ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ

ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению

больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья

Утверждено

на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

1

Коллектив авторов (в алфавитном порядке):

Болотина Л.В., Бяхов М.Ю., Волков Н.М., Гладков О.А., Давыдов М.И., Иванов С.М., Кононец П.В., Левченко Е.В., Строяковский Д.Л., Ткачев С.И., Трякин А.А., Туркин И.Н.

2

1.Принципы диагностики и обследования

2.Классификация

2.1Классификация МКБ-10

2.2Гистологическая классификация

2.3Стадирование по системе TNM

3.Лечение

3.1Лечение рака пищевода стадия I-IIA стадии

3.2Лечение рака пищевода IIB-III стадии

3.3Лечение местно-распространенного нерезектабельного рака

пищевода

3.4Лечение рака пищевода, IV стадия

3.5Паллиативное лечение

4.Наблюдение

3

1.Принципы диагностики и обследования больных

Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клини- ческой стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие проце- дуры:

-Основным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения ин-

формативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромо- эндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценция.

- Эндосонография (Эндо-УЗИ) является наиболее информативным методом в оцен- ке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т), а также позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфати- ческих узлов.

-Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

-Для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных мета-

стазов выполняется КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным кон- трастированием. По сравнению с эндо-УЗИ она обладает меньшей чувствительностью (0,5), но большей специфичностью (0,83) в диагностике регионарных метастазов. Для от- даленных метастазов этот показатель составляет 0,52 и 0,91 соответственно.

- Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F- дезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) малоинформативна для определения T- и N-статуса, но демон- стрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов по сравнению с КТ. ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в случае, если у пациен- та по данным КТ нет отдаленных метастазов (М1).

-Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации. Кро-

ме того бронхоскопия и эндоскопия верхних дыхательных путей у пациентов с плоскокле- точным раком позволяет исключить вторую опухоль области головы и шеи.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального ста- туса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиогра- фию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

4

2.Классификация рака пищевода.

2.1Классификация МКБ-О

C15 Злокачественное новообразование пищевода

C15.0 Шейного отдела пищевода

C15.1 Грудного отдела пищевода

C15.2 Абдоминального отдела пищевода

C15.3 Верхней трети пищевода

C15.4 Средней трети пищевода

C15.5 Нижней трети пищевода

C15.8 Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеука- занных локализаций

C15.9 Поражение пищевода неуточненное

2.2Гистологическая классификация

Наиболее частыми морфологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Крайне редко встречаются аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, карциносаркома, мелкоклеточный рак и меланома.

2.3Стадирование рака пищевода по системе TNM

Опухоль пищеводножелудочного соустья, эпицентр которой находится непосред- ственно на уровне Z-линии (1 см выше и 2 см ниже) или в пределах 5 см ниже с распро- странением на пищевод классифицируется как рак пищевода.

В стадировании рака пищевода AJCC и UICC используются идентичные критерии

TNM:

Tis карцинома in situ/дисплазия высокой степени (ВСД)

Т1 прорастание опухоли в собственную пластинку или подслизистый слой Тсобственная пластинка или мышечная пластинка слизистой оболочки Т1b подслизистый слой.

Т2 прорастание в мышечный слой Т3 прорастание в адвентицию

Т4 прорастание прилегающих структур Т- плевра, брюшина, перикард, диафрагма;

Т4b – прилежащие органы: аорта, позвонки, трахея. N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах

N1 поражение 1-2 регионарных лимфоузлов

5

N2 поражение 3-6 регионарных лимфоузлов

N3 поражение 7 и свыше регионарных лимфоузлов. М1 наличие отдаленных метастазов.

Регионарными являются следующие группы лимфатических узлов:

-прескаленные,

-внутренние яремные,

-верхние и нижние шейные,

-шейные околопищеводные,

-надключичные (билатеральные),

-претрахеальные (билатеральные),

-лифоузлы корня легкого (билатеральные),

-верхние параэзофагеальные (выше v. azygos),

-бифуркационные,

-нижние параэзофагеальные (ниже v. azygos),

-задние медиастинальные,

-диафрагмальные,

-перигастральные (правые и левые кардиальные, лимфоузлы вдоль малой кривиз-

ны желудка, вдоль большой кривизны желудка, супрапилорические, инфрапилорические, лимфоузлы вдоль левой желудочной артерии).

Поражение чревных лимфоузлов не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии и решению вопроса об оперативном лечении.

Степень дифференцировки опухоли:

GX – степень дифференцировки опухоли не может быть определена; G1 – высокодифференцированная опухоль;

G2 – умеренно дифференцированная опухоль; G3 – низкодифференцированная опухоль;

G4 – недифференцированная опухоль. Локализация верхнего полюса опухоли: шейный отдел – < 20 см от резцов верхнегрудной отдел – 20-25 см от резцов среднегрудной отдел – 25-30 см от резцов нижне-грудной отдел – 30-40 см от резцов

Опухоли пищеводно-желудочного соустья согласно классификации Siewert под- разделяются на 3 типа:

I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода (часто ассоциируется с пи- 6

щеводом Barett’s), центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z–линии.

IIтип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истин-

ный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.

IIIтип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пище-

вода.

Опухоли пищеводно-желудочного соустья I и II типов по Siewert подлежат алго- ритмам лечения, соответствующим раку пищевода. Опухоли III типа подлежат алгорит- мам лечения, соответствующим раку желудка.

Ниже представлено распределение по стадиям для рака пищевода по анатомиче- ским и прогностическим критериям.

Основные различия между 6 (2002) и 7 (2010) вариантами классификации TNM со- стоят в выделении отдельных гистологических групп. Эти изменения были внесены после анализа хирургического лечения 4627 пациентов по поводу рака пищевода и кардиоэзо- фагеального соустья.

Плоскоклеточный рак, группировка по стадиям.

Стадия

T

N

M G

 

Локализация

0

Tis,ВС

N0

M

1, X

Любая

 

Д

 

0

 

 

IA

T1

N0

M

1, X

Любая

 

 

 

0

 

 

IB

T1

N0

M

2-3

Любая

 

 

 

0

 

 

 

T2-3

N0

M

1, X

Нижняя треть

 

 

 

0

 

 

IIA

T2-3

N0

M

1, X

в/, средняя треть

 

 

 

0

 

 

 

T2-3

N0

M

2-3

Нижняя треть

 

 

 

0

 

 

IIB

T2-3

N0

M

2-3

в/, средняя треть

 

 

 

0

 

 

 

T1-2

N1

M

Любая

Любая

 

 

 

 

 

7

 

 

0

IIIA

T1-2

N2

 

 

0

 

T3

N1

 

 

0

 

T4a

N0

 

 

0

IIIB

T3

N2

 

 

0

IIIC

T4a

N1-2

 

 

0

 

T4b

Лю-

 

бое

0

 

Любое

N3

 

 

0

IV

Любое

Лю-

 

бое

1

Аденокарцинома, группировка по стадиям.

2+ class="tr6 td3">

Стадия T

 

N

G

0

Tis,ВСД

N0

 

1

IA

T1

N0

 

1; 2

IB

T1

N0

 

3

 

T2

N0

 

1; 2

IIA

T2

N0

 

3

IIB

T3

N0

 

Любая

 

T1-2

N1

 

Любая

IIIA

T1-2

N2

 

Любая

 

T3

N1

 

Любая

 

T4a

N0

 

Любая

MЛюбая Любая

MЛюбая Любая

M

Любая

Любая

M

Любая

Любая

M

Любая

Любая

M

Любая

Любая

M

Любая

Любая

M

Любая

Любая

8

IIIB

T3

N2

Любая

IIIC

T4a

N1-2

Любая

 

T4b

Любое

Любая

 

Любое

N3

Любая

IV

Любое

Любое

Любая

3.Лечение

Основным методом лечения является хирургический, однако неудовлетворитель- ные отдаленные результаты заставляют комбинировать операцию с химиотерапией или предоперационной химиолучевой терапией.

3.1Лечение рака пищевода, стадия I-IIA 1-3N0M0).

Основным методом лечения является хирургический. Лишь при невозможности хирургического лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональ- ные противопоказания к хирургическому лечению) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте (см. ниже).

Основным видом операции является трансторакальная субтотальная резекция пи- щевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (типа Льюиса). В некоторых клиниках в качестве альтернативы выполняются трансхиатальные резекции пищевода, которые не могут претендовать на радикальность. Они не должны применяться у пациентов раком грудного отдела пищевода, поскольку из лапаротомного доступа невозможна адекватная медиастинальная лимфодиссекция выше бифуркации тра- хеи. Другим путем уменьшения числа хирургических осложнений является минимально инвазивная (торако-лапароскопическая) или гибридная (торакотомия+лапаросокопия или торакоскопия + лапаротомия) эзофагэктомия или робот-ассистированная резекция пище- вода.

При росте опухоли в пределах слизистой оболочки (T1) возможно выполнение эн- доскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндо- скопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжелой дис- плазии. Кроме того, метод успешно применяется при опухолях пищевода, не выходящих за пределы слизистой, у больных, имеющих значительный риск хирургических осложне- ний. При этом 5-летняя выживаемость достигает 85-100%.

3.2Лечение рака пищевода, стадия IIВ-III 1-2N1M0; Т3N1M0)

9

Варианты лечения: хирургическое; предоперационная химиотерапия + хирурги- ческое лечение; предоперационная химиолучевая терапия + хирургия.

Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий оста- ются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой те- рапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, само- стоятельная химиолучевая терапия).

Химиотерапия

А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия.

Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остается противоречи- вой. Недавний метаанализ рандомизированных исследований показал достоверный выиг- рыш от ее проведения при аденокарциноме, тогда как при плоскоклеточном раке он пред- ставляется минимальным.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно- желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда 2-3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3-4 курса – после нее. При вы- явлении гиперэкспрессии HER 2 neu в режимы терапии включается трастузумаб в стан- дартных дозах.

Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.

При плоскоклеточном раке пищевода ее проведение не показано. При аденокарци- номе нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеопе- рационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно. Адъювант- ная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

Лучевая терапия.

Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургиче- ского лечения не показано по причине малой эффективности.

А. Предоперационная химиолучевая терапия.

Роль предоперационной химиолучевой терапии при раке пищевода остается проти- воречивой. В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдаленных ре- зультатов, в других – нет. В большинстве работ отмечалось достоверное повышение по- слеоперационной летальности в группе с химиолучевой терапией. Однако в последнем метаанализе четко показан достоверный выигрыш от ее проведения как при плоскокле- точном раке, так и при аденокарциноме. Перед химиолучевой терапией возможно прове- дение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфа-

10

гию и заранее запланировать лучевую терапию.

Крайне желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 44-45 Гр. Во вре- мя лучевой терапии проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина (режимы представлены в табл. 1). При наличии выраженной дисфагии перед началом об- лучения производят эндоскопическую электрореканализацию/ аргонно-плазменную река- нализацию пищевода или пункционную гастростомию.

Хирургическое вмешательство обычно производится через 6-8 недель после завер- шения химиолучевой терапии.

Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное вве- дение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. В недавнем боль- шом исследовании, сравнивавшем этот предоперационный режим и одну хирургию, уда- лось достигнуть полного патоморфоза у 49% больных плоскоклеточным раком и 23% больных аденокарциномой. Токсичность режима была приемлемой, послеоперационная летальность в обеих группах составила 4%, а 5-летняя общая выживаемость была улучше- на с 34% до 47%.

Б. Послеоперационная химиолучевая терапия.

Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или R2-резекции). Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

Самостоятельная химиолучевая терапия.

Альтернативой хирургическому лечению операбельных местнораспространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравни- мой 5-летней общей выживаемости 20-27%. В прямом сравнительном исследовании само- стоятельной химиолучевой терапии на основе цисплатина и инфузии 5-фторурацила и од- ной операции не было достигнуто достоверных различий в отдаленных результатах, а ток- сичность и летальность консервативного лечения были значительно ниже.

Крайне желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой тера- пии на линейных ускорителях энергией 6-18Мев, а также на протонных комплексах рабо- тающих с энергией 70-250 Мев. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 50-55 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая лишь леталь- ность. Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила (режимы представлены в табл. 1). При наличии выраженной дис- фагии, перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию

11

пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко ослож- няется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, поста- новка временной пункционной микрогастростомы.

Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лече- нием (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации пер- вичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтитель- нее включение в план лечения операции.

При сохранении жизнеспособной опухоли после химиолучевого лечения или мест- ном рецидиве возможно выполнение так называемой «спасительной эзофагэктомии». К этой же категории оперативных вмешательств следует отнести фаринголарингоэзофагэк- томию по поводу резидуальной опухоли после химиолучевой терапии рака шейного отде- ла пищевода. Однако высокая частота осложнений ограничивают ее широкое применение.

3.3Лечение нерезектабельного местно-распространенного рака пищевода Стадия III (Т4*1 или множественные метастазы в регионарные лимфоузлы средо-

стения).

Основным методом лечения является самостоятельная химиолучевая терапия (ре- жим аналогичный таковому, применяемому при операбельных опухолях).

При злокачественной пищеводной фистуле (пищеводно-медиастинальные, пище- водно-легочные и пищеводно-бронхиальные свищи), делающей невозможным проведение химиолучевой терапии, возможно выполнение комбинированных операций.

Таблица № 1. Основные режимы химиотерапии, применяемые в самостоятельном виде или совместно с лучевой терапией в лечении рака пищевода.

Схема

Разовая доза

Дни введения

Интер-

вал

Одновременная химиолучевая терапия

1Вовлечение перикарда, плевры и диафрагмы не исключает возможности хирургического лечения в случае

объективного ответа на предоперационную терапию.

.2+ class="tr12 td17">

12

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3-4 недели

5-фторурацил

750 мг/м2 в сутки

1-4 дни (96-часовая

 

 

 

инфузия)

 

 

 

 

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3-4 недели

капецитабин

1600 мг/м2 в сутки

1-5 дни каждой не-

 

 

 

дели

 

 

 

 

 

Паклитаксел

50 мг/м2

1 день

еженедельно

карбоплатин

AUC 2

1 день

 

 

 

 

 

Доцетаксел

25 мг/м2

1 день

еженедельно

цисплатин

25 мг/м2

1 день

 

 

 

 

 

4+ class="tr13 td22">

Периоперационная химиотерапия при аденокарциномах нижнегрудного отде-

ла пищевода

 

 

 

 

 

 

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3 недели

5-фторурацил

750 мг/м2 в сутки

1-5 дни (120-часовая

 

 

 

инфузия)

 

 

 

 

 

Эпирубицин

50 мг/м2

1 день

3 недели

Цисплатин

60 мг/м2

1 день

 

капецитабин

1300 мг/м2 в сутки

1-21 дни

 

 

 

 

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3 недели

капецитабин

2000 мг/м2 в сутки

1-14 дни

 

 

 

 

 

Доцетаксел

60-75 мг/м2

1 день

3 недели

Цисплатин

60-75 мг/м2

1 день

 

капецитабин

1650 мг/м2 в сутки

1-14 дни

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td29">

Режимы паллиативной химиотерапии

 

 

 

 

 

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3 недели

5-фторурацил

750 мг/м2 в сутки

1-5 дни (120-часовая

 

 

 

инфузия)

 

 

 

 

 

Паклитаксел

175 мг/м2

1 день

3 недели

карбоплатин

AUC 5

1 день

 

 

 

 

 

Цисплатин

75 мг/м2

1 день

3 недели

капецитабин

2000 мг/м2 в сутки

1-14 дни

 

 

 

 

 

оксалиплатин

130 мг/м2

1 день

3 недели

капецитабин

2000 мг/м2 в сутки

1-14 дни

 

 

 

 

 

Доцетаксел

60-75 мг/м2

1 день

3 недели

 

 

 

 

 

 

 

13

Цисплатин

60-75 мг/м2

1 день

 

капецитабин

1650 мг/м2 в сутки

1-14 дни

 

 

 

 

 

паклитаксел

150 мг/м2

1 день

3 недели

цисплатин

60-75 мг/м2

1 день

 

лейковорин

50 мг

1-3дни (струйно)

 

5-фторурацил

425 мг/м2 в сутки

1-3 (струйно)

 

 

 

 

 

3.4Лечение рака пищевода, IV стадия.

Основными задачами лечения пациентов с метастатическим раком пищевода явля- ются устранение болезненных симптомов, увеличение продолжительности жизни.

Оценка эффективности различных режимов химиотерапии рака пищевода затруд- нена отсутствием рандомизированных исследований, особенно при плоскоклеточном ра- ке. По этой причине даже сложно оценить и тот выигрыш, который дает химиотерапия по сравнению с поддерживающей терапией. Проведение химиотерапии рекомендуется паци- ентам в удовлетворительном состоянии (ECOG PS 0-2) и отсутствием выраженной (III-IV) дисфагии, затрудняющей адекватное питание пациента. В последнем случае на первом этапе показано восстановление проходимости пищевода (стентирование, реканализация). При дисфагии I-II степени начало химиотерапии позволяет добиться уменьшения степени ее выраженности у ряда больных уже к концу первого курса.

Наиболее активными препаратами при обоих гистологических вариантах являются цисплатин, фторпиримидины, таксаны. Кроме того, при аденокарциномах также эффек- тивны оксалиплатин, иринотекан, трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

При плоскоклеточных раках стандартным режимом химиотерапии остается комби- нация цисплатина с инфузией 5-фторурацила или капецитабином, при котором частота объективного ответа составляет около 35%, а продолжительность жизни не превышает 6-8 мес.. По непосредственной эффективности карбоплатин уступает цисплатину, что ограни- чивает его применение вне программ химиолучевой терапии. Применение таксанов воз- можно как в виде двухкомпонентных схем с цисплатином, так и трехкомпонентных (с цисплатином и фторпиримидинами). В последнем случае ценой большей токсичности удается повысить частоту объективного ответа до 48%, однако к удлинению продолжи- тельности жизни это, по-видимому, не приводит .

Оптимальная продолжительность первой линии химиотерапии неизвестна. Обычно проводится 4 курса в случае стабилизации и 6 курсов – при достижении объективного от- вета.

Не существует стандартной второй линии терапии. Ее проведение возможно лишь

уотдельных сохранных пациентов, отвечавших на ранее проводимую химиотерапию.

14

Возможными вариантами являются монотерапия таксанами, гефитиниб.

3.5.Паллиативное лечение.

Наиболее частым симптомом является дисфагия. Необходимость в ее устранении может возникать на всех этапах лечения и достигается различными подходами: эндоско- пическими процедурами (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазер- ная деструкция, фотодинамическая терапия), лучевой терапией (дистанционная или бра- хитерапия), постановкой внутрипросветных стентов. Эндоскопические процедуры дают быстрый, но кратковременный эффект и подходят в случаях, когда в ближайшее время будет начато эффективное лечение (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия).

В случаях, когда излечение больного невозможно, наиболее оптимальными вари- антами коррекции дисфагии является брахитерапия или стентирование пищевода. По ре- зультатам прямого сравнительного исследования последний вариант позволяет быстрее достичь желаемых эффектов, однако при большем сроке наблюдения частота осложнений (миграция стента, боли, перфорация, желудочно-пищеводный рефлюкс) оказалась выше, а частота отсутствия дисфагии – несколько ниже.

В случае развития пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищей поста- новка покрытых стентов позволяет купировать данные осложнения у 70-100% больных.

4.Наблюдение

Пациенты после радикального лечения (хирургия или химиолучевая терапия) должны осматриваться каждые 3-6 мес. в первые 2 года, далее каждые 6-12 мес. в после- дующие 3-5 лет, затем - ежегодно. Анализы крови и инструментальные обследования назначаются только по клиническим показаниям (появление жалоб или симптомов про- грессирования). Пациенты с ранним раком, которые подверглись эндоскопической резек- ции слизистой, должны выполнять ЭГДС каждые 3 мес. в первый год, каждые 6 мес. на второй и третий годы, далее – ежегодно.

15