1
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению
больных раком ободочной кишки
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
2
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Ананьев В.С., Артамонова Е.В., Ачкасов С.И., Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Карачун А.М., Личиницер М.Р., Расулов А.О., Сагайдак И.В., Сидоров Д.В., Трякин А.А., Федянин М.Ю., Шелыгин Ю.А.
3
1.Принципы диагностики и обследования
2.Классификация
2.1.Классификация по
2.2.Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
2.3.Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM
2.4Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки
2.5Стадирование по Haggitt полиповидного рака ободочной кишки
3.Лечение
3.1.Ранний рак ободочной кишки
3.2.Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак ободочной кишки
стадий
3.3.Нерезектабельный рак ободочной кишки
3.4.Генерализованный рак ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)
3.4.1.Исходно резектабельные метастазы
3.4.2.Потенциально резектабельные метастазы
3.5.Генерализованный рак ободочной кишки с нерезектабельными синхронными метастазами
3.6.Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы рака ободочной кишки в печень или лёгкие
3.7.Рак ободочной кишки на фоне тяжёлой сопутствующей патологии
3.8.Рецидив рака ободочной кишки
4.Методы лечения
4.1. Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки
4.2. Хирургическое лечение
4.2.1. Предоперационная подготовка
4.2.2. Плановое хирургическое лечение
4.2.3. Экстренное хирургическое лечение
4.3. Адъювантная химиотерапия
4.4. Паллиативная химиотерапия
4.5. Симптоматическая терапия
5. Морфологическое исследование удалённого препарата
6. Динамическое наблюдение, рецидивы
7. Генетическое консультирование
Приложение 1. Алгоритмы диагностики и лечения больных раком ободочной кишки
1.Принципы диагностики и обследования.
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:
∙Анамнез и физикальный осмотр
∙Тотальная колоноскопия с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько
∙Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии
4
∙УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием1
∙Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки2
∙Развернутые клинический и биохимический анализы крови
∙ЭКГ
∙Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
∙Оценка нутритивного статуса (см. клинические рекомендации по нутритивной поддержке)
∙Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны
∙Ирригоскопия2 при невозможности выполнения тотальной колоноскопии (B).
∙
∙МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием2 выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени (B).
∙Остеосцинтиграфия2 при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
∙Биопсия под контролем УЗИ/КТ2 при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
∙
∙Лапароскопия2 при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине
∙МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием2 при подозрении на метастатическое поражение головного мозга
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.
2.1Классификация
18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.
18.0Злокачественное новообразование слепой кишки.
18.1Злокачественное новообразование червеобразного отростка.
18.2Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки.
18.3Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки.
18.4Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки.
18.5.Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки.
18.6Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки.
18.7Злокачественное новообразование сигмовидной кишки.
18.8Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
С 18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации. С 19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
2.2Международная гистологическая классификация (2010)
Эпителиальные опухоли
I.Доброкачественные опухоли
a.Тубулярная аденома
1КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).
2Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:
5
b.Ворсинчатая аденома
c.
d.Аденоматозный полип
II.Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
a.Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени
b.Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени
III.Рак*
a.Аденокарцинома
b.Слизистая аденокарцинома**
c.Перстневидноклеточный рак***
d.Мелкоклеточный рак
e.Плоскоклеточный рак
f.Аденоплоскоклеточный рак
g.Медуллярный рак
h.Недифференцированный рак
*опухоли делятся на
**устанавливается если >50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
***устанавливается если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
2.3Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)
Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).
Т4а – прорастание висцеральной брюшины
Т4b– прорастание в другие органы и структуры
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в
N1b –
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов N2 – метастазы в более чем
N2a – поражено
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
|
|
| 2+ class="tr0 td3"> 6 |
| |
2+ class="tr1 td5"> М0 – отдаленных метастазов нет. |
|
| 2+ class="tr1 td7"> М1 – наличие отдаленных метастазов. | ||
6+ class="tr2 td8"> М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе. | |||||
6+ class="tr2 td8"> М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине. | |||||
2+ class="tr3 td9"> Группировка по стадиям |
|
|
|
| |
Стадия | Т | N |
| M |
|
0 | is | 0 |
| 0 |
|
I | 1,2 | 0 |
| 0 |
|
II | 3,4 | 0 |
| 0 |
|
IIA | 3 | 0 |
| 0 |
|
IIB | 4a | 0 |
| 0 |
|
IIC | 4b | 0 |
| 0 |
|
III | Любая | 1,2 |
| 0 |
|
IIIA | 1,2 | 1 |
| 0 |
|
| 1 | 2a |
| 0 |
|
IIIB | 3,4a | 1 |
| 0 |
|
| 2,3 | 2a |
| 0 |
|
IIIC | 4b | 1,2a,2b |
| 0 |
|
| 4a | 2a |
| 0 |
|
| 3,4a | 2b |
| 0 |
|
IV | Любая | Любая |
| 1 |
|
IVa | Любая | Любая |
| 1a |
|
IVb | Любая | Любая |
| 1b |
|
Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли:
Локализация опухоли | Регионарные лимфатические узлы |
Аппендикулярный отросток | Вдоль a.ileocolica |
Слепая кишка | Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra |
Восходящая ободочная кишка | Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media |
Печёночный изгиб ободочной кишки | Вдоль a.colica dextra, a.colica media |
Поперечная ободочная кишка | Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica |
| sinistra, a.mesenterica inferior |
Селезёночный изгиб ободочной кишки | Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, |
| a.mesenterica inferior |
Нисходящая ободочная кишка | Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior |
Сигмовидная кишка | Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis |
| superior, a.mesenterica inferior |
2.4Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки
При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3 T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.
2.5Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки
Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:
Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы Уровень I – инвазия в «головку» полипа Уровень II – инвазия в «шейку» полипа Уровень III – инвазия в «ножку» полипа Уровень IV – инвазия в «основание» полипа
Уровень
7
3.Лечение.
Основным методом радикального лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство. По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия. Условно все больные могут быть разделены на следующие прогностические группы:
3.1.Ранний рак ободочной кишки
Негативный прогноз:
∙стадия ≥ G3,
∙поражение краёв резекции,
∙лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,
∙4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), >pT1sm1. Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень
Адъювантная терапия не проводится.
3.2.Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак ободочной кишки
стадий
3.3.Нерезектабельный рак ободочной кишки
3.4.Генерализованный рак ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными
синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а). При исходной возможности выполнения R0–
резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения, проведение хирургического вмешательства в объёме R0 может обеспечить
невозможности хирургического лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.
3.4.1.При исходно резектабельных метастатических очагах показано их хирургическое удаление, при функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам. После успешного проведения R0 или R1 резекции показано проведение адъювантной химиотерапии. Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После
8
3.4.2. При потенциально резектабельных метастатических очагах показано проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI). В случае отсутствия мутации RAS возможно добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX3
Вслучае прогрессирования/невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в п. 4.4.
3.5. Генерализованный рак ободочной кишки с нерезектабельными синхронными метастазами.
Цель лечения – максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития осложнений. Показано применение двойных комбинаций (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI). Возможно добавление таргетных препаратов (цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации
RAS, бевацизумаба вне зависимости от статуса RAS). Другой возможной схемой, способной повысить ответ на лечение, является FOLFOXIRI, к которой также возможно добавление МКА4.
Каждые
Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии.
Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Больные, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода в резектабельное
состояние, | подлежат | паллиативному | лекарственному | лечению | (см.раздел | 4.4). |
3.6.Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы рака ободочной кишки в печень или лёгкие. Вариантами лечения являются операция с адъювантной химиотерапией в течение 6 месяцев (FOLFOX или XELOX) или периоперационная химиотерапия FOLFOX или XELOX (3 месяца до операции и 3 месяца после). В остальном лечение проводится по принципам, описанным выше.
3.7.Рак ободочной кишки на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога. Больные данной группы подлежат паллиативному лекарственному лечению либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.
3.8.Рецидив рака ободочной кишки. В первую очередь – рассматривают возможности повторного хирургического лечения. При невозможности
В сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием
4.Методы лечения.
4.1Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки.
Показания (В):
∙
∙ Аденокарциномы с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ/МРТ
∙ Умеренная или высокая степень дифференцировки аденокарцином
Противопоказания:
∙ низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома
3Но не XELOX или FLOX
4более высокая токсичность
9
∙лимфоваскулярная инвазия
∙стадия >pT1sm1
∙поражение краёв резекции Возможные варианты:
* эндоскопическая полипэктомия
* эндоскопическая подслизистая резекция
Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация.
4.2 Хирургическое лечение.
4.2.1. Предоперационная подготовка.
Перед операцией у всех больных раком ободочной кишки необходимо получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции) (С). Рутинное проведение механической подготовки кишечника не влияло на число осложнений по данным рандомизированных исследований, но может выполняться на усмотрение оперирующего хирурга (В).
4.2.2. Плановое хирургическое лечение.
При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимый объём – правосторонняя гемиколэктомия, расширенная правосторонняя гемиколэктомия с обязательным лигированием у основания a.ileocolica, a.colica dextra, правой ветви a.colica media.
При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства принимают индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, однако предпочтительный объём – субтотальная колэктомия.
При локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки допустимы левосторонняя гемиколэктомия, расширенная левосторонняя гемиколэктомия с лигированием a.colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения.
При локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки допустимы резекция сигмовидной кишки, операция типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии.
При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки допустимы резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки, операция типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.
Лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.
4.2.3. Экстренное хирургическое лечение.
Объём выполнения оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки. При локализации опухоли слепой, восходящей ободочной кишки, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимо формирование первичного анастомоза.
При локализациях опухоли в левых отделах ободочной кишки показано выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза после декомпрессии кишки. Альтернативой может служить трехэтапное лечение с формированием проксимальной колостомы, отсроченной резекцией кишки и закрытием колостомы. Возможна также эндоскопическая декомпрессия толстой кишки путём стентирования с отсроченным проведением хирургического лечения.
4.3Адъювантная химиотерапия
Адъювантная химиотерапия показана пациентам с pT4N0 или
5Терапия фторпиримидинами неэффективна
10
Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя фторпиримидины, которые можно применять в различных вариантах: струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park), инфузионный (режимы De Gramount, AIO) или перорально (капецитабин) (табл. 2).
Табл. 2. Режимы фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака.
Режим | Схема |
|
|
Клиники Мейо | ЛВ 20 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсом |
| Начало очередного курса на |
|
|
Roswell Park | ЛВ 500 мг/м2 в/в |
| мг/м2. |
| Еженедельно в течение 6 недель с последующим |
|
|
AIO | ЛВ 500 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей |
| ФУ 2600 мг/м2. |
| Еженедельно, длительно. |
|
|
Модифицированный | ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом |
LV5FU2 | мг/м2 и с последующей |
(модифицированный | мг/м2 в сутки). |
режим De Gramont) | Начало очередного курса на 15 день. |
|
|
капецитабин | 2500 мг/м2 в сутки внутрь |
|
|
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев (I, A). Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина со струйным
Таблица 3
Режимы оксалиплатина и фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака.
Модифицированный | Оксалиплатин 85 мг/м2 |
FOLFOX 6 | 2 часов с последующим болюсом |
| инфузией |
| |
|
|
XELOX | Оксалиплатин 130 мг/м2 в |
| Начало очередного курса на |
|
|
FLOX | Оксалиплатин 85 мг/м2 в течение 2 часов (дни 1; 15 и 29 каждого цикла) + ЛВ 20 |
| мг/м2 в/в струйно и с последующим болюсом |
| течение 6 недель с последующим |
|
|
4.4Паллиативная химиотерапия
Задачи – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом не важно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор четко не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии. Возможные варианты:
1)непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности (В);
2)проведение лечения на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением (С);
3)применение двойной комбинации в течение не менее
|
|
| 11 |
|
|
|
признаков | прогрессирования | болезни | или неприемлемой | токсичности | (А). | При |
использовании комбинации химиотерапии с
Минимальный объем паллиативной химиотерапии
Вкачестве первой линии терапии у больных с малосимптомным процессом (статус ECOG
У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG
Вслучае химиорезистентной опухоли (прогрессирование заболевания в процессе или ближайшее время после окончания терапии с включением иринотекана, оксалиплатина и фторпиримидинов) проведение дальнейшей химиотерапии не показано.
Ослабленным пациентам с ECOG > 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия (II, В).
К вышеперечисленным режимам возможно добавление МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб, что увеличивает продолжительность жизни (I, A). В монотерапии бевацизумаб малоэффективен и может так применяться только в поддерживающей терапии при плохой переносимости фторпиримидинов (II,В). Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом в монотерапии или с фторпиримидинами (предпочтительнее) до прогрессирования заболевания (II, А). В случае дальнейшего прогрессирования возможно продолжение бевацизумаба со сменой режима (II, В). На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую активность бевацизумаб демонстрирует в первой и во второй линиях терапии; добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина (II, A) или иринотекана (III, B) во второй линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во второй линии терапии возможно применение другого антиангиогенного моноклонального антитела – афлиберцепта (II, А).
Вотличие от бевацизумаба моноклональные
Табл. 4. Режимы с иринотеканом и моноклональные антитела, применяемые в лечении колоректального рака.
FOLFIRI Иринотекан 180 мг/м2
2часов с последующим болюсом
FOLFOXIRI* Иринотекан 165 мг/м2
XELIRI* Иринотекан 200 мг/м2 в
бевацизумаб 7,5 мг/кг в/в
12
афлиберцепт 4 мг/кг в/в
цетуксимаб 400 мг/м2 в/в
панитумумаб 6 мг/кг в/в
*режим характеризуется более высокой, чем FOLFIRI, частотой развития диареи
4.5Симптоматическая терапия
Целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
Кровотечение
Пациентам с острым кровотечение необходимо выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.
Опухолевый стеноз
Установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза Оперативное лечение (колостомия/илеостомия)
Лечение болевого синдрома Дистанционная лучевая терапия Медикаментозная терапия Локорегионарная анестезия
Лечение асцита Диуретики Лапароцентез
5. Морфологическое исследование удалённого препарата.
Вморфологическом заключении должны быть отражены следующие параметры:
1. Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции
2. Размеры опухоли
3. Гистологическое строение опухоли
4. Степень дифференцировки опухоли
5. рТ
6. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов)
7. Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован)
8.Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован)
9.Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован)
10.Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения)
11.Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован)
6. Динамическое наблюдение, рецидивы
Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.
Периодичность наблюдения (II, A)
Впервые
13
при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Объем обследования:
Анамнез и физикальное обследование (пальцевое исследование ободочной кишки)
Онкомаркеры РЭА, СА 19.9 (если были повышены исходно) каждые 3 месяца первые 2 года и далее каждые 6 мес. в последующие 3 года.
Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно (В). В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3‑6 мес после резекции.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые
КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через
7.Генетическое консультирование.
У
1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2.
–при соответствии пациента критериям Amsterdam II и Bethesda
–при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча
–при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет
2)Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС
–при наличии у пациента более 20 полипов кишечника
–при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза
3)Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза,
– пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
– пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте
За исключением