ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ |
Клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии
Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Бесова Н.С., Борисова Т.Н., Ларионова В.Б., Лейдерман И.Н., Обухова О.А., Попова Т.С.,
Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В., Ткачев С.И., Тюляндин С.А., Шестопалов А.И.
Представленные рекомендации составлены с учетом консенсуса экспертов, рекомендаций профессионального общества онкологов-химиотерапевтов России от 204 года и данных непосредственных и отдаленных результатов крупных рандомизированных и ретроспективных исследований.
Введение
Изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов в последние десятилетия. При этом важная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя и нутритивную поддержку.
Прогрессирование опухолевого процесса часто сопровождается развитием недостаточности питания, что проявляестя в снижении массы тела, слабости, уменьшении физической активности. По данным отчета Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), частота недостаточности питания у онкологических больных колеблется от 46 % до 88 % и в своем максимальном проявлении (синдроме анорексии-кахексии) является непосредственной причиной смерти.
Нутритивная поддержака (nutrition support), проводится с лечебной целью в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении.
Доказанные эффекты нутритивной поддержки
-
Удовлетворение потребностей организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микронутриентами (витамины, микроэлементы) и фармаконутриентами ( антиоксиданты, глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и др.) «B» [1].
-
Сокращение частоты раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений «В[1]».
-
Сокращение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН) «С».
-
Уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, а также длительности ИВЛ и времени госпитализации «В».
-
Снижение расхода дорогостоящих лекарств и препаратов крови «С».
-
Профилактика и лечение рак-ассоциированной недостаточности питания «С».
-
Профилактика и лечение недостаточности питания на фоне химио- и химиолучевой терапии «С».
-
Возможность проведения полноценной цитотоксической химиотерапии и/или лучевой терапии, а также улучшение их переносимости «С».
Показания к нутритивной поддержке опираются на современные представления о недостаточности питания.
Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев, из которых наиболее распространенными являются:
Однако для пациентов, получающих химио- и/или лучевую терапию, учитываются дополнительные факторы:
Скрининг и мониторинг пациентов для назначения нутритивной поддержки.
Своевременное выявление пациентов из группы риска нарушения питательного статуса позволяет защитить больного от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного. С этой целью можно использовать:
-
Индекс нарушения питания по Buzby G.P. (ИНР). который рассчитывается по формуле:
ИНР > 97,5 - нет нутритивной недостаточности
ИНР от 83,5 до 97,5 — средняя степень недостаточности питания
ИНР < 83,5 — тяжелая степень недостаточности питания -
Согласно рекомендациям Европейского общества химиотерапевтов (ЕSМО) 2008, можно использовать бальную шкалу (А.Б.В.Г):
Норма- 21-25 кг/м2
Истощение отчетливое — до 20 кг/м2
Истощение значительное - до 17 кг/м2
Истощение предельное — до 16 кг/м2
Энтеральное питание
Обеспечивает попадание нутриентов в желудочно-кишечный тракт и поддерживает синтез белка, регуляцию обмена веществ в висцеральных органах, а также биохимических процессов, протекающих в стенке кишечника. Энтеральное питание поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции.
Классификация смесей для энтерального питания
-
Пептидные (олигомерные) смеси
Питательные смеси для больных с нарушенными функциями ЖКТ -
Метаболически направленные смеси
-
Смеси, предназначенные для больных с сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией (типа «Диабет»).
-
Смеси, предназначенные для больных с дыхательной недостаточностью (типа «Пульмо»).
-
Смеси, предназначенные для больных с почечной недостаточностью (типа «Нефро»).
-
Смеси, предназначенные для больных с печеночной недостаточностью (типа «Гепа»).
-
-
Имунномодулирующие смеси
Питательные смеси, предназначенные для больных с иммуннодефицитными состояниями.
Показания для назначения энтерального питания (ESMO/ESPEN 2011):
Показания | Уровень доказательности [1] |
---|---|
Наличие недостаточности питания |
C |
Если пациент не принимал пищу более 7 дней |
C |
Неадекватный прием пищи (менее 60 % от необходимого количества ккал в сутки более 10 дней) |
C |
Потеря массы тела вследствие недостаточности приема пищи |
B |
Особенности энтерального питания при химио- и/или лучевой терапии
Особенности | Уровень доказательности [1] |
---|---|
Использование эндоскопических стом при опухолях пищевода, головы и шеи для профилактики мукозитов, нарушения глотания |
C |
Предпочтительнее использовать энтеральное питание, обогащенное фармаконутриентами (омега-3 жирные кислоты и др.) [2] |
B |
Использование перорального энтерального питания для профилактики потери массы тела и соблюдения плана лечения |
C |
Примерение перорального энтерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами для профилактики гастроинтестинальной токсичности [1] |
B |
При невозможности установки эндоскопической чрескожной гастро- или еюностомы может быть рассмотрен вопрос об установки назогастрального или назоеюналього зонда для проведения энтерального зондового питания. |
C |
При диссеминированных процессах с целью уменьшения темпов потери массы тела ([3]) |
C |
Использование высокобелкового питани для сипинга является более предпочтительным |
C |
Не доказано влияние энтерального питания на рост опухоли |
C |
Способы энтерального питания
-
Сипинг (sip feeding) - пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные смеси содержащее максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.
-
Энтеральное зондовое питание (через назогасральный или назоинтестинальный зонд)
-
Энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 3 недель.
Парентеральное питание
Под парентеральным питанием (ПП) понимают способ введения необходимых организмуи нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.
Основные составляющие парентерального питания традиционно разделяют на две группы:
Источники энергии - растворы углеводов и жировые эмульсии.
Растворы глюкозы - 10%, 20%, 30%.
Жировые эмульсии.
-
Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT).
-
Жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (MCT/LCT 50:50).
-
Жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот (MCT/LCT/омега-3 жирные кислоты).
-
Жировые эмульсии на основе только рыбьего жира (омега-3 жирных кислот).
Источники пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот.
Комбинированные препараты для парентерального питания.
-
Комбинированные двухкомпонентные контейнеры «Два в одном»
(раствор аминикислот + глюкоза). -
Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном»
(раствор аминокислот+глюкоза+жировая эмульсия). -
Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном»
(аминокислоты + глюкоза + многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот).
Режимы парентерального питания
Круглосуточное введение сред:
Продленная инфузия в течении 18 - 20 часов:
Циклический режим - инфузия в течени 8-12 часов:
Системы парентерального питания
-
«Флаконная» - использование нескольких флаконов с аминокислотами, глюкозой и жировыми эмульсиями (по показаниям с добавлением фармаконутриентов). Недостатки: требуется неодинаковая скорость введения растворов, выш риск введения несовместимых нутриентов, более часто возникают нарушения метаболизма (гипергликемия, электролитные нарушения и др.), трудоемкость (капельницы, коннекторы, флаконы), ниже антисептическая защита. К недостаткам применения данной методики также относят избыточную нагрузку на медицинский персонал при замене флаконов (иногда до 6-8 за сутки). Преимущества: гибкость дозирования для больного, возможность изменения программы парентерального питания при меняющейся ситуации.
-
«Все-в-одном» («два-в-одном», «три-в-одном») — мешки 2-х камерные (аминокислоты + глюкоза) или 3-х камерные (аминокислоты + глюкоза + жировая эмульсия). Преимущества: высокая технологичность. удобство и простота применения; одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы): экономически менее затратная технология; снижение риска неблагоприятных эффектов, связанных с избыточным поступлением глюкозы: жировая эмульсия уменыпает раздражение вены путем снижения осмолярности питательной смеси; меньшая частота метаболических нарушений.
Показания для назначения парентерального питания (ESMO/ESPEN 2011):
Показания | Уровень доказательности [1] |
---|---|
Недостаточность стасуса питания |
C |
Неадекватное поступление пищи или неадекватное энтеральное питание (менее 60 % от необходимого количества ккал в сутки более 10 дней) |
C |
Особенности парентарерального питания при химио- и лучевой терапии
Особенности | Уровень доказательности [1] |
---|---|
Парентеральное питание рекомендовано при гастроинтестинальной токсичности (мукозиты, диареи, энтериты, энтеропатии и др.) |
B |
При диссеминированном процессе способствует стабилизации и улучшению общего состояния |
C |
Использование 3-х компонентных систем «все-в-одном» является более предпочтительным,особенно для пациентов с кахексией |
C |
При явлениях холестаза может быть предпочтительным использование парентерального питания с высокой концентрацией омега-9 мононенасыщенных жирных кислот [4] |
B |
Проводится на протяжении всего периода лечения и носит циклический характер от 6 до 12 часов |
C |
Не доказано влияние парентерального питания на рост опухоли |
C |
Расчет парентерального питания.
-
Определить необходимое суточное количество ккал из расчета 20-25 ккал/кг массы тела/в сутки.
-
Уточнить по имеющейся на упаковке препаратов для парентерального питания общую калорийность (ккал) в 1л, 1,5л или 2л и выбрать необходимый объем.
-
Добавить препараты, содержащие комплекс витаминов и минералов
Смешанное питание
Энтеральное и парентеральное питание может назначаться пациенту одновременно при недостаточной эффективности одного из этих методов.