Russian Association of Oncological Mammology

http://www.breastcancersociety.ru/

http://breastcancergroup.net /

http://www.bcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантной и адъювантной терапии РМЖ.(электронная версия). http://www.abcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического РМЖ. (электронная версия).

Рекомендации РООМ по биопсии сигнальных лимфоузлов

П.В. Криворотько, Г.А. Дашян, С.А. Шинкарев, С.Н. Новиков, К.Ю. Зернов, С.Г. Петровский, А.Г. Манихас

© Общероссийская общественная организация «Российское общество­ онкомаммологов».

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения правообладателя.

Рекомендации Российского общества онкомаммологов

2 0 1 6

Рекомендаций РООМ по биопсии сигнальных лимфоузлов

Петр Владимирович

.2+ class="tr2 td3">

Константин Юрьевич

Криворотько

д.м.н., заведующий отделением

Зернов

опухолей молочной железы,

К.м.н., ГБУЗ «Санкт-

ведущий научный сотрудник

Петербургский клинический

ФГБУ "НИИ онкологии

научно-практический центр

им. Н.Н. Петрова" МЗ РФ,

специализированных видов

профессор кафедры онкологии

медицинской помощи

СЗГМУ им. И.И. Мечникова

(онкологический)»

Гарик Альбертович Дашян

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член правления Российского общества онкомаммологов

Сергей Алексеевич Шинкарев

Д.м.н.,Липецкий областной онкологический диспансер, председатель Липецкого регионального отделения

РООМ

Сергей Николаевич Новиков

Д.м.н, ФГБУ «НИИ онкологии

им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научного отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург, РФ), член Европейской ассоциации ядерной медицины (EANM)

и Европейского общества

по радиотерапии и онкологии (ESTRO).

Сергей Геннадьевич Петровский

К.м.н., врач-хирург, онколог- маммолог специализированного центра маммологии Клинической Больницы 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА РФ

Алексей Георгиевич Манихас

Д.м.н., хирург-онколог, заведующий онкохирургиче- ским (маммологическим) отделением СПб ГБУЗ «ГКОД». Член правления Санкт-Петербургского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

3

С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М

Владимир Федорович Семиглазов

Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, акаде- мик РАЕН, чл.-корр. РАН, руководитель хирургиче- ского отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Президент Российского общества онкомаммологов

Георгий Моисеевич Манихас

Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог Санкт-Петербурга и СЗФО, главный врач СПб ГБУЗ «ГКОД», заведующий кафедрой онкологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. Вице-президент Российского общества онкомаммологов, Ассоциации помощи онкологическим больным «Антирак». Член правления Ассоциации онкологов России, Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Руслан Маликович Палтуев

К.м.н., исполнительный директор Российского общества онкомаммологов, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД».

Елена Владимировна Артамонова

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов, Московского городского научного общества онкологов, ESMO, Общества онкологов-химиотерапевтов, Общества специалистов по онкологической колопроктологии, Общества специалистов-онкологов по опухолям органов репродуктивной системы

Наталия Сергеевна Бесова

К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов

Алла Александровна Божок

Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь

Российского общества онкомаммологов

Владимир Иванович Владимиров

Д.м.н., проф., отличник здравоохранения РФ, заведующий дневным стационаром ГБУЗ СК «Пятигорский онкологический диспансер».

Член Российского общества онкомаммологов. Действительный член ESMO, ASCO, RUSSCO. Председатель регионального отделения RUSSCO, член Healthcare Advisory Board (USA)

Эдуард Кузьмич Возный

Д.м.н., проф., заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы. Президент Московского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов

2 0 1 6

Вера Андреевна Горбунова

Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. академика Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

Гарик Альбертович Дашян

Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член правления Российского общества онкомаммологов

Сергей Михайлович Демидов

Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии МАУЗ ГКБ № 40, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ» Минздрава России, Екатеринбург. Член Российского общества онкомаммологов

Азиз Дильшодович Зикиряходжаев

Д.м.н., руководитель отделения онкологии

иреконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи ФГБУ «Московский научно- исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва.

Член Российского общества онкомаммологов

Наталья Александровна Захарова

Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО ХМАО–Югры «Ханты-Мансийская ГМА», врач-онколог (маммолог) БУ ХМАО–Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, руководитель скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в ХМАО–Югре. Член

Российского общества онкомаммологов

Артур Халитович Исмагилов

Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Казань, врач онколог-маммолог отделения маммологии ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань. Президент Международной ассоциации пластических хирургов и онкологов IAPSO. Член

Российского общества онкомаммологов

Мария Михайловна Константинова

Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва.

Член Российского общества онкомаммологов

Луиза Ибрагимовна Корытова

Д.м.н., проф, заслуженный деятель науки РФ. Руково- дитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Рос- сийского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации онкологов, Санкт-Петербургского общест- ва рентгенологов и радиологов, специализированного Ученого совета ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России

4

С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М

Александр Федорович Лазарев

Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, гл. врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул, директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул, заведующий кафе- дрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ», Барнаул, главный внештатный онколог Алтайского края, пред- седатель комитета Алтайского краевого законода- тельного собрания по здравоохранению и науке. Член

Российского общества онкомаммологов

Людмила Валентиновна Манзюк

Д.м.н., проф., зав. отделением амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

Алексей Георгиевич Манихас

Д.м.н., хирург-онколог, заведующий онкохирургическим (маммологическим) отделением СПб ГБУЗ «ГКОД». Член правления Санкт-Петербургского регионального отделения

Российского общества онкомаммологов

Рашида Вахидовна Орлова

Д.м.н., профессор медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ РНЦРХТ Минздра- ва России, Санкт-Петербург, врач высшей категории. Член Российского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации медицинских онкологов

Наталия Иннокентьевна Переводчикова

Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов

Казимир Марианович Пожарисский Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий лабораторией иммуногистохимии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург, врач- патологоанатом высшей квалификационной категории. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член Международной академии патологии. Лауреат премии правительства РФ в области науки и техники

Сергей Михайлович Портной

Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член общества онкологов Москвы и Московской области, Европейского общества мастологов (EUSOMA)

Владислав Владимирович Семиглазов

Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов

2 0 1 6

Татьяна Юрьевна Семиглазова

Д.м.н., старший научный сотрудник отдела тера- певтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им.

Н.Н.Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт- Петербург, врач высшей категории. Член правления

Российского общества онкомаммологов

Елена Михайловна Слонимская

Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск, руководитель отделения общей онкологии, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск. Член правления Томского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

Даниил Львович Строяковский

К.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Член Российского общества онкомаммологов

Эльдар Эскендерович Топузов

Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов

Виктор Алексеевич Хайленко

Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов

Олег Леонтьевич Чагунава

К.м.н., хирург, онколог-маммолог, главный врач ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница РАН». Член Российского общества онкомаммологов

Сергей Алексеевич Шинкарев

Д.м.н., хирург-онколог, главный врач ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер». Член

Российского общества онкомаммологов

5

Рекомендации Российского общества онкомаммологов

Введение

Определения и термины.

Аксиллярная лимфодиссекция (АЛД): хирургиче- ское удаление и последующее гистопатоморфологи- ческое исследование лимфоузлов аксиллярной обла- сти.

Внастоящее время включает рутинное удаление лимфоузлов I и II уровня, лимфоузлы III уровня так же могут удаляться при пальпаторном интраоперацион- ном исследовании этой группы. (так же употребляется термин аксиллярная диссекция, подмышечная лим- фаденэктомия).

Визуализация лимфоузлов: методика с применени- ем радиофармпрепарата для определения путей лим- фооттока из ткани молочной железы.

Сигнальный лимфоузел: лимфоузел или несколько лимфоузлов, находящийся (хся) на пути лимфооттока от новообразования молочной железы. Макроскопи- чески подозрительные лимфоузлы, обнаруженные

входе картирования так же удаляются при проведении процедуры.

Биопсия сигнальных лимфоузлов (БСЛУ): хирургиче- ское удаление сигнального лимфоузла (узлов) с после- дующим гистопатоморфологическим исследованием.

Диагностика поражения регионарных лимфатиче- ских узлов (ЛУ) имеет важное значение для определе- ния прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики. Из-за невысокой точности лучевых методов в диагно- стике метастатического поражения регионарных лим- фоузлов (маммографии, ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии) морфологическая верифи- кация остается основным способом установления из- менений в регионарных лимфоколлекторах. Биопсия

Требования

 

 

2 0 1 6

Стандарты ASCO 2005., 2015

 

 

.2+ class="tr3 td1">

Клинический параметр

2+ class="tr2 td5">

Биопсия сигнальных

.2+2+ class="tr5 td5">

лимфоузлов

 

Т1 или Т2

2+ class="tr6 td5">

Возможно

Т3 или Т4

2+ class="tr7 td5">

Не рекомендуется

Мультицентричная форма

2+ class="tr8 td5">

возможно

Дуктальная Са in situ (мастэктомия)

2+ class="tr7 td5">

возможно

Подозрительные, пальпируемые л / у

2+ class="tr8 td5">

Не рекомендуется

Беременность

2+ class="tr7 td5">

Не рекомендуется

Оценка парастернальных л / у

2+ class="tr7 td5">

Возможно

Предшествующие операции на м / ж

.2+2+ class="tr2 td5">

Возможно

.2+ class="tr5 td1">

и подмышечной области

 

 

Предоперационная системная терапия

2+ class="tr9 td5">

Не рекомендуется

сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) относится

кчислу современных методов диагностики с чувстви- тельностью, достигающей 92–96 %.

В2005 г. Американское общество клинической онкологии (ASCO) впервые опубликовало руководст- во по биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) у больных раком молочной железы (РМЖ). В 2015 в данные рекомендации были внесены допол- нения.

Показаниями для БСЛУ на сегодняшний день яв- ляются рак молочной железы ранних стадий с отсутст- вием признаков поражения регионарных лимфатиче- ских узлов. Кроме того, БСЛУ может быть предложена пациенткам, имеющим операбельный рак, но с муль- тицентричной или протоковой карциномой in situ

 

 

Оснащение

.2+ class="tr11 td9">

Оснащение

.2+ class="tr5 td6">

Клинические характеристики

.2+ class="tr5 td7">

Методы исследования

.2+ class="tr5 td8">

Минимальные тре-

.2+ class="tr5 td9">

Максимальные требования

 

 

.2+ class="tr5 td8">

бования

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинический осмотр

 

 

Размер опухоли T1-2

УЗИ молочных желез

УЗ аппарат

УЗ аппарат

 

Маммография

маммограф

маммограф

 

Клинический осмотр

 

 

Оценка статуса регионарных

УЗИ

УЗ аппарат

УЗ аппарат

лимфатических узлов

.2+ class="tr8 td11">

Маммосцинтиграфия с туморотропным

 

 

 

 

.2+ class="tr0 td13">

Гамма-камера

 

.2+ class="tr5 td11">

РФП

 

 

 

 

 

Предоперационная лимфосцитиграфия

 

.2+ class="tr15 td13">

Гамма-камера

 

.2+ class="tr5 td11">

с коллоидными РФП

 

.2+ class="tr13 td10">

Визуализация

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td13">

Гамма щуп, интраоперационна

 

.2+ class="tr13 td11">

Интраоперацинноное определение

.2+ class="tr13 td12">

Гамма щуп

 

.2+ class="tr5 td13">

гамма-камера

 

 

 

Патоморфология

Срочное гистологическое исследования

2+ class="tr7 td14">

Замороженные срезы / окраска гемотоксилин-эозином

 

 

 

 

6

3+ class="tr7 td5">

Рекомендации Российского общества онкомаммологов

 

 

2 0 1 6

 

.2+ class="tr9 td10">

Исследование

.2+ class="tr9 td11">

БСЛУ

.2+ class="tr9 td12">

БСЛУ-АЛД

Ложно

.2+3+ class="tr9 td13">

Чувствительность

.2+ class="tr11 td6">

отрицательные %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td16">

 

 

MILAN

239

257

8,8

2+ class="tr1 td21">

91,2

 

SNAC

544

544

8,2

2+ class="tr7 td21">

92

 

NSABP B-32

2804

2807

9,7

2+ class="tr13 td21">

-

 

GIVOM

352

345

16,7

2+ class="tr7 td21">

83,3

 

НИИ Онкологии им. Н. Н. Петрова

.2+ class="tr14 td18">

150

.2+ class="tr14 td19">

150

.2+ class="tr14 td20">

11.7

.2+2+ class="tr14 td21">

88.2

 

.2+ class="tr11 td17">

2005

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ине имевшим оперативного вмешательства на молоч- ной железе в анамнезе. Противопоказаниями для дан- ной манипуляции принято считать распространенные формы РМЖ (Т3 / Т4), воспалительный и протоковый рак.

Мета-анализ исследований показал высокую ди- агностическую точность БСЛУ и низкий процент лож- ноотрицательных заключений, в среднем, не превы- шающий 7 %.

Накопленный клинический опыт показал сущест- венное влияние техники биопсии сигнальных лимфа- тических узлов на точность получаемой диагностиче- ской информации.

ВРоссийской Федерации для биопсии сигнальных лимфатических узлов, одобрена методика с примене- нием радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль, вокруг опухоли или в подкожную клетчатку молочной железы, расположенную над опухолью – так называемая радионавигация, основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами коллоидных частиц.

Пример 1.

Изображение сигнального лимфатического узла, полученное при исследовании на гаммакамере после введения радиоколлоидов

Последующее интраоперационное использование специализированных (гамма-детекторов позволяет определить сигнальные лимфатические узлы, распо-

ложенные в подмышечной области, у 88–90 % боль- ных раком молочной железы.

Пример. 2

Поиск сигнального лимфатического узла гамма- щупом во время операции.: Радиофармпрепарат вве- ден накануне операции.

Внастоящее время биопсия сигнальных лимфатиче- ских узлов относится к числу базовых методов диагно- стики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса

убольных раком молочной железы.

На основании приказа МЗ Р. Ф. от 19 декабря 2015 г. № 1382 Данный метод включен в Медицинские технологии ВМП из ОМС 09.00.15.002

7

Рекомендации Российского общества онкомаммологов

2 0 1 6

С п и с о к р е к о м е н д у е м о й л и т е р а т у р ы

1. Актуальные аспекты клинической мам-

5. Петровский С. Г. Значение биопсии сиг-

Химиотерапия и таргетная терапия. – М.:

мологии / под ред. Е. Б. Климовой-Поле-

нальных лимфатических узлов у больных

МЕД-пресс-информ, 2012. 360 с.

вой, С. М. Портного. М.: Авторская Акаде-

раком молочной железы: автореф. дис.

10. Тицкая А.А., Чернов В.И., Синилкин И.Г.

мия, 2014. 512 с.

канд. мед. наук. СПб., 2005. 21 с.

и соавт. Стандартизированные методики

2. П. В. Криворотько, С. В. Канаев,

6. Прибор для обнаружения злокачествен-

радионуклидной диагностики. Маммос-

В. Ф. Семиглазов и соавт. Методологиче-

ных новообразований Gamma Finder II. –

цинтиграфия.// Москва.-2014.-С 1-32.

ские проблемы биопсии сигнальных лим-

М.: Мед-Комплект, 2014. – 3 с.

11. Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV

фатических узлов у больных раком молоч-

7. Семиглазов В. Ф., Палтуев Р. М.,

et al. Association of occult metastases in

ной железы // Вопросы онкологии :

Манихас А. Г. и соавт. Клинические реко-

sentinel lymph nodes and bone marrow with

науч.-практ. журн. – 2015. – N 3. –

мендации по диагностике и лечению рака

survival among women with early-stage invasive

С. 418-423

молочной железы. – СПб.: АБВ-пресс,

breast cancer. JAMA 2011; 306: 385–393

3. Криворотько П. В. Роль радионуклидных

2013. – 234 с.

12. Giammarile F, Alazraki N, Aarsvold JN,

методов в определении степени распро-

8. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Да-

et al. The EANM and SNMMI practice

странения и тактики лечения больных ра-

шян Г. А. Общие стандарты лечения рака

guideline for lymphoscintigraphy and sentinel

ком молочной железы: автореф. дис. д-ра.

молочной железы, основанные на опреде-

node localization in breastcancer. Eur J Nucl

мед. наук. – СПб., 2013. – 44 с.

лении биологических подтипов: руководст-

Med Mol Imaging. 2013; 40(12):1932-47

4. Петров С. В., Райхлин Н. Т. Руководство

во для врачей. – М.: Б. и., 2011. − 82 с.

13. Senkus E., Kyriakides S., Ohno S., Penault et al.

по иммуногисто-химической диагностике

9. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В.,

Primary Breast Cancer: ESMO Clinical Practice

опухолей человека. Казань, 2000, 287 с.

Манихас А. Г. Рак молочной железы.

Guidelines. Ann Oncol (2015) 26 (suppl 5): v8-v30.

8