logo

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных

Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва 2014 Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Манзюк Л.В., Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В.

Представленные рекомендации составлены с учетом консенсуса экспертов, рекомендаций профессиоального общества онкологов-химиотерапевтов России от 2014 года и данных непосредственных и отдаленных результатов крупных рандомизированных и ретроспективных исследований.

Синдром анероксии-кахексии у онкологических больных(САКОБ) - мультифакторный синдром с нарастающей потерей массы скелетной мускулатуры (с или без потери жировой ткани) в результате снижение потребления пищи и дисбаланса метаболических процессов в организме, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обменов. Эти изменения полностью необратимы и приводят к прогрессивному ухудшению функционального статуса пациента.

САКОБ был трансформирован из синдрома кахексии (kakos - плохой и hexis - состояние) с 2000-х годов и на сегодняшний день является важным клиническим фактором и не зависимым маркером, определяющим выживаемость онкологических больных.

Распространенность синдрома анорексии-кахексии - САКОБ наиболее часто встречается при раке желудочно-кишечного тракта, раке легкого, раке молочной железы, НХЛ (рис. 1).

image1
Рисунок 1. Распространненость синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных (Del Fabrro E et al.,2012)

Последствия синдрома анорексии-кахексии:

  1. Нарушение физического, функционального и психологического статуса

  2. Ухудшение переносимости лечения

  3. Уменьшение ответа на лечение

  4. Ухудшение качества жировой

  5. Снижение выживаемости

Каждый четвёртый из 20 онкологических больных умирает непосредственно от синдрома анорексии-кахексии.

Стадии САКОБ

  1. Пре-кахексия: потеря массы тела ≤5% за последние 6 месяцев, признаки системного воспалительного ответа, анорексии и метаболические изменения

  2. Кахексия: потеря массы тела >5% за последние 6 месяцев (при условии, что пациент не голодал специально!);
    или продолжающаяся более 2% потеря массы тела, индекс массы тела менее 20 кг/м2;
    или потеря скелетной мускулатуры и продолжающаяся более 2% потеря массы тела.
    Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение потребления объема пищи.

  1. Рефрактерная кахексия: критерии кахексии на фоне выраженного катаболизма, отсутствие эффекта от проводимой противоопухолевой терапии, ECOG 3-4, ожидаемая продолжительность жизни менее 3-х месяцев.

Клинические признаки синдрома анорексии-кахексии: ключевые факторы, которые необходимо оценить у онкологического больного для предотвращения развития кахексии и рефрактерной кахексии представлены на рис. 2.

image2
Рисунок 2. Ключевые клинические симптомы

Оценка синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных:

Анорексия: необходимо оценить факторы лежащие в основе уменьшения объема пищи, например нарушение вкуса и обоняния, снижение гастроинтестинальной моторика (тошноты, рвота, быстрое насыщение, запоры) и др. Дополнительно оценивают наличие стоматита, одышки, боли. Объем потребления пищи должен оцениваться постоянно, особенно белка и калорий.

Катаболизм: гиперкатаболизм очень часто вызывается опухолевым метаболизмом, системным воспалением или другими опухоль-опосредованными эффектами. Наиболее распространненым является оценка степени катаболизма по уровню С-реактивного белка. Однако кахексия может развиваться на фоне катаболизма без повышения С-реактивного протеина, за счет прогрессирования заболевания или применения химиотерапии.

Физический и психологический статус: для оценки применяют статус по ECOG, индекс Карновского, опросник EORTC QLQ C-30. Необходимо понять насколько физическое и психологическое состояние пациента влияют на способность принимать необходимый объем пищи и темпы потери массы тела.

Объективный осмотр: обратить особое внимание на наличие отеков, тургор кожи - оценить признаки обезвоживания, провести осмотр полости рта (налет, стоматит), оценить массу тела (пациенты с ожирением - высокая группа риска!), при возможности провести динамометрию.

Лабораторные показатели: оценить показатели уровня лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, С-реактивного белка, глюкозы, мочевины и креатинина, АЛТ, АСТ, общего билорубина.

На сегодняшний день четких рекомендаций по алгоритму диагностики САКОБ не существует.

Возможности лечения синдрома анорексии-кахексии.

Лечение пациентов с САКОБ зависит от многих факторов, которые способствуют развитию этого синдрома и направлено на коррекцию возможных осложнений противоопухолевой терапии, таких как анорексия, болевой синдром. стоматит, диарея, тошнота, рвота, потеря массы тела и скелетной мускулатуры.

Подходы к лечению в стадии пре-кахексии. Только в этот период возможно преостановить потерю массы тела и скелетной мускулатуры. При этом требуется мониторинг функциональных и лабораторных показателей, оценка статуса пациента, активная нитритивная поддержка (энтеральное питание препарата с высоким содержанием белка в малом объеме, например нутридринк кампакт протеин и др., парентальное питание), терапия осложнений противоопухолевого лечения (химиотерапии, оперативного лечения, лучевой терапии).

Подходы к лечению в стадии кахексии и рефракторной кахексии. В этой стадии добиться прекращения потери массы тела и скелетной мускулатуры невозможно, и задача врача и пациента добиться снижения темпов потери, что достижимо. Для этого в первую очередь необходимо выявить и скорректировать причины, ускоряющие течение САКОБ. Обязательна нутритивная поддержка, которую можно применять в гиперкалорическом режиме (например, энтеральное питание с высоким содержанием белка в малом объеме 100-200 мл, несколько раз в день или др.)

Препараты применяемые для лечения больных с синдромом анорексии-кахексии

Высокий уровень рекомендаций

  1. Противоболевая терапия

  2. Энтеральное питание с высоким содержанием белка в малом объеме 100-200 мл

  3. Парентальное питание (три-в-одном)

  4. Омега 3 жирные кислоты от 1,6 до 2,4 грамм в сутки

  5. Глюкортизоиды (коротким курсов не более 2 недель)

  6. Прокинетики

  7. Спазмолитики

  8. Ферменты

  9. Слабительные

  10. Антиэметики (антагонисты HK1 и 5-HT3 рецепторов)

  11. Гепапротекторы содержащие S-адеметионин

  12. Парентальные препараты железа на основе карбоксимальтозы

Средний уровень рекомендаций

  1. Мегестрол ацетат по 400-800 мг в сутки

  2. Витамины и минералы

  3. Гидразина сульфат

Не рекомендованы или недостаточно данных

  1. Талимодид

  2. НПВС (или только у пациентов в стадии пре-кахексии)

  3. Инфузионная терапия с Глюкортизоидами

  4. Биодобавки

  5. Пробиотики (только в комплексной терапии)

Препараты в стадии клинических исследований:

  1. Антагонисты лептина

  2. Ингибиторы миостатина

  3. Агонисты грелина

  4. Антагонсти цитокоинов

  5. Анти IL-6 антитела

  6. Селективные модуляторы андрогеновых рецепторов

Важно! Лечение проводится только комбинацией препаратов!
Монотерапия НЕДОПУСТИМА!

При составлении плана лечения целесообразно выделить ведущий фактор в развитии СОКАБ, а именно:

1) анорексия и снижение объема питания

2) катаболизм

3) потеря скелетной мускулатуры

4) нарушение физического и психологического статуса

Лечение синдрома анорексии-кахексии основано на мультимодальном подходе с привлечением врачей других специальностей (психолог или психиатр, специалист по противоболевой терапии, гастроэнтеролог и др.).

image3
Рисунок 3. Общий алгоритм для ведения больных с синдромом анорексии-кахексии