output11x1

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии

Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Бесова Н.С., Борисова Т.Н., Ларионова В.Б., Лейдерман И.Н., Обухова О.А., Попова Т.С.,
Салтанов А.И., Сельчук В.Ю., Снеговой А.В., Ткачев С.И., Тюляндин С.А., Шестопалов А.И.

Представленные рекомендации составлены с учетом консенсуса экспертов, рекомендаций профессионального общества онкологов-химиотерапевтов России от 204 года и данных непосредственных и отдаленных результатов крупных рандомизированных и ретроспективных исследований.

Введение

Изменение подходов к ведению онкологических больных заметно улучшило результаты лечения и качество жизни пациентов в последние десятилетия. При этом важная роль отводится поддерживающей терапии, которая включает в себя и нутритивную поддержку.

Прогрессирование опухолевого процесса часто сопровождается развитием недостаточности питания, что проявляестя в снижении массы тела, слабости, уменьшении физической активности. По данным отчета Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), частота недостаточности питания у онкологических больных колеблется от 46 % до 88 % и в своем максимальном проявлении (синдроме анорексии-кахексии) является непосредственной причиной смерти.

Нутритивная поддержака (nutrition support), проводится с лечебной целью в период повышенной потребности организма в энергетическом и пластическом обеспечении.

Доказанные эффекты нутритивной поддержки

  1. Удовлетворение потребностей организма макронутриентами (белки, жиры, углеводы), микронутриентами (витамины, микроэлементы) и фармаконутриентами ( антиоксиданты, глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты и др.) «B» [1].

  2. Восстановление азотистого баланса в организме «B».

  3. Сокращение частоты раневой инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений «В[1]».

  4. Сокращение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, включая полиорганную недостаточность (ПОН) «С».

  5. Уменьшение длительности пребывания больного в палате интенсивной терапии, а также длительности ИВЛ и времени госпитализации «В».

  6. Снижение летальности «В».

  7. Повышение качества жизни «С».

  8. Снижение расхода дорогостоящих лекарств и препаратов крови «С».

  9. Профилактика и лечение рак-ассоциированной недостаточности питания «С».

  10. Профилактика и лечение недостаточности питания на фоне химио- и химиолучевой терапии «С».

  11. Возможность проведения полноценной цитотоксической химиотерапии и/или лучевой терапии, а также улучшение их переносимости «С».

Показания к нутритивной поддержке опираются на современные представления о недостаточности питания.

Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев, из которых наиболее распространенными являются:

  • непроизвольная потеря массы тела;

  • адекватность приема пищи за последний период;

  • индекс массы тела;

  • тяжесть заболевания.

Однако для пациентов, получающих химио- и/или лучевую терапию, учитываются дополнительные факторы:

  • рост, вес и темпы потери массы тела;

  • расположение первичной опухоли и метастазов;

  • общее состояние;

  • наличие отеков;

  • физическая активность;

  • характер проводимого лечения и его побочные явления: тошнота, рвота, потеря аппетита, мукозиты, стоматиты, нарушения вкуса и обоняния, сухость во рту, затруднения жевания или проглатывания, запор, диарея;

  • влияние опухоли на функцию органов пищеварения;

  • режим питания и аппетит;

  • лабораторные показатели.

Скрининг и мониторинг пациентов для назначения нутритивной поддержки.

Своевременное выявление пациентов из группы риска нарушения питательного статуса позволяет защитить больного от прогрессирующей потери массы тела и развития рефрактерной кахексии. Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного. С этой целью можно использовать:

  1. Индекс нарушения питания по Buzby G.P. (ИНР). который рассчитывается по формуле: output13x1
    ИНР > 97,5 - нет нутритивной недостаточности
    ИНР от 83,5 до 97,5 — средняя степень недостаточности питания
    ИНР < 83,5 — тяжелая степень недостаточности питания

  2. Согласно рекомендациям Европейского общества химиотерапевтов (ЕSМО) 2008, можно использовать бальную шкалу (А.Б.В.Г):

    1. Отметили ли Вы (самопроизвольное, спонтанное) снижение массы тела за последнее время?

      • Нет-0 баллов

      • Да-2 балла

    2. Если ДА, то на сколько?

      • 1-5 кг-1 балл

      • 6-10 кг- 2 балла

      • П-15кг- 3 балла

      • Более 15 кг-4 балла

      • Неизвестно — 2 балла

    3. Имеете ли вы снижение аппетита и, как следствие, снижение объема питания?

      • Нет-0 баллов

      • Да-1 балл

    4. Оценка:

      • >2 баллов — показана нутритивная поддержка

      • 0-2 баллов — не показана нутритивная поддержка, проводится мониторинг.

  3. Индекс массы тела по Кетле:

output15x1

Норма- 21-25 кг/м2
Истощение отчетливое — до 20 кг/м2
Истощение значительное - до 17 кг/м2
Истощение предельное — до 16 кг/м2

Энтеральное питание

Обеспечивает попадание нутриентов в желудочно-кишечный тракт и поддерживает синтез белка, регуляцию обмена веществ в висцеральных органах, а также биохимических процессов, протекающих в стенке кишечника. Энтеральное питание поддерживает всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвует в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенные микроогранизмы кишечника от системной циркуляции.

Классификация смесей для энтерального питания

  1. Стандартные смеси

    1. Изокалорийные стандартные смеси.

    2. Изокалорийные стандартные смеси с пищевыми волокнами.

    3. Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси

    4. Гиперкалорийные высокоэнергетические стандартные смеси с пищевыми волокнами.

    5. Высокобелковые стандартные смеси.

    6. Высокобелковые, высокоэнергетические стандартные смеси.

  2. Пептидные (олигомерные) смеси
    Питательные смеси для больных с нарушенными функциями ЖКТ

  3. Метаболически направленные смеси

    1. Смеси, предназначенные для больных с сахарным диабетом и стрессорной гипергликемией (типа «Диабет»).

    2. Смеси, предназначенные для больных с дыхательной недостаточностью (типа «Пульмо»).

    3. Смеси, предназначенные для больных с почечной недостаточностью (типа «Нефро»).

    4. Смеси, предназначенные для больных с печеночной недостаточностью (типа «Гепа»).

  4. Специализированные смеси

    1. Для онкологических больных.

    2. Для больных туберкулезом.

    3. Для беременных и кормящих женщин.

  5. Имунномодулирующие смеси
    Питательные смеси, предназначенные для больных с иммуннодефицитными состояниями.

  6. Фармаконутриентные смеси

Показания для назначения энтерального питания (ESMO/ESPEN 2011):

Показания Уровень доказательности [1]

Наличие недостаточности питания

C

Если пациент не принимал пищу более 7 дней

C

Неадекватный прием пищи (менее 60 % от необходимого количества ккал в сутки более 10 дней)

C

Потеря массы тела вследствие недостаточности приема пищи

B

Особенности энтерального питания при химио- и/или лучевой терапии

Особенности Уровень доказательности [1]

Использование эндоскопических стом при опухолях пищевода, головы и шеи для профилактики мукозитов, нарушения глотания

C

Предпочтительнее использовать энтеральное питание, обогащенное фармаконутриентами (омега-3 жирные кислоты и др.) [2]

B

Использование перорального энтерального питания для профилактики потери массы тела и соблюдения плана лечения

C

Примерение перорального энтерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами для профилактики гастроинтестинальной токсичности [1]

B

При невозможности установки эндоскопической чрескожной гастро- или еюностомы может быть рассмотрен вопрос об установки назогастрального или назоеюналього зонда для проведения энтерального зондового питания.

C

При диссеминированных процессах с целью уменьшения темпов потери массы тела ([3])

C

Использование высокобелкового питани для сипинга является более предпочтительным

C

Не доказано влияние энтерального питания на рост опухоли

C

Способы энтерального питания

  • Сипинг (sip feeding) - пероральный прием питательной смеси через трубочку мелкими глотками, при этом предпочтительно использовать специализированные смеси содержащее максимальное количество питательных веществ в минимальном объеме.

  • Энтеральное зондовое питание (через назогасральный или назоинтестинальный зонд)

  • Энтеральное питание через стому (чрескожную эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную) при длительности более 3 недель.

Расчет энтерального питания

  1. Определение суточного объема калорий, необходимый для пациента, из расчета 20-25 ккал / на 1 кг массы тела/ в сутки.

  2. Определение характера энтерального питания:

    1. в качестве дополнения к основному питанию;

    2. в качестве основного источника питания.

Противопоказания к энтеральному питанию

  • непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания;

  • ишемия кишечника;

  • механическая остаря кишечная непроходимость;

  • острый живот;

  • перфорация кишечника;

  • сыворочный лактат> 3 ммоль/л (маркер ацидоза);

  • гипоксия pO2<50 мм рт.ст.;

  • pCO2>80 мм рт.ст., ацидоз - pH < 7,2.

Противопоказания к энтеральному (оро-/назоинтестинальному) зондовому питанию

  • пищеводные стриктуры/дивертикулы;

  • пищеводная обструкция;

  • разрывы стенки пищевода;

  • переломы носа.

Противопоказания для установки эндоскопических гастростом

Абсолютные

  • перитонит;

  • коагулопатии;

  • нет возможности для диафаноскопии;

  • канцероматоз брюшины.

Относительные

  • асцит;

  • перитонеальный диализ;

  • язва желудка.

Парентеральное питание

Под парентеральным питанием (ПП) понимают способ введения необходимых организмуи нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт.

Основные составляющие парентерального питания традиционно разделяют на две группы:

Источники энергии - растворы углеводов и жировые эмульсии.
Растворы глюкозы - 10%, 20%, 30%.

Жировые эмульсии.

  1. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT).

  2. Жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (MCT/LCT 50:50).

  3. Жировые эмульсии на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот (MCT/LCT/омега-3 жирные кислоты).

  4. Жировые эмульсии на основе только рыбьего жира (омега-3 жирных кислот).

Источники пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот.

  1. Растворы аминокислот общего назначения.

  2. Растворы аминокислот специального назначения.

    • Дипептиды глутамина

    • Растворы аминокислот для больных с печоночной недостаточностью

    • Растворы аминокислот для больных с почечной недостаточностью

    • Растворы аминокислот, предназначенные для детей

Поливитаминные комплексы для парентерального введения

  1. Препараты водорастворимых витаминов.

  2. Препараты жирорастворимых витаминов.

  3. Препараты водо-и-жирорастворимых витаминов.

  4. Комплексы микроэлементов для парентерального ведения.

Комбинированные препараты для парентерального питания.

  1. Комбинированные двухкомпонентные контейнеры «Два в одном»
    (раствор аминикислот + глюкоза).

  2. Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном»
    (раствор аминокислот+глюкоза+жировая эмульсия).

  3. Комбинированные трехкомпонентные препараты «Три в одном»
    (аминокислоты + глюкоза + многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот).

Режимы парентерального питания

Круглосуточное введение сред:

  • оптимально для больных в стационаре;

  • наилучшая переносимость и утилизация субстратов;

Продленная инфузия в течении 18 - 20 часов:

  • хорошая переносимость;

  • в интервалах рекомендуется введение 5% глюкозы;

Циклический режим - инфузия в течени 8-12 часов:

  • удобно при домашнем парентеральном питании;

  • хорошая переносимость после периода адаптации.

Системы парентерального питания

  1. «Флаконная» - использование нескольких флаконов с аминокислотами, глюкозой и жировыми эмульсиями (по показаниям с добавлением фармаконутриентов). Недостатки: требуется неодинаковая скорость введения растворов, выш риск введения несовместимых нутриентов, более часто возникают нарушения метаболизма (гипергликемия, электролитные нарушения и др.), трудоемкость (капельницы, коннекторы, флаконы), ниже антисептическая защита. К недостаткам применения данной методики также относят избыточную нагрузку на медицинский персонал при замене флаконов (иногда до 6-8 за сутки). Преимущества: гибкость дозирования для больного, возможность изменения программы парентерального питания при меняющейся ситуации.

  2. «Все-в-одном» («два-в-одном», «три-в-одном») — мешки 2-х камерные (аминокислоты + глюкоза) или 3-х камерные (аминокислоты + глюкоза + жировая эмульсия). Преимущества: высокая технологичность. удобство и простота применения; одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы): экономически менее затратная технология; снижение риска неблагоприятных эффектов, связанных с избыточным поступлением глюкозы: жировая эмульсия уменыпает раздражение вены путем снижения осмолярности питательной смеси; меньшая частота метаболических нарушений.

Показания для назначения парентерального питания (ESMO/ESPEN 2011):

Показания Уровень доказательности [1]

Недостаточность стасуса питания

C

Неадекватное поступление пищи или неадекватное энтеральное питание (менее 60 % от необходимого количества ккал в сутки более 10 дней)

C

Особенности парентарерального питания при химио- и лучевой терапии

Особенности Уровень доказательности [1]

Парентеральное питание рекомендовано при гастроинтестинальной токсичности (мукозиты, диареи, энтериты, энтеропатии и др.)

B

При диссеминированном процессе способствует стабилизации и улучшению общего состояния

C

Использование 3-х компонентных систем «все-в-одном» является более предпочтительным,особенно для пациентов с кахексией

C

При явлениях холестаза может быть предпочтительным использование парентерального питания с высокой концентрацией омега-9 мононенасыщенных жирных кислот [4]

B

Проводится на протяжении всего периода лечения и носит циклический характер от 6 до 12 часов

C

Не доказано влияние парентерального питания на рост опухоли

C

Способы парентерального питания:

  • Парентеральное питание по «флаконной» методике

  • Парентеральное питание по технологии «все-в-одном» + комплекс витаминов и минералов

Расчет парентерального питания.

  1. Определить необходимое суточное количество ккал из расчета 20-25 ккал/кг массы тела/в сутки.

  2. Уточнить по имеющейся на упаковке препаратов для парентерального питания общую калорийность (ккал) в 1л, 1,5л или 2л и выбрать необходимый объем.

  3. Добавить препараты, содержащие комплекс витаминов и минералов

Противопоказания к парентеральному питанию

  • анурия или гипергидратация без диализа;

  • жировая эмболия (для жировых эмульсий);

  • сывороточный лактат >3 ммоль/л, гипоксия рО2 < 60 мм рт. ст.,

  • pСО2 > 80 мм рт.ст., ацидоз — рН < 7,2:

  • непереносимость или анафилаксия на отдельные составляющие питания.

Смешанное питание

Энтеральное и парентеральное питание может назначаться пациенту одновременно при недостаточной эффективности одного из этих методов.

1. Уровни доказательности: «А» высокий - (мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований); «В» средний - (когортные исследования и исследования типа случай-контроль); «С» низкий - ( некотролируемые исследования и консенсусы специалистов)
2. Оценка эффективности нутритивной поддержки энтеральной смесью «Фортикер» у пациентов с онкологическими заболеваниями в период лучевой и химиотерапии/Вестник интенсивной терапии, №4, 2009, стр. 77-83
3. «Targets nutrition support» and pharmacotherapy in cancer patients with anorexia-cachexia syndrome/31st ESPEN congress, abstr.108,p.71
4. Garcla-de-Lorenzo A et al. Br.J.Nutr.2005; 94:221-230.