II

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике и

лечению рака щитовидной железы

Утверждено

на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

1

II

Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О.

2

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

II

Оглавление

1. Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Первичное обследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. Лечебная тактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4.Наблюдение и тактика лечения при выявлении

рецидива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5. Лечение отдаленных метастазов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3

II

1.Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, PubMed, NCCN и др.).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов

Уровни доказательности и согласованности NCCN

Уровень 1. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей высоким уровнем доказательности (например, рандомизированные контролируемые исследования),

и единодушно одобрены всеми членами NCCN.

Уровень 2А. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности,

но единодушно одобрены всеми членами NCCN.

Уровень 2B. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности, мнение членов NCCN относительно рекомендаций было неоднозначным (существенных разногласий не отмечалось).

Уровень 3. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей любым уровнем доказательности, однако

4

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

II

отмечались существенные разногласия между членами NCCN.

Все рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2А.

2.Первичное обследование

При определении вероятности злокачественности и клиниче- ской оценке узла в ЩЖ большое значение имеет его размер. Бессимптомные узлы диаметром < 1 см встречаются среди об- щего населения настолько часто, что их нередко обнаружива- ют случайно при визуализации, проводимой для исследования других проблем головы и шеи. Узлы размером < 1 см, часто называемые инциденталомами, обычно представляют собой клинически доброкачественную опухоль и не требуют выпол- нения биопсии при отсутствии подозрительных результатов обследований. В отдельных случаях такие узлы целесообраз- но наблюдать с помощью регулярного проведения УЗИ. Узлы диаметром > 4 см, напротив, имеют несколько более высокую вероятность злокачественности. Предпочтительным методом диагностики подозрительных узлов в ЩЖ является ТАБ.

Упациентов с клинически эутиреоидным зобом в качестве первичного диагностического исследования (до проведения визуализирующих исследований) назначается ТАБ узла в ЩЖ или клинически подозрительного ЛУ. Перед проведением ТАБ желательно получить результаты анализа на содержание ТТГ в сыворотке крови. Тем не менее эти результаты часто не играют роли при принятии решения, и ТАБ можно выпол- нять уже во время первичного приема. По последним дан- ным, повышенное содержание ТТГ связано с вероятностью наличия дифференцированного РЩЖ.

5

II

Некоторые практикующие врачи, особенно в Европе, реко- мендуют у всех пациентов с узлами в ЩЖ определять уро- вень кальцитонина в сыворотке крови. Однако существуют разногласия, касающиеся экономической целесообразности применения данной практики в США, особенно при отсут- ствии подтверждающего теста с пентагастрином. Также реко- мендуется проведение УЗИ ЩЖ и центральной области шеи (паратрахеальные ЛУ). Кроме того, можно выполнить УЗИ ла- теральной области шеи (УД 2B).

При цитологическом исследовании биоптата может быть установлен следующий диагноз: (1) карцинома (папиллярная, медуллярная или анапластическая) или подозрение на злока- чественную опухоль; (2) фолликулярная или гюртлеклеточная карцинома; (3) фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала; (4) лимфома ЩЖ; (5) доброка- чественная опухоль (узловой зоб, коллоидный зоб, гиперпла- зированный/аденоматоидный узел, тиреоидит Хашимото); (6) неинформативная биопсия – невозможность постановки диа- гноза. Перечисленные диагностические категории отражают результаты научной конференции, проведенной в 2007 г. На- циональным институтом рака США (http://www.cytojournal. com/content/5/1/6).

Гистологические и цитологические препараты должен изучить патоморфолог лечебного учреждения, специализирующийся на диагностике заболеваний ЩЖ. Несмотря на высокую чув- ствительность ТАБ, особенно при папиллярном раке, иногда можно получить ложноотрицательные результаты. В связи

сэтим отрицательные результаты биопсии не должны снижать настороженность при наличии тревожных клинических призна- ков злокачественного процесса. Для подтверждения диагноза медуллярного рака иногда могут понадобиться дополнитель-

6

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

II

ные иммуногистохимические исследования, например анализ на кальцитонин (http://www.cytojournal.com/content/5/1/6).

При цитологическом исследовании и исследовании замо- роженных срезов (срочное исследование) гюртлеклеточ- ная карцинома иногда может демонстрировать результаты, характерные для медуллярного рака. В некоторых случаях возникают трудности при отделении анапластического РЩЖ

идругих первичных злокачественных новообразований ЩЖ (медуллярная карцинома, лимфома ЩЖ) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ. Метастатический рак почки может давать картину, сходную с фолликулярной карциномой, меланома – картину, сходную с медуллярным раком, а метастатический рак легких – с анапластической кар-

циномой ЩЖ (http://thyroidfna.cancer.gov/pages/conclusions/).

Возможность в ходе выполнения ТАБ дифференцировать фолликулярную и гюртлеклеточную карциному от доброка- чественной аденомы намного меньше, поскольку к диагно- стическим критериям этих злокачественных новообразова- ний относятся сосудистая инвазия и инвазия в капсулу. По этой причине фолликулярные и гюртлеклеточные карциномы диагностируются при проведении ТАБ крайне редко.

Рекомендуется выполнение хирургической биопсии (опера- ции), поскольку приблизительно в 20 % случаев такие опухо- ли оказываются фолликулярной карциномой.

При неинформативной ТАБ, т.е. при получении недостаточ- ного цитологического материала, следует выполнить по- вторную ТАБ, поскольку приблизительно 50 % последующих биоптатов позволяют поставить диагноз. Среди пациентов с несколькими последовательными неинформативными биоптатами у 5 % женщин и 30 % мужчин могут оказаться

7

II

злокачественные узлы. Если по результатам цитологического исследования узел является доброкачественным, повторная ТАБ не требуется, за исключением случаев, когда узел начина- ет увеличиваться в размерах.

При фиксированном или загрудинном расположении опухо- ли следует выполнить КТ/МРТ (йодсодержащий контраст ис- пользуется только в случаях крайней необходимости). Кроме того, нужно оценить подвижность голосовых связок. Возмож- но проведение рентгенографии грудной клетки.

У пациентов с известными случаями наследственного МРЩЖ у родственников проспективное семейное обследование

спроведением теста на мутации гена RET позволяет выявить носителей заболевания задолго до проявления клинических симптомов и признаков.

Генетический тест на мутации протоонкогена RET следует ре- комендовать всем пациентам с впервые диагностированным клинически выраженным спорадическим МРЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследствен- ным МРЩЖ; кроме того, целесообразно воспользоваться ге- нетическим консультированием.

Кобщепринятым методам предоперационного обследова- ния при МРЩЖ относятся измерения концентрации марке- ров в сыворотке (базальный уровень кальцитонина, содер- жание КЭА), а для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET – обследование на феохромоцитому (при МЭН-2А и -2В) и гиперпаратиреоз (при МЭН-2А). Перед прове- дением хирургического лечения МРЩЖ важно диагностиро- вать сопутствующую феохромоцитому и назначить соответ- ствующее профилактическое лечение для предупреждения возникновения во время операции гипертонического криза.

8

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

II

Феохромоцитому можно удалить при помощи лапароскопи- ческой адреналэктомии.

Семейные синдромы

Семейный немедуллярный рак составляет примерно 5 % па- пиллярных карцином ЩЖ и в некоторых случаях может быть клинически более агрессивным, чем спорадические формы. Семейные формы папиллярной микрокарциномы ЩЖ нередко характеризуются мультицентрическим двусторонним пораже- нием в сопровождении сосудистой инвазии с высокой частотой развития рецидивов и отдаленных метастазов. Другие семейные синдромы, связанные с папиллярной карциномой ЩЖ, включа- ют семейный аденоматозный полипоз, синдромы Карни (множе- ственная неоплазия и лентигиноз, который поражает эндокрин- ные железы) и Каудена (множественные гамартомы).

Прогноз при всех перечисленных синдромах не отличается от такового при спонтанных карциномах ЩЖ.

Факторы, повышающие вероятность возникновения зло- качественного процесса в ЩЖ при наличии узлового обра- зования:

возраст < 15 лет;

мужской пол;

узел диаметром > 4 см;

перенесенное радиоактивное облучение шеи;

перенесенные заболевания, связываемые со злокаче- ственной опухолью ЩЖ;

феохромоцитома;

синдром МЭН 2-го типа;

семейный аденоматозный полипоз;

синдром Карни;

синдром Каудена;

9

II

подозрения по результатам УЗИ;

случайно выявленный опухолевый очаг в ЩЖ, подтверж- денный данными ПЭТ.

Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром > 1–1,5 см:

быстрорастущий узел;

очень плотный узел;

фиксация к близлежащим органам;

РЩЖ в семейном анамнезе;

паралич голосовых связок;

увеличенные регионарные ЛУ;

признаки инвазии в структуры шеи.

Неблагоприятные прогностические факторы:

возраст пациента < 15 и > 45 лет;

мужской пол;

предшествующая ЛТ;

первично-множественное поражение ЩЖ;

опухоль размерами > 4 см;

распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;

наличие регионарных метастазов;

распространение метастаза за пределы капсулы;

агрессивная гистологическая форма опухоли (анапласти- ческий рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточный тип папиллярной карциномы, диффузно-склеротический вариант папиллярного рака, инвазивный рак);

наличие отдаленных метастазов.

10

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

II

Алгоритм тактики ведения при наличии узлового образо- вания ЩЖ в зависимости от клинических проявлений

 

Клиническое про-

.2+ class="tr1 td3">

Обследование

 

.2+ class="tr3 td2">

явление

 

 

При неиз-

Одиночный узел

Клинически эутиреоид-

.2+ class="tr0 td4">

вестном

 

.2+ class="tr0 td6">

ное состояние:

диаметром

.2+ class="tr0 td4">

уровне

.2+ class="tr0 td5">

> 1–1,5 см при на-

.2+ class="tr0 td6">

анализ на ТТГ;

 

 

 

ТТГ

личии признаков

УЗИ ЩЖ и центральной

 

.2+ class="tr0 td5">

высокой вероят-

.2+ class="tr0 td6">

области шеи;

 

 

.2+ class="tr3 td5">

ности злокаче-

.2+ class="tr3 td6">

УЗИ латеральной обла-

 

 

.2+ class="tr0 td5">

стенного процесса

.2+ class="tr0 td6">

сти шеи (УД 2B);

 

 

 

 

 

(см. признаки)

ТАБ узла;

 

 

.2+ class="tr3 td6">

ТАБ подозрительных ЛУ,

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td6">

выявленных по клини-

 

 

 

 

.2+ class="tr0 td6">

ческим признакам

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td5">

Узлы диаме-

.2+ class="tr5 td6">

Наблюдение по клини-

 

 

 

 

 

тром < 1 см

ческим показаниям.

 

.2+ class="tr3 td5">

при отсутствии

.2+ class="tr3 td6">

Возможно УЗИ лате-

 

 

.2+ class="tr0 td5">

подозрительных

.2+ class="tr0 td6">

ральной области шеи.

 

 

.2+ class="tr3 td5">

результатов и

.2+ class="tr3 td6">

Если полученные

 

 

.2+ class="tr3 td5">

подозрительных

.2+ class="tr3 td6">

данные соответствуют

 

 

.2+ class="tr3 td5">

ЛУ на УЗИ либо

.2+ class="tr3 td6">

критериям повышен-

 

 

 

 

 

простая киста

ной вероятности, см.

 

 

.2+ class="tr3 td6">

предыдущую схему

 

 

 

 

.2+ class="tr0 td10">

обследования

 

 

.2+ class="tr5 td12">

При

.2+ class="tr5 td13">

Радиойоддиагно-

.2+ class="tr5 td14">

«Холодный» узел — ТАБ.

.2+ class="tr0 td4">

низком

.2+ class="tr0 td5">

стика

.2+ class="tr0 td6">

«Горячий» узел —

.2+ class="tr7 td4">

уровне

 

.2+ class="tr7 td6">

диагностика и лечение

 

.2+ class="tr5 td4">

ТТГ

 

.2+ class="tr5 td6">

тиреотоксикоза

 

 

 

.2+ class="tr7 td6">

по показаниям (злока-

 

 

 

 

.2+ class="tr0 td6">

чественной процесс

 

 

 

 

 

 

 

маловероятен)

 

 

 

11

II

3.Лечебная тактика

При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, медуллярной или анапластической кар- циномы пациенту сразу выполняется хирургическое вмеша- тельство в необходимом объеме (см. алгоритм лечения). При

подтверждении/наличии подозрений на фолликулярную/ гюртлеклеточную неоплазию необходимо проведение диа- гностического исследования с использованием радиоактив- ного йода для определения функциональной активности опу- холевого узла. В случае выявления «холодного очага» на фоне высокого или даже нормального уровня ТТГ в крови решает- ся вопрос о выполнении гемитиреоидэктомии или тирео- идэктомии по показаниям (узел диаметром > 4 см, мужской пол, двустороннее поражение ЩЖ). В случае же обнаружения высокой активности в узле ЩЖ («горячий» узел) пациент по- падает в группу динамического наблюдения или коррекции тиреотоксикоза.

3.1.Папиллярный рак

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

Пред- и интра- операци-онные критерии при- нятия решения

Наличие одного любого из неблаго- приятных прогностиче- ских факторов (см. выше)

Первичное лечение

Тиреоидэктомия +

при пальпируемом(-ых) ЛУ или положительных результатах биопсии из ЛУ:

центральная шейная диссекция (VI уровень); латеральная шейная диссекция (II–IV уровни, воз- можно, V уровень с сохранением спинномозговой части добавочного нерва, яремной внутренней вены грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

свозможным сохранением чувствительных нервов шейного сплетения.

При отсутствии признаков поражения регионар- ных ЛУ возможна профилактическая центральная шейная диссекция (VI уровень) (УД 2B)

12

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

.2+ class="tr3 td18">

Отсутствие

.2+ class="tr3 td19">

Тиреоидэк-

.2+ class="tr3 td20">

Агрессивная

.2+ class="tr3 td21">

При метаста-

 

 

.2+ class="tr9 td23">

всех неблаго-

.2+ class="tr9 td24">

томия

.2+ class="tr9 td25">

гистологическая

.2+ class="tr9 td26">

зах в VI зону,

 

 

 

 

 

 

 

приятных про-

(в большин-

форма.

установлен-

 

.2+ class="tr11 td23">

гностических

.2+ class="tr11 td24">

стве случаев

.2+ class="tr11 td25">

Макроскопиче-

.2+ class="tr11 td26">

ных после

 

 

.2+ class="tr9 td23">

факторов

.2+ class="tr9 td24">

УД 2B)

.2+ class="tr9 td25">

ское первич-

.2+ class="tr9 td26">

операции

 

 

 

 

но-множествен-

(гемитирео-

 

 

 

.3+ class="tr9 td25">

ное поражение.

.3+ class="tr9 td26">

идэктомия),

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td24">

или

.2+ class="tr9 td25">

Положительный

.2+ class="tr9 td26">

возможно

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td25">

край резекции

.2+ class="tr11 td26">

динамиче-

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td24">

гемитирео-

.2+ class="tr9 td25">

в области пере-

.2+ class="tr9 td26">

ское наблю-

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td24">

идэктомия

 

 

 

 

шейка.

дение.

 

 

.2+ class="tr11 td24">

с резекцией

.2+ class="tr11 td25">

Метастазы в

.2+ class="tr11 td26">

Повторная

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td24">

перешейка

.2+ class="tr9 td25">

шейных ЛУ.

.2+ class="tr9 td26">

операция

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td24">

ЩЖ

.2+ class="tr11 td25">

Обширное

.2+ class="tr11 td26">

(тиреои-

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td24">

(УД 2B)

.2+ class="tr9 td25">

экстратиреоид-

.2+ class="tr9 td26">

дэктомия) –

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td25">

ное распростра-

.2+ class="tr9 td26">

только при

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td25">

нение

.2+ class="tr11 td26">

обширном

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

экстрати-

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

реоидном

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

распростра-

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td26">

нении

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr13 td25">

Отрицательный

.2+ class="tr13 td26">

Возможно

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td25">

край резекции.

.2+ class="tr11 td26">

наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие

за уровнем

 

 

 

.2+ class="tr9 td25">

поражения на

.2+ class="tr9 td26">

тиреоглобу-

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td25">

противополож-

.2+ class="tr11 td26">

лина.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ной стороне

Возможна

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td26">

терапия

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

левотирок-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сином для

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td26">

поддер-

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

жания

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td26">

низкого или

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

нормального

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td26">

уровня ТТГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При обнаружении папиллярного рака после выполнения гемитиреоидэктомии по поводу доброкачественного ново- образования оценивают местное распространение опухоли и факторы прогноза. При наличии неблагоприятных факторов

13

II

(узел диаметром > 4 см, опухолевые клетки в крае резекции, первично-множественное поражение, метастазы в регионар- ных ЛУ, агрессивная форма опухоли) осуществляют повтор- ную операцию в объеме радикальной тиреоидэктомии. При отсутствии неблагоприятных факторов и размерах узла < 4 см возможно проведение динамического наблюдения с оценкой уровней ТТГ, тиреоглобулина и антитиреоглобулина в крови и подавлением высокого уровня ТТГ левотироксином.

14

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

14

 

 

 

3+ class="tr2 td35">

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е ЛЕЗ Ы

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr15 td36">

.2.3

 

3+ class="tr13 td41">

Первичное лечение в зависимости от результатов п/о морфологии

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr17 td36">

иФолликулярная

 

Тиреоидэктомия при инвазивном

Доброкачест-вен-

Терапия левотироксином для поддер-

 

 

 

латеральная шейная диссек-

.2+ class="tr7 td49">

ная опухоль

.2+ class="tr7 td50">

жания уровня ТТГ в норме

 

 

 

раке или по желанию пациента.

 

 

 

 

При поражении одного или

.2+ class="tr13 td54">

Фолликулярная/

.2+ class="tr13 td55">

См. послеоперационная терапия

 

 

 

 

нескольких ЛУ:

 

 

 

 

центральная шейная диссекция

гюртлеклеточная

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td57">

(VI уровень);

.2+ class="tr11 td49">

карцинома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr19 td59">

ция (II–IV уровни, возможно, V

.2+ class="tr19 td60">

Инвазивный рак

.2+ class="tr19 td55">

Завершающая тиреоидэктомия

2+ class="tr11 td61">

 

.3+ class="tr20 td36">

гюртлеклеточная

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td63">

уровень с сохранением спин-

(обширная сосу-

(см. послеоперационная терапия)

 

 

 

.2+ class="tr9 td66">

дистая инвазия)

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td33">

номозговой части добавочного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td67">

нерва, яремной внутренней вены

 

.5+ class="tr22 td48">

Завершающая тиреоидэктомия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr11 td67">

грудино-ключично-сосцевидной

.4+ class="tr23 td66">

Минимально инва-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td67">

мышцы).

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td66">

зивный рак

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td67">

Возможно сохранение чув-

.2+ class="tr7 td48">

или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr3 td67">

ствительных нервов шейного

 

 

 

 

.9+ class="tr24 td36">

карцино

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td69">

сплетения.

 

.2+ class="tr7 td50">

наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr9 td33">

При отсутствии поражения ЛУ:

Фолликулярная/

 

 

 

 

.3+ class="tr2 td66">

гюртлеклеточная

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr7 td72">

профилактическая центральная

.3+ class="tr7 td50">

Наблюдение (возможна терапия лево-

 

 

 

.3+ class="tr7 td66">

аденома

 

 

.4+ class="tr5 td36">

мы

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td67">

шейная диссекция (УД 2B)

.3+ class="tr7 td48">

тироксином для поддержания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td48">

низкого или нормального уровня ТТГ)

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td67">

или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td67">

гемитиреоидэктомия с резекцией

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

перешейка ЩЖ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Послеоперационная терапия

После тиреоидэктомии, выполненной в радикальном объе- ме, и при отсутствии неблагоприятных гистологических при- знаков или интраоперационных находок больной попадает

вгруппу динамического наблюдения с оценкой уровней ТТГ, тиреоглобулина и антитиреоглобулина в крови через 2–12 нед после операции, при этом пороговым уровнем считается содержание ТГ в крови < 1 нг/мл.

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

При выявлении остаточной операбельной опухоли на шее выполняется повторная операция в радикальном объеме, по- сле чего пациент попадает в группу динамического наблюде- ния по указанному выше алгоритму. При наличии показаний (неблагоприятная гистологическая форма опухоли, обшир- ное местное распространение, повышенный уровень тирео- глобулина) проводится РЙТ.

Если на шее все же остается опухолевый процесс (в силу неопе- рабельности опухоли) или в ходе динамического наблюдения спустя несколько недель после операции определяется нако- пление радиофармпрепарата в ложе удаленной ЩЖ; при ус- ловии высокого захвата препарата опухолью целесообразным считается проведение РЙТ (доза 30–100 мКи при накоплении только в ложе, 100–200 мКи – при более обширной опухоли).

При низком захвате радиофармпрепарата опухолью про- водится только ЛТ с последующим подавлением уровня ТТГ с помощью левотироксина. Назначение ЛТ возможно также после проведения РЙТ при наличии нескольких неблагопри- ятных прогностических факторов (обширное экстратиреоид- ное распространение, возраст старше 45 лет).

15

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

16

После окончания терапии радиоактивным йодом осущест- вляется контрольное сканирование всего тела.

Подавление ТТГ тиреоидными гормонами после лечения

Поскольку ТТГ является тропным гормоном, способным сти- мулировать рост клеток фолликулярного эпителия ЩЖ, при лечении папиллярного, фолликулярного и гюртлеклеточного типов рака наиболее эффективным считается применение ле- вотироксина, способствующего поддержанию ТТГ на низком уровне. Тем не менее для определения оптимального уровня ТТГ в сыворотке крови имеющихся данных недостаточно. Как правило, пациентам с диагностированной остаточной опухо- лью или с высоким риском развития рецидива следует под- держивать уровень ТТГ примерно на нижней границе нормы (немного ниже или немного выше). У больных, у которых реци- див не развивается на протяжении нескольких лет, возможно поддержание уровня ТТГ в пределах нормы. Соотношение терапевтического и побочных эффектов подавления ТТГ не- обходимо взвешивать в каждом отдельном случае с учетом возможных осложнений доз левотироксина, подавляющих ТТГ, таких как тахиаритмия (особенно у пожилых пациентов), деми- нерализация костей (в частности, у женщин в постклимактери- ческий период) и явные симптомы тиреотоксикоза. Больным, получающим длительную ТТГ-супрессивную терапию, следует рекомендовать обеспечивать достаточное ежедневное потре- бление кальция (1200 мг/день) и витамина D (1000 ЕД/день).

Местный неоперабельный рецидив или отдаленные

метастазы высокодифференцированного рака щитовидной железы, резистентные к терапии радиоактивным йодом.

Высокодифференцированный рак щитовидной железы можно II считать резистентным к терапии радиоактивным йодом (РЙТ) при наличии одного или нескольких из следующих признаков:

наличие одного (или более) очага ВДРЩЖ, не подлежащего хирургическому удалению и визуализируемого на (и/или) КТ /

магнитно-резонансной томографии (МРТ) / 18ФДГ-ПЭТ, не накапливающего терапевтическую активность радиоактивного йода при условии адекватно выполненной радиойодтерапии и постлечебной сцинтиграфии всего тела, желательно с

использованием однофотонной эмиссионной томографии, сопряженной с КТ (ОФЭТ/КТ);

доказанное согласно системе RECIST 1.1. прогрессирование опухолевого процесса через ≤ 12 мес на фоне РЙТ активностями не менее 3,7 ГБк (100 мКи) при условии успешно аблацированного тиреоидного остатка;

отсутствие регрессии очагов опухоли при суммарной лечебной активности радиоактивного йода более 22 ГБк (600 мКи).

Рекомендовано применение Сорафениба.

Сорафениб 400мг перорально 2 раза в день, продолжительное лечение до прогрессирования или до непереносимой пациентом токсичности.

Сорафениб является мультикиназным ингибитором, подавляющим на молекулярном уровне сигнальные пути RAS и BRAF/MEK/ERK; активацию лиганд-независимой рецепторной тирозинкиназы RET/PTC; сигналы, включающие фактор роста эндотелия кровеносных сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста и их

17

IIрецепторы, зарегистрированный на территории РФ для лечения

неоперабельных рецидивов или отдаленных метастазов

высокодифференцированного рака щитовидной железы,

резистентного к терапии радиоактивным йодом.

3.3.Медуллярный рак

План обследования пациентов с МРЩЖ, составленный перед началом лечения, должен включать следующее:

определение базального уровня кальцитонина;

определение содержания КЭА;

обследование на наличие феохромоцитомы;

18

анализ на уровень кальция в сыворотке;

генетическое консультирование (по возможности);

• тест на мутации протоонкогена RET (10, 11, 13–16-й экзоны);

проведение КТ с контрастным усилением грудной клетки

исредостения или МРТ при стадии N1 или уровне кальци- тонина > 400 пг/мл.

Показатель

Первичное лечение

 

 

Диаметр

Тиреоидэктомия с центральной шейной

опухоли ≥

диссекцией (VI уровень).

1 см или

Лечебная одно- или двусторонняя мо-

двустороннее

дифицированная шейная диссекция при

поражение

поражении, определяемом клинически

ЩЖ

или рентгенологически (II–V уровни).

 

Возможна профилактическая односторон-

 

няя модифицированная шейная диссекция

 

при большом объеме или обширном пора-

 

жении в близлежащих тканях в централь-

 

ной области шеи.

 

Возможна лечебная ЛТ при макроскопи-

 

чески неполной резекции опухоли, если

 

повторная операция исключена.

 

Возможна адъювантная ЛТ при обширном

 

экстратиреоидном распространении

 

(стадии T4a или T4b) с положительным

 

краем резекции после полного макроско-

 

пического удаления опухоли и удаления

 

опухоли среднего или большого объема

 

в ЛУ в центральной или латеральной

 

области шеи с распространением опухоли

 

в мягкие тканей за пределы ЛУ.

 

При изначально неоперабельном

 

местно-распространенном процессе или

 

наличии отдаленных метастазов

 

рекомендовано проведение терапии

 

вандетанибом*.

 

Послеоперационный курс левотироксина

 

для нормализации уровня ТТГ

 

 

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

19

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

Показатель

Первичное лечение

 

 

Диаметр

Тиреоидэктомия с возможной централь-

опухоли

ной шейной диссекцией (VI уровень)

<1 см или двустороннее поражение

ЩЖ

*Вандетаниб – ингибитор тирозин киназы рецепторов EGFR, VEGF и RET-протоонкогена, зарегистрированный на территории РФ для

лечения нерезектабельного местно-распространенного и метастатического МРЩЖ.

При определении наследственной мутации RET-протоонкогена по типу MEN-2B тиреоидэктомия выполняется на первом году жизни или на момент установления диагноза. Дополнительно возможно удаление паратрахеальных ЛУ или осуществление более обшир- ной лимфодиссекции при наличии увеличенных (диаметр > 0,5 см) ЛУ. Проведение ЛТ детям рекомендуется в редких случаях.

2+ class="tr0 td4">

В случае определения

2+ class="tr0 td5">

мутации по типу MEN-2A и при отсут-

3+ class="tr0 td6">

ствии признаков гиперпаратиреоза тиреоидэктомия

вы-

полняется

в возрасте

2+ class="tr3 td5">

до 5 лет или на момент установления

диагноза.

3+ class="tr4 td10">

Также возможно осуществление лимфодиссекции

вограниченном (VI уровень) или более расширенном объеме при наличии показаний (узел в ЩЖ размером > 1 см, повы- шенный уровень кальцитонина или КЭА). При обнаружении

первичного гиперпаратиреоза во время хирургического вмешательства оценивается состояние паращитовидных же- лез. В случае выявления единичной аденомы выполняется ее удаление, при обнаружении плюригландулярного поражения

20

удаляются все аденомы с оставлением участка ткани паращи- товидной железы, эквивалентного здоровой.

Впослеоперационном периоде проводится коррекция уров- ня ТТГ.

3.4.Анапластический рак

Анапластический РЩЖ представляет агрессивную недиффе- ренцированную опухоль, при которой уровень смертности составляет почти 100 %.

Примерно у 50 % пациентов с анапластической карциномой присутствует первичная либо сопутствующая высокодиффе- ренцированная карцинома. Анапластическая карцинома раз- вивается из более дифференцированной опухоли в результате одного или более этапов дедифференцирования, в частности при потере белка p53, подавляющего рост опухоли.

Факторы, провоцирующие это заболевание, не обнаружены, а ме-

ханизмы, вызывающие перерождение дифференцированной карциномы в анапластическую, остаются неизвестными. Диффе- ренцированная карцинома ЩЖ характеризуется способностью накапливать йод, экспрессией рецептора ТТГ и выработкой тире- оглобулина, тогда как у низкодифференцированной или недиф- ференцированной карциномы эти характеристики, как правило, отсутствуют. Таким образом, у таких пациентов невозможно ис- пользовать радиойоддиагностику, а РЙТ не дает результатов.

Диагноз анапластической карциномы обычно устанавли- вается по результатам толстоигольной или хирургической биопсии. Однако иногда могут возникать трудности при диф- ференцировании анапластического РЩЖ и других первичны х злокачественных новообразований ЩЖ (МРЩЖ, лимфомы) от метастазов низкодифференцированного рака в ЩЖ.

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

21

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

20

2+ class="tr0 td11">

Диагностические

процедуры

включают клинический

анализ

крови, анализ

на

содержание

2+ class="tr0 td17">

кальция в сыворотке крови

4+ class="tr3 td18">

и уровень ТТГ. КТ шеи позволяет точно определить

распро-

страненность

4+ class="tr4 td19">

опухоли и выявить инвазию в крупные крове-

носные сосуды и верхние отделы ЖКТ и дыхательных путей. При помощи КТ-снимков головы, грудной клетки, брюшной полости и таза можно определить распространенность отда- ленных метастазов. Возможно также выполнение остеосцин- тиграфии и ПЭТ с ФДГ. Костные метастазы, как правило, явля- ются литическими.

Эффективных способов лечения анапластической карцино- мы не существует, и это заболевание практически неизменно приводит к летальному исходу. Медиана выживаемости с мо- мента постановки диагноза составляет от 3 до 7 мес, 1- и 5-лет- ний уровни выживаемости – 17 и 8 % соответственно.

После постановки диагноза анапластической карциномы по результатам патоморфологического исследования крайне важно в короткие сроки определить возможность выполне- ния локальной резекции. В случае если опухоль операбельна, следует выполнить радикальную тиреоидэктомию с избира- тельной резекцией всех пораженных локальных или регио- нарных структур и ЛУ. В течение всего лечения необходимо обращать внимание на проходимость дыхательных путей.

Сучетом неутешительных результатов существующего стан- дартного лечения всем пациентам независимо от хирургиче- ского вмешательства рекомендуется участие в клинических

испытаниях. В настоящее время проводятся клинические испытания комбретастатин-А4-фосфата (CA4P – сосудоповре- ждающий препарат), CS-7107 (пероральный PPAR – рецептор,

активируемый пролифератором

пероксисом, гамма-агонист)

и новой политаргетной терапии,

включающей бевацизумаб

сдоксорубицином, сорафениб, сунитиниб и иматиниб (http:// clinicaltrials.gov/ct2/results?term=thyroid+cancer).

Следует также рассмотреть возможность проведения ком-

бинированного лечения. Несмотря на то, что наилучшие результаты были получены при сочетании гиперфракциони- рованной ЛТ и ХТ, рабочая группа признает, что такое лече- ние сопряжено с серьезными осложнениями, а длительная ремиссия достигается крайне редко.

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

4.Наблюдение и тактика лечения

при выявлении рецидива

Папиллярный, фолликулярный, гюртлеклеточный рак

Врачебный осмотр, анализы на ТТГ и тиреоглобулин + ан- титиреоглобулин через 6 и 12 мес, затем 1 раз в год при отсутствии рецидива.

Регулярное УЗИ шеи.

Контроль уровня тиреоглобулина на фоне стимуляции ТТГ у пациентов, перенесших РЙТ, при отрицательных результатах анализов на тиреоглобулин на фоне подавле- ния ТТГ и на антитиреоглобулин.

Возможно проведение радиойоддиагностики на фоне стиму- ляции ТТГ у пациентов со стадией T3–4 или M1 при первич- ном диагнозе либо с положительными результатами анали- зов на тиреоглобулин (на фоне подавления или стимуляции ТТГ), антитиреоглобулин или УЗИ в период наблюдения.

При определяемом уровне тиреоглобулина, наличии

отдаленных метастазов или инвазии в мягкие ткани при

первичном диагнозе

2+ class="tr3 td83">

показано сканирование всего тела

3+ class="tr0 td84">

с 131I раз в 12 мес до получения ответа на РЙТ при опухо-

лях, чувствительных

к радиойоду

(отмена тиреоидных

гормонов или рч-ТТГ).

 

 

21

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

• При отрицательных результатах сканирования с 131I

иуровне ТГ на фоне стимуляции > 2–5 нг/мл возмож- но осуществление дополнительного сканирования без

радиойода (например, ПЭТ с ФДГ ± КТ при уровне ТГ

10 нг/мл).

Показатель

Лечение

 

 

Уровень тиреоглобулина

Подавление ТТГ левотирок-

на фоне стимуляции 1–10

сином

нг/мл,

 

неоперабельная, нечув-

 

ствительная к радиойоду

 

опухоль

 

 

 

Местно-распространенный

Хирургическая операция

рецидив

(предпочтительно) при

 

операбельности,

 

и/или

 

РЙТ

 

при положительных резуль-

 

татах радиойоддиагностики,

 

и/или

 

ЛТ при отрицательных

 

результатах радиойоддиа-

 

гностики

 

 

Уровень ТГ на фоне стимуля-

Возможно проведение

ции > 10 нг/мл, отрицатель-

РЙТ в дозах 100–150 мКи,

ные результаты сканирова-

сканирование с ¹³¹I после

ний (в том числе ПЭТ)

терапии (УД 3)

 

 

Метастатическое поражение

См. лечение метастазов

 

 

22

Медуллярный рак

Анализы на содержание кальцитонина, уровень КЭА 1 раз

вгод.

Возможно УЗИ шеи.

Дополнительные исследования (сканирование костей, ПЭТ, МРТ позвоночника) или более частое проведение анализов при значительном повышении уровней кальци- тонина (> 150 пг/мл) или КЭА.

При стабильных уровнях кальцитонина и КЭА проведе- ние дополнительных исследований не требуется.

При МЭН-2В или -2А – обследование на наличие феохро- моцитомы и гиперпаратиреоза (при МЭН-2А) 1 раз в год.

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

Если через 2–3 мес после операции при контрольном об- следовании определяется повышение уровня базального кальцитонина или КЭА, выполняется дополнительная КТ

сконтрастным усилением органов грудной клетки, брюшной полости, в том числе печени с целью обнаружения раннего рецидива. При выявлении местного операбельного рецидива проводится повторная радикальная операция с послеопера- ционной ЛТ. В случае если рецидив неоперабелен, назначает- ся курс ЛТ. При обнаружении отдаленных метастазов по воз- можности выполняется их удаление или абляция доступными методами. Диссеминированный процесс требует проведения системного лечения. В качестве препаратов для таргетной

терапии рекомендовано применение мультикиназных ингибиторов (Вандетаниб). Следующей линией терапии может быть дакарбазин (ДТИК).

23

II

РАК Щ И ТО В И Д Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ

24

5.Лечение отдаленных метастазов

11+ class="tr3 td32">

ХТ, ДЛТ и хирургическое удаление метастазов

 

 

 

 

11+ class="tr10 td32">

При единичных костных метастазах возможно

4+ class="tr10 td37">

их хирургиче-

3+ class="tr0 td38">

ское удаление

5+ class="tr0 td39">

или дистанционное

4+ class="tr0 td40">

облучение.

3+ class="tr0 td41">

Метастазы в

головной

11+ class="tr3 td43">

мозг представляют особые трудности,

3+ class="tr3 td41">

так как РЙТ

15+ class="tr3 td44">

(¹³¹I) может вызвать отек головного мозга. При наличии таких

метастазов

 

3+ class="tr0 td46">

возможно

4+ class="tr0 td38">

осуществление

6+ class="tr0 td47">

нейрохирургической

резекции.

2+ class="tr3 td34">

При

4+ class="tr3 td48">

изолированном

 

3+ class="tr3 td49">

поражении

4+ class="tr3 td37">

рекомендуется

10+ class="tr3 td50">

выполнение нейрохирургической резекции

5+ class="tr3 td11">

или СТРХ-опера-

5+ class="tr0 td51">

ции. В случае развития

3+ class="tr0 td52">

метастазов

3+ class="tr0 td49">

в головной

4+ class="tr0 td37">

мозг уровень

2+ class="tr3 td12">

смертности

13+ class="tr3 td53">

от рака очень высок (67 %), в одном ретроспек-

5+ class="tr3 td51">

тивном исследовании

2+ class="tr3 td54">

медиана

4+ class="tr3 td40">

выживаемости

4+ class="tr3 td37">

при этом со-

10+ class="tr0 td50">

ставила 12,4 мес. Хирургическое удаление

4+ class="tr0 td37">

1 опухолевого

6+ class="tr3 td24">

очага в том же исследовании

5+ class="tr3 td48">

сопровождалось

4+ class="tr3 td37">

значительным

6+ class="tr3 td24">

улучшением выживаемости.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr11 td51">

При резистентности

2+ class="tr11 td54">

опухоли,

5+ class="tr11 td57">

представляющей

2+ class="tr11 td58">

угрозу

для

9+ class="tr0 td59">

жизни, ко всем другим видам терапии

5+ class="tr0 td2">

можно назначать

пал-

4+ class="tr3 td2">

лиативное лечение

9+ class="tr3 td60">

доксорубицином, хотя показатель

2+ class="tr3 td61">

эффек-

тивности

3+ class="tr3 td62">

у этого

2+ class="tr3 td63">

препарата

4+ class="tr3 td9">

невысокий.

5+ class="tr3 td11">

Опыт применения

4+ class="tr0 td2">

ХТ у пациентов

6+ class="tr0 td64">

с дифференцированным

5+ class="tr0 td11">

РЩЖ ограничен,

8+ class="tr3 td65">

поскольку большинство рецидивов

5+ class="tr3 td66">

хорошо поддается

2+ class="tr3 td61">

лече-

15+ class="tr3 td44">

нию хирургическим методом, РЙТ (131I) или ДЛТ. ХТ в основном

2+ class="tr3 td12">

применялась

11+ class="tr3 td67">

в случаях, если опухоль неоперабельна,

2+ class="tr3 td61">

не от-

9+ class="tr0 td59">

вечает на 131I и либо уже подвергалась

ДЛТ,

5+ class="tr0 td11">

либо не подлежит

5+ class="tr3 td51">

лечению этим методом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IIСписок сокращений

АЛАТ – аланин-аминотрансфераза АСАТ – аспартат-аминотрансфераза В/в – внутривенно ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЖК Т – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография КЭА – карцино-эмбриональный антиген ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы

МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии НПВП

– нестероидные противовоспалительные препараты НПФ – неблагоприятные прогностические факторы П/к – подкожно ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЙТ – радиойодтерапия РОД – разовая очаговая доза

рч-ТТГ – рекомбинантный человеческий тиреотропный гор- мон РЩЖ – рак щитовидной железы СОД – суммарная очаговая доза

СТРХ – стереотаксическая радиохирургия СВЧ ГТ-сверхвысокочастотная гипертерия ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТТГ – тиреотропный гормон УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фтордезоксиглюкоза

26

.2+ class="tr26 td87">

5-ФУ5-фторурацил

II

 

ХЛТ – химиолучевая терапия

 

ХТ – химиотерапия

 

ЦНС – центральная нервная система

 

ЦОГ – циклооксигеназа

 

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция

 

ЩЖ – щитовидная железа

 

ЭКГ – электрокардиограмма

 

FDA – Food and Drug Administration (Департамент по надзору в сфере

2+ class="tr0 td88">

продуктов питания и медикаментозных препаратов США)

 

2+ class="tr0 td88">

CMV – citomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция)

 

G-CSF – granulocyte colony-stimulating

factor (гранулоцитар-

 

ный колониестимулирующий фактор)

 

 

GM-CSFgranulocyte-macrophage

colony-stimulating

factor

(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) GTR – gross total resection (тотальное обширное удаление опу- холи) GTV – gross tumor volume (макроскопический объем опухоли) IMRT – intensively modified radiotherapy (интенсивно- модулируемая лучевая терапия)

KPS – Karnofsky performance status (индекс общего состояния пациента по шкале Карновского)

NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Националь- ная всеобщая онкологическая сеть)

PNET – primitive neuroectodermal tumor (примитивная нейро- эктодермальная опухоль)

RTOG – Radiation therapy oncology group (группа по изучению эффективности лучевой терапии)

27