Клинические рекомендации POOM по цитологической диагностике заболеваний молочной железы

В течение десятилетий с момента первого использования Мартином и Элисом в 1930 году наблюдался рост использования метода тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) в диагностических процедурах для оценки опухолей молочной железы. Однако недавнее введение в клиническую практику скрининговой маммографии и развитие инновационных биопсийных устройств привели к тому, что практически повсеместно ТАБ заменяется трепан-биопсией при диагностике опухолей молочной железы. Тем не менее, использование тонкоигольной аспирационной биопсии продолжается во многом благодаря ряду преимуществ: по сравнению с трепан-биопсией это более дешевая и менее инвазивная, менее болезненная процедура, поскольку используются более тонкие иглы и, соответственно, при этой процедуре меньше осложнений. ТАБ хорошо переносится большинством пациентов и это является одним из ключевых факторов для предпочтения тонкоигольной биопсии при диагностике заболеваний молочной железы, кроме того, эта методика, в отличие от трепан-биопсии позволяет получить ответ практически немедленно.

Корректная интерпретация ТАБ должна проводиться только в контексте клинических данных. Поскольку ТАБ является недорогим тестом, ее с успехом применяют в скрининговых программах в рамках «тройного теста». Считается, что клиническое обследование (пальпация) имеет диагностическую точность примерно 70–90 %, маммография – 85–90 %, ТАБ – 90–99 %. Однако совокупная диагностическая точность всех трех тестов, так называемый «тройной тест», достигает 100 %. Эта триада подобно столу на трех ножках, на котором основан клинический диагноз, если одной из этих диагностических ножек нет, стол не стоит, соответственно, нет четкого диагноза. Если все три параметра из этой триады являются злокачественными (МММ – malignant), вероятность ошибки составляет менее 1 %. С другой стороны, если все три являются доброкачественными (BBB – benign), существует 98 %-я вероятность того, что опухоль является доброкачественной, и необходимо только клиническое наблюдение.Любые другие комбинации должны быть тщательно исследованы в клиническом контексте, и, вероятнее всего, потребуется трепан-биопсия. При использовании «тройного теста», значительно снижается количество хирургических биопсий, а также значительно экономятся денежные средства, в то время как реально диагностируются злокачественные опухоли. Таким образом, «тройной тест» является рентабельным тестом при оценке пальпируемых опухолей молочной железы.

В направлении цитологического материала на исследование должны быть указаны следующие данные:

Идентификационный номер пациента (номер истории болезни или амбулаторной карты).
Дата направления материала.
Дата и время медицинской манипуляции.
Ф. И. О.
Пол.
Возраст.

Краткие анамнестические сведения, включающие информацию о наличии и длительности симптомов заболевания (пальпируемое образование, выделения из соска, втяжение соска или кожи), о предшествующих манипуляциях на молочной железе (биопсия, пластика), о системных заболеваниях (сахарный диабет, васкулиты), дне менструального цикла, беременности и лактации.

Сведения, полученные при маммографии, включающие информацию о размере, количестве и локализации (по квадрантам или по циферблату часов) опухолевых узлов.

Сведения о наличии и виде предоперационного лечения (неоадъювантная гормональная или химиотерапия, лучевая терапия).

Клинический диагноз.
Фамилия и подпись лица, направившего материал на исследование.

Место пункции обрабатывается спиртом, образование фиксируется вторым и третьим пальцами. Анестезия обычно не применяется, но в отдельных случаях, при выраженной боязни боли у пациентки, целесообразно обезболить место пункции и подкожную клетчатку раствором местного анестетика. Не рекомендуется вводить анестетик в само образование, поскольку снижается информативность получаемого материала: вызывается лизис клеток, возрастает опасность распространения опухолевого процесса при его злокачественной природе. Используется шприц объемом не менее 20 мл. Игла диаметром 22G на шприце вводится в образование и оценивается его консистенция (плотная, мягкая, эластичная, наличие «хруста»), т. е. выполняется своеобразная «пальпация» опухоли иглой. Далее, при создании разрежения в шприце поршнем (желательно выполнять это одной рукой, вторая фиксирует опухоль), производится аспирация материала, иглу при этом проводят в разных направлениях, слегка прокручивая, через ткань образования для получения клеток из разных участков. Перед удалением иглы поршень шприца отпускается. Игла извлекается, место пункции прижимается марлевым шариком на 3–5 минут (среднее время свертываемости крови). В домашних условиях рекомендуется применение холода на место пункции. Затем игла снимается со шприца, шприц наполняется воздухом, игла вновь надевается на шприц и ее содержимое выдувается на предметное стекло. Мазок делается путем распределения материала по предметному стеклу краем другого стекла, либо иглой. Рекомендуется ТАБ узла 3–5 раз. Если в шприце оказывается содержимое кисты, то жидкость переливается в пробирку и отправляется на центрифугирование и цитологическое исследование. Если образований несколько, то стекла и пробирки нумеруются и в направлении для исследования рисуется схема молочной железы с обозначением образований и их номеров. Жидкость для исследования необходимо доставлять в цитологическую лабораторию непосредственно после пункции. Если это не представляется возможным, то в пробирку с жидкостью рекомендуется добавлять стабилизатор для предотвращения свертывания (например, кристаллик цитрата натрия).

Препараты окрашиваются по методу Романовского (или по его модификациям – методикам Паппенгейма, Лейшмана) или Паппаниколау и изучаются в световом микроскопе. В настоящее время все чаще тонкоигольная аспирационная биопсия проводится под контролем УЗИ. Это дает возможность произвести более точную прицельную пункцию и пунктировать образования диаметром от 0,5 см. Цитологическому исследованию подвергаются также мазки-отпечатки отделяемого из сосков.

Следует помнить о некоторых базовых принципах при исследовании цитологического материала.

Необходимо бережно относиться к исследуемому материалу.

Клиницистам, маммологам, цитологам, патологоанатомам и другим заинтересованным лицам следует понимать, что цитологическое исследование не является полноценной заменой гистологическому. Цитологический диагноз «карциномы» при достаточном количестве клеточного материала может быть правильно установлен у всех без исключения больных.

Итак, в цитологическом заключении в идеале должен содержаться уверенный ответ о наличии злокачественной опухоли или ее отсутствии. Степень такой диагностической уверенности возрастает с увеличением опыта как аспиратора, так и цитолога, однако при любом стечении обстоятельств сохраняется некоторая доля неадекватных или непригодных для интерпретации мазков.

С1. Неадекватный мазок. Определение степени адекватности мазка представляет собой субъективную оценку и в значительной степени зависит от опыта аспиратора и интерпретатора. В целом, оценка адекватности зависит от количества эпителиальных клеток, однако не существует пороговых показателей клеточности. Адекватность препарата, полученного при ТАБ, заключается в том, что он помогает решить проблему. Было предложение группировать препараты по количеству клеток, которые включали присутствие менее 10 эпителиальных клеток; от 4 до 6 визуализирующихся групп клеток с содержанием не менее 6 клеток в каждой группе (в кластерах) или 10 клеток (в пластах). Более 6 клеточных групп с 5–10 клетками в группе, либо кумулятивный подсчет более 6 клеточных кластеров, в каждом более 5 клеток, либо присутствие выраженного числа биполярных клеток (больше 10 клеток в 10 полях зрения среднего увеличения микроскопа). Также было предложено, что в препарате должно присутствовать как минимум 200 хорошо сохранившихся злокачественных клеток для четкого диагноза наличия злокачественной опухоли. Однако подсчет клеток не является обязательным и четким критерием адекватности препарата.

Ложно-негативные диагнозы могут встречаться, несмотря на то, что препарат был хорошо подготовленный и адекватный, как с точки зрения количества клеток, так и с точки зрения качества препарата. С другой стороны, до 15 % аспиратов при доброкачественном фиброзно-кистозном заболевании имеют несколько клеток или вообще бесклеточные (например: содержимое кисты). Должны ли все эти женщины подвергаться хирургической биопсии только потому, что при ТАБ препараты были признаны неадекватны с точки зрения подсчета количества клеток? В любом случае сам по себе подсчет клеток является не существенным методом для определения адекватности взятия мазка.

Основные причины неадекватности мазка:

В некоторых случаях диагностическая информация может быть размещена в виде комментария, например, фрагменты жировой ткани могут косвенно подтверждать диагноз липомы. Аспираты из кист, абсцессов, жировых некрозов и выделений из соска могут не содержать эпителиальных клеток, но они не должны быть классифицированы как неадекватные.

К артефактам приготовления относятся:

Во всех случаях градации в категории «С1 – неадекватный мазок» необходимо описать причину такой оценки.

С2 – доброкачественное заболевание

В эту категорию включены адекватно взятые и приготовленные мазки без признаков атипии или злокачественности, и соответственно представляют собой отрицательный ответ. Альтернативно, аспират может быть низко – или умеренно клеточным и содержать в основном эпителиальные протоковые клетки. Они обычно представлены монослоем и не имеют цитологических признаков злокачественности. Фон обычно представлен разрозненными и в небольших бесструктурных скоплениях эпителиальными клетками, обнаженными ядрами. Если компонентом аспирата являлась киста, в мазке могут быть представлены пенистые макрофаги, элементы выстилки кисты и обычные апокриновые клетки. Часто обнаруживаются фрагменты фиброзножировой или жировой клетчатки. При наличии достаточного количества подтверждающих признаков может быть высказан диагноз, например, фиброаденомы, фиброзно-кистозной болезни, кисты, жирового некроза, гранулематозного мастита или абсцесса.

С3 – атипия, вероятно, доброкачественная

Эта категория градации используется в случаях, когда в аспирате присутствуют все характеристики, описанные для доброкачественных заболеваний. Однако, вместе с тем имеются признаки, которые не характерны для доброкачественных аспиратов, они могут представлены по одиночке или в комбинации:

С4 – подозрение на злокачественность

Эта категория градации используется для аспиратов с цитологическими признаками злокачественности, при которой цитолог почти уверен, что материал взят из злокачественной опухоли, но уверенный диагноз злокачественной опухоли не может быть поставлен. Для этого существуют три основные причины:

Категорически запрещается использовать результаты градации препаратов в категории С3 или С4 в качестве обоснования хирургической или терапевтической дея- тельности.

С5 – рак

Эта категория указывает на наличие адекватного мазка, содержащего достаточное количество клеток, характерных для карциномы или другой злокачествен- ной патологии. Цитолог должен легко и уверенно ста- вить диагноз категории С5. Злокачественная опухоль не должна быть диагностирована на основании только одного критерия. Комбинация диагностических при- знаков указана в таблице.

ТАБ подмышечных лимфатических узлов под контролем УЗИ может быть использована для стадирования пациенток с карциномой молочной железы в категории N (N0 \ N1), особенно при планировании неоадьювантной химиотерапии. Это исследование предпочтительнее, чем биопсия лимфоузла, поскольку, если в итоге НХТ будет достигнут полный морфологический регресс, оценить его будет невозможно, поскольку пораженный лимфоузел уже был удален для первичной диагностики, между тем считается, что наличие полного морфологического регресса метастатической опухоли является более надежным предиктором исхода заболевания.

Тонкоигольная аспирационная биопсия и трепанбиопсия не являются взаимоисключающими для диагностики заболеваний молочной железы. Например, ТАБ хороша при оценке и верификации доброкачественных опухолей, имеющих клинические симптомы (при производстве тройного теста) для клинически и маммографически доброкачественных опухолей, а также для диагностики очевидных карцином, в то время как трепан-биопсию лучше использовать для оценки микрокальцификатов, при вероятностном ответе на тонкоигольном материале (категории С3 и С4), а также при злокачественных опухолях (категория С5).