr8 td22">

Исследуемая группа (n = 321)

5+ class="tr8 td23">

Контрольная группа (n = 287)

 

3+ class="tr9 td22">

 

4+ class="tr9 td24">

 

 

Средний возраст (M ± σ), лет

3+ class="tr10 td26">

54,7 ± 0,6

4+ class="tr10 td27">

53,5 ± 0,9

 

Репродуктивная функция:

 

 

 

 

 

 

 

 

менопауза

2+ class="tr11 td34">

202

(63)

2+ class="tr11 td35">

169

2+ class="tr11 td36">

(59)

 

репродуктивный возраст

2+ class="tr11 td34">

119

(37)

2+ class="tr11 td35">

118

2+ class="tr11 td36">

(41)

 

Локализация отдаленных метастазов:

 

 

 

 

 

 

 

 

кости

2+ class="tr11 td34">

113

(35)

2+ class="tr11 td35">

101

2+ class="tr11 td36">

(35)

 

печень

64

2+ class="tr11 td37">

(20)

46

 

2+ class="tr11 td36">

(16)

 

мягкие ткани

3+ class="tr11 td26">

35 (11)

34

 

2+ class="tr11 td36">

(12)

 

легкие

64

2+ class="tr11 td37">

(20)

60

 

2+ class="tr11 td36">

(21)

 

множественное поражение

45

2+ class="tr11 td37">

(14)

46

 

2+ class="tr11 td36">

(16)

 

Число метастазов:

 

 

 

 

 

 

 

 

3 очага и более в 1 органе

2+ class="tr11 td34">

132

(41)

2+ class="tr11 td35">

112

2+ class="tr11 td36">

(39)

 

2 очага в 1 органе

2+ class="tr11 td34">

26

(8)

43

 

2+ class="tr11 td36">

(15)

 

1 очаг в 1 органе

2+ class="tr11 td34">

164

(51)

2+ class="tr11 td35">

132

2+ class="tr11 td36">

(46)

 

Системное лечение до операции

2+ class="tr12 td34">

230

(72)

 

3+ class="tr12 td38">

 

.2+ class="tr13 td25">

Ответ на системное лечение*

2+ class="tr14 td34">

138

(60)

2+ class="tr14 td35">

123

2+ class="tr14 td36">

(43)

 

.2+3+ class="tr11 td26">

(до операции)

.2+4+ class="tr11 td27">

(1-я линия)

 

 

 

Категория сТ:

 

 

 

 

 

 

 

 

T4a–d

2+ class="tr11 td34">

170

(53)

2+ class="tr11 td35">

118

2+ class="tr11 td36">

(41)

 

T3

54

2+ class="tr11 td37">

(17)

66

3+ class="tr11 td38">

(23)

 

T2

71

2+ class="tr11 td37">

(22)

66

3+ class="tr11 td38">

(23)

 

T0–1

2+ class="tr11 td34">

26

(8)

37

 

2+ class="tr11 td36">

(13)

 

Категория сN:

 

 

 

 

 

 

 

 

N3

86

2+ class="tr11 td37">

(27)

69

3+ class="tr11 td38">

(24)

 

N2

2+ class="tr11 td34">

116

(36)

2+ class="tr11 td35">

109

2+ class="tr11 td36">

(38)

 

N1

90

2+ class="tr11 td37">

(28)

86

 

2+ class="tr11 td36">

(30)

 

N0

2+ class="tr11 td34">

26

(8)

2+ class="tr11 td35">

20

2+ class="tr11 td36">

(7)

 

Nx

3

2+ class="tr11 td37">

(1)

3

 

(1)

 

 

Степень дифференцировки опухоли:

 

 

 

 

 

 

 

 

G1

2+ class="tr18 td34">

26

(8)

32

 

2+ class="tr18 td36">

(11)

 

G2

2+ class="tr11 td34">

132

(41)

2+ class="tr11 td35">

112

2+ class="tr11 td36">

(39)

 

G3

2+ class="tr11 td34">

115

(36)

2+ class="tr11 td35">

100

2+ class="tr11 td36">

(35)

 

нет данных

48

2+ class="tr11 td37">

(15)

43

 

2+ class="tr11 td36">

(15)

 

Биологический тип опухоли:

 

 

 

 

 

 

 

 

РЭ+ и/или РП+, HER-2

2+ class="tr11 td34">

138

(43)

2+ class="tr11 td35">

118

2+ class="tr11 td36">

(41)

 

РЭ+ и/или РП+, HER-2+

45

2+ class="tr11 td37">

(14)

40

 

2+ class="tr11 td36">

(14)

 

РЭ/РП, HER-2

77

2+ class="tr11 td37">

(24)

66

3+ class="tr11 td38">

(23)

 

РЭ/РП, HER-2+

2+ class="tr11 td34">

22

(7)

2+ class="tr11 td35">

23

2+ class="tr11 td36">

(8)

 

нет данных

3+ class="tr11 td26">

39(12)

4+ class="tr11 td27">

40(14)

 

РЭ/РП:

 

 

 

 

 

 

 

 

позитивные

2+ class="tr11 td34">

169

(53)

2+ class="tr11 td35">

145

2+ class="tr11 td36">

(51)

 

негативные

2+ class="tr11 td34">

129

(40)

2+ class="tr11 td35">

120

2+ class="tr11 td36">

(42)

 

HER-2/neu:

 

 

 

 

 

 

 

 

гиперэкспрессия

67

2+ class="tr11 td37">

(21)

63

 

2+ class="tr11 td36">

(22)

 

отсутствие экспрессии

2+ class="tr11 td34">

241

(75)

2+ class="tr11 td35">

192

2+ class="tr11 td36">

(67)

 

Таргетная терапия

24

2+ class="tr12 td37">

(36)

21

3+ class="tr12 td38">

(33)

 

Края резекции:

 

 

 

 

 

 

 

 

«чистые»

2+ class="tr11 td34">

138

(43)

 

3+ class="tr11 td38">

 

рак

2+ class="tr11 td34">

26

(8)

 

3+ class="tr11 td38">

 

нет данных

2+ class="tr11 td34">

157

(49)

 

3+ class="tr11 td38">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. РЭ – рецепторы эстрогенов; РП – рецепторы прогестерона. *Ответ на системное лечение – частичный или полный регресс при проведении химиотерапии, то же и стабилизация более 6 мес при проведении эндокринотерапии.

9

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

2 0 1 8

нию с репродуктивной функцией, биологический тип опухоли – этот фактор оказался менее значимым по сравнению с экспрессией РЭ / РП.

Таким образом, по результатам многофакторного анализа категориальных переменных наиболее небла‑ гоприятными факторами, существенно увеличиваю‑ щими риск смерти от РМЖ, являются: репродуктив‑ ный возраст больной, множественный характер поражения (более 3 очагов в 1 органе), висцеральные метастазы (особенно в печень) или поражение не‑ скольких органов и систем, отсутствие ответа на сис­ темную терапию, отсутствие экспрессии РЭ / РП, неу‑ даленная первичная опухоль, у оперированных больных – рак в краях резекции (табл. 2).

Обсуждение

Внастоящее время не существует единого стандар‑ та лечения больных ПРРМЖ. Удаление первичной опухоли таким больным обычно не рекомендуется. Бо‑ лее того, распространено мнение, что такой подход может даже стимулировать прогрессирование заболе‑ вания [9–13]. Безусловными показаниями к удалению первичной опухоли при наличии отдаленных метаста‑ зов являются местные осложнения заболевания – кро‑ вотечение, распад опухоли. Однако в последнее время

споявлением новых высокоэффективных цитостати‑ ческих и таргетных препаратов для системного лечения РМЖ наблюдается возобновление интереса к проблеме контроля первичной опухоли при ПРРМЖ [4, 6, 14– 24].

Существует несколько патофизиологических обо‑ снований целесообразности удаления первичной опу‑ холи при ПРРМЖ. Одно из них базируется на наблю‑

дениях об обратной корреляции выживаемости

ичисла метастазов, а также пораженных органов

исистем­ [22, 25, 26]. Есть результаты целенаправлен‑

 

 

 

7+ class="tr3 td15">

������������ ���� �������� (������–� � �)

 

 

 

 

 

 

�� ��.

 

������.

 

 

 

 

1,0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td13">

�������

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td14">

0,7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr10 td13">

����

0,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td14">

0,5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr13 td13">

������������

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td14">

0,4

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr15 td16">

��

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td14">

0,3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td16">

��(�����������)

 

.2+ class="tr11 td14">

0,2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

 

 

 

 

 

 

�����

 

 

 

 

Рис. 1. Общая выживаемость больных первично-распространенным раком молочной железы в исследуемой и контрольной группах (р < 0,001)

ных иммунологических исследований об активации иммунной системы и улучшении соматического ста‑ туса после удаления первичной опухоли [27]. Установ‑ лено, что некоторые опухоли, в том числе РМЖ, спо‑ собны индуцировать иммуносупрессию и за счет секреции цитокинов ускорять прогрессирование бо‑ лезни. Выявлена прямая корреляция степени иммуно‑ супрессии и количества циркулирующих микромета‑ стазов опухоли [28].

Подтверждение эффективности удаления первич‑ ной опухоли при ПРРМЖ получено в клинической практике, однако лишь 2 исследования проведены проспективно с использованием метода рандомизации пациентов по виду лечения. В 2015 г. R. Badwe и соавт.

[29]опубликовали результаты исследования NCT00193778, проведенного в Мумбае в 2005–2013 гг., в которое были включены 350 пациенток с ПРРМЖ. В исследуемой группе up-front выполнялось оператив‑ ное лечение, за исключением случаев, когда опухоль была нерезектабельна. Таким пациенткам на 1‑м этапе проводили 6–8 циклов химиотерапии, при регрессе опухоли больную включали в исследование. При сред‑ нем периоде наблюдения 23 мес не получено достовер‑ ных различий в показателях выживаемости в груп‑ пах – средняя продолжительность жизни составила 19,2 мес в группе оперированных больных и 20,5 мес в контрольной группе (р = 0,79). Авторы не рекомен‑ дуют удаление первичной опухоли при ПРРМЖ в ка‑ честве рутинной практики, в том числе у больных, ответивших на проведенную front-line химиотерапию. Однако следует отметить, что продолжительность на‑ блюдения за пациентками недостаточна для оконча‑ тельных выводов.

Второе рандомизированное исследование прове‑ дено в Турции как многоцентровое в 2007–2013 гг. Включены 274 больных ПРРМЖ. Результаты были

 

 

8+ class="tr3 td25">

������������ ���� �������� (������–� � �)

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td28">

�� ��.

 

������.

 

 

 

 

1,0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr19 td14">

�������

0,8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

����

.2+ class="tr15 td24">

0,4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr21 td14">

������������

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,2

 

 

 

 

 

 

 

 

�� ��������, ���� �����

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

�� ��������, ���� � ��� ����

 

.2+ class="tr24 td24">

0,0

 

 

 

 

 

 

 

 

�� ��������, ��� � �����

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� �� ��������

 

-0,2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

 

 

 

 

 

 

�����

 

 

 

 

Рис. 2. Общая выживаемость при первично-распространенном раке молочной железы в зависимости от «чистоты» краев резекции после удаления первичной опухоли

10

3+ class="tr3 td39">

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

2 0 1 8

 

4+ class="tr4 td41">

Таблица 2. Результаты многофакторного анализа у больных первично-распространенным раком молочной железы

 

 

.2+ class="tr5 td42">

Фактор и категория риска

.2+ class="tr5 td43">

Относительный риск

2+ class="tr6 td44">

95 % доверительны интервал

.2+2+ class="tr5 td9">

р

 

 

 

 

нижняя граница

верхняя граница

 

 

 

 

 

 

 

 

Менструальная функция: репродуктивный

 

 

 

 

 

возраст

1,6

1,2

2,3

0,002

 

Количество метастазов: 3 очага и более

 

 

 

 

 

в 1 органе

1,9

1,2

3,1

0,003

 

Локализация метастазов:

 

 

 

 

 

множественный характер поражения

2,3

1,7

3.3

< 0,05

 

легкие

1,2

0,7

1,5

< 0,05

 

печень

1,6

1,2

2,2

< 0,05

 

Отсутствие ответа на системную терапию

.2+ class="tr16 td47">

2,1

.2+ class="tr16 td48">

1,3

.2+ class="tr16 td49">

3,6

.2+ class="tr16 td33">

< 0,05

 

.2+ class="tr11 td46">

1-й линии

 

 

 

 

 

 

Отсутствие экспрессии рецепторов эстроге‑

.2+ class="tr14 td47">

1,9

.2+ class="tr14 td48">

1,4

.2+ class="tr14 td49">

2,4

.2+ class="tr14 td33">

0,001

 

.2+ class="tr11 td46">

нов/прогестерона

 

 

 

 

 

 

Неудаленная первичная опухоль

2,8

2,4

3,2

0,001

 

Рак в краях резекции

3,0

2,6

3,5

0,001

 

2+ class="tr15 td50">

 

3+ class="tr15 td51">

 

 

2+ class="tr20 td52">

 

3+ class="tr20 td53">

 

 

2+ class="tr5 td52">

представлены в 2016 г. на ASCO [30]. Всем пациенткам,

4+ class="tr5 td54">

ли относительный риск смерти снижался на 39 %,

2+ class="tr2 td52">

вошедшим в исследуемую группу, 1‑м этапом выпол‑

4+ class="tr2 td54">

3‑летняя выживаемость составила 35 % у пациенток

2+ class="tr2 td52">

няли удаление первичной опухоли. В этом исследова‑

4+ class="tr2 td54">

после хирургического лечения с «чистыми» краями

нии зарегистрировано статистически

достоверное

4+ class="tr2 td54">

резекции, 26 % в группе с признаками опухолевого

2+ class="tr2 td52">

увеличение медианы выживаемости с 37 до 46 мес по‑

4+ class="tr2 td54">

роста в краях резекции и 17,3 % у неоперированных

2+ class="tr2 td52">

сле оперативного лечения (р = 0,01). Наиболее значи‑

4+ class="tr2 td54">

больных (р = 0,0001). Также подтверждено отсутствие

2+ class="tr2 td52">

мые улучшения показателей выживаемости после опе‑

4+ class="tr2 td54">

значимого влияния подмышечной лимф­аденэктомии

2+ class="tr2 td52">

рации наблюдались у больных с РЭ+ и / или РП+,

2+ class="tr2 td44">

на продолжительность жизни.

 

 

2+ class="tr2 td52">

HER-2 / neu статусом опухоли, а также при метастати‑

4+ class="tr2 td54">

E. Harris и соавт. [35] в 2013 г. опубликовали доста‑

2+ class="tr2 td52">

ческом поражении только опорно-двигательного ап‑

4+ class="tr2 td54">

точно убедительные результаты метаанализа, выпол‑

2+ class="tr2 td52">

парата. По мнению авторов, именно такие пациент­ки

4+ class="tr2 td54">

ненного по материалам 10 публикаций, отобранных

2+ class="tr2 td52">

являются наилучшими кандидатками для удаления

4+ class="tr2 td54">

в MEDLINE. Обобщены результаты лечения 28 693

первичной опухоли.

 

4+ class="tr2 td54">

больных ПРРМЖ, 52,8 % из которых подверглись уда‑

2+ class="tr2 td52">

Все остальные опубликованные исследования но‑

4+ class="tr2 td54">

лению первичной опухоли. Отмечено статистически

2+ class="tr2 td52">

сят ретроспективный характер [6, 10, 12, 18, 27, 31–33].

4+ class="tr2 td54">

достоверное увеличение 3‑летней выживаемости в ис‑

2+ class="tr2 td52">

Наиболее крупные исследования проведены E. Rapiti

4+ class="tr2 td54">

следуемой группе (40 % против 22 %; р < 0,01). При под‑

2+ class="tr2 td52">

и соавт. (2006) [23] и S. A. Khan и соавт. (2002) [6, 34].

4+ class="tr2 td54">

групповом анализе наилучшие результаты пос­ле опера‑

2+ class="tr2 td52">

Так, в работе E. Rapiti и соавт. были выделены основ‑

4+ class="tr2 td54">

тивного лечения наблюдались при меньшем размере

2+ class="tr2 td52">

ные прогностические факторы риска. Значимыми ока‑

4+ class="tr2 td54">

первичной опухоли, менее значимых сопутствующих

2+ class="tr2 td52">

зались биологические характеристики опухоли, число

4+ class="tr2 td54">

заболеваниях, одиночных очагах метастатического по‑

2+ class="tr2 td52">

отдаленных метастазов и «чистота» краев резекции.

4+ class="tr2 td54">

ражения. Зависимости эффекта лечения от локализа‑

2+ class="tr2 td52">

При этом выполнение подмышечной лимфаденэкто‑

4+ class="tr2 td54">

ции метастазов, биологических характеристик опухоли

2+ class="tr2 td52">

мии не влияло на течение заболевания. Полное удале‑

4+ class="tr2 td54">

(степени гистологической злокачественности, экспрес‑

2+ class="tr2 td52">

ние первичной опухоли с морфологическим подтвер‑

4+ class="tr2 td54">

сии стероидных гормонов) выявлено не было.

2+ class="tr2 td52">

ждением «чистых» краев операционной раны снижало

4+ class="tr2 td54">

Результаты проведенного исследования по матери‑

2+ class="tr2 td52">

относительный риск смерти на 40 % по сравнению

4+ class="tr2 td54">

алам 5 крупных онкологических центров по основным

2+ class="tr2 td52">

с больными, получившими только паллиативное ле‑

4+ class="tr2 td54">

показателям совпадают с приведенными зарубежными

2+ class="tr2 td52">

чение (р = 0,049). Подобные результаты получены в ра‑

4+ class="tr2 td54">

работами. Исследование носит ретроспективный ха‑

2+ class="tr2 td52">

боте S. A. Khan (2002). Также ретроспективно изучены

4+ class="tr2 td54">

рактер, однако необходимо отметить продуманный

2+ class="tr2 td52">

результаты лечения крупной выборки 16 023 больных

4+ class="tr2 td54">

методологический подход к формированию сравнива‑

2+ class="tr2 td52">

РМЖ в период 1990–1993 гг., у которых в момент пер‑

4+ class="tr2 td54">

емых групп, благодаря которому они сопоставимы

2+ class="tr2 td52">

вичной постановки диагноза были обнаружены отда‑

4+ class="tr2 td54">

по основным факторам прогноза. Главным результа‑

2+ class="tr2 td52">

ленные метастазы. После удаления первичной опухо‑

4+ class="tr2 td54">

том исследования является доказанный факт, что уда‑

11

2+ class="tr26 td31">

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

2+ class="tr26 td12">

2 0 1 8

ление первичной опухоли при ПРРМЖ оправданно,

Выводы

 

 

 

так как достоверно увеличивает продолжительность

4+ class="tr2 td5">

Удаление первичной опухоли при впервые выяв‑

жизни с 23 до 35 мес (p < 0,01). Конечно, не всем боль‑

4+ class="tr2 td5">

ленном распространенном РМЖ статистически до‑

ным ПРРМЖ может быть предложена подобная так‑

4+ class="tr2 td5">

стоверно увеличивает медиану выживаемости с 23

тика. Очень важной частью исследования является

до 35 мес (р = 0,01).

 

 

 

оценка эффекта оперативного лечения в различных

4+ class="tr2 td5">

Наиболее эффективно оперативное лечение при

подгруппах. Установлено, что наиболее эффективно

4+ class="tr2 td5">

метастатическом поражении костей, 1–2 метастазах

удаление первичной опухоли при метастатическом

4+ class="tr2 td5">

в пределах 1 органа, наличии ответа на системное ле‑

поражении костей, 1–2 метастазах в пределах 1 органа,

4+ class="tr2 td5">

чение, высокой экспрессии РЭ / РП, возможности до‑

наличии ответа на системное лечение, высокой экс‑

3+ class="tr2 td36">

стижения «чистоты» краев резекции.

 

прессии РЭ / РП, возможности достижения «чистоты»

4+ class="tr2 td5">

Независимыми факторами прогноза у больных

краев резекции. При других параметрах эффект

ПРРМЖ, существенно

2+ class="tr2 td37">

увеличивающими

риск

от операции менее значим или отсутствует.

4+ class="tr2 td5">

смерти, являются: множественный характер пора‑

Полученная информация крайне важна для прак­

4+ class="tr2 td5">

жения (более 3 очагов в 1 органе), висцеральные

тикующих онкологов, так как позволяет индивидуаль‑

4+ class="tr2 td5">

метастазы (особенно в печень) или поражение не‑

но подходить к планированию лечения больных

3+ class="tr2 td36">

скольких органов и систем, отсутствие

ответа

с впервые выявленным диссеминированным РМЖ,

4+ class="tr2 td5">

на системную терапию, отсутствие экспрессии

оценивать целесообразность удаления первичной опу‑

4+ class="tr2 td5">

РЭ / РП, репродуктивный возраст, неудаленная пер‑

холи и, таким образом, значимо влиять как на качест­

4+ class="tr2 td5">

вичная опухоль, у оперированных пациенток – рак

во жизни больных, так и на ее продолжительность.

в краях резекции.

 

 

 

Результаты НИР были обсуждены делегатами IV Всероссийского конгресса РООМ.

Рекомендации РООМ Хирургическое удаление первичной опухоли у больных IV стадии может быть ре‑ комендовано у больных с метастазами в кости ответивших на системное лечение. Уровень достоверности доказательств 1Б

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

1. Злокачественные новообразования

5. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М. Со­

metastases? Eur J Cancer 2005;41(4):508–15.

в России в 2015 году (заболеваемость

временное лекарственное лечение местно‑

DOI: 10.1016/j.ejca.2004.09.031.

и смертность). Под ред. А.Д. Каприна,

распространенного и метастатического

PMID: 15737554.

В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.:

рака молочной железы. СПб., 1997.

10. Coffey J.C., Wang J.H., Smith M.J.

МНИОИ им. П.А. Герцена, 2017. 250 с.

С. 26–35. [Semiglazov V.F., Moiseenko V.M.

Excisional surgery for cancer cure: therapy

[Malignant tumors in Russia in 2015 (inci‑

Modern drug therapy for locally advanced

at a cost. Lancet Oncol 2003;4(12):760–8.

dence and mortality). Ed. by A.D. Kaprin,

and metastatic breast cancer. Saint Petersburg,

PMID: 14662433.

V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow:

1997. Pp. 26–35. (In Russ.)].

11. Fisher B., Grunduz N., Saffer E.A. Influ‑

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Insti‑

6. Khan S.A. Does resection of an intact breast

ence of the interval between primary tumor re‑

tute, 2017. 250 p. (In Russ.)].

primary improve survival in metastatic breast

moval and chemotherapy on kinetics and

2. Мерабишвили В.М. Выживаемость

cancer? Oncology (Williston Park)

growth of metastases. Cancer Res

онкологических больных. СПб., 2011.

2007;21(8):924–31. PMID: 17715695.

1983;43(4):1488–92. PMID: 6831397.

С. 178, 261–4. [Merabishvili V.M. Survival

7. Sinha P., Clements V.K., Miller S., Ostrand-

12. Grunduz N., Fisher B., Saffer E.A. Effect

of cancer patients. Saint Petersburg, 2011.

Rosenberg S. Tumor immunity: a balancing act

of surgical removal on the growth and kinetics

Pp. 178, 261–4. (In Russ.)].

between T cell activation, macrophage activa‑

of residual tumor. Cancer Res

3. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш.,

tion and tumor-induced immune suppression.

1979;39(10):3861–5. PMID: 476622.

Арзуманов А.С. Опухоли молочной железы

Cancer Immunol Immunother

13. Kaufmann M., Henderson I.C., Egnofer E.

(лечение и профилактика). Алматы, 2001.

2005;54(11):1137–42.

Therapeutic management of metastatic breast

[Semiglazov V.F., Nurgaziev K.Sh., Arzu‑

DOI: 10.1007/s00262-005-0703-4.

cancer. Consensus Development in Cancer

manov A.S. Breast tumors (prevention

PMID: 15877228.

Therapy. Berlin; NY: de Gruyter, 1989.

and treatment). Almaty, 2001. (In Russ.)].

8. Wood W.C. Breast surgery in advanced breast

Pp. 67–8, 71, 77–8, 84.

4. Fields R.C., Jeffe D.B., Trinkaus K. et al.

cancer: local control in the presence of metas‑

14. Babiera G.V., Rao R., Feng L. et al.

Surgical resection of the primary tumor

tases. Breast 2007;16(Suppl 2):S63–6.

Effect of primary tumor extirpation in breast

is associated with increased long-term survival

DOI: 10.1016/j.breast.2007.07.008.

cancer patients who present with stage IV dis‑

in patients with stage IV breast cancer after

PMID: 17889540.

ease and an intact primary tumor. Ann Surg

controlling for site of metastasis.

9. Baum M., Demichelli R., Hrushesky W.,

Oncol 2006;13(6):776–82.

Ann Surg Oncol 2007;14(12):3345–51.

Retsky M. Does surgery unfavourably perturb

PMID: 16614878.

DOI: 10.1245/s10434-007-9527-0.

the “natural history” of early breast cancer

15. Bafford A.C., Burstein H.J., Barkley C.R.

PMID: 17687611.

by accelerating the appearance of distant

et al. Breast surgery in stage IV breast cancer:

12

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов

2 0 1 8

impact of staging and patient selection on overall survival. Breast Cancer Res Treat 2009;115(1):7–12.

DOI: 10.1007/s10549-008-0101-7.

PMID: 18581232.

16. Blanchard D.K., Shetty P.B., Hilsenbeck S.G., Elledge R.M. Association of surgery with improved survival in stage IV breast cancer patients. Ann Surg 2008;247(5):732–40.

DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181656d32.

PMID: 18438108.

17. Cady B., Nathan N.R., Michaelson J.S. et al. Matched pair analyses of stage IV breast cancer with or without resection of primary breast site. Ann Surg Oncol 2008;15(12): 3384–95. DOI: 10.1245/s10434-008-0085-x. PMID: 18726129.

18. Gnerlich J., Jeffe D.B., Deshpande A.D. et al. Surgical removal of the primary tumour increases overall survival in patients with meta‑ static breast cancer: analysis of the 1988–2003 SEER data. Ann Surg Oncol 2007;14(8):2187–

94.DOI: 10.1245/s10434-007-9438-0. PMID: 17522944.

19. Lang J.E., Babiera G.V. Locoregional re‑ section in stage IV breast cancer: tumor biol‑ ogy, molecular and clinical perspectives. Surg Clin North Am 2007;87(2):527–38.

DOI: 10.1016/j.suc.2007.01.001.

PMID: 17498542.

20. Leung A.M., Vu H.N., Nguyen K.A. et al. Effects of surgical excision on survival

of patients with stage IV breast cancer. J Surg Res 2010;161(1):83–8.

DOI: 10.1016/j.jss.2008.12.030.

PMID: 19375721.

21. Morrow M., Goldstein L. Surgery

of the primary tumor in metastatic breast can‑ cer: closing the barn door after the horse has bolted? J Clin Oncol 2006;24(18):2694–6. DOI: 10.1200/JCO.2006.05.9824.

PMID: 16702578.

22. Nash C.H. 3rd, Jones S.E., Moon T.E. et al. Prediction of outcome in metastatic breast cancer treated with adriamycin combi‑ nation chemotherapy. Cancer 1980;46(11):2380–8. PMID: 6449280. 23. Rapiti E., Verkooijen H.M., Vlastos G. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol 2006;24(18):2743–9. PMID: 16702580. 24. Ruterkamp J., Voogd A.C., Bosscha K.

et al. Impact of breast surgery on survival in pa‑ tients with distant metastases at initial presen‑ tation: a systematic review of the literature. Breast Cancer Res Treat 2010;120(1):9–16. DOI: 10.1007/s10549-009-0670-0.

PMID: 20012891.

25. Hortobagyi G.N., Smith T.L., Legha S.S. et al. Multivariate analysis of prognostic factors in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1983;1(12):776–86. PMID: 6668494. 26. Vincent M.D., Powles T.J., Skeet R. et al. An analysis of possible prognostic features

of long term and short term survivors of meta‑ static breast cancer. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22(9):1059–65. PMID: 3780813.

27. Caras I., Grigorescu A., Stavaru C. et al. Evidence for immune defects in breast and lung cancer patients. Cancer Immunol Immu‑ nother 2004;53(12):1146–52.

DOI: 10.1007/s00262-004-0556-2.

PMID: 15185014.

28. Campbell M.J., Scott J., Maecker H.T.

et al. Immune dysfunction and micrometasta‑ ses in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2005;91(2):163–71.

DOI: 10.1007/s10549-004-7048-0.

PMID: 15868444.

29. Badwe R., Hawaldar R., Nair N. et al. Locoregional treatment versus no treatment

of the primary tumour in metastatic breast can‑ cer: an open-label randomized controlled trial. Lancet Oncol 2015;16(13):1380–8.

DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00135-7.

PMID: 26363985.

30. Soran A., Ozmen V., Ozbas S. et al. A ran‑ domized controlled trial evaluating resection of the primary breast tumor in women present‑ ing with de novo stage IV breast cancer: Turkish Study (Protocol MF07-01). J Clin Oncol 2016;34 Supl: abstr 1005.

31. Chia S.K., Speers C.H., D’yachkova Y. et al. The impact of new chemotherapeutic and hormone agents on survival in a popula‑ tion-based cohort of women with metastatic breast cancer. Cancer 2007;110(5):973–9. DOI: 10.1002/cncr.22867. PMID: 17647245. 32. Comen E.A., Norton L., Massague J. Breast cancer tumour size, nodal status and prognosis: biology trumps anatomy. J Clin Oncol 2011;29(19):2610–2.

DOI: 10.1200/JCO.2011.36.1873.

PMID: 21606411.

33. Danna E.A., Sinha P., Gilbert M. et al. Surgical removal of primary tumor reverses tumor-induced immunosuppression despite the presence of metastatic disease. Cancer Res 2004;64(6):2205–11.

PMID: 15026364.

34. Khan S.A., Stewart A.K., Morrow M. Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer? Surgery 2002;132(4):620–6.

PMID: 12407345.

35. Harris E., Barry M., Kell M.R. Meta-anal‑ ysis to determine if surgical resection of the pri‑ mary tumour in the setting of stage IV breast cancer impacts on survival. Ann Surg Oncol 2013;20(9):2828–34.

DOI: 10.1245/s10434-013-2998-2.

PMID: 23653043.

13