Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по патологоанатомическому исследованию рака молочной железы

Рекомендации по патологоанатомическому исследованию рака молочной железы (РМЖ) (далее – Рекомендации) необходимы для формирования стандартизированного подхода к исследованию биопсийного и операционного материала в патолого-анатомических отделениях лечебных учреждений. Для адекватной терапии РМЖ клиницисту необходимо четкое понимание биологических особенностей опухоли и распространенности поражения. Эти данные невозможно получить без корректно выполненного патологоанатомического исследования. Врач-патологоанатом должен предоставить исчерпывающую информацию об исследованном образце с описанием размера, локализации и гистологических особенностей опухоли, с указанием состояния краев удаленного препарата и зон регионарного метастазирования, а также оценить биологические свойства опухоли при исследовании рецепторного и Her-2‑статуса.

Российское общество онкомаммологов (РООМ) предлагает Рекомендации врачам-патологоанатомам в целях обеспечения клиницистов адекватной информацией при изложении результатов рутинного патологоанатомического исследования операционного и биопсийного материала инвазивного РМЖ.

В направлении операционного и биопсийного материала на патологоанатомическое исследование должны быть указаны следующие данные:

РООМ рекомендует включать в протокол патомор- фологического исследования биопсийного и операционного материала при РМЖ следующие разделы:

В настоящее время минимально инвазивные и экономически эффективные трепанобиопсии вытесняют открытые биопсии при диагностике поражений молочной железы. Также они более информативны, чем тонкоигольные биопсии, ибо позволяют оценить наличие инвазивного компонента и рака in situ, а также корректно исследовать рецепторный статус инвазивного компонента на дооперационном этапе. Следует помнить о некоторых базовых принципах при исследовании биопсийного материала:

В микроскопическом описании исследования биопсийного материала следует указывать:

Тип присланного образца: ткань молочной железы, опухолевая ткань, ткань лимфатического узла с метастазом рака.

Гистологическая форма рака
В соответствии с 4‑м пересмотром классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2012) выделяют основные морфологические варианты инвазивного РМЖ, которые представлены в таблице 1.

Во всех инвазивных карциномах должна быть определена степень злокачественности согласно критериям Ноттингемской классификации (система градирования Scarff-Bloom-Richardson в модификации E lston-Ellis). Ноттингемская система определения степени злокачественности оценивает 3 критерия: формирование железистых структур, выраженность ядерного полиморфизма и число митозов. Каждый признак оценивается в баллах от 1 до 3. Сумма баллов определяет гистологическую степень злокачественности таблица 2.

Формирование железистых структур оценивается при малом увеличении микроскопа. Железы должны иметь отчетливый люминальный просвет, вокруг которого расположены клетки с радиально ориентированными ядрами.

Ядерный полиморфизм опухолевых клеток оценивается при большом увеличении (× 40). Ядра опухолевых клеток сравнивают с ядрами люминального эпителия протоков, расположенными в окружающей ткани молочной железы. Наличие и размер ядрышка, а также неровность контуров являются дополнительыми критериями:

Митотическая активность опухоли определяется как количество фигур митоза, обнаруженных в 10 последовательных полях зрения в наиболее пролиферативно активной части опухоли. Для подсчета пригодны только совершенно недвусмысленные, четко определяемые фигуры митоза. Гиперхромные, кариоректичные или апоптотические ядра должны быть исключены из подсчета. Подсчет производится при большом увеличении (× 40). Пороговые значения приведены в табл. 3 .

Наличие рака in situ – указывается наличие или отсутствие протокового рака in situ и долькового рака in situ.

Наличие лимфоваскулярной инвазии – указывается ее наличие или отсутствие.

Примечание.* – диаметр поля зрения вычисляется как отношение поля зрения окуляра к увеличению объектива. Поле зрения окуляра нанесено на его корпус окуляра рядом с его увеличением. Например, поле зрения окуляра 23, а увеличение объектива × 40. Диаметр поля зрения микроскопа составляет 23 / 40 = 0,575 мм.

Все опухоли, выявленные при клиническом или радиологическом исследовании, для удаления которых была проведена хирургическая операция, должны быть исследованы микроскопически. В макроописании должно быть отмечено наличие или отсутствие всех анатомических структур, вовлечение которых важно для стадирования опухоли (собственно ткань молочной железы, кожа, сосок, регионарная клетчатка с лимфатическими узлами, мышца). С практической точки зрения опухолевый узел диаметром до 2,0 см берется для микроскопического исследования целиком. Из узла диаметром 2,0–4,0 см в наибольшем измерении для исследования следует брать не менее 4 фрагментов. Из узлов диаметром > 4,0 см следует брать не менее 1 фрагмента на 1 см диаметра. Если при предоперационном исследовании были обнаружены только фокусы микроинвазии на фоне протокового рака in situ, то необходимо полное гистологическое исследование всего узла и всех макроскопически подозрительных участков вне узла в целях поиска других зон инвазии или участков лимфоваскулярной инвазии. При мультифокальном или мультицентрическом росте опухоли на исследование необходимо брать фрагменты всех макроскопически идентифицируемых опухолевых узлов. Если опухолевый узел отчетливо не определяется, то следует брать не менее 2 фрагментов ткани из каждой области визуальных находок, подозрительных на опухоль.

Все маркированные края резекции должны быть исследованы на предмет наличия инвазивного рака или рака in situ. Если края резекции не маркированы, то следует исследовать микроскопически как минимум ближний к опухоли край резекции.

Предпочтительно, чтобы опухолевый узел был удален и доставлен на морфологическое исследование единым интактным блоком. Если материал доставлен фрагментированным, это должно быть отмечено в макроскопическом описании, так как это обстоятельство может существенно ограничить возможность верного определения статуса краев резекции и размера опухоли, а также количества опухолевых узлов.

Материал может быть взят для научных исследований или молекулярного тестирования (например, полимеразной цепной реакции (ПЦР)), если только подобный забор не препятствует исследованию инвазивного рака и лимфатических узлов для определения прогностических факторов и состояния края резекции.

При макро- и микроскопическом исследовании операционного материала должны быть документированы:

Сектор молочной железы (с регионарной клетчаткой или без) или молочная железа (с регионарной клетчаткой или без). Также при описании необходимо отметить наличие фрагмента скелетной мышцы и маркеров (проводников), если есть.

В исследуемом материале может быть обнаружено более 1 опухолевого узла, содержащего участки инвазивного рака. Это может наблюдаться при мультифокальном и мультицентрическом росте. Наличие мультифокального или мультицентрического рака является неблагоприятным прогностическим фактором. С практической точки зрения мультифокальным ростом опухоли следует считать очаги инвазивного рака, расположенные на расстоянии < 5 см друг от друга, а мультицентрическим – расположенные на расстоянии > 5 см. При мультифокальном росте все участки инвазивного роста часто имеют схожие биологические характеристики (гистологическое строение, степень злокачественности, рецепторный статус), а при мультицентрическом – различные. Однако в обеих ситуациях определение категории pT производится только для большего узла инвазивного рака независимо от его биологических характеристик. Для множественного характера роста используется дополнительный символ «m» в категории рТ (например, pT3m) или указывается количество обнаруженных узлов инвазивного рака (например, pT2 (5)). В категории N учитывается общее количество лимфатических узлов с метастазами независимо от их типа гистологического строения.

Расположение опухолевого узла по квадрантам: верхний наружный, нижний наружный, верхний внутренний, нижний внутренний, центральная зона, сосок. Также расположение опухолевого узла может быть маркировано относительно циферблата часов.

Размер опухоли является важным прогностическим фактором, он должен быть определен макроскопически при вырезке и скорректирован при микроскопии, так как визуальное определение размера часто недостоверно. Необходимо указывать наибольший размер большего опухолевого узла. В целях сопоставления с данными неинвазивных методов исследования можно указать и 2 дополнительных размера. Размеры нескольких расположенных рядом опухолевых узлов не суммируются. Если в составе опухолевого узла присутствует значительная доля рака in situ, то при стадировании учитывается только размер инвазивного компонента. В случае полного лечебного патоморфоза при неоадъювантной химиотерапии размер опухолевого узла не указывается, а стадия указывается как рТ0 (при отсутствии резидуальной опухоли) или рТis (при наличии резидуального рака in situ).

Размер опухолевого узла стоит указывать с точностью до 1 мм. Следует округлять размер до наиболее близкого порогового значения, рекомендованного для категории T. Например, размер опухоли 1,1 мм должен быть представлен как 1 мм (pT1mic) или размер 2,01 см как 2,0 см (pT1c).

Если опухоль прислана на исследование фрагментированной и корректно определить размер узла не представляется возможным, то категория рТ обозначается как pTX.

Выше были описаны основные гистологические формы инвазивного рака. В диагнозе указывается гистологическая форма наибольшего опухолевого узла. Если обнаружены опухолевые узлы меньшего размера с иным гистологическим строением, то в заключении указывается мультицентрическая форма РМЖ: 1) форма № 1; 2) форма № 2.

При исследовании операционного материала принципиальным является выявление протокового и долькового рака in situ с микроинвазией. Микроинвазивный рак характеризуется наличием одного или нескольких фокусов инвазивного роста, каждый из которых ≤ 1 мм в наибольшем измерении. Также важно отмечать распространение рака in situ в кожу соска (болезнь Педжета).

В табл. 2 было описано определение степени злокачественности опухоли по Ноттингемской системе. Если опухолевых узлов несколько, то в микроописании указывается степень злокачественности для всех различающихся по этому параметру опухолевых узлов. В заключении (патологоанатомическом диагнозе) указывается только степень злокачественности большего опухолевого узла.

Наличие рака in situ – указывается наличие или отсутствие протокового рака in situ и долькового рака in situ. Если протоковый рак in situ не сопровождается инвазивным компонентом, то указывается его размер.

Степень злокачественности протокового рака_in situ_ основана преимущественно на ядерных характеристиках:

Следует помнить, что протоковый рак in situ ухудшает прогноз течения РМЖ при секторальной резекции. Поэтому при исследовании сектора молочной железы следует тщательно описывать характеристики рака in situ, особенно в случае его преобладания. Если площадь протокового рака in situ составляет более 25 % площади препарата, то края сектора молочной железы необходимо исследовать тотально, поскольку позитивные края препарата ассоциированы с высоким риском местного рецидива.

При радикальной резекции и радикальной мастэктомии характеристики рака in situ, сопровождающего инвазивный рак, указывать не обязательно.

Следует отмечать распространение протокового рака in situ в эпидермис соска (болезнь Педжета).

В микроописании следует отражать распространение первичной опухоли на кожу:

Врастание в скелетную мышцу следует отмечать в микроописании. Врастание в большую и малую грудные мышцы не изменяет стадию. Врастание в межреберные мышцы классифицируется как pT4a. Важно помнить, что скелетная мышца может являться краем резекции. Если в мышце, являющейся фасциальным краем резекции, обнаружены структуры протокового рака in situ, это не имеет клинического значения, так как он способен распространяться только по протокам, которых нет в более глубоких тканях. Если в мышце в фасциальном крае резекции обнаружены очаги инвазивного рака, то это может являться показанием к послеоперационной лучевой терапии.

Исследование краев препарата является обязательным при любом типе операции. При радикальной резекции или радикальной мастэктомии следует исследовать ближний к опухоли край препарата (чаще всего это фасциальный край препарата).

Корректная идентификация специфических краев препарата может оказаться полезной для хирурга в случае повторного вмешательства по поводу остаточной опухоли при нерадикальной первичной операции. При секторальной резекции молочной железы патологоанатом в большинстве случаев не может корректно маркировать края резекции. Поэтому, если возможно, фрагменты ткани молочной железы должны быть ориентированы клиницистом таким образом, чтобы было возможно определить специфические края (верхний, нижний, медиальный, латеральный и глубокий). Края препарата должны быть исследованы на предмет поражения инвазивным раком или раком in situ как макро-, так и микроскопически.

Клиницист может маркировать края резекции с помощью шовного материала или клипс, расположенных на поверхности фрагмента молочной железы, а также иным способом по договоренности с патологоанатомом. Любая маркировка должна быть отражена в макроописании присланного материала. При вырезке операционного материала патологоанатом может маркировать края препарата разными способами, включая многоцветную окраску специальными красителями или помещением материала с разными краями препарата в отдельные кассеты. Если клиницист не маркировал специфические края, то все края препарата могут быть маркированы красителем одного цвета. Краситель следует наносить с осторожностью для предотвращения проникновения красящего вещества вглубь фрагмента молочной железы. Также хирург может сам прислать края резекции в виде отдельных кусочков.

Позитивный край препарата – это окрашивание красителем опухоли или наличие опухоли в фрагменте ткани, маркированном хирургом или патологоанатомом как край резекции. Поражение края препарата инвазивным раком или протоковым раком in situ должно быть отражено в патологоанатомическом заключении. Если при этом хирург специфицировал край резекции (верхний, нижний, медиальный, латеральный или глубокий), то это также следует отмечать как в микроописании, так и в заключении (диагнозе).

Если удалось получить перпендикулярные срезы по отношению к поверхности края препарата, то в заключении (диагнозе) необходимо указывать расстояние от опухоли до ближайшего края препарата, а в микроописании – до всех исследованных специфицированных краев. Важно помнить, что распространение протокового рака_in situ_ происходит по протоковой системе.

Поэтому при близком расположении опухоли к негативному краю препарата существует вероятность наличия протокового рака in situ в неудаленной ткани молочной железы.

В микроописании следует указать объем поражения в случае позитивного края препарата:

Указывается количество исследованных и пораженных лимфатических узлов. Для определения категории N используется размер метастаза, а не размер лимфатического узла.

Поражение лимфатических узлов следует под-разделять на следующие типы:

В микроописании количество лимфатических узлов с поражением каждого типа указывается отдельно. В том случае, если не обнаружены лимфатические узлы с макрометастазами или микрометастазами, при стадировании учитывается наличие или отсутствие изолированных опухолевых клеток как pN0(i+) или pN0(i–) соответственно. Отдельно указывается количество лимфатических узлов с распространением поражения за пределы капсулы лимфатического узла в окружающую клетчатку. Для этого необходим один срез, включающий область предполагаемого экстранодального распространения. Опухолевые узлы в подмышечной клетчатке без гистологических доказательств остаточной ткани лимфатического узла классифицируются как метастазы в региональных лимфатических узлах. Опухолевые эмболы в лимфатических сосудах жировой клетчатки вокруг лимфатических узлов не расцениваются как прорастание за пределы капсулы и не влияют на категорию pN. Прямое прорастание первичной опухоли в лимфатический узел классифицируется как поражение лимфатического узла.

Материал должен быть взят в достаточном количестве, чтобы обнаружить все макрометастазы, так как их наличие имеет важное прогностическое значение. Для того чтобы избежать ложноотрицательных результатов при исследовании лимфатических узлов, необходимо каждый лимфатический узел без макроскопически видимых изменений разрезать вдоль длинной оси на пластинки толщиной 3–4 мм и каждую пластинку исследовать микроскопически, делая из нее не менее 2 срезов с шагом 1 мм.
Материал лимфоузлов должен быть забран таким образом, чтобы каждый лимфатический узел мог быть исследован и учтен отдельно. В случае, если в кассете располагается более одного лимфоузла, все лимфати- ческие узлы должны быть окрашены в разные цвета для корректной идентификации.

Ряд пациентов может подвергаться гормональной терапии или химиотерапии на предоперационном этапе (неоадъювантная терапия). Ответ инвазивного рака на такую терапию является важным прогностическим фактором с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости. Для морфологической оценки лечебного патоморфоза было предложено несколько классификаций. С практической точки зрения лечебный патоморфоз в первичной опухоли и в метастазах в лимфатических узлах следует подразделять на полный и неполный либо его отсутствие.

Стадия после неоадъювантной терапии также имеет важное прогностическое значение. Категории T и N в этом случае маркируются добавлением префикса «y» (ypT и ypN).

Инвазивный рак с минимальным ответом на терапию может не измениться в размерах. С увеличением степени ответа на терапию в опухоли снижается количество клеток инвазивного компонента и увеличивается объем фиброзированной стромы. Категория Т оценивается по наибольшему фокусу инвазивного рака. Префикс «m» используется в случае обнаружения множественных фокусов инвазивного рака. При оценке размеров опухоли нельзя учитывать бесклеточные зоны фиброзированного ложа опухоли. Если после проведенного лечения участки инвазивного рака не обнаружены, но остались структуры протокового рака in situ и / или метастазы в регионарных лимфатических узлах, то это отражается в патолого-анатомическом заключении без указания стадии.

После терапии большинство опухолей имеют ту же степень злокачественности по Ноттингемской системе, что и до начала лечения. В некоторых случаях степень злокачественности может быть выше за счет более выраженного ядерного полиморфизма. В редких случаях степень злокачественности может стать ниже из‑за снижения митотической активности опухоли.

Если перед началом терапии инвазивный компонент опухоли был негативен по экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и / или HER-2, рекомендуется повторить исследование рецепторного статуса опухоли после терапии, так как в ряде случаев может быть обнаружено существенное изменение рецепторного статуса из‑за внутриопухолевой гетерогенности и ограниченности материала, получаемого для первичной диагностики.

В патологоанатомическом заключении важно указать стадию по TNM (pTNM). Стадия pTNM основана на информации, полученной в результате макро- и микроскопического исследования операционного материала. Патологическое стадирование опухолей представляет дополнительные точные и объективные данные. Классификация по категориям T, N и M, произведенная врачом-патологоанатомом, обозначается префиксом «p» (pT, pN, pM). Возможная комбинация префиксов, например, yрТ.

Префиксы для категорий TNM:

Первичная опухоль (pT):

Примечание. * –эти категории используются и в тех случаях, если при биопсии был диагностирован инвазивный рак, который подвергся полному лечебному патоморфозу в результате неоадъювантной терапии.

Регионарные лимфатические узлы (pN):

Морфологическая диагностика наличия метастазов (pM1) требует биопсии метастатического узла и подтверждения наличия опухоли. Таким образом, категория pM0 является неопределяемым понятием и может не использоваться. Она может быть установлена только на аутопсии.