Russian Association of Oncological Mammology
http://www.breastcancersociety.ru/
http://breastcancergroup.net /
http://www.bcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по неоадъювантной и адъювантной терапии РМЖ.(электронная версия). http://www.abcguidelines.ru/ Клинические рекомендации РООМ по лечению метастатического РМЖ. (электронная версия).
Клинические рекомендации роом по цитологической диагностике заболеваний молочной железы
К.м.н. М.В. Савостикова, Е.Ю. Фурминская, к.м.н. А.Г. Кудайбергенова
© Общероссийская общественная организация «Российское общество онкомаммологов».
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения правообладателя.
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Клинические рекомендации роом
по цитологической диагностике заболеваний молочной железы
М.В. Савостикова
К.м.н., исполняющая обязанности заведующей лаборатории клинической цитологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Член Российского общества онкомаммологов
Е.Ю. Фурминская | .2+ class="tr2 td3"> А.Г. Кудайбергенова |
Научный сотрудник | |
лаборатории клинической | к.м.н., |
цитологии ФГБНУ РОНЦ | лаборатории иммуногистохи- |
им. Н.Н.Блохина. Член | мии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава |
Российского общества | России. Член Российского |
онкомаммологов | общества онкомаммологов |
3
С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М
Владимир Федорович Семиглазов
Д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, акаде- мик РАЕН,
Георгий Моисеевич Манихас
Д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, главный онколог
Руслан Маликович Палтуев
К.м.н., исполнительный директор Российского общества онкомаммологов, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД».
Елена Владимировна Артамонова
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов, Московского городского научного общества онкологов, ESMO, Общества
Наталия Сергеевна Бесова
К.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Член Российского общества онкомаммологов
Алла Александровна Божок
Д.м.н., заведующая онкологическим маммологическим отделением ГБУЗ "СПб КНпУВМП (о)", онколог высшей квалификационной категории, пластический хирург. Ученый секретарь
Российского общества онкомаммологов
Владимир Иванович Владимиров
Д.м.н., проф., отличник здравоохранения РФ, заведующий дневным стационаром ГБУЗ СК «Пятигорский онкологический диспансер».
Член Российского общества онкомаммологов. Действительный член ESMO, ASCO, RUSSCO. Председатель регионального отделения RUSSCO, член Healthcare Advisory Board (USA)
Эдуард Кузьмич Возный
Д.м.н., проф., заведующий отделением химиотерапии ГБУЗ «ГКБ № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы. Президент Московского общества химиотерапевтов. Член Российского общества онкомаммологов
2 0 1 5
Вера Андреевна Горбунова
Д.м.н., проф., зав. отделением химиотерапии ФГБУ РОНЦ им. академика Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Гарик Альбертович Дашян
Д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член правления Российского общества онкомаммологов
Сергей Михайлович Демидов
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, зав. отделением онкомаммологии МАУЗ ГКБ № 40, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ» Минздрава России, Екатеринбург. Член Российского общества онкомаммологов
Азиз Дильшодович Зикиряходжаев
Д.м.н., руководитель отделения онкологии
и
Член Российского общества онкомаммологов
Наталья Александровна Захарова
Д.м.н., доцент кафедры онкологии и хирургии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ ВО
Российского общества онкомаммологов
Артур Халитович Исмагилов
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отдела реконструктивной хирургии Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Казань, врач
Российского общества онкомаммологов
Мария Михайловна Константинова
Д.м.н., проф., заместитель директора по лечебной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва.
Член Российского общества онкомаммологов
Луиза Ибрагимовна Корытова
Д.м.н., проф, заслуженный деятель науки РФ. Руково- дитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Рос- сийского общества онкомаммологов, Европейской ассоциации онкологов,
4
С о в е т Э к с п е р т о в Р О О М
Александр Федорович Лазарев
Д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, гл. врач КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул, директор Алтайского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Барнаул, заведующий кафе- дрой онкологии ГОУ ВПО «Алтайский ГМУ», Барнаул, главный внештатный онколог Алтайского края, пред- седатель комитета Алтайского краевого законода- тельного собрания по здравоохранению и науке. Член
Российского общества онкомаммологов
Людмила Валентиновна Манзюк
Д.м.н., проф., зав. отделением амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Алексей Георгиевич Манихас
Д.м.н.,
Российского общества онкомаммологов
Рашида Вахидовна Орлова
Д.м.н., профессор медицинского факультета СПбГУ, ведущий научный сотрудник ФГБУ РНЦРХТ Минздра- ва России,
Наталия Иннокентьевна Переводчикова
Д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член Российского общества онкомаммологов
Казимир Марианович Пожарисский Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий лабораторией иммуногистохимии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России,
Сергей Михайлович Портной
Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов. Член общества онкологов Москвы и Московской области, Европейского общества мастологов (EUSOMA)
Владислав Владимирович Семиглазов
Д.м.н., заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов
2 0 1 5
Татьяна Юрьевна Семиглазова
Д.м.н., старший научный сотрудник отдела тера- певтической онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им.
Н.Н.Петрова» Минздрава России,
Российского общества онкомаммологов
Елена Михайловна Слонимская
Д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, Томск, руководитель отделения общей онкологии, ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, Томск. Член правления Томского регионального отделения Российского общества онкомаммологов
Даниил Львович Строяковский
К.м.н., заведующий химиотерапевтическим отделением ГБУЗ МГОБ № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Член Российского общества онкомаммологов
Эльдар Эскендерович Топузов
Д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт- Петербург. Член Российского общества онкомаммологов
Виктор Алексеевич Хайленко
Д.м.н., проф., академик РАЕН, заведующий кафедрой онкологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, ведущий научный сотрудник хирургического отделения № 2 НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва. Лауреат премии Московского комсомола в области науки и техники. Член Российского общества онкомаммологов
Олег Леонтьевич Чагунава
К.м.н., хирург,
Сергей Алексеевич Шинкарев
Д.м.н.,
Российского общества онкомаммологов
5
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Общие положения.
Втечение десятилетий с момента первого исполь- зования Мартином и Элисом в 1930 году наблюдался рост использования метода тонкоигольной аспираци- онной биопсии (ТАБ) в диагностических процедурах для оценки опухолей молочной железы. Однако недав- нее введение в клиническую практику скрининговой маммографии и развитие инновационных биопсийных устройств привели к тому, что практически повсемест- но ТАБ заменяется
именее инвазивная, менее болезненная процедура, поскольку используются более тонкие иглы и, соответ- ственно, при этой процедуре меньше осложнений. ТАБ хорошо переносится большинством пациентов и это является одним из ключевых факторов для предпочте- ния тонкоигольной биопсии при диагностике заболе- ваний молочной железы, кроме того, эта методика, в отличие от
Тройной тест
Корректная интерпретация ТАБ должна проводить- ся только в контексте клинических данных. Посколь- ку ТАБ является недорогим тестом, ее с успехом при- меняют в скрининговых программах в рамках «тройного теста». Считается, что клиническое обсле- дование (пальпация) имеет диагностическую точ- ность примерно
Порядок оформления направления на цитологическое исследование
Внаправлении цитологического материала на ис- следование должны быть указаны следующие данные:
Идентификационный номер пациента (номер истории болезни или амбулаторной карты).
Дата направления материала.
Дата и время медицинской манипуляции. Ф. И. О.
Пол.
Возраст.
Краткие анамнестические сведения, включающие информацию о наличии и длительности симптомов заболевания (пальпируемое образование, выделения из соска, втяжение соска или кожи), о предшествую- щих манипуляциях на молочной железе (биопсия, пластика), о системных заболеваниях (сахарный диа- бет, васкулиты), дне менструального цикла, беремен- ности и лактации.
Сведения, полученные при маммографии, вклю- чающие информацию о размере, количестве и лока- лизации (по квадрантам или по циферблату часов) опухолевых узлов.
Сведения о наличии и виде предоперационного лечения (неоадъювантная гормональная или химио- терапия, лучевая терапия).
Клинический диагноз.
Фамилия и подпись лица, направившего материал на исследование.
Методика проведения тонкоигольной аспирационной биопсии Место пункции обрабатывается спиртом, образо-
вание фиксируется вторым и третьим пальцами. Ане- стезия обычно не применяется, но в отдельных случа- ях, при выраженной боязни боли у пациентки, целесообразно обезболить место пункции и подкож- ную клетчатку раствором местного анестетика. Не ре- комендуется вводить анестетик в само образование, поскольку снижается информативность получаемого материала: вызывается лизис клеток, возрастает опас- ность распространения опухолевого процесса при его злокачественной природе. Используется шприц объ- емом не менее 20 мл. Игла диаметром 22G на шприце вводится в образование и оценивается его консистен- ция (плотная, мягкая, эластичная, наличие «хруста»), т. е. выполняется своеобразная «пальпация» опухоли иглой. Далее, при создании разрежения в шприце поршнем (желательно выполнять это одной рукой, вторая фиксирует опухоль), производится аспирация материала, иглу при этом проводят в разных направ- лениях, слегка прокручивая, через ткань образования для получения клеток из разных участков. Перед уда- лением иглы поршень шприца отпускается. Игла из- влекается, место пункции прижимается марлевым
6
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
шариком на
ипробирки нумеруются и в направлении для исследо- вания рисуется схема молочной железы с обозначени- ем образований и их номеров. Жидкость для исследо- вания необходимо доставлять в цитологическую лабораторию непосредственно после пункции. Если это не представляется возможным, то в пробирку с жидкостью рекомендуется добавлять стабилизатор для предотвращения свертывания (например, кри- сталлик цитрата натрия).
Препараты окрашиваются по методу Романовско- го (или по его модификациям – методикам Паппен- гейма, Лейшмана) или Паппаниколау и изучаются в световом микроскопе. В настоящее время все чаще тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под контролем УЗИ. Это дает возможность произвес- ти более точную прицельную пункцию и пунктировать образования диаметром от 0,5 см. Цитологическому исследованию подвергаются также
Исследование цитологического материала
Следует помнить о некоторых базовых принципах при исследовании цитологического материала.
Необходимо бережно относиться к исследуемому материалу.
Клиницистам, маммологам, цитологам, патолого- анатомам и другим заинтересованным лицам следует понимать, что цитологическое исследование не явля- ется полноценной заменой гистологическому. Цито- логический диагноз «карциномы» при достаточном количестве клеточного материала может быть пра- вильно установлен у всех без исключения больных.
Итак, в цитологическом заключении в идеале дол- жен содержаться уверенный ответ о наличии злокаче- ственной опухоли или ее отсутствии. Степень такой диагностической уверенности возрастает с увеличени- ем опыта как аспиратора, так и цитолога, однако при любом стечении обстоятельств сохраняется неко- торая доля неадекватных или непригодных для интер- претации мазков.
С1. Неадекватный мазок. Определение степени адекватности мазка представляет собой субъективную оценку и в значительной степени зависит от опыта
аспиратора и интерпретатора. В целом, оценка адек- ватности зависит от количества эпителиальных кле- ток, однако не существует пороговых показателей клеточности. Адекватность препарата, полученного при ТАБ, заключается в том, что он помогает решить проблему. Было предложение группировать препараты по количеству клеток, которые включали присутствие менее 10 эпителиальных клеток; от 4 до 6 визуализи- рующихся групп клеток с содержанием не менее 6 кле- ток в каждой группе (в кластерах) или 10 клеток (в пластах). Более 6 клеточных групп с
вгруппе, либо кумулятивный подсчет более 6 клеточ- ных кластеров, в каждом более 5 клеток, либо присут- ствие выраженного числа биполярных клеток (больше 10 клеток в 10 полях зрения среднего увеличения ми- кроскопа). Также было предложено, что в препарате должно присутствовать как минимум 200 хорошо со- хранившихся злокачественных клеток для четкого диагноза наличия злокачественной опухоли. Однако подсчет клеток не является обязательным и четким критерием адекватности препарата.
Основные причины неадекватности мазка:
1.низкая клеточность
2.ошибки при взятии аспирата, нанесении на предметное стекло или окрашивании
3.большое количество крови.
Внекоторых случаях диагностическая информация может быть размещена в виде комментария, например, фрагменты жировой ткани могут косвенно подтвер- ждать диагноз липомы. Аспираты из кист, абсцессов, жировых некрозов и выделений из соска могут не со- держать эпителиальных клеток, но они не должны быть классифицированы как неадекватные.
К артефактам приготовления относятся:
1. артефакты сдавления – при приготовлении маз- ков клетки были размяты и раздавлены избыточным сдавливанием;
2. артефакты высушивания. Густой мазок при вы- сыхании может растрескаться и рассыпаться;
3. толщина мазка, когда в препарате имеется из- быток крови или белка, или клеток, которые препят- ствуют оценке препарата.
7
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
•После нанесения аспирата на предметное стекло можно разнести материал вторым предметным стеклом или пи- петкой (или иглой) для получения в препарате тонкого слоя клеток.
•Для сохранения структуры клеток необходимо избегать чрезмерного сдавливания, иначе препарат будет недо- ступен для анализа.
•Необходимо зафиксировать мазок. Фиксировать мазок можно высушиванием, либо погружением в фиксиру- ющую жидкость, либо используя фиксирующие спреи.
•В настоящее время с распространением жидкостных технологий для забора материала возможно использова- ние транспортной среды.
Во всех случаях градации в категории «С1 – неа- декватный мазок» необходимо описать причину такой оценки.
С2 – доброкачественное заболевание
Вэту категорию включены адекватно взятые и при- готовленные мазки без признаков атипии или злокаче- ственности, и соответственно представляют собой от- рицательный ответ. Альтернативно, аспират может быть низко – или умеренно клеточным и содержать в основ- ном эпителиальные протоковые клетки. Они обычно представлены монослоем и не имеют цитологических признаков злокачественности. Фон обычно представ- лен разрозненными и в небольших бесструктурных скоплениях эпителиальными клетками, обнаженными ядрами. Если компонентом аспирата являлась киста,
вмазке могут быть представлены пенистые макрофаги, элементы выстилки кисты и обычные апокриновые клетки. Часто обнаруживаются фрагменты фиброзно- жировой или жировой клетчатки. При наличии доста- точного количества подтверждающих признаков может быть высказан диагноз, например, фиброаденомы, фи-
С3 – атипия, вероятно, доброкачественная
Эта категория градации используется в случаях, когда в аспирате присутствуют все характеристики, описанные для доброкачественных заболеваний. Однако, вместе с тем имеются признаки, которые не характерны для доброкачественных аспиратов, они могут представлены по одиночке или в комби- нации:
1.ядерный полиморфизм,
2.некоторая потеря межклеточных связей,
3.ядерные и цитоплазматические изменения, свя- занные, например гормональными или терапевтиче- скими воздействиями (беременность, прием некото- рых лекарственных препаратов),
4.повышенная клеточность мазка.
С4 – подозрение на злокачественность
Эта категория градации используется для аспи- ратов с цитологическими признаками злокачествен- ности, при которой цитолог почти уверен, что мате- риал взят из злокачественной опухоли, но уверенный диагноз злокачественной опухоли не может быть поставлен. Для этого существуют три основные при- чины:
8
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Общие диагностические критерии для диагностики доброкачественных и злокачественных аспиратов молочной железы.
Критерий | Доброкачественный | Злокачественный | |
|
|
| |
Клеточность | Обычно низкая или умеренная | Обычно высокая | |
.2+ class="tr7 td8"> Межклеточные связи | Хорошие, с формированием крупных | Низкие, с сепарацией клеток, что нередко приводят к разобще- | |
.2+ class="tr9 td9"> кластеров клеток | .2+ class="tr9 td10"> нию клеток или образованию мелких групп интактных клеток. | ||
| |||
.2+ class="tr11 td8"> Клеточная аранжировка | .2+ class="tr11 td9"> Обычно в плоских пластах (монослой) | Либо неправильная, с нагромождением ядер и образованием 3d | |
.2+ class="tr9 td10"> агрегатов, либо с усиленной архитектоникой скопления | |||
|
| ||
| Смешанный: эпителиальный, миоэ- |
| |
Клеточный тип | пителиальный и другие типы клеток | Обычно однородная клеточная популяция | |
| с фрагментами стромы |
| |
.2+ class="tr11 td8"> Фон | Обычно чистый, за исключением воспа- | Обычно с некротическим дебрисом, иногда присутствуют вос- | |
.2+ class="tr9 td9"> лительных изменений | .2+ class="tr9 td10"> палительные клетки с макрофагами | ||
| |||
Ядерные черты |
|
| |
Размер (относительно | .2+ class="tr7 td9"> мелкий | полиморфный, обычно крупный, в зависимости от типа опухо- | |
.2+ class="tr9 td8"> размера эритроцита) | .2+ class="tr9 td10"> ли. | ||
| |||
полиморфизм | Не характерен | часто | |
Ядерные мембраны | гладкие | Неравномерные, не правильной формы, с зазубринами | |
.2+ class="tr11 td8"> Ядрышки | Не определяются или мелкие и единич- | Вариабельны, могут быть выраженные, крупные, неправильной | |
.2+ class="tr9 td9"> ные | .2+ class="tr9 td10"> формы и множественные | ||
| |||
Хроматин | Нежный и тонкий | Гиперхромный, неравномерный, глыбчатый | |
.2+ class="tr7 td8"> Дополнительные детали | Апокриновая метаплазия, пенистые | Муцин, внутрицитоплазматические пространства, нередко | |
.2+ class="tr9 td9"> макрофаги | .2+ class="tr9 td10"> признаки дегенерации | ||
| |||
|
|
|
1.препарат скудный, плохо окрашен или плохо приготовлен, но присутствуют клетки с цитологиче- скими признаками злокачественности;
2.в препарате присутствуют клетки с цитологиче- скими признаками злокачественности, но нет очевид- но злокачественных клеток. Степень выраженности патологии клеток выше, чем в категории С3;
3.в препарате на фоне доброкачественной патоло- гии присутствуют единичные, очевидно злокачествен- ные клетки.
Категорически запрещается использовать результаты градации препаратов в категории С3 или С4 в качестве обоснования хирургической или терапевтической дея- тельности.
С5 – рак
эта категория указывает на наличие адекватного мазка, содержащего достаточное количество клеток, характерных для карциномы или другой злокачествен- ной патологии. Цитолог должен легко и уверенно ста- вить диагноз категории С5. Злокачественная опухоль не должна быть диагностирована на основании только одного критерия. Комбинация диагностических при- знаков указана в таблице.
ТАБ подмышечных лимфатических узлов
ТАБ подмышечных лимфатических узлов под контролем УЗИ может быть использована
для стадирования пациенток с карциномой молоч- ной железы в категории N (N0 \ N1), особенно при планировании неоадьювантной химиотерапии. Это исследование предпочтительнее, чем биопсия лимфоузла, поскольку, если в итоге НХТ будет до- стигнут полный морфологический регресс, оценить его будет невозможно, поскольку пораженный лим- фоузел уже был удален для первичной диагностики, между тем считается, что наличие полного морфо- логического регресса метастатической опухоли яв- ляется более надежным предиктором исхода заболе- вания.
Заключение
Тонкоигольная аспирационная биопсия и трепан- биопсия не являются взаимоисключающими для ди- агностики заболеваний молочной железы. Например, ТАБ хороша при оценке и верификации доброкачест- венных опухолей, имеющих клинические симптомы (при производстве тройного теста) для клинически и маммографически доброкачественных опухолей,
атакже для диагностики очевидных карцином, в то время как
9
Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов | 2 0 1 5 |
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Доброкачественные заболевания молоч- ных желез / И.А Куклин, В.В. Дворниченко
идр. – Новосибирск: Наука; Иркутск: НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2007. – 224с. 2. B. Brancato , E. Crocetti, S. Bianchi, S. Catarzi, G. G. Risso, P. Bulgaresi,
F. Piscioli, M. Scialpi, S. Ciatto, N. Houssami. Accuracy of needle biopsy of breast lesions visible on ultrasound: Audit of fine needle versus core needle biopsy in 3233 consecutive samplings with ascertained outcomes The Breast 21 (2012)
3. I O Ellis, S Humphreys, M Michell, S E Pinder, C A Wells, H D Zakhour
GUIDELINES FOR
4. J.Y. Kim, M. K. Kim, J. E. Lee, Y. Jung, S. Y. Bae, S.K. Lee, W. H. Kil, S. W. Kim, K. S. Kim, S. J. Nam, S. Han Sentinel Lymph Node Biopsy Alone after Neoadjuvant Chemotherapy in Patients with Initial
HEIKKILA¨, K. SMITTEN, M. LEIDENIUS Unsuccessful preoperative biopsies, fine needle aspiration cytology or core needle biopsy, lead to increased costs in the diagnostic workup in breast cancer // Acta Oncologica, 2008; 47: 1037_1045.
6. M. Moschetta, M. Telegrafo, D.A. Carluccio, J.P. Jablonska, l. Rella, G. Serio, M. Carrozzo, A.A. Stabileianora, G. Angelelli Comparison between fine needle aspiration cytology (FNAC) and core needle biopsy (CNB) in the diagnosis of breast lesions// G Chir Vol. 35 - n. 7/8 - pp.
7. M.K. Shetty (ed.), Breast and Gynecological Cancers: An Integrated Approach for Screening and Early Diagnosis in Developing Countries, 2013 / Yun Gong ch 2 Breast Cancer: Pathology, Cytology, and Core Needle Biopsy Methods for Diagnosis
8. P. Mendoza, M.
9. P. Pagni, F. Spunticchia, S. Barberi, G. Caprio, C. Paglicci Use of Core Needle Biopsy rather than
10. S M Willems, C H M van Deurzen,
P J van Diest Diagnosis of breast lesions: fine- needle aspiration cytology or core needle biopsy? A review //J Clin Pathol 2012;65:287e292.
10