ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ
ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению
больных раком пищевода и
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
1
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Болотина Л.В., Бяхов М.Ю., Волков Н.М., Гладков О.А., Давыдов М.И., Иванов С.М., Кононец П.В., Левченко Е.В., Строяковский Д.Л., Ткачев С.И., Трякин А.А., Туркин И.Н.
2
1.Принципы диагностики и обследования
2.Классификация
2.1Классификация
2.2Гистологическая классификация
2.3Стадирование по системе TNM
3.Лечение
3.1Лечение рака пищевода стадия
3.2Лечение рака пищевода
3.3Лечение
пищевода
3.4Лечение рака пищевода, IV стадия
3.5Паллиативное лечение
4.Наблюдение
3
1.Принципы диагностики и обследования больных
Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клини- ческой стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие проце- дуры:
-Основным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения ин-
формативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромо- эндоскопия, эндоскопия в
- Эндосонография
-Рентгеноконтрастное исследование пищевода.
-Для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных мета-
стазов выполняется КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным кон- трастированием. По сравнению с
- Совмещенная
-Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации. Кро-
ме того бронхоскопия и эндоскопия верхних дыхательных путей у пациентов с плоскокле- точным раком позволяет исключить вторую опухоль области головы и шеи.
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального ста- туса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиогра- фию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации
4
2.Классификация рака пищевода.
2.1Классификация
C15 Злокачественное новообразование пищевода
C15.0 Шейного отдела пищевода
C15.1 Грудного отдела пищевода
C15.2 Абдоминального отдела пищевода
C15.3 Верхней трети пищевода
C15.4 Средней трети пищевода
C15.5 Нижней трети пищевода
C15.8 Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеука- занных локализаций
C15.9 Поражение пищевода неуточненное
2.2Гистологическая классификация
Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.
2.3Стадирование рака пищевода по системе TNM
Опухоль пищеводножелудочного соустья, эпицентр которой находится непосред- ственно на уровне
В стадировании рака пищевода AJCC и UICC используются идентичные критерии
TNM:
Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени (ВСД)
Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой Т1а собственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки Т1b подслизистый слой.
Т2 прорастание в мышечный слой Т3 прорастание в адвентицию
Т4 прорастание прилегающих структур Т4а - плевра, брюшина, перикард, диафрагма;
Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея. N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 поражение
5
N2 поражение
N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов. М1 наличие отдаленных метастазов.
Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:
-прескаленные,
-внутренние яремные,
-верхние и нижние шейные,
-шейные околопищеводные,
-надключичные (билатеральные),
-претрахеальные (билатеральные),
-лифоузлы корня легкого (билатеральные),
-верхние параэзофагеальные (выше v. azygos),
-бифуркационные,
-нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos),
-задние медиастинальные,
-диафрагмальные,
-перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривиз-
ны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).
Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.
Степень дифференцировки опухоли:
GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена; G1 – высокодифференцированная опухоль;
G2 – умеренно дифференцированная опухоль; G3 – низкодифференцированная опухоль;
G4 – недифференцированная опухоль. Локализация верхнего полюса опухоли: шейный отдел – < 20 см от резцов верхнегрудной отдел –
Опухоли
I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пи- 6
щеводом Barett’s), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше
IIтип – истинная аденокарцинома зоны
ный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.
IIIтип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от
вода.
Опухоли
Ниже представлено распределение по стадиям для рака пищевода по анатомиче- ским и прогностическим критериям.
Основные различия между 6 (2002) и 7 (2010) вариантами классификации TNM со- стоят в выделении отдельных гистологических групп. Эти изменения были внесены после анализа хирургического лечения 4627 пациентов по поводу рака пищевода и кардиоэзо- фагеального соустья.
Плоскоклеточный рак, группировка по стадиям.
Стадия | T | N | M G |
| Локализация |
0 | Tis,ВС | N0 | M | 1, X | Любая |
| Д |
| 0 |
|
|
IA | T1 | N0 | M | 1, X | Любая |
|
|
| 0 |
|
|
IB | T1 | N0 | M | Любая | |
|
|
| 0 |
|
|
| N0 | M | 1, X | Нижняя треть | |
|
|
| 0 |
|
|
IIA | N0 | M | 1, X | в/, средняя треть | |
|
|
| 0 |
|
|
| N0 | M | Нижняя треть | ||
|
|
| 0 |
|
|
IIB | N0 | M | в/, средняя треть | ||
|
|
| 0 |
|
|
| N1 | M | Любая | Любая | |
|
|
|
|
| 7 |
|
| 0 |
IIIA | N2 | |
|
| 0 |
| T3 | N1 |
|
| 0 |
| T4a | N0 |
|
| 0 |
IIIB | T3 | N2 |
|
| 0 |
IIIC | T4a | |
|
| 0 |
| T4b | Лю- |
| бое | 0 |
| Любое | N3 |
|
| 0 |
IV | Любое | Лю- |
| бое | 1 |
Аденокарцинома, группировка по стадиям.
2+ class="tr6 td3"> Стадия T |
| N | G | |
0 | Tis,ВСД | N0 |
| 1 |
IA | T1 | N0 |
| 1; 2 |
IB | T1 | N0 |
| 3 |
| T2 | N0 |
| 1; 2 |
IIA | T2 | N0 |
| 3 |
IIB | T3 | N0 |
| Любая |
| N1 |
| Любая | |
IIIA | N2 |
| Любая | |
| T3 | N1 |
| Любая |
| T4a | N0 |
| Любая |
MЛюбая Любая
MЛюбая Любая
M | Любая | Любая |
M | Любая | Любая |
M | Любая | Любая |
M | Любая | Любая |
M | Любая | Любая |
M | Любая | Любая |
8
IIIB | T3 | N2 | Любая |
IIIC | T4a | Любая | |
| T4b | Любое | Любая |
| Любое | N3 | Любая |
IV | Любое | Любое | Любая |
3.Лечение
Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворитель- ные отдаленные результаты заставляют комбинировать операцию с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.
3.1Лечение рака пищевода, стадия
Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональ- ные противопоказания к хирургическому лечению) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте (см. ниже).
Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пи- щевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса). В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации тра- хеи. Другим путем уменьшения числа хирургических осложнений является минимально инвазивная
При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эн- доскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндо- скопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжелой дис- плазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложне- ний. При этом
3.2Лечение рака пищевода, стадия
9
Варианты лечения: хирургическое; предоперационная химиотерапия + хирурги- ческое лечение; предоперационная химиолучевая терапия + хирургия.
Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий оста- ются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой те- рапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, само- стоятельная химиолучевая терапия).
Химиотерапия
А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия.
Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остается противоречи- вой. Недавний метаанализ рандомизированных исследований показал достоверный выиг- рыш от ее проведения при аденокарциноме, тогда как при плоскоклеточном раке он пред- ставляется минимальным.
При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно- желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда
Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.
При плоскоклеточном раке пищевода ее проведение не показано. При аденокарци- номе нижнегрудного отдела пищевода или
Лучевая терапия.
Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургиче- ского лечения не показано по причине малой эффективности.
А. Предоперационная химиолучевая терапия.
Роль предоперационной химиолучевой терапии при раке пищевода остается проти- воречивой. В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдаленных ре- зультатов, в других – нет. В большинстве работ отмечалось достоверное повышение по- слеоперационной летальности в группе с химиолучевой терапией. Однако в последнем метаанализе четко показан достоверный выигрыш от ее проведения как при плоскокле- точном раке, так и при аденокарциноме. Перед химиолучевой терапией возможно прове- дение
10
гию и заранее запланировать лучевую терапию.
Крайне желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет
Хирургическое вмешательство обычно производится через
Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное вве- дение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В недавнем боль- шом исследовании, сравнивавшем этот предоперационный режим и одну хирургию, уда- лось достигнуть полного патоморфоза у 49% больных плоскоклеточным раком и 23% больных аденокарциномой. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4%, а
Б. Послеоперационная химиолучевая терапия.
Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или
Самостоятельная химиолучевая терапия.
Альтернативой хирургическому лечению операбельных местнораспространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравни- мой
Крайне желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой тера- пии на линейных ускорителях энергией
11
пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко ослож- няется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, поста- новка временной пункционной микрогастростомы.
Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лече- нием (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации пер- вичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтитель- нее включение в план лечения операции.
При сохранении жизнеспособной опухоли после химиолучевого лечения или мест- ном рецидиве возможно выполнение так называемой «спасительной эзофагэктомии». К этой же категории оперативных вмешательств следует отнести фаринголарингоэзофагэк- томию по поводу резидуальной опухоли после химиолучевой терапии рака шейного отде- ла пищевода. Однако высокая частота осложнений ограничивают ее широкое применение.
3.3Лечение нерезектабельного
стения).
Основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия (ре- жим аналогичный таковому, применяемому при операбельных опухолях).
При злокачественной пищеводной фистуле
Таблица № 1. Основные режимы химиотерапии, применяемые в самостоятельном виде или совместно с лучевой терапией в лечении рака пищевода.
Схема | Разовая доза | Дни введения | Интер- |
вал
Одновременная химиолучевая терапия
1Вовлечение перикарда, плевры и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае
объективного ответа на предоперационную терапию. | .2+ class="tr12 td17"> 12 |
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | |
750 мг/м2 в сутки |
| ||
|
| инфузия) |
|
|
|
|
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | |
капецитабин | 1600 мг/м2 в сутки |
| |
|
| дели |
|
|
|
|
|
Паклитаксел | 50 мг/м2 | 1 день | еженедельно |
карбоплатин | AUC 2 | 1 день |
|
|
|
|
|
Доцетаксел | 25 мг/м2 | 1 день | еженедельно |
цисплатин | 25 мг/м2 | 1 день |
|
|
|
|
|
4+ class="tr13 td22"> Периоперационная химиотерапия при аденокарциномах нижнегрудного отде- | |||
ла пищевода |
|
|
|
|
|
|
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
750 мг/м2 в сутки |
| ||
|
| инфузия) |
|
|
|
|
|
Эпирубицин | 50 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
Цисплатин | 60 мг/м2 | 1 день |
|
капецитабин | 1300 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
капецитабин | 2000 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
Доцетаксел | 1 день | 3 недели | |
Цисплатин | 1 день |
| |
капецитабин | 1650 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
2+ class="tr13 td29"> Режимы паллиативной химиотерапии |
|
| |
|
|
|
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
750 мг/м2 в сутки |
| ||
|
| инфузия) |
|
|
|
|
|
Паклитаксел | 175 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
карбоплатин | AUC 5 | 1 день |
|
|
|
|
|
Цисплатин | 75 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
капецитабин | 2000 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
оксалиплатин | 130 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
капецитабин | 2000 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
Доцетаксел | 1 день | 3 недели | |
|
|
|
|
|
|
| 13 |
Цисплатин | 1 день |
| |
капецитабин | 1650 мг/м2 в сутки |
| |
|
|
|
|
паклитаксел | 150 мг/м2 | 1 день | 3 недели |
цисплатин | 1 день |
| |
лейковорин | 50 мг |
| |
425 мг/м2 в сутки |
| ||
|
|
|
|
3.4Лечение рака пищевода, IV стадия.
Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода явля- ются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.
Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруд- нена отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном ра- ке. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией. Проведение химиотерапии рекомендуется паци- ентам в удовлетворительном состоянии (ECOG PS
Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффек- тивны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии
При плоскоклеточных раках стандартным режимом химиотерапии остается комби- нация цисплатина с инфузией
Оптимальная продолжительность первой линии химиотерапии неизвестна. Обычно проводится 4 курса в случае стабилизации и 6 курсов – при достижении объективного от- вета.
Не существует стандартной второй линии терапии. Ее проведение возможно лишь
уотдельных сохранных пациентов, отвечавших на ранее проводимую химиотерапию.
14
Возможными вариантами являются монотерапия таксанами, гефитиниб.
3.5.Паллиативное лечение.
Наиболее частым симптомом является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоско- пическими процедурами (баллонная дилатация,
В случаях, когда излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вари- антами коррекции дисфагии является брахитерапия или стентирование пищевода. По ре- зультатам прямого сравнительного исследования последний вариант позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация,
В случае развития
4.Наблюдение
Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые
15