Russian Association of Oncological Mammology
http://www.breastcancersociety.ru/
http://breastcancergroup.net /
http://www.bcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантной и адъювантной терапии РМЖ.(электронная версия). http://www.abcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического РМЖ. (электронная версия).
Клинические рекомендации роом онкопластические резекции при раке молочной железы
Д.м.н. А.Д. Зикиряходжаев , к.м.н. М.В. Ермощенкова
© Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов».
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения правообладателя.
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Клинические рекомендации роом
онкопластические резекции при раке молочной железы
А.Д. Зикиряходжаев
Д.м.н., руководитель отделения онкологии и
М.В. Ермощенкова
Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно- пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена" Минздрава России
3
С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М
Владимир Федорович Семиглазов
Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, акаде- мик РАЕН,
Георгий Моисеевич Манихас
Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог
Руслан Маликович Палтуев
К.м.н., исполнительный директор Российского общества онкомаммологов, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД».
Елена Владимировна Артамонова
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов, Московского городского научного общества онкологов, ESMO, Общества
Наталия Сергеевна Бесова
К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов
Алла Александровна Божок
Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь
Российского общества онкомаммологов
Владимир Иванович Владимиров
Д.м.н., проф., отличник здравоохранения РФ, заведующий дневным стационаром ГБУЗ СК «Пятигорский онкологический диспансер».
Член Российского общества онкомаммологов. Действительный член ESMO, ASCO, RUSSCO. Председатель регионального отделения RUSSCO, член Healthcare Advisory Board (USA)
Эдуард Кузьмич Возный
Д.м.н., проф., заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы. Президент Московского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов
2 0 1 5
Вера Андреевна Горбунова
Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. академика Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Гарик Альбертович Дашян
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член правления Российского общества онкомаммологов
Сергей Михайлович Демидов
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии МАУЗ ГКБ № 40, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ» Минздрава России, Екатеринбург. Член Российского общества онкомаммологов
Азиз Дильшодович Зикиряходжаев
Д.м.н., руководитель отделения онкологии
и
Член Российского общества онкомаммологов
Наталья Александровна Захарова
Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО
Российского общества онкомаммологов
Артур Халитович Исмагилов
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Казань, врач
Российского общества онкомаммологов
Мария Михайловна Константинова
Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва.
Член Российского общества онкомаммологов
Луиза Ибрагимовна Корытова
Д.м.н., проф, заслуженный деятель науки РФ. Руково- дитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Рос- сийского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации онкологов,
4
С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М
Александр Федорович Лазарев
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, гл. врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул, директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул, заведующий кафе- дрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ», Барнаул, главный внештатный онколог Алтайского края, пред- седатель комитета Алтайского краевого законода- тельного собрания по здравоохранению и науке. Член
Российского общества онкомаммологов
Людмила Валентиновна Манзюк
Д.м.н., проф., зав. отделением амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Алексей Георгиевич Манихас
Д.м.н.,
Российского общества онкомаммологов
Рашида Вахидовна Орлова
Д.м.н., профессор медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ РНЦРХТ Минздра- ва России,
Наталия Иннокентьевна Переводчикова
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Казимир Марианович Пожарисский Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий лабораторией иммуногистохимии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России,
Сергей Михайлович Портной
Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член общества онкологов Москвы и Московской области, Европейского общества мастологов (EUSOMA)
Владислав Владимирович Семиглазов
Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов
2 0 1 5
Татьяна Юрьевна Семиглазова
Д.м.н., старший научный сотрудник отдела тера- певтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им.
Н.Н.Петрова» Минздрава России,
Российского общества онкомаммологов
Елена Михайловна Слонимская
Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск, руководитель отделения общей онкологии, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск. Член правления Томского регионального отделения Российского общества онкомаммологов
Даниил Львович Строяковский
К.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Член Российского общества онкомаммологов
Эльдар Эскендерович Топузов
Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов
Виктор Алексеевич Хайленко
Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов
Олег Леонтьевич Чагунава
К.м.н., хирург,
Сергей Алексеевич Шинкарев
Д.м.н.,
Российского общества онкомаммологов
5
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Приоритетное направление современной клини- ческой онкологии –
впроведении реконструкции железы (Agha- Mohammadi S., 2006). На выбор метода реконструк- ции влияют гистологические, иммуногистохимиче- ские характеристики опухоли, соматическое состояние, возраст пациентки, конституциональные факторы, размер молочных желез.
Внастоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции
мы молочной железы, в большинстве случаев
содномоментной коррекцией контралатеральной мо- лочной железы. В настоящее время имеется много ва- риантов онкопластических резекций. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, фор- мой молочных желёз, особенностями состояния тка- ней, основными приёмами хирурга. Преимущество онкопластических резекций заключается в возможно- сти удаления больших объемов железистой ткани при наличии больших размеров молочных желез и вос- создании формы железы с использованием различных методик редукционной маммопластики
Воснове каждой методики онкопластической ре- зекции – предоперационная разметка с нанесением
на кожные покровы вертикальной оси, латерального
имедиального меридианов, нового расположения со-
Онкопластическая резекция молочной железы
вмодификации Лежюр
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухо- ли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Локализация опухолевого образования на границе нижних квадрантов молочной железы;
7.Небольшой объем удаляемых тканей;
8.Средний объем молочной железы;
9.Птоз молочной железы: длина нижнего склона не должна превышать 10 см;
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.Большой объем молочной железы
9.Маленький объем молочной железы
10.Большой размер опухолевого образования Соответственно предоперационной разметке вы-
полняют разрезы кожи и деэпидермизацию гландуляр- ной ножки (рис. 1, 2). Удаляют сектор молочной же- лезы с опухолью и фасцией большой грудной мышцы. Размер удаленного лоскута влияет на объем молочной железы. Выполняют морфологическое исследование краёв резекции. Гландулярную ножку отсепаровывают от нижнего лоскута. В ложе удаленного фрагмента мо- лочной железы устанавливают
6
6+ class="tr0 td2"> Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов |
| 2 0 1 5 |
| |||||
9+ class="tr1 td6"> Тип онкопластической резекции при раке молочной железы в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы | ||||||||
.2+2+ class="tr2 td7"> Квадрант (локализация |
| 3+ class="tr3 td9"> Размер молочной железы |
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
| ||
| .2+ class="tr6 td15"> опухоли) |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr8 td16"> Малый |
| .2+2+ class="tr8 td18"> Средний | .2+2+ class="tr8 td19"> Большой / птозированные |
| |||
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Grisotti |
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr10 td25"> | Benelli |
|
| .2+2+ class="tr10 td30"> Нижняя ножка |
| |
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> Нижняя ножка |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> |
| .2+2+ class="tr6 td30"> Grisotti |
| |||
.2+2+ class="tr6 td32"> Центральный | .2+2+ class="tr6 td31"> |
|
| |||||
.2+ class="tr6 td25"> Модифицированный Бэтвинг |
| .2+2+ class="tr6 td30"> Инвертированный Т |
| |||||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> (S reduction) |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (modified Batwing) |
| .2+2+ class="tr6 td30"> (inverted T resection) |
| |||
|
| .2+3+ class="tr6 td33"> Модифицированный Бэтвинг |
| |||||
|
|
|
|
|
| |||
|
|
| 3+ class="tr6 td33"> (modified Batwing) |
|
|
| ||
|
|
| .2+2+ class="tr3 td31"> |
| 2+ class="tr12 td30"> Нижняя ножка |
| ||
|
| .2+ class="tr6 td25"> |
| .2+2+ class="tr6 td30"> Верхняя / нижняя ножки |
| |||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> (Round block) |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (Round block) |
| .2+2+ class="tr6 td30"> |
| |||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> |
|
| ||||
.2+2+ class="tr6 td32"> | .2+ class="tr6 td25"> |
| .2+2+ class="tr6 td30"> (S reduction) |
| ||||
.2+2+ class="tr6 td31"> (S reduction) |
|
| ||||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> |
| .2+2+ class="tr6 td30"> |
| |||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> Нижняя ножка |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> Торакодорзальный лоскут |
| .2+2+ class="tr6 td30"> (Round block) |
| |||
|
| .2+3+ class="tr6 td33"> Торакодорзальный лоскут |
| |||||
|
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Методика |
| ||||
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr13 td31"> |
| .2+2+ class="tr14 td30"> Нижняя ножка |
| ||
|
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> (Round block) |
|
| |||
|
| .2+ class="tr6 td25"> |
| .2+2+ class="tr6 td30"> Верхняя / нижняя ножки |
| |||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (Round block) |
| .2+2+ class="tr6 td30"> |
| |||
.2+2+ class="tr6 td32"> Граница верхних | .2+2+ class="tr6 td31"> (S reduction) |
|
| |||||
.2+ class="tr6 td25"> Бэтвинг, |
| .2+2+ class="tr6 td30"> (Round block) |
| |||||
|
| .2+2+ class="tr6 td31"> Нижняя ножка |
|
| ||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (Batwing S reduction) |
| .2+2+ class="tr6 td30"> |
| |||
|
| .2+ class="tr6 td26"> Бэтвинг |
|
|
| |||
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> (S reduction) |
| ||
|
|
| .2+ class="tr6 td26"> (Batwing) |
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td30"> Нижняя ножка |
| |
|
|
| 2+ class="tr6 td31"> |
| 2+ class="tr6 td30"> |
| ||
|
| 2+ class="tr6 td31"> (Round block) |
| 2+ class="tr6 td30"> (S reduction) |
| |||
.2+2+ class="tr10 td32"> | (Round block) | 2+ class="tr6 td31"> |
| 2+ class="tr6 td30"> Верхняя / нижняя ножки |
| |||
.2+ class="tr6 td25"> | .2+2+ class="tr6 td31"> (S reduction) |
| .2+2+ class="tr6 td30"> |
| ||||
|
|
|
| |||||
|
| (S reduction) | 2+ class="tr6 td31"> Нижняя ножка |
| 2+ class="tr6 td30"> (Round block) |
| ||
|
|
| 3+ class="tr6 td33"> Верхняя / нижняя ножки | 2+ class="tr6 td30"> Методика |
| |||
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr6 td30"> ной ножке |
| |
|
|
| 2+ class="tr13 td31"> Верхняя ножка |
|
|
|
| |
|
| Торакоэпигастральный лоскут | 3+ class="tr6 td33"> Верхняя / нижняя ножки | 2+ class="tr6 td30"> Верхняя ножка |
| |||
.2+2+ class="tr10 td32"> | Торакодорзальный лоскут Моди- | 3+ class="tr6 td33"> Модифицированная методика | 2+ class="tr6 td30"> Верхняя / нижняя ножки |
| ||||
.2+ class="tr6 td25"> фицированная методика Гризотти | .2+ class="tr6 td26"> Гризотти |
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Нижняя ножка |
| |||
|
|
|
|
| ||||
|
| (modified Grisotti) | 3+ class="tr6 td33"> (modified Grisotti) | 2+ class="tr6 td30"> Методика |
| |||
|
|
| 3+ class="tr6 td33"> Торакодорзальный лоскут |
|
|
| ||
|
| Торакоэпигастральный лоскут | 2+ class="tr13 td31"> Верхняя ножка |
| .2+2+ class="tr14 td30"> Верхняя ножка |
| ||
|
| .2+ class="tr6 td25"> Верхняя ножка | .2+3+ class="tr6 td33"> Модифицированная методика |
| ||||
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Модифицированная методика |
| |||||
.2+2+ class="tr6 td32"> Граница нижних | .2+ class="tr6 td25"> Модифицированная методика | .2+ class="tr6 td26"> Гризотти |
|
|
| |||
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Гризотти |
| |||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> Гризотти | .2+3+ class="tr6 td33"> (modified Grisotti) |
| ||||
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Методика |
| |||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (modified Grisotti) | .2+3+ class="tr6 td33"> Торакоэпигастральный лоскут |
| ||||
|
|
|
|
| ||||
|
| .2+ class="tr3 td25"> Торакоэпигастральный лоскут | 2+ class="tr12 td31"> Верхняя ножка |
| .2+2+ class="tr3 td30"> Верхняя ножка |
| ||
|
| .2+3+ class="tr6 td33"> Верхняя / нижняя ножки |
| |||||
|
| .2+ class="tr6 td25"> Модифицированная методика | .2+2+ class="tr6 td30"> Верхняя / нижняя ножки |
| ||||
.2+2+ class="tr6 td32"> | .2+3+ class="tr6 td33"> Модифицированная методика |
| ||||||
.2+ class="tr6 td25"> Гризотти | .2+2+ class="tr6 td30"> Нижняя ножка |
| ||||||
|
| .2+ class="tr6 td26"> Гризотти |
|
|
| |||
|
| .2+ class="tr6 td25"> (modified Grisotti) |
|
| .2+2+ class="tr6 td30"> Методика |
| ||
|
| .2+3+ class="tr6 td33"> Торакоэпигастральный лоскут |
| |||||
|
|
|
|
|
| |||
3+ class="tr11 td34">
|
|
| 3+ class="tr11 td35">
|
| ||||
3+ class="tr15 td36"> Онкопластическая резекция молочной железы по типу |
| 6. | 4+ class="tr15 td37"> Локализация опухолевого образования на гра- | |||||
2+ class="tr16 td7"> инвертированного Т |
|
|
| 4+ class="tr16 td37"> нице нижних квадрантов молочной железы; | ||||
2+ class="tr16 td7"> Показания: |
|
| 7. | 4+ class="tr16 td37"> Большой объем удаляемых тканей в нижних | ||||
3+ class="tr16 td36"> 1. Рак молочной железы DCIS, |
|
| 4+ class="tr16 td37"> отделах молочной железы; | |||||
4+ class="tr16 td38"> 2. Медленный и умеренный темпы роста опухо- | 8. | 4+ class="tr16 td37"> Большие молочные железы с выраженным | ||||||
| ли; |
|
|
| птозом; |
|
|
|
3. | 2+ class="tr16 td39"> Моноцентричный рост опухоли |
| 5+ class="tr16 td40"> 9. Птоз молочной железы (длина нижнего скло- | |||||
4+ class="tr16 td38"> 4. Желание больной выполнить органосохраня- |
| 4+ class="tr16 td37"> на больше 10 см); | ||||||
| ющее лечение; |
|
| 2+ class="tr16 td41"> Противопоказания: |
|
|
| |
5. | 2+ class="tr16 td39"> Негативные края резекции; |
| 1. | 4+ class="tr16 td37"> Рак молочной железы LCIS, |
7
5+ class="tr1 td2"> Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 | ||||
2. |
| Мультицентричность роста опухоли; | 2+ class="tr2 td6"> Показания: |
| |
3. |
| Позитивные края резекции; | 1. | 2+ class="tr3 td8"> Рак молочной железы DCIS, | |
3+ class="tr3 td9"> 4. Мутации генов BRCA 1,2; | 2. | 2+ class="tr3 td8"> Медленный и умеренный темпы роста опухоли; | |||
5. | 2+ class="tr3 td10"> Тяжелые сопутствующие заболевания, в том | 3. | Моноцентричный рост опухоли |
| |
|
| числе нарушения системы гемостаза, сосуди- | 4. | 2+ class="tr3 td8"> Желание больной выполнить органосохраня- | |
|
| стые заболевания; |
| ющее лечение; |
|
6. | 2+ class="tr3 td10"> Невозможность проведения послеоперацион- | 5. | Негативные края резекции; |
| |
|
| ной лучевой терапии; | 6. | 2+ class="tr3 td8"> Большой или средний размер молочных желез; | |
7. | 2+ class="tr3 td10"> Отсутствие положительной динамики после | 7. | 2+ class="tr3 td8"> Соотношение размеров опухоли и молочной | ||
|
| неоадьювантной полихимиотерапии; |
| 2+ class="tr3 td8"> железы, позволяющее выполнить радикальное | |
3+ class="tr3 td9"> 8. Маленький объем молочной железы; |
| хирургическое вмешательство; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> 9. Отсутствие птоза молочной железы | 8. | 2+ class="tr3 td8"> Отсутствие поражений кожи и подкожной | |||
3+ class="tr3 td9"> Соответственно предоперационной разметке |
| клетчатки донорских участков; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> (рис. 4, 5) выполняют разрезы кожи и деэпидермиза- | 9. | 2+ class="tr3 td8"> Локализация опухоли в любом квадранте мо- | |||
3+ class="tr3 td9"> цию маркированной верхней гландулярной ножки. |
| 2+ class="tr3 td8"> лочной железы, за исключением центрального. | |||
3+ class="tr3 td9"> В нижних квадрантах с фасцией большой грудной | 2+ class="tr3 td6"> Противопоказания: |
| |||
3+ class="tr3 td9"> мышцы удаляют сектор молочной железы с опухолью | 1. | 2+ class="tr3 td8"> Рак молочной железы LCIS, | |||
3+ class="tr3 td9"> (рис. 6). | 2. | 2+ class="tr3 td8"> Мультицентричность роста опухоли; | |||
3+ class="tr3 td9"> Тканевые треугольники в медиальных и латераль- | 3. | Позитивные края резекции; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> ных отделах молочной железы, расположенных | 4. | Мутации генов BRCA 1,2; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> над субмаммарной складкой, удаляют при избытке | 5. | 2+ class="tr3 td8"> Тяжелые сопутствующие заболевания, в том | |||
3+ class="tr3 td9"> тканей или оставляют при их дефиците в наружных |
| 2+ class="tr3 td8"> числе нарушения системы гемостаза, сосуди- | |||
3+ class="tr3 td9"> и внутренних отделах органа. |
| стые заболевания; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> комплекс перемещают вверх и фиксируют наводящим | 6. | 2+ class="tr3 td8"> Невозможность проведения послеоперацион- | |||
3+ class="tr3 td9"> швом или степлером (рис. 7). Мобилизованные лате- |
| ной лучевой терапии; |
| ||
3+ class="tr3 td9"> ральную и медиальную колонны фиксируют рассасы- | 7. | 2+ class="tr3 td8"> Отсутствие положительной динамики после | |||
3+ class="tr3 td9"> вающимся атравматичным шовным материалом. |
| 2+ class="tr3 td8"> неоадьювантной полихимиотерапии; | |||
|
|
| 8. |
| |
3+ class="tr3 td9"> Онкопластическая резекция молочной железы | 3+ class="tr3 td12"> Соответственно предоперационной разметке (рис. | ||||
3+ class="tr3 td9"> в модификации Е. | 3+ class="tr3 td12"> 8) выполняют кожные разрезы и деэпидермизацию | ||||
3+ class="tr3 td9"> В основе реконструкции молочной железы – ис- | 3+ class="tr3 td12"> маркированной гландулярной ножки (рис. 9). | ||||
3+ class="tr3 td9"> пользование деэпидермизированной медиальной, | 3+ class="tr3 td12"> Удаляют сектор молочной железы с опухолью. По- | ||||
3+ class="tr3 td9"> | 3+ class="tr3 td12"> сле получения результатов морфологического исследо- | ||||
3+ class="tr3 td9"> лярной ножки. Использование данного метода рекон- | 3+ class="tr3 td12"> вания о негативных краях резекции и ширине края | ||||
3+ class="tr3 td9"> струкции оправдано наличием | 3+ class="tr3 td12"> резекции более 5 мм, приступают к реконструктивному | ||||
3+ class="tr3 td9"> туренней грудной артерии, поверхностной ветви a. | 3+ class="tr3 td12"> этапу. Выполняют электрокоагуляционное выделение | ||||
3+ class="tr3 td9"> thoracica lateralis, кровоснабжающих и обеспечиваю- | 3+ class="tr3 td12"> гландулярной ножки (рис. 10), ее перемещение и фик- | ||||
3+ class="tr3 td9"> щих венозный отток от используемых гландулярных | 3+ class="tr3 td12"> сацию в зоне дефекта. Накладывают наводящие швы | ||||
2+ class="tr3 td13"> тканей. |
| 3+ class="tr3 td12"> с целью создания эскиза молочной железы (рис. 11). |
Рис. 1. Кожные разрезы соответственно пре- | Рис. 2. Деэпидермизация гландулярной ножки | Рис. 3. Вид послеоперационной раны |
доперационной разметке |
|
|
8
4+ class="tr0 td0"> Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов |
| 2 0 1 5 | ||||
|
| 4. | 3+ class="tr17 td46"> Желание больной выполнить органосохраня- | |||
|
|
| ющее лечение; |
|
| |
|
| 5. | Негативные края резекции; |
|
| |
|
| 6. | 3+ class="tr16 td46"> Большой или средний размер молочных же- | |||
|
|
| лез; |
|
| |
|
| 7. | 3+ class="tr16 td46"> Соотношение размеров опухоли и молочной | |||
|
|
| 3+ class="tr16 td46"> железы, позволяющее выполнить радикальное | |||
|
|
| хирургическое вмешательство; |
|
| |
|
| 8. | 3+ class="tr16 td46"> Отсутствие поражений кожи и подкожной | |||
|
|
| клетчатки донорских участков; |
|
| |
|
| 9. | 3+ class="tr16 td46"> Локализация опухоли в | |||
|
|
| 3+ class="tr16 td46"> | |||
|
|
| верхних квадрантов |
|
| |
|
| 2+ class="tr16 td49"> Противопоказания: |
|
| ||
.2+ class="tr18 td44"> Рис. 4. Предоперационная разметка |
| 1. | 3+ class="tr16 td46"> Рак молочной железы LCIS, | |||
| .2+ class="tr16 td45"> 2. | .2+3+ class="tr16 td46"> Мультицентричность роста опухоли; | ||||
|
| |||||
|
| 3. | Позитивные края резекции; |
|
| |
|
| 4. | Мутации генов BRCA 1,2; |
|
| |
|
| 5. | 3+ class="tr16 td46"> Тяжелые сопутствующие заболевания, в том | |||
|
|
| 3+ class="tr16 td46"> числе нарушения системы гемостаза, сосуди- | |||
|
|
| стые заболевания; |
|
| |
|
| 6. | 3+ class="tr16 td46"> Невозможность проведения послеоперацион- | |||
|
|
| ной лучевой терапии; |
|
| |
|
| 7. | 3+ class="tr16 td46"> Отсутствие положительной динамики после | |||
|
|
| 3+ class="tr16 td46"> неоадьювантной полихимиотерапии; | |||
|
| 8. | 3+ class="tr16 td46"> Большой размер груди и периферическая ло- | |||
|
|
| кализация опухоли; |
|
| |
|
| 9. | 3+ class="tr16 td46"> Центральная локализация опухоли; | |||
|
| 10. | 3+ class="tr16 td46"> Низкорасположенный | |||
|
|
| комплекс. |
|
| |
.2+2+ class="tr20 td50"> Рис. 5. Предоперационная разметка с маркировкой зоны опухоли | 4+ class="tr16 td51"> Предоперационная разметка включает линии | |||||
4+ class="tr16 td51"> внешнего и внутреннего разреза и площадь между ни- | ||||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> ми, которая будет деэпителизирована. Между линия- | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> ми внешнего и внутреннего разреза от 1 до 2 см в за- | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> висимости от размера и локализации опухоли, а также | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> позиции соска. Диаметр внутреннего круга (новой | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> ареолы) должен быть от 38 до 42 мм (отмечают шабло- | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> ном для разметки). В случае птоза и симметричного | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> расположения | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> вые разрезы должны быть от 1 до 1,5 см от внутренне- | ||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> го круга (новой ареолы) для сохранения положения | ||||
.2+ class="tr13 td44"> Рис. 6. Выделение фрагмента | .2+ class="tr13 td44"> Рис. 7. Сведение и фиксация | 4+ class="tr16 td51"> | ||||
.2+4+ class="tr16 td51"> верхняя граница может быть от 2 до 3 см от внутрен- | ||||||
.2+ class="tr6 td44"> молочной железы с опухолью | .2+ class="tr6 td44"> между собой тканевых лоскутов | |||||
.2+4+ class="tr16 td51"> него круга (новой ареолы) для мастопексии. При боль- | ||||||
|
| |||||
2+ class="tr16 td50"> Ушивают послеоперационные раны с наложением | 4+ class="tr16 td51"> шом размере опухоли, предполагающем после удале- | |||||
2+ class="tr16 td50"> косметических швов (рис. 12) и оставлением вакуум- | 2+ class="tr16 td49"> ния большой тканевой дефицит, | 2+ class="tr16 td52"> необходимо | ||||
2+ class="tr16 td50"> дренажей, установленных ретромаммарно и в подмы- | 4+ class="tr16 td51"> увеличение дистанции между двумя линиями разреза | |||||
2+ class="tr16 td50"> шечной области и выведенных через контрапертуры. | 4+ class="tr16 td51"> на стороне опухоли до 4 см, что способствует замеще- | |||||
|
| 4+ class="tr16 td51"> нию дефекта вращением латеральной ткани молочной | ||||
2+ class="tr16 td50"> Онкопластическая резекция молочной железы по типу | 2+ class="tr16 td49"> железы после мобилизации. |
|
| |||
| 4+ class="tr16 td51"> Рассекают дерму в области локализации опухоли, | |||||
Показания: |
| 4+ class="tr16 td51"> выделяют необходимый участок ткани молочной же- |
1.Рак молочной железы DCIS,
2. | Медленный и умеренный темпы роста опухоли; | 5 мм последней по окружности, сектор удаляют (рис. |
3. | Моноцентричный рост опухоли | 13, 14). |
9
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 8. Кожный разрез с выделе- |
| |
нием каудальной части верхне- | .2+ class="tr7 td19"> Рис. 10. Ложе опухоли и сфор- | |
.2+ class="tr6 td18"> медиальной ножки | ||
.2+ class="tr6 td19"> мированная гландулярная ножка. | ||
|
Рис. 9. Вид операционной раны. | Рис. 11. Вид операционной раны |
Деэпидермизированная зона со- | после наложения наводящих швов |
ответствует маркировке глан- | и создания эскиза молочной же- |
дулярной ножки. | лезы. |
Рис. 12. Завершенный вид операционного поля.
Для ушивания послеоперационной раны исполь- зуют методику наложения периареолярных швов Хаммонда («interlocking» technique), Бинелли (рис. 15, 16).
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Бэтвинг
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухо- ли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Центральная локализация опухоли;
7.Рак Педжета (без узла);
8.Все размеры молочной железы;
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.Малый объем молочной железы;
9.Отсутствие птоза молочной железы Соответственно предоперационной разметке рас-
секают кожу и подкожную клетчатку (рис. 17), выде- ляют центральный фрагмент молочной железы с со-
Гландулярные ткани мобилизуют, накладывают наводящие швы (рис. 19) соответственно маркировке
сформированием эскиза молочной железы и после- дующим наложением внутрикожного шва (рис. 20).
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти Особенностью данного метода является восполне-
ние утраченного объёма молочной железы нижней дермогландулярной ножкой включающей гландуляр-
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухо- ли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Малый или средний размер молочных желез, наличие птоза;
7.Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство;
8.Отсутствие поражений кожи и подкожной клетчатки донорских участков.
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
10
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
|
| Рис. 17. Выделенный фрагмент | Рис. 18. Ложе опухоли |
.2+ class="tr8 td44"> Рис. 13. Кожные разрезы соот- | .2+ class="tr8 td44"> Рис. 14. Вид операционной раны | молочной железы с опухолью |
|
.2+ class="tr22 td44"> подготовлен для удаления |
| ||
.2+ class="tr22 td44"> ветственно маркировке | .2+ class="tr22 td44"> после удаления сектора с опухо- |
| |
|
| ||
| лью на границе внутренних ква- |
|
|
| дрантов. |
|
|
Рис. 19. Сопоставление краев | Рис. 20. Вид послеоперационной |
раны и наложение внутрикож- | раны. |
ного шва. |
|
Рис. 15, 16. Схематичное изображение методики ушивания и вид по- слеоперационной раны.
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.
9.Размеры опухоли больше, чем
Онкопластическая резекция молочной железы
сиспользованием торакодорзального лоскута
Торакодорсальный лоскут (ТДЛ) применяют более
по эстетическим, чем по медицинским, показаниям. Лоскут широчайшей мышцы спины является универ- сальным, так как подходит для закрытия дефектов, локализованных в любом квадранте молочной железы. Чаще всего ТДЛ применяют при малых и средних раз- мерах молочных желез. К недостаткам применения ТДЛ относят длительность операции за счет необхо- димости изменения положения тела пациентки во вре- мя операции, появление дополнительного рубца на спине и возможных дефектов за счет атрофии мыш-
цы до 50 % в течение года. Лучевая терапия не проти- вопоказана при реконструкции аутологичными тка- нями (Soong, Yau et al. 2004), хорошо переносится
ине ассоциируется с увеличением частоты осложне- ний (Carlson, Styblo et al. 2003).
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухоли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Маленький или средний размер молочных желез
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.Курение в течение длительного времени
9.Наличие в анамнезе хирургических вмеша- тельств (переднелатеральная торакотомия)
10.Повреждение
11.Нежелание пациентки иметь дополнительный рубец на спине.
11
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 21. Кожный разрез соот- | Рис. 22. Ложе удаленной опухоли |
ветственно предоперационной |
|
разметке |
|
Рис. 23. Выделение нижней кож- | Рис. 24. Вид послеоперационной |
ногландулярной ножки | раны |
На дооперационном этапе при помощи допле- рографии определяют кровоснабжение широчай- шей мышцы спины, которое осуществляется за счет таракодорсальной артерии (a. thoracodorsalis), яв- ляющейся терминальной ветвью подлопаточной артерии (a. subscapularis). Оценивают состояние широчайшей мышцы спины, обеспечивающей ме- диальную ротацию и движение рук назад. Опреде- ляют ширину лоскута с помощью измерения рас- стояния от яремной вырезки грудины до соска,
и от яремной вырезки до субмаммарной складки. Длина лоскута зависит от дефекта донорской зоны. Длина и ширина островка кожи должны быть соот- несены, так при ширине
После удаления фрагмента молочной железы
сопухолью и фасцией большой грудной мышцы, сроч- ного морфологического исследования краев резекции, поворота больной на бок, выделения
Онкопластическая резекция молочной железы по
Существуют несколько модификаций данной тех- ники в зависимости от продолжения линий разрезов до S- или
вединый термин
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухо- ли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство;
7.Локализация опухоли в
8.Средний и большой объем молочной железы;
9.Отсутствие значительного птоза;
10.Небольшой объем удаляемых тканей.
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.Маленький объем молочной железы;
9.Значительный птоз молочных желез. Соответственно предоперационной разметке вы-
полняют кожные разрезы и деэпидермизацию около- ареолярной области (рис. 31, 32).
Разрезы продолжают перпендикулярно вниз до большой грудной мышцы и клиновидно иссекают
Рис. 25. Кожный разрез соот- | Рис. 26. Выделение сектора мо- |
ветственно предоперационной | лочной железы с опухолью и при- |
разметке | лежащей фасцией. |
12
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 27. Кожный разрез на спине соответст- | Рис. 28. Мобилизация широчайшей мышцы | Рис. 29. Послойное ушивание донорской зоны |
венно предоперационной разметке | спины |
|
Рис. 30. Вид послеоперационной раны
ткань под
сопухолью, маркировки ложа металлическими скреп- ками, выполняют мобилизацию гландулярной ткани и сопоставление краев раны с воссозданием формы молочной железы (рис. 33).
Онкопластическая резекция молочной железы
сиспользованием торакоэпигастрального лоскута
Для пациенток с малым и средним объемом мо-
лочных желез при локализации опухоли в нижних ква- дрантах невозможно выполнить классическую орга- носохраняющую операцию даже в сочетании
спластическим компонентом связи с развитием дефи- цита объема и клювовидной деформации молочной железы. Перед оперативным вмешательством при доп-
плерографии размечают перфорантные сосуды. Ши- рина лоскута определяется в основном возможностью закрытия донорского дефекта. Длина лоскута зависит от местоположения дефекта.
Показания:
1.Рак молочной железы DCIS,
2.Медленный и умеренный темпы роста опухоли;
3.Моноцентричный рост опухоли
4.Желание больной выполнить органосохраня- ющее лечение;
5.Негативные края резекции;
6.Малый или средний размер молочных желез;
7.Соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое вмешательство;
8.Избыток ткани в торакоэпигастральной области;
9.Локализация опухоли в
Противопоказания:
1.Рак молочной железы LCIS,
2.Мультицентричность роста опухоли;
3.Позитивные края резекции;
4.Мутации генов BRCA 1,2;
5.Тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе нарушения системы гемостаза, сосуди- стые заболевания;
6.Невозможность проведения послеоперацион- ной лучевой терапии;
7.Отсутствие положительной динамики после неоадьювантной полихимиотерапии;
8.Предшествующая операция в ипсилатераль- ной торакоэпигастральной области, что связа- но с рубцом в донорской зоне (нарушение кровоснабжения);
13
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Рис. 31. Кожные | разрезы соответственно | Рис. 32. Выделение сектора молочной железы | Рис. 33. Вид послеоперационной раны |
2+ class="tr5 td14"> предоперационной разметке | с опухолью на границе наружных квдрантов. |
|
Рис. 34. Предоперационная раз- | Рис. 35. Кожные разрезы соот- | Рис. 36. Перемещение торако- | Рис. 37. Эскиз молочной железы |
метка торакоэпигастрального | ветственно разметке, выделе- | эпигастрального лоскута и за- |
|
лоскута, | ние сектора молочной железы | крытие дефекта |
|
| с опухолью |
|
|
9.Недостаток тканей в торакоэпигастральной области;
10.Отсутствие перфорантов. Реконструктивный этап операции заключается
вперемещении торакоэпигастрального лоскута и фор- мировании окончательного вида молочной железы (рис.
Таким образом, при наличии показаний к органо- сохраняющему лечению и при желании больной на хирургическом этапе лечения должны быть приме- нены методики онкопластической хирургии с целью эффективной реабилитации, профилактики психоэ- моциональных стрессов и быстрого возвращения па- циентки к активной социальной жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Хамди М., Хаммонд Д., Нахаи Ф. Верти- кальная маммопластика. – ООО «Биокон- цепт» Москва, 2012. – 150 с.
3. Berry MG, Fitoussi AD, Curnier A, Couturaud B, Salmon RJ. Oncoplastic breast surgery: A review and systematic approach. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2010 (63): pp 1233- 1243.
4. Carlson, G.W., T.M. Styblo, et al. The use of skin sparing mastectomy inthe treatment of breast cancer: the Emory experience. Surg Oncol 12(4). – 2003:
5. Fitzal, F., G. Nehrer, et al. An oncoplastic procedure for central and
&Wilkins, Philadelphia. – 2006. – pp
superomedial pedicle: is it really for everyone?// Aesthet Surg J. 2012
14
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов
2 0 1 5
based parenchymal flap mammaplasty: a safe, reliable, and versatile technique for breast reduction and mastopexy// Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1):
Surg 20. – 2002: 379
13. Hammond DC. Short scar periareolar inferior pedcle reduction (SPAIR) mammaplasty //PlastReconstr Surg 103. – 1999: 890 14. Lassus C. A
15. Lejour M, Abboud M. Vertical mammaplasty without inframammary scar and with breast liposuction // Perspect Plast Surg 4.
– 1996: 67
16. Marchac D, de Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar // Plast Reconstr Surg. 1982
17. Marchac D., de Olarte G. Reduction mammaplasty and correction of ptosis with a short inframammary scar // Plast Reconstr Surg 69. – 1982: 45
18. Matthews JL,
20. Robbins TH. A reduction mammaplasty with the areola – nipple based on an inferioi pedicle. Plast Reconstr Surg 59. – 1977: 64 21. Schneider, W.J., H.J. Hill, et al. Latissi- musdorsi myocutaneous flap for breastrecon-
struction // Br J Plast Surg 30. – 1977:
22. Smoll N,
23. Soong, I.S., T.K. Yau, et al. Postmastectomy radiotherapy after immediateautologous breast reconstruction in primary treatment of breast cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 16(4). – 2004:
26. Wise R. A preliminary report on a method of planning the mammaplasty //Plast Reconstr Surg 15. – 1956: 367
15