II
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и
лечению рака щитовидной железы
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
1
II
Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О.
2
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
II
Оглавление
1. Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Первичное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3. Лечебная тактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4.Наблюдение и тактика лечения при выявлении
рецидива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
5. Лечение отдаленных метастазов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3
II
1.Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, PubMed, NCCN и др.).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов
Уровни доказательности и согласованности NCCN
Уровень 1. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей высоким уровнем доказательности (например, рандомизированные контролируемые исследования),
и единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2А. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности,
но единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2B. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности, мнение членов NCCN относительно рекомендаций было неоднозначным (существенных разногласий не отмечалось).
Уровень 3. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей любым уровнем доказательности, однако
4
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
II
отмечались существенные разногласия между членами NCCN.
Все рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2А.
2.Первичное обследование
При определении вероятности злокачественности и клиниче- ской оценке узла в ЩЖ большое значение имеет его размер. Бессимптомные узлы диаметром < 1 см встречаются среди об- щего населения настолько часто, что их нередко обнаружива- ют случайно при визуализации, проводимой для исследования других проблем головы и шеи. Узлы размером < 1 см, часто называемые инциденталомами, обычно представляют собой клинически доброкачественную опухоль и не требуют выпол- нения биопсии при отсутствии подозрительных результатов обследований. В отдельных случаях такие узлы целесообраз- но наблюдать с помощью регулярного проведения УЗИ. Узлы диаметром > 4 см, напротив, имеют несколько более высокую вероятность злокачественности. Предпочтительным методом диагностики подозрительных узлов в ЩЖ является ТАБ.
Упациентов с клинически эутиреоидным зобом в качестве первичного диагностического исследования (до проведения визуализирующих исследований) назначается ТАБ узла в ЩЖ или клинически подозрительного ЛУ. Перед проведением ТАБ желательно получить результаты анализа на содержание ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее эти результаты часто не играют роли при принятии решения, и ТАБ можно выпол- нять уже во время первичного приема. По последним дан- ным, повышенное содержание ТТГ связано с вероятностью наличия дифференцированного РЩЖ.
5
II
Некоторые практикующие врачи, особенно в Европе, реко- мендуют у всех пациентов с узлами в ЩЖ определять уро- вень кальцитонина в сыворотке крови. Однако существуют разногласия, касающиеся экономической целесообразности применения данной практики в США, особенно при отсут- ствии подтверждающего теста с пентагастрином. Также реко- мендуется проведение УЗИ ЩЖ и центральной области шеи (паратрахеальные ЛУ). Кроме того, можно выполнить УЗИ ла- теральной области шеи (УД 2B).
При цитологическом исследовании биоптата может быть установлен следующий диагноз: (1) карцинома (папиллярная, медуллярная или анапластическая) или подозрение на злока- чественную опухоль; (2) фолликулярная или гюртлеклеточная карцинома; (3) фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала; (4) лимфома ЩЖ; (5) доброка- чественная опухоль (узловой зоб, коллоидный зоб, гиперпла- зированный/аденоматоидный узел, тиреоидит Хашимото); (6) неинформативная биопсия – невозможность постановки диа- гноза. Перечисленные диагностические категории отражают результаты научной конференции, проведенной в 2007 г. На- циональным институтом рака США (http://www.cytojournal. com/content/5/1/6).
Гистологические и цитологические препараты должен изучить патоморфолог лечебного учреждения, специализирующийся на диагностике заболеваний ЩЖ. Несмотря на высокую чув- ствительность ТАБ, особенно при папиллярном раке, иногда можно получить ложноотрицательные результаты. В связи
сэтим отрицательные результаты биопсии не должны снижать настороженность при наличии тревожных клинических призна- ков злокачественного процесса. Для подтверждения диагноза медуллярного рака иногда могут понадобиться дополнитель-
6
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
II
ные иммуногистохимические исследования, например анализ на кальцитонин (http://www.cytojournal.com/content/5/1/6).
При цитологическом исследовании и исследовании замо- роженных срезов (срочное исследование) гюртлеклеточ- ная карцинома иногда может демонстрировать результаты, характерные для медуллярного рака. В некоторых случаях возникают трудности при отделении анапластического РЩЖ
идругих первичных злокачественных новообразований ЩЖ (медуллярная карцинома, лимфома ЩЖ) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ. Метастатический рак почки может давать картину, сходную с фолликулярной карциномой, меланома – картину, сходную с медуллярным раком, а метастатический рак легких – с анапластической кар-
циномой ЩЖ (http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/).
Возможность в ходе выполнения ТАБ дифференцировать фолликулярную и гюртлеклеточную карциному от доброка- чественной аденомы намного меньше, поскольку к диагно- стическим критериям этих злокачественных новообразова- ний относятся сосудистая инвазия и инвазия в капсулу. По этой причине фолликулярные и гюртлеклеточные карциномы диагностируются при проведении ТАБ крайне редко.
Рекомендуется выполнение хирургической биопсии (опера- ции), поскольку приблизительно в 20 % случаев такие опухо- ли оказываются фолликулярной карциномой.
При неинформативной ТАБ, т.е. при получении недостаточ- ного цитологического материала, следует выполнить по- вторную ТАБ, поскольку приблизительно 50 % последующих биоптатов позволяют поставить диагноз. Среди пациентов с несколькими последовательными неинформативными биоптатами у 5 % женщин и 30 % мужчин могут оказаться
7
II
злокачественные узлы. Если по результатам цитологического исследования узел является доброкачественным, повторная ТАБ не требуется, за исключением случаев, когда узел начина- ет увеличиваться в размерах.
При фиксированном или загрудинном расположении опухо- ли следует выполнить КТ/МРТ (йодсодержащий контраст ис- пользуется только в случаях крайней необходимости). Кроме того, нужно оценить подвижность голосовых связок. Возмож- но проведение рентгенографии грудной клетки.
У пациентов с известными случаями наследственного МРЩЖ у родственников проспективное семейное обследование
спроведением теста на мутации гена RET позволяет выявить носителей заболевания задолго до проявления клинических симптомов и признаков.
Генетический тест на мутации протоонкогена RET следует ре- комендовать всем пациентам с впервые диагностированным клинически выраженным спорадическим МРЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследствен- ным МРЩЖ; кроме того, целесообразно воспользоваться ге- нетическим консультированием.
Кобщепринятым методам предоперационного обследова- ния при МРЩЖ относятся измерения концентрации марке- ров в сыворотке (базальный уровень кальцитонина, содер- жание КЭА), а для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET – обследование на феохромоцитому (при
8
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
II
Феохромоцитому можно удалить при помощи лапароскопи- ческой адреналэктомии.
Семейные синдромы
Семейный немедуллярный рак составляет примерно 5 % па- пиллярных карцином ЩЖ и в некоторых случаях может быть клинически более агрессивным, чем спорадические формы. Семейные формы папиллярной микрокарциномы ЩЖ нередко характеризуются мультицентрическим двусторонним пораже- нием в сопровождении сосудистой инвазии с высокой частотой развития рецидивов и отдаленных метастазов. Другие семейные синдромы, связанные с папиллярной карциномой ЩЖ, включа- ют семейный аденоматозный полипоз, синдромы Карни (множе- ственная неоплазия и лентигиноз, который поражает эндокрин- ные железы) и Каудена (множественные гамартомы).
Прогноз при всех перечисленных синдромах не отличается от такового при спонтанных карциномах ЩЖ.
Факторы, повышающие вероятность возникновения зло- качественного процесса в ЩЖ при наличии узлового обра- зования:
•возраст < 15 лет;
•мужской пол;
•узел диаметром > 4 см;
•перенесенное радиоактивное облучение шеи;
•перенесенные заболевания, связываемые со злокаче- ственной опухолью ЩЖ;
•феохромоцитома;
•синдром МЭН
•семейный аденоматозный полипоз;
•синдром Карни;
•синдром Каудена;
9
II
•подозрения по результатам УЗИ;
•случайно выявленный опухолевый очаг в ЩЖ, подтверж- денный данными ПЭТ.
Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром >
•быстрорастущий узел;
•очень плотный узел;
•фиксация к близлежащим органам;
•РЩЖ в семейном анамнезе;
•паралич голосовых связок;
•увеличенные регионарные ЛУ;
•признаки инвазии в структуры шеи.
Неблагоприятные прогностические факторы:
•возраст пациента < 15 и > 45 лет;
•мужской пол;
•предшествующая ЛТ;
•
•опухоль размерами > 4 см;
•распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
•наличие регионарных метастазов;
•распространение метастаза за пределы капсулы;
•агрессивная гистологическая форма опухоли (анапласти- ческий рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточный тип папиллярной карциномы,
•наличие отдаленных метастазов.
10
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
II
Алгоритм тактики ведения при наличии узлового образо- вания ЩЖ в зависимости от клинических проявлений
| Клиническое про- | .2+ class="tr1 td3"> Обследование | |
| .2+ class="tr3 td2"> явление | ||
|
| ||
При неиз- | Одиночный узел | Клинически эутиреоид- | |
.2+ class="tr0 td4"> вестном |
| .2+ class="tr0 td6"> ное состояние: | |
диаметром | |||
.2+ class="tr0 td4"> уровне | .2+ class="tr0 td5"> > | .2+ class="tr0 td6"> анализ на ТТГ; | |
|
|
| |
ТТГ | личии признаков | УЗИ ЩЖ и центральной | |
| .2+ class="tr0 td5"> высокой вероят- | .2+ class="tr0 td6"> области шеи; | |
| |||
| .2+ class="tr3 td5"> ности злокаче- | .2+ class="tr3 td6"> УЗИ латеральной обла- | |
| |||
| .2+ class="tr0 td5"> стенного процесса | .2+ class="tr0 td6"> сти шеи (УД 2B); | |
| |||
|
|
| |
| (см. признаки) | ТАБ узла; | |
|
| .2+ class="tr3 td6"> ТАБ подозрительных ЛУ, | |
|
| ||
|
| .2+ class="tr3 td6"> выявленных по клини- | |
|
| ||
|
| .2+ class="tr0 td6"> ческим признакам | |
|
| ||
|
|
| |
| .2+ class="tr5 td5"> Узлы диаме- | .2+ class="tr5 td6"> Наблюдение по клини- | |
| |||
|
|
| |
| тром < 1 см | ческим показаниям. | |
| .2+ class="tr3 td5"> при отсутствии | .2+ class="tr3 td6"> Возможно УЗИ лате- | |
| |||
| .2+ class="tr0 td5"> подозрительных | .2+ class="tr0 td6"> ральной области шеи. | |
| |||
| .2+ class="tr3 td5"> результатов и | .2+ class="tr3 td6"> Если полученные | |
| |||
| .2+ class="tr3 td5"> подозрительных | .2+ class="tr3 td6"> данные соответствуют | |
| |||
| .2+ class="tr3 td5"> ЛУ на УЗИ либо | .2+ class="tr3 td6"> критериям повышен- | |
| |||
|
|
| |
| простая киста | ной вероятности, см. | |
|
| .2+ class="tr3 td6"> предыдущую схему | |
|
| ||
|
| .2+ class="tr0 td10"> обследования | |
|
| ||
.2+ class="tr5 td12"> При | .2+ class="tr5 td13"> Радиойоддиагно- | .2+ class="tr5 td14"> «Холодный» узел — ТАБ. | |
.2+ class="tr0 td4"> низком | .2+ class="tr0 td5"> стика | .2+ class="tr0 td6"> «Горячий» узел — | |
.2+ class="tr7 td4"> уровне |
| .2+ class="tr7 td6"> диагностика и лечение | |
| |||
.2+ class="tr5 td4"> ТТГ |
| .2+ class="tr5 td6"> тиреотоксикоза | |
| |||
|
| .2+ class="tr7 td6"> по показаниям (злока- | |
|
| ||
|
| .2+ class="tr0 td6"> чественной процесс | |
|
| ||
|
|
| |
|
| маловероятен) | |
|
|
|
11
II
3.Лечебная тактика
При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, медуллярной или анапластической кар- циномы пациенту сразу выполняется хирургическое вмеша- тельство в необходимом объеме (см. алгоритм лечения). При
подтверждении/наличии подозрений на фолликулярную/ гюртлеклеточную неоплазию необходимо проведение диа- гностического исследования с использованием радиоактив- ного йода для определения функциональной активности опу- холевого узла. В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или даже нормального уровня ТТГ в крови решает- ся вопрос о выполнении гемитиреоидэктомии или тирео- идэктомии по показаниям (узел диаметром > 4 см, мужской пол, двустороннее поражение ЩЖ). В случае же обнаружения высокой активности в узле ЩЖ («горячий» узел) пациент по- падает в группу динамического наблюдения или коррекции тиреотоксикоза.
3.1.Папиллярный рак
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
Пред- и интра-
Наличие одного любого из неблаго- приятных прогностиче- ских факторов (см. выше)
Первичное лечение
Тиреоидэктомия +
при
центральная шейная диссекция (VI уровень); латеральная шейная диссекция
свозможным сохранением чувствительных нервов шейного сплетения.
При отсутствии признаков поражения регионар- ных ЛУ возможна профилактическая центральная шейная диссекция (VI уровень) (УД 2B)
12
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
.2+ class="tr3 td18"> Отсутствие | .2+ class="tr3 td19"> Тиреоидэк- | .2+ class="tr3 td20"> Агрессивная | .2+ class="tr3 td21"> При метаста- |
|
| ||||
.2+ class="tr9 td23"> всех неблаго- | .2+ class="tr9 td24"> томия | .2+ class="tr9 td25"> гистологическая | .2+ class="tr9 td26"> зах в VI зону, |
|
| ||||
|
|
|
|
|
приятных про- | (в большин- | форма. | установлен- |
|
.2+ class="tr11 td23"> гностических | .2+ class="tr11 td24"> стве случаев | .2+ class="tr11 td25"> Макроскопиче- | .2+ class="tr11 td26"> ных после |
|
| ||||
.2+ class="tr9 td23"> факторов | .2+ class="tr9 td24"> УД 2B) | .2+ class="tr9 td25"> ское первич- | .2+ class="tr9 td26"> операции |
|
| ||||
|
| (гемитирео- |
| |
|
| .3+ class="tr9 td25"> ное поражение. | .3+ class="tr9 td26"> идэктомия), |
|
|
|
| ||
|
|
| ||
| .2+ class="tr9 td24"> или | .2+ class="tr9 td25"> Положительный | .2+ class="tr9 td26"> возможно |
|
|
| |||
|
| .2+ class="tr11 td25"> край резекции | .2+ class="tr11 td26"> динамиче- |
|
|
|
| ||
| .2+ class="tr9 td24"> гемитирео- | .2+ class="tr9 td25"> в области пере- | .2+ class="tr9 td26"> ское наблю- |
|
|
| |||
| .2+ class="tr9 td24"> идэктомия |
|
|
|
| шейка. | дение. |
| |
| .2+ class="tr11 td24"> с резекцией | .2+ class="tr11 td25"> Метастазы в | .2+ class="tr11 td26"> Повторная |
|
|
| |||
| .2+ class="tr9 td24"> перешейка | .2+ class="tr9 td25"> шейных ЛУ. | .2+ class="tr9 td26"> операция |
|
|
| |||
| .2+ class="tr11 td24"> ЩЖ | .2+ class="tr11 td25"> Обширное | .2+ class="tr11 td26"> (тиреои- |
|
|
| |||
| .2+ class="tr9 td24"> (УД 2B) | .2+ class="tr9 td25"> экстратиреоид- | .2+ class="tr9 td26"> дэктомия) – |
|
|
| |||
|
| .2+ class="tr9 td25"> ное распростра- | .2+ class="tr9 td26"> только при |
|
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr11 td25"> нение | .2+ class="tr11 td26"> обширном |
|
|
|
| ||
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> экстрати- |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> реоидном |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> распростра- |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr11 td26"> нении |
|
|
|
|
| |
|
| .2+ class="tr13 td25"> Отрицательный | .2+ class="tr13 td26"> Возможно |
|
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr11 td25"> край резекции. | .2+ class="tr11 td26"> наблюдение |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| Отсутствие | за уровнем |
|
|
| .2+ class="tr9 td25"> поражения на | .2+ class="tr9 td26"> тиреоглобу- |
|
|
|
| ||
|
| .2+ class="tr11 td25"> противополож- | .2+ class="tr11 td26"> лина. |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
| ной стороне | Возможна |
|
|
|
| .2+ class="tr11 td26"> терапия |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> левотирок- |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| сином для |
|
|
|
| .2+ class="tr11 td26"> поддер- |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> жания |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr11 td26"> низкого или |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> нормального |
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td26"> уровня ТТГ |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При обнаружении папиллярного рака после выполнения гемитиреоидэктомии по поводу доброкачественного ново- образования оценивают местное распространение опухоли и факторы прогноза. При наличии неблагоприятных факторов
13
II
(узел диаметром > 4 см, опухолевые клетки в крае резекции,
14
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
14
|
|
| 3+ class="tr2 td35"> РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е ЛЕЗ Ы |
| ||
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr15 td36"> .2.3 |
| 3+ class="tr13 td41"> Первичное лечение в зависимости от результатов п/о морфологии |
|
| |||
|
|
|
|
|
| .3+ class="tr17 td36"> иФолликулярная |
| Тиреоидэктомия при инвазивном | Терапия левотироксином для поддер- |
|
| ||
| латеральная шейная диссек- | .2+ class="tr7 td49"> ная опухоль | .2+ class="tr7 td50"> жания уровня ТТГ в норме |
|
| |
| раке или по желанию пациента. |
|
|
| ||
| При поражении одного или | .2+ class="tr13 td54"> Фолликулярная/ | .2+ class="tr13 td55"> См. послеоперационная терапия |
|
|
|
| нескольких ЛУ: |
|
|
| ||
| центральная шейная диссекция | гюртлеклеточная |
|
|
|
|
| .2+ class="tr11 td57"> (VI уровень); | .2+ class="tr11 td49"> карцинома |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| .2+ class="tr19 td59"> ция | .2+ class="tr19 td60"> Инвазивный рак | .2+ class="tr19 td55"> Завершающая тиреоидэктомия | 2+ class="tr11 td61">
| .3+ class="tr20 td36"> гюртлеклеточная | |
|
|
| ||||
| .2+ class="tr7 td63"> уровень с сохранением спин- | (обширная сосу- | (см. послеоперационная терапия) |
|
| |
| .2+ class="tr9 td66"> дистая инвазия) |
|
|
|
| |
| .2+ class="tr9 td33"> номозговой части добавочного |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr9 td67"> нерва, яремной внутренней вены |
| .5+ class="tr22 td48"> Завершающая тиреоидэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| .3+ class="tr11 td67"> | .4+ class="tr23 td66"> Минимально инва- |
|
|
| |
|
|
|
| |||
|
|
|
| |||
| .2+ class="tr2 td67"> мышцы). |
|
|
|
| |
| .2+ class="tr7 td66"> зивный рак |
|
|
|
| |
| .2+ class="tr7 td67"> Возможно сохранение чув- | .2+ class="tr7 td48"> или |
|
|
| |
|
|
|
|
| ||
| .3+ class="tr3 td67"> ствительных нервов шейного |
|
|
|
| .9+ class="tr24 td36"> карцино |
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
| ||
| .2+ class="tr7 td69"> сплетения. |
| .2+ class="tr7 td50"> наблюдение |
|
| |
|
|
|
| |||
| .3+ class="tr9 td33"> При отсутствии поражения ЛУ: | Фолликулярная/ |
|
|
| |
| .3+ class="tr2 td66"> гюртлеклеточная |
|
|
| ||
|
|
|
| |||
| .3+ class="tr7 td72"> профилактическая центральная | .3+ class="tr7 td50"> Наблюдение (возможна терапия лево- |
|
| ||
| .3+ class="tr7 td66"> аденома |
|
| .4+ class="tr5 td36"> мы | ||
|
|
| ||||
| .2+ class="tr16 td67"> шейная диссекция (УД 2B) | .3+ class="tr7 td48"> тироксином для поддержания |
|
| ||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr9 td48"> низкого или нормального уровня ТТГ) |
|
|
|
| .2+ class="tr7 td67"> или |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr22 td67"> гемитиреоидэктомия с резекцией |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| перешейка ЩЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
Послеоперационная терапия
После тиреоидэктомии, выполненной в радикальном объе- ме, и при отсутствии неблагоприятных гистологических при- знаков или интраоперационных находок больной попадает
вгруппу динамического наблюдения с оценкой уровней ТТГ, тиреоглобулина и антитиреоглобулина в крови через
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
При выявлении остаточной операбельной опухоли на шее выполняется повторная операция в радикальном объеме, по- сле чего пациент попадает в группу динамического наблюде- ния по указанному выше алгоритму. При наличии показаний (неблагоприятная гистологическая форма опухоли, обшир- ное местное распространение, повышенный уровень тирео- глобулина) проводится РЙТ.
Если на шее все же остается опухолевый процесс (в силу неопе- рабельности опухоли) или в ходе динамического наблюдения спустя несколько недель после операции определяется нако- пление радиофармпрепарата в ложе удаленной ЩЖ; при ус- ловии высокого захвата препарата опухолью целесообразным считается проведение РЙТ (доза
При низком захвате радиофармпрепарата опухолью про- водится только ЛТ с последующим подавлением уровня ТТГ с помощью левотироксина. Назначение ЛТ возможно также после проведения РЙТ при наличии нескольких неблагопри- ятных прогностических факторов (обширное экстратиреоид- ное распространение, возраст старше 45 лет).
15
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
16
После окончания терапии радиоактивным йодом осущест- вляется контрольное сканирование всего тела.
Подавление ТТГ тиреоидными гормонами после лечения
Поскольку ТТГ является тропным гормоном, способным сти- мулировать рост клеток фолликулярного эпителия ЩЖ, при лечении папиллярного, фолликулярного и гюртлеклеточного типов рака наиболее эффективным считается применение ле- вотироксина, способствующего поддержанию ТТГ на низком уровне. Тем не менее для определения оптимального уровня ТТГ в сыворотке крови имеющихся данных недостаточно. Как правило, пациентам с диагностированной остаточной опухо- лью или с высоким риском развития рецидива следует под- держивать уровень ТТГ примерно на нижней границе нормы (немного ниже или немного выше). У больных, у которых реци- див не развивается на протяжении нескольких лет, возможно поддержание уровня ТТГ в пределах нормы. Соотношение терапевтического и побочных эффектов подавления ТТГ не- обходимо взвешивать в каждом отдельном случае с учетом возможных осложнений доз левотироксина, подавляющих ТТГ, таких как тахиаритмия (особенно у пожилых пациентов), деми- нерализация костей (в частности, у женщин в постклимактери- ческий период) и явные симптомы тиреотоксикоза. Больным, получающим длительную
Местный неоперабельный рецидив или отдаленные
метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентные к терапии радиоактивным йодом.
Высокодифференцированный рак щитовидной железы можно II считать резистентным к терапии радиоактивным йодом (РЙТ) при наличии одного или нескольких из следующих признаков:
–наличие одного (или более) очага ВДРЩЖ, не подлежащего хирургическому удалению и визуализируемого на (и/или) КТ /
использованием однофотонной эмиссионной томографии, сопряженной с КТ (ОФЭТ/КТ);
–доказанное согласно системе RECIST 1.1. прогрессирование опухолевого процесса через ≤ 12 мес на фоне РЙТ активностями не менее 3,7 ГБк (100 мКи) при условии успешно аблацированного тиреоидного остатка;
–отсутствие регрессии очагов опухоли при суммарной лечебной активности радиоактивного йода более 22 ГБк (600 мКи).
∙Рекомендовано применение Сорафениба.
∙Сорафениб 400мг перорально 2 раза в день, продолжительное лечение до прогрессирования или до непереносимой пациентом токсичности.
Сорафениб является мультикиназным ингибитором, подавляющим на молекулярном уровне сигнальные пути RAS и BRAF/MEK/ERK; активацию
17
IIрецепторы, зарегистрированный на территории РФ для лечения
неоперабельных рецидивов или отдаленных метастазов
высокодифференцированного рака щитовидной железы,
резистентного к терапии радиоактивным йодом.
3.3.Медуллярный рак
План обследования пациентов с МРЩЖ, составленный перед началом лечения, должен включать следующее:
•определение базального уровня кальцитонина;
•определение содержания КЭА;
•обследование на наличие феохромоцитомы;
18
•анализ на уровень кальция в сыворотке;
•генетическое консультирование (по возможности);
• тест на мутации протоонкогена RET (10, 11,
•проведение КТ с контрастным усилением грудной клетки
исредостения или МРТ при стадии N1 или уровне кальци- тонина > 400 пг/мл.
Показатель | Первичное лечение |
|
|
Диаметр | Тиреоидэктомия с центральной шейной |
опухоли ≥ | диссекцией (VI уровень). |
1 см или | Лечебная одно- или двусторонняя мо- |
двустороннее | дифицированная шейная диссекция при |
поражение | поражении, определяемом клинически |
ЩЖ | или рентгенологически |
| Возможна профилактическая односторон- |
| няя модифицированная шейная диссекция |
| при большом объеме или обширном пора- |
| жении в близлежащих тканях в централь- |
| ной области шеи. |
| Возможна лечебная ЛТ при макроскопи- |
| чески неполной резекции опухоли, если |
| повторная операция исключена. |
| Возможна адъювантная ЛТ при обширном |
| экстратиреоидном распространении |
| (стадии T4a или T4b) с положительным |
| краем резекции после полного макроско- |
| пического удаления опухоли и удаления |
| опухоли среднего или большого объема |
| в ЛУ в центральной или латеральной |
| области шеи с распространением опухоли |
| в мягкие тканей за пределы ЛУ. |
| При изначально неоперабельном |
| |
| наличии отдаленных метастазов |
| рекомендовано проведение терапии |
| вандетанибом*. |
| Послеоперационный курс левотироксина |
| для нормализации уровня ТТГ |
|
|
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
19
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
Показатель | Первичное лечение |
|
|
Диаметр | Тиреоидэктомия с возможной централь- |
опухоли | ной шейной диссекцией (VI уровень) |
<1 см или двустороннее поражение
ЩЖ
*Вандетаниб – ингибитор тирозин киназы рецепторов EGFR, VEGF и
лечения нерезектабельного
При определении наследственной мутации
2+ class="tr0 td4"> В случае определения | 2+ class="tr0 td5"> мутации по типу | |
3+ class="tr0 td6"> ствии признаков гиперпаратиреоза тиреоидэктомия | вы- | |
полняется | в возрасте | 2+ class="tr3 td5"> до 5 лет или на момент установления |
диагноза. | 3+ class="tr4 td10"> Также возможно осуществление лимфодиссекции |
вограниченном (VI уровень) или более расширенном объеме при наличии показаний (узел в ЩЖ размером > 1 см, повы- шенный уровень кальцитонина или КЭА). При обнаружении
первичного гиперпаратиреоза во время хирургического вмешательства оценивается состояние паращитовидных же- лез. В случае выявления единичной аденомы выполняется ее удаление, при обнаружении плюригландулярного поражения
20
удаляются все аденомы с оставлением участка ткани паращи- товидной железы, эквивалентного здоровой.
Впослеоперационном периоде проводится коррекция уров- ня ТТГ.
3.4.Анапластический рак
Анапластический РЩЖ представляет агрессивную недиффе- ренцированную опухоль, при которой уровень смертности составляет почти 100 %.
Примерно у 50 % пациентов с анапластической карциномой присутствует первичная либо сопутствующая высокодиффе- ренцированная карцинома. Анапластическая карцинома раз- вивается из более дифференцированной опухоли в результате одного или более этапов дедифференцирования, в частности при потере белка p53, подавляющего рост опухоли.
Факторы, провоцирующие это заболевание, не обнаружены, а ме-
ханизмы, вызывающие перерождение дифференцированной карциномы в анапластическую, остаются неизвестными. Диффе- ренцированная карцинома ЩЖ характеризуется способностью накапливать йод, экспрессией рецептора ТТГ и выработкой тире- оглобулина, тогда как у низкодифференцированной или недиф- ференцированной карциномы эти характеристики, как правило, отсутствуют. Таким образом, у таких пациентов невозможно ис- пользовать радиойоддиагностику, а РЙТ не дает результатов.
Диагноз анапластической карциномы обычно устанавли- вается по результатам толстоигольной или хирургической биопсии. Однако иногда могут возникать трудности при диф- ференцировании анапластического РЩЖ и других первичны х злокачественных новообразований ЩЖ (МРЩЖ, лимфомы) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ.
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
21
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
20
2+ class="tr0 td11"> Диагностические | процедуры | включают клинический | анализ |
крови, анализ | на | содержание | 2+ class="tr0 td17"> кальция в сыворотке крови |
4+ class="tr3 td18"> и уровень ТТГ. КТ шеи позволяет точно определить | распро- | ||
страненность | 4+ class="tr4 td19"> опухоли и выявить инвазию в крупные крове- |
носные сосуды и верхние отделы ЖКТ и дыхательных путей. При помощи
Эффективных способов лечения анапластической карцино- мы не существует, и это заболевание практически неизменно приводит к летальному исходу. Медиана выживаемости с мо- мента постановки диагноза составляет от 3 до 7 мес, 1- и
После постановки диагноза анапластической карциномы по результатам патоморфологического исследования крайне важно в короткие сроки определить возможность выполне- ния локальной резекции. В случае если опухоль операбельна, следует выполнить радикальную тиреоидэктомию с избира- тельной резекцией всех пораженных локальных или регио- нарных структур и ЛУ. В течение всего лечения необходимо обращать внимание на проходимость дыхательных путей.
Сучетом неутешительных результатов существующего стан- дартного лечения всем пациентам независимо от хирургиче- ского вмешательства рекомендуется участие в клинических
испытаниях. В настоящее время проводятся клинические испытания
активируемый пролифератором | пероксисом, |
и новой политаргетной терапии, | включающей бевацизумаб |
сдоксорубицином, сорафениб, сунитиниб и иматиниб (http:// clinicaltrials.gov/ct2/results?term=thyroid+cancer).
Следует также рассмотреть возможность проведения ком-
бинированного лечения. Несмотря на то, что наилучшие результаты были получены при сочетании гиперфракциони- рованной ЛТ и ХТ, рабочая группа признает, что такое лече- ние сопряжено с серьезными осложнениями, а длительная ремиссия достигается крайне редко.
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
4.Наблюдение и тактика лечения
при выявлении рецидива
Папиллярный, фолликулярный, гюртлеклеточный рак
•Врачебный осмотр, анализы на ТТГ и тиреоглобулин + ан- титиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем 1 раз в год при отсутствии рецидива.
•Регулярное УЗИ шеи.
•Контроль уровня тиреоглобулина на фоне стимуляции ТТГ у пациентов, перенесших РЙТ, при отрицательных результатах анализов на тиреоглобулин на фоне подавле- ния ТТГ и на антитиреоглобулин.
•Возможно проведение радиойоддиагностики на фоне стиму- ляции ТТГ у пациентов со стадией
•При определяемом уровне тиреоглобулина, наличии
отдаленных метастазов или инвазии в мягкие ткани при
первичном диагнозе | 2+ class="tr3 td83"> показано сканирование всего тела | |
3+ class="tr0 td84"> с 131I раз в 12 мес до получения ответа на РЙТ при опухо- | ||
лях, чувствительных | к радиойоду | (отмена тиреоидных |
гормонов или |
|
|
21
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
• При отрицательных результатах сканирования с 131I
иуровне ТГ на фоне стимуляции >
радиойода (например, ПЭТ с ФДГ ± КТ при уровне ТГ
≥10 нг/мл).
Показатель | Лечение |
|
|
Уровень тиреоглобулина | Подавление ТТГ левотирок- |
на фоне стимуляции | сином |
нг/мл, |
|
неоперабельная, нечув- |
|
ствительная к радиойоду |
|
опухоль |
|
|
|
Хирургическая операция | |
рецидив | (предпочтительно) при |
| операбельности, |
| и/или |
| РЙТ |
| при положительных резуль- |
| татах радиойоддиагностики, |
| и/или |
| ЛТ при отрицательных |
| результатах радиойоддиа- |
| гностики |
|
|
Уровень ТГ на фоне стимуля- | Возможно проведение |
ции > 10 нг/мл, отрицатель- | РЙТ в дозах |
ные результаты сканирова- | сканирование с ¹³¹I после |
ний (в том числе ПЭТ) | терапии (УД 3) |
|
|
Метастатическое поражение | См. лечение метастазов |
|
|
22
Медуллярный рак
•Анализы на содержание кальцитонина, уровень КЭА 1 раз
вгод.
•Возможно УЗИ шеи.
•Дополнительные исследования (сканирование костей, ПЭТ, МРТ позвоночника) или более частое проведение анализов при значительном повышении уровней кальци- тонина (> 150 пг/мл) или КЭА.
•При стабильных уровнях кальцитонина и КЭА проведе- ние дополнительных исследований не требуется.
•При
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
Если через
сконтрастным усилением органов грудной клетки, брюшной полости, в том числе печени с целью обнаружения раннего рецидива. При выявлении местного операбельного рецидива проводится повторная радикальная операция с послеопера- ционной ЛТ. В случае если рецидив неоперабелен, назначает- ся курс ЛТ. При обнаружении отдаленных метастазов по воз- можности выполняется их удаление или абляция доступными методами. Диссеминированный процесс требует проведения системного лечения. В качестве препаратов для таргетной
терапии рекомендовано применение мультикиназных ингибиторов (Вандетаниб). Следующей линией терапии может быть дакарбазин (ДТИК).
23
II
РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ
24
5.Лечение отдаленных метастазов
11+ class="tr3 td32"> ХТ, ДЛТ и хирургическое удаление метастазов |
|
|
|
| ||||||
11+ class="tr10 td32"> При единичных костных метастазах возможно | 4+ class="tr10 td37"> их хирургиче- | |||||||||
3+ class="tr0 td38"> ское удаление | 5+ class="tr0 td39"> или дистанционное | 4+ class="tr0 td40"> облучение. | 3+ class="tr0 td41"> Метастазы в | |||||||
головной | 11+ class="tr3 td43"> мозг представляют особые трудности, | 3+ class="tr3 td41"> так как РЙТ | ||||||||
15+ class="tr3 td44"> (¹³¹I) может вызвать отек головного мозга. При наличии таких | ||||||||||
метастазов |
| 3+ class="tr0 td46"> возможно | 4+ class="tr0 td38"> осуществление | 6+ class="tr0 td47"> нейрохирургической | ||||||
резекции. | 2+ class="tr3 td34"> При | 4+ class="tr3 td48"> изолированном |
| 3+ class="tr3 td49"> поражении | 4+ class="tr3 td37"> рекомендуется | |||||
10+ class="tr3 td50"> выполнение нейрохирургической резекции | 5+ class="tr3 td11"> или | |||||||||
5+ class="tr0 td51"> ции. В случае развития | 3+ class="tr0 td52"> метастазов | 3+ class="tr0 td49"> в головной | 4+ class="tr0 td37"> мозг уровень | |||||||
2+ class="tr3 td12"> смертности | 13+ class="tr3 td53"> от рака очень высок (67 %), в одном ретроспек- | |||||||||
5+ class="tr3 td51"> тивном исследовании | 2+ class="tr3 td54"> медиана | 4+ class="tr3 td40"> выживаемости | 4+ class="tr3 td37"> при этом со- | |||||||
10+ class="tr0 td50"> ставила 12,4 мес. Хирургическое удаление | ≥ | 4+ class="tr0 td37"> 1 опухолевого | ||||||||
6+ class="tr3 td24"> очага в том же исследовании | 5+ class="tr3 td48"> сопровождалось | 4+ class="tr3 td37"> значительным | ||||||||
6+ class="tr3 td24"> улучшением выживаемости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
5+ class="tr11 td51"> При резистентности | 2+ class="tr11 td54"> опухоли, | 5+ class="tr11 td57"> представляющей | 2+ class="tr11 td58"> угрозу | для | ||||||
9+ class="tr0 td59"> жизни, ко всем другим видам терапии | 5+ class="tr0 td2"> можно назначать | пал- | ||||||||
4+ class="tr3 td2"> лиативное лечение | 9+ class="tr3 td60"> доксорубицином, хотя показатель | 2+ class="tr3 td61"> эффек- | ||||||||
тивности | 3+ class="tr3 td62"> у этого | 2+ class="tr3 td63"> препарата | 4+ class="tr3 td9"> невысокий. | 5+ class="tr3 td11"> Опыт применения | ||||||
4+ class="tr0 td2"> ХТ у пациентов | 6+ class="tr0 td64"> с дифференцированным | 5+ class="tr0 td11"> РЩЖ ограничен, | ||||||||
8+ class="tr3 td65"> поскольку большинство рецидивов | 5+ class="tr3 td66"> хорошо поддается | 2+ class="tr3 td61"> лече- | ||||||||
15+ class="tr3 td44"> нию хирургическим методом, РЙТ (131I) или ДЛТ. ХТ в основном | ||||||||||
2+ class="tr3 td12"> применялась | 11+ class="tr3 td67"> в случаях, если опухоль неоперабельна, | 2+ class="tr3 td61"> не от- | ||||||||
9+ class="tr0 td59"> вечает на 131I и либо уже подвергалась | ДЛТ, | 5+ class="tr0 td11"> либо не подлежит | ||||||||
5+ class="tr3 td51"> лечению этим методом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IIСписок сокращений
АЛАТ –
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЖК Т –
МРТ –
МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии НПВП
– нестероидные противовоспалительные препараты НПФ – неблагоприятные прогностические факторы П/к – подкожно ПХТ – полихимиотерапия
ПЭТ –
СТРХ – стереотаксическая радиохирургия СВЧ
УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фтордезоксиглюкоза
26
.2+ class="tr26 td87"> | II |
| |
ХЛТ – химиолучевая терапия |
|
ХТ – химиотерапия |
|
ЦНС – центральная нервная система |
|
ЦОГ – циклооксигеназа |
|
ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция |
|
ЩЖ – щитовидная железа |
|
ЭКГ – электрокардиограмма |
|
FDA – Food and Drug Administration (Департамент по надзору в сфере
2+ class="tr0 td88"> продуктов питания и медикаментозных препаратов США) |
| |
2+ class="tr0 td88"> CMV – citomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция) |
| |
factor (гранулоцитар- |
| |
ный колониестимулирующий фактор) |
|
|
factor |
KPS – Karnofsky performance status (индекс общего состояния пациента по шкале Карновского)
NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Националь- ная всеобщая онкологическая сеть)
PNET – primitive neuroectodermal tumor (примитивная нейро- эктодермальная опухоль)
RTOG – Radiation therapy oncology group (группа по изучению эффективности лучевой терапии)
27