Russian Association of Oncological Mammology
http://www.breastcancersociety.ru/
http://breastcancergroup.net /
http://www.bcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантной и адъювантной терапии РМЖ.(электронная версия). http://www.abcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического РМЖ. (электронная версия).
Клинические рекомендации РООМ по лучевой терапии РМЖ
Д.м.н. Л.И. Корытова, к.м.н. Е.А. Маслюкова, к.м.н. О.П. Трофимова
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Клинические рекомендации РООМ по лучевой терапии РМЖ
Луиза Ибрагимовна Корытова
Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Российского общества онкомаммологов
Елизавета Александровна Маслюкова
К.м.н., научный сотрудник отделения лучевой терапии онкологических заболеваний ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России,
Оксана Петровна Трофимова
К.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина», доцент кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМА ПО МЗ РФ (Российская Медицинская Академия последипломного образования). Член РАТРО (Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов), член РОС
3
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Совет Экспертов РООМ
Семиглазов Владимир Федорович
Президент РООМ
Академик РАЕН,
Манихас Георгий Моисеевич
Академик РАЕН, д.м.н., проф. заслуженный врач РФ, член правления Ассо- циации онкологов России,
Артамонова Елена Владимировна
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения изучения новых противоопухолевых лекарств ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Божок Алла Александровна
Д.м.н., онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург
Возный Эдуард Кузьмич
Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ГКБ № 57 г. Москвы
Бесова Наталия Сергеевна
К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Владимиров Владимир Иванович
Д.м.н., проф., заместитель главного врача по высокотехнологичным видам медицинской помощи ГБУЗ Ставропольского края «Пятигорский онкологический диспансер»
Горбунова Вера Андреевна
Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
4
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов
Дашян Гарик Альбертович
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. проф.
Н.Н.Петрова» Минздрава России
Захарова
Наталья Александровна
Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО
Исмагилов Артур Халитович
Д.м.н., проф., ведущий реконструктивный хирург Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, врач
Корытова Луиза Ибрагимовна
Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки, руководитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России
2 0 1 5
Демидов Сергей Михайлович
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии ГКБ № 40
г.Екатеринбурга, зав. кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ»
Зикиряходжаев Азиз Дильшодович
Д.м.н., исполняющий обязанности руководителя отделения онкологии и
Константинова Мария Михайловна
Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе, главный врач ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского»
Лазарев Александр Федорович
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, главный врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, зав. кафедрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМА», главный внештатный онколог Алтайского края, председатель Комитета Алтайского краевого законодательного Собрания по здравоохранению и науке
5
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Манихас Алексей Георгиевич
Д.м.н., врач первой категории, хирург, онколог, зав. онкохирургическим (маммологическим) отделением СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
Орлова Рашида Вахидовна
Д.м.н., проф., профессор медицинского факультета СПбГУ
Переводчикова Наталия Иннокентьевна
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Портной Сергей Михайлович
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Манзюк Людмила Валентиновна
Д.м.н., проф., зав. отделением изучения новых противоопухолевых лекарств
сдневным стационаром амбулаторной химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
РАМН
Палтуев Руслан Маликович
Исполнительный Директор
РООМ
К.м.н., заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД»,
Пожарисский Казимир Марианович
Академик РАЕН, д.м.н., проф., научный руководитель лаборатории иммуногистохимии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России
Семиглазов
Владислав Владимирович
Д.м.н., проф., зав. кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый
Н.Н.Петрова» Минздрава России
6
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Семиглазова Татьяна Юрьевна
К.м.н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Северо- Западный ГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. проф.
Н.Н.Петрова» Минздрава России
Строяковский Даниил Львович
К.м.н., зав. химиотерапевтическим отеделением МГОБ № 62
Хайленко Виктор Алексеевич
Академик РАЕН, д.м.н., проф., зав. кафедрой онкологии Факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН
Шинкарев Сергей Алексеевич
Д.м.н., врач
Слонимская Елена Михайловна
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, руководитель отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Топузов Эльдар Эскендерович
Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Северо- Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Чагунава Олег Леонтьевич
К.м.н.,
7
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Глубокоуважаемые коллеги!
Одна из первоочередных задач Российского общества онкомаммологов (РООМ) – создать кли- нические рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы (РМЖ), учиты- вающие международный опыт и в то же время доступные к использованию во всех регионах Рос- сийской Федерации.
ВЕвропе и Америке врачи опираются на клинические рекомендации, издаваемые профессиональ- ными сообществами. Рекомендации – это обобщенный опыт авторитетных экспертов, осно- ванный на доказательной медицине.
Представленные клинические рекомендации основаны на согласительных документах
•Панели экспертов
•Международного консенсуса по лечению метастатического рака молочной железы ABC 1,
•Практическом руководстве NCCN (США) 2014, ESMO 2011,
•Крупных международных рандомизированных исследованиях, проходящих при участии рос- сийских онкологических центров,
•Совета экспертов IX Международной конференции «Белые ночи 2012»,
•Совета экспертов РООМ 2013.
При этом учтены результаты анализа кумулятивной базы данных по методам лечения РМЖ
•ФБГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова»,
•СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер».
Сейчас много говорится о необходимости введения единых стандартов лечения онкологических заболеваний.
Мы хотим, чтобы все российские специалисты были в курсе самых последних диагностических
илечебных стратегий. При этом в основе наших рекомендаций лежат методики, доступные к ис- пользованию на всей территории Российской Федерации; схемы лечения и препараты размещены в соответствии с регистрационными удостоверениями Минздрава России. Таблицы лекарственной терапии составлены с учетом биологических подтипов РМЖ, различных вариантов течения забо- левания, а также принимая во внимание неодинаковую ситуацию с лекарственным обеспечением в различных регионах РФ.
Конечно, подобные материалы не могут быть прямым руководством к действию, болезнь каждой пациентки имеет свои особенности. Но они могут быть хорошим подспорьем в работе врача, стре- мящегося лечить пациентов согласно самым последним достижениям современной онкологии.
Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов» (РООМ)
Президент Общества –
8
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Статистические прогнозы отечественных и зару‑ бежных авторов предсказывают увеличение заболева‑ емости раком молочной железы (РМЖ) в ближайшие
вкомбинированном лечении на основании отече‑ ственного и зарубежного опыта.
Объем выполняемых органосохраняющих опера‑ ций у больных
По данным крупных рандомизированных иссле‑ дований, адъювантная радиотерапия после органосо‑ храняющих операций способствует сокращению риска любых рецидивов рака в первые 10 лет наблюдений вдвое.
После 15‑летнего наблюдения выявлено, что адъ‑ ювантная радиотерапия предотвращает 1 смерть на каждые 4 рецидива.
Однако снижение смертности от рака увеличивает риск кардиоваскулярных осложнений после 20 лет на‑ блюдений. Это касается, в первую очередь, левосторон‑ ней локализации РМЖ. Но при этом в процессе 20‑лет‑ него наблюдения за РМЖ
Таким образом, накопленный мировой опыт сво‑ дится к необходимости обязательной адъювантной радиотерапии у больных РМЖ после органосохраня‑ ющих операций. При этом могут быть исключения, связанные с особенностями состояния пациентов. По данным С. Д. Иванова и соавт., от 30 до 40 % насе‑ ления являются радиорезистентными. Поэтому до на‑ чала радиотерапии целесообразно убедиться, что ин‑ декс С. Д. Иванова больше 1,0.
Для проведения адъювантной конформной ра‑ диотерапии в современных условиях необходимо на‑ личие соответствующей техники для облучения лим‑ фатических узлов
Стандартный режим облучения – 50 Гр за 25 фрак‑ ций в течение 5 нед. Однако опыт РНЦРХТ, а также английских исследователей свидетельствует об эффек‑ тивности гипофракционирования, например разовой очаговой дозой (РОД) 3,2 Гр за 13 фракций до суммар‑
ной очаговой дозы (СОД) 41,6 Гр и РОД 3,0 Гр за 13 фракций до СОД 39 Гр.
Опыт американского ученого M. D. Anderson из Cancer Center показал эффективность применения более компактного по сравнению с традиционным режима – РОД 2,5 Гр за фракцию до СОД 50 Гр за 4 нед. Достоин внимания и опыт исследователей из Гре‑ ции M. I. Koukourakis et al. (2009), которые успешно применяли укорочение курса облучения РОД 3,5 Гр за 10 фракций без видимых побочных эффектов.
ВРНЦРХТ адъювантная конформная лучевая те‑ рапия больных РМЖ после органосохраняющих опе‑ раций проводится на линейном ускорителе Elekta Precise 18 МэВ.
Клинический случай I (рис. 1)
Пациентка Н., 46 лет. Диагноз: рак левой молочной железы, рТ1N1M0. Состояние после квадрантэктомии левой молочной железы. Гистология: инвазивная протоко- вая карцинома молочной железы. Иммуногистохимическое исследование: ER+,
План лечения: конформная лучевая терапия на об- ласть левой молочной железы и в режиме среднего фракционирования РОД 3 Гр за 14 фракций до СОД 42 Гр (СОДэкв = 50 Гр) и регионарных лимфоузлов РОД 3 Гр
до СОД 39 Гр (СОДэкв
•рlanning target volume (PTV) breast = clinical target volume (СTV) breast + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 42 Гр; про- центная доза на PTV D 95 % = 95 %;
•PTV nodus = СTV nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр; D 95 % = 95 %;
•PTV axil. nodus = СTV axil. nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр; D 95 % = 95 %.
Дозообъемные ограничения:
•сердце V10 < 0;
•левое легкое V18 < 40 % (QUANTEQ V20 < 30);
•правое легкое V18 = 0.
Адъювантная лучевая терапия после мастэктомии является предметом изучения многих исследователей. Так, V. Gebski et al. показали, что при адекватной СОД, точно обоснованной мишени и своевременной ра‑ диотерапии наблюдается увеличение 10‑летней выжи‑ ваемости на 6,4 %, снижение риска локального реци‑ дива на 80 %, смертности – на 13 %. Однако следует иметь в виду, что при облучении грудной стенки, под‑ мышечной области, над- и подключичной области возможны серьезные постлучевые осложнения, вклю‑ чающие вторичные опухоли, лимфостаз верхних ко‑ нечностей, пневмофиброз.
Поэтому в настоящее время используется конфор‑ мное облучение с применением современных техно‑ логий (IMRT), что способствует снижению частоты отдаленных последствий.
9
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 1. Изодозное распределение у больной РМЖ после секторальной резекции
По данным EUSOMA и ACR, при
ВРНЦРХТ радиотерапия у больных РМЖ после радикальной мастэктомии проводится на линейном ускорителе Elekta Precise 18 МэВ.
Клинический случай II (рис. 2, 3)
Рис. 2. Изодозное распределение у больной РМЖ после мастэктомии
Рис. 3. Изодозное распределение у больной РМЖ после мастэктомии
Пациентка К., 43 года. Диагноз: рак левой молоч- ной железы, рT1N2M0. Радикальная мастэктомия от 24.06.13. Гистология: инвазивная протоковая кар- цинома молочной железы. Иммуногистохимическое исследование:
План лечения:
•конформная лучевая терапия на область после- операционного рубца слева в режиме среднего фракцио-
нирования РОД 3 Гр, 14 фракций до СОД 42 Гр (СОДэкв 50 Гр) и регионарных лимфоузлов РОД 3 Гр до СОД 39 Гр
(СОДэкв
•PTV breast = СTV breast + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 42 Гр; процентная доза на PTV D 95 % = 95 %;
•PTV nodus = СTV nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр; D 95 % = 95 %;
•PTV axil. nodus = СTV axil. nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр D 95 % = 95 %.
Дозообъемные ограничения:
•сердце V10 < 10;
•левое легкое V18 < 40 % (QUANTEQ V20 < 30);
•правое легкое V18 = 0.
Заключение
Радиотерапия показана в качестве адъювантного компонента у большинства больных РМЖ, подвер‑ гнутых органосохраняющим операциям, при условии выполнения лучевой терапии с помощью современ‑ ных технологий. Радиотерапия показана в качестве адъювантного компонента комбинированного лече‑ ния у больных с
10
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рекомендации к дополнительному облучению больных РМЖ
после органосохраняющего лечения
После проведения органосберегающих операций
иадъювантной лучевой терапии с целью снижения частоты развития локальных рецидивов некоторым больным РМЖ показано дополнительное облучение ложа удалённой опухоли («boost», «буст»). Облучение проводится разовой очаговой дозой
Эффективность дополнительного лучевого воз‑ действия на ложе удалённой опухоли у больных РМЖ после органосберегающих операций была доказана многими исследованиями. Romestaing P. С. соавт. еще в 1997 г. (J. Clin. Oncol., 1997, 15
смикроскопически чистыми краями резекций. Всем больным после органосберегающих операций было проведено облучение оставшейся части молочной же‑ лезы (50Гр за 20 фракций), дополнительно 521 паци‑ ентке на ложе удалённой опухоли была подведена до‑ за 10 Гр за 4 фракции электронным пучком. Через 5 лет в группе больных с облучением оставшейся части мо‑ лочной железы (n=503) локальный рецидив отмечен у 4,5 %; в группе с проведенным дополнительным облучением ложа опухоли (n=521) – у 3,6 % (р=0,044).
В2007 г. Bartelink H. и соавт. опубликовали 10‑лет‑ ние результаты исследования EORTC
Таблица. Влияние возраста и дополнительного облучения ложа уда- лённой опухоли на частоту развития локальных рецидивов у больных РМЖ (медиана наблюдения – 10,8 лет)
| 2+ class="tr1 td3"> Частота локальных реци- |
| |
| 2+ class="tr2 td3"> дивов |
| |
Возраст больных РМЖ | .2+ class="tr4 td5"> Лечение | .2+ class="tr4 td6"> Лечение | р |
|
| ||
| с подведени- | без подведе- |
|
| ем «буста» | ния «буста» |
|
|
|
|
|
менее 40 лет (n = 449) | 13 % | 23,9 % | 0,0014 |
8,7 % | 12,5 % | 0,010 | |
4,9 % | 7,8 % | 0,012 | |
более 60 лет (n = 1732) | 3,8 % | 7,3 % | 0,0008 |
|
|
|
|
казатели 10‑летней общей выживаемости пациенток
вгруппе с дополнительным облучением ложа удалён‑ ной опухоли (n=2661) и без него (n=2657) не различа‑ лись и составили 82 %. При этом в подгруппе больных моложе 40 лет выигрыш в уменьшении частоты воз‑ никновения локальных рецидивов был более значи‑ мым – с 23,9 % до 13,5 % (р=0,0014) (Bartelink H. Hori‑ ot J. C., Poortmans P. M. J Clin Oncol 2007 Aug 1;25 (22)
В2015 г. известные голландские радиологи Bartel‑ ink Н., Maingon P. и Portmans P. продемонстрировали сравнительные результаты лечения этой же группы больных РМЖ с медианой наблюдения 17,2 года. Было отмечено достоверное снижение частоты локальных рецидивов с 13 % в группе без дополнительного облу‑ чения ложа удалённой опухоли до 9 % в группе с «бу‑ стом» (р=0,0001). Показатели общей выживаемости
достоверно не различались и составляли 59,7 %
и 61,1 %, соответственно (р=0,323) при наблюдении
втечение 20 лет. Частота выраженных фиброзов тканей молочной железы была достоверно выше в группе с подведенным «бустом» и составляла 5,2 % против с 1,8 % в группе без дополнительного облучения (р=0,0001). Авторы этого крупного анализа делают вы‑ вод о значительном выигрыше в снижении частоты локальных рецидивов при подведении «буста», в ос‑ новном у молодых женщин. При этом большинству пациенток старше 60 лет дозу на ложе опухоли авторы не рекомендовали увеличивать (Bartelink H., Main‑ gon P., Poortmans P. M.
(1). – P.
Представляет интерес анализ из Fox Chase Cancer Center (США) результатов лечения 3186 больных РМЖ
11
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 1. Установка рентгеноконтрастных клипс в ложе удалённой опу- холи, клипсы прикреплены к большой грудной мышце
Рис. 2. Пример оконтуривания лечебных объёмов (СTV и PTV) для под- ведения дополнительной дозы на ложе опухоли
and radiation / C. Murphy, P. Anderson, T. Li//Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2011. – 81 (1). __ P.
Методами проведения дополнительного облуче‑ ния ложа удалённой опухоли в настоящее время яв‑ ляются: брахитерапия, интраоперационное облучение электронным пучком или рентгеновским излучением, лучевое воздействие с помощью введения специаль‑ ных баллонов с источниками излучения, дистанци‑ онная лучевая терапия фотонным или электронным пучком.
При проведении
При выборе объёмов лучевого воздействия необ‑ ходимо придерживаться международных рекоменда‑ ций, согласно которым отступы CTV – PTV составля‑ ют 10 мм, а расстояние между поверхностью кожи
иPTV, передней грудной стенкой и PTV не должно быть меньше 5 мм.
На рисунке 3 изображён пример оконтуривания – выбор CTV и PTV для локального облучения ложа уда‑ лённой опухоли.
Согласно международным рекомендациям показа- ниями для проведения дополнительного облучения ложа удалённой опухоли являются: молодой возраст больных (менее 50 лет), положительные или неисследованные края резекции, степень злокачественности G3
Показания для проведения дополнительного об‑ лучения ложа удалённой опухоли молочной железы должны рассматриваться для каждой пациентки ин‑ дивидуально с учётом возможного развития ранних
ипоздних лучевых повреждений.
12