|
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ |
|---|---|
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ |
Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных
Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014 Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В.
Представленные рекомендации составлены с учетом консенсуса экспертов, рекомендаций профессиоального общества онкологов-химиотерапевтов России от 2014 года и данных непосредственных и отдаленных результатов крупных рандомизированных и ретроспективных исследований.
Синдром анероксии-кахексии у онкологических больных(САКОБ) - мультифакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с или без потери жировой ткани) в результате снижение потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обменов. Эти изменения полностью необратимы и приводят к прогрессивному ухудшению функционального статуса пациента.
САКОБ был трансформирован из синдрома кахексии (kakos - плохой и hexis - состояние) с 2000-х годов и на сегодняшний день является важным клиническим фактором и не зависимым маркером, определяющим выживаемость онкологических больных.
Распространенность синдрома анорексии-кахексии - САКОБ наиболее часто встречается при раке желудочно-кишечного тракта, раке легкого, раке молочной железы, НХЛ (рис. 1).
Стадии САКОБ
-
Пре-кахексия: потеря массы тела ≤5% за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексии и метаболические изменения
-
Кахексия: потеря массы тела >5% за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал специально!);
или продолжающаяся более 2% потеря массы тела, индекс массы тела менее 20 кг/м2;
или потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся более 2% потеря массы тела.
Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи.
Клинические признаки синдрома анорексии-кахексии: ключевые факторы, которые необходимо оценить у онкологического больного для предотвращения развития кахексии и рефрактерной кахексии представлены на рис. 2.
Оценка синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных:
Анорексия: необходимо оценить факторы лежащие в основе уменьшения объема пищи, например нарушение вкуса и обоняния, снижение гастроинтестинальной моторика (тошноты, рвота, быстрое насыщение, запоры) и др. Дополнительно оценивают наличие стоматита, одышки, боли. Объем потребления пищи должен оцениваться постоянно, особенно белка и калорий.
Катаболизм: гиперкатаболизм очень часто вызывается опухолевым метаболизмом, системным воспалением или другими опухоль-опосредованными эффектами. Наиболее распространненым является оценка степени катаболизма по уровню С-реактивного белка. Однако кахексия может развиваться на фоне катаболизма без повышения С-реактивного протеина, за счет прогрессирования заболевания или применения химиотерапии.
Физический и психологический статус: для оценки применяют статус по ECOG, индекс Карновского, опросник EORTC QLQ C-30. Необходимо понять насколько физическое и психологическое состояние пациента влияют на способность принимать необходимый объем пищи и темпы потери массы тела.
Объективный осмотр: обратить особое внимание на наличие отеков, тургор кожи - оценить признаки обезвоживания, провести осмотр полости рта (налет, стоматит), оценить массу тела (пациенты с ожирением - высокая группа риска!), при возможности провести динамометрию.
Лабораторные показатели: оценить показатели уровня лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, С-реактивного белка, глюкозы, мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, общего билорубина.
На сегодняшний день четких рекомендаций по алгоритму диагностики САКОБ не существует.
Возможности лечения синдрома анорексии-кахексии.
Лечение пациентов с САКОБ зависит от многих факторов, которые способствуют развитию этого синдрома и направлено на коррекцию возможных осложнений противоопухолевой терапии, таких как анорексия, болевой синдром. стоматит, диарея, тошнота, рвота, потеря массы тела и скелетной мускулатуры.
Подходы к лечению в стадии пре-кахексии. Только в этот период возможно преостановить потерю массы тела и скелетной мускулатуры. При этом требуется мониторинг функциональных и лабораторных показателей, оценка статуса пациента, активная нитритивная поддержка (энтеральное питание препарата с высоким содержанием белка в малом объеме, например нутридринк кампакт протеин и др., парентальное питание), терапия осложнений противоопухолевого лечения (химиотерапии, оперативного лечения, лучевой терапии).
Подходы к лечению в стадии кахексии и рефракторной кахексии. В этой стадии добиться прекращения потери массы тела и скелетной мускулатуры невозможно, и задача врача и пациента добиться снижения темпов потери, что достижимо. Для этого в первую очередь необходимо выявить и скорректировать причины, ускоряющие течение САКОБ. Обязательна нутритивная поддержка, которую можно применять в гиперкалорическом режиме (например, энтеральное питание с высоким содержанием белка в малом объеме 100-200 мл, несколько раз в день или др.)
Препараты применяемые для лечения больных с синдромом анорексии-кахексии
Высокий уровень рекомендаций
Препараты в стадии клинических исследований:
Важно! Лечение проводится только комбинацией препаратов!
Монотерапия НЕДОПУСТИМА!
При составлении плана лечения целесообразно выделить ведущий фактор в развитии СОКАБ, а именно:
1) анорексия и снижение объема питания
2) катаболизм
3) потеря скелетной мускулатуры
4) нарушение физического и психологического статуса
Лечение синдрома анорексии-кахексии основано на мультимодальном подходе с привлечением врачей других специальностей (психолог или психиатр, специалист по противоболевой терапии, гастроэнтеролог и др.).
