ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ
ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению
больных раком молочной железы
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
1
1.Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин. В 2013 году зарегистрировано 60717 новых случаев, что составляет 20,9% от всей опухолевой патологии. Средний возраст заболевших составил
61,2 года. Ежегодный стандартизованный показатель прироста заболеваемости составил 1,79% за последние 10 лет. Кумулятивный риск развития РМЖ составляет 5,4% при продолжительности жизни 74 года. В последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание диагностировано в
В структуре смертности женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 17,0%.
РМЖ у мужчин составляет менее 1% опухолей этой локализации, занимая 0,3% в структуре заболеваемости. Принципы диагностики и лечения РМЖ у мужчин не отличаются от таковых у женщин.
Профилактика развития рака молочной железы.
a)профилактика развития РМЖ у здоровых женщин
| Показания |
|
| 4+ class="tr0 td4"> Хирургическая профилактика |
|
| |||
4+ class="tr1 td7">
| 2+ class="tr1 td8">
|
| 3+ class="tr1 td10">
| ||||||
4+ class="tr2 td11"> Риск развития РМЖ по заключению | 2+ class="tr2 td12"> Двусторонняя |
| 3+ class="tr2 td14"> профилактическая | ||||||
4+ class="tr3 td11"> генетика превышает популяционный | мастэктомия | снижает | 2+ class="tr3 td17"> вероятность | 2+ class="tr3 td18"> развития | |||||
4+ class="tr4 td11"> (включая мутации BRCA1 и BRCA2) | 6+ class="tr4 td19"> рака на | ||||||||
3+ class="tr5 td20">
|
| 6+ class="tr6 td19">
| |||||||
3+ class="tr7 td22"> Морфологические признаки |
| 6+ class="tr7 td19"> здоровым женщинам как с первичной | |||||||
3+ class="tr4 td22"> повышения риска развития РМЖ |
| 6+ class="tr4 td19"> реконструкцией молочных желёз, так и без. | |||||||
4+ class="tr3 td11"> (атипическая протоковая гиперплазия, | Обязательно | 2+ class="tr3 td24"> проведение | 3+ class="tr3 td14"> гистологического | ||||||
4+ class="tr4 td11"> атипическая дольковая гиперплазия, | исследования | 2+ class="tr4 td24"> удалённых | 2+ class="tr4 td25"> тканей, | при | |||||
2+ class="tr3 td27"> дольковый рак in situ) |
|
| обнаружении | рака | 2+ class="tr3 td17"> лечебную | 2+ class="tr3 td18"> тактику | |||
|
|
|
| .2+ class="tr8 td15"> определяют | .2+ class="tr8 td16"> в | .2+3+ class="tr8 td32"> соответствии | .2+ class="tr8 td26"> с | ||
Риск | развития | РМЖ | равен | ||||||
3+ class="tr3 td22"> популяционному или не оценён |
| 2+ class="tr3 td12"> морфологическими | и | 3+ class="tr3 td14"> биологическими | |||||
|
|
|
| 3+ class="tr3 td35"> характеристиками болезни. |
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b)профилактика развития рака контралатеральной молочной железы у больных односторонним раком.
Показания | Хирургическая профилактика |
|
|
Риск развития РМЖ по заключению | Профилактическая контралатеральная |
|
|
| 2 |
генетика превышает популяционный | 4+ class="tr0 td1"> мастэктомия снижает | 2+ class="tr0 td2"> вероятность развития | ||||
(включая мутации генов BRCA1 и | 6+ class="tr1 td4"> второго рака на | |||||
BRCA2) | 6+ class="tr2 td4"> выполнена больным односторонним РМЖ как | |||||
| .2+6+ class="tr2 td4"> с первичной реконструкцией молочных желёз, | |||||
Морфологические признаки | ||||||
повышения риска развития второго | так | и | без. | 2+ class="tr1 td9"> Обязательно | проведение | |
РМЖ (атипическая протоковая | 3+ class="tr2 td11"> гистологического | 2+ class="tr2 td9"> исследования | удалённых | |||
гиперплазия, атипическая дольковая | 6+ class="tr2 td4"> тканей, при обнаружении второго рака | |||||
гиперплазия, дольковый рак in situ) | 6+ class="tr1 td4"> лечебную тактику определяют в соответствии | |||||
| .2+ class="tr5 td6"> с | .2+3+ class="tr5 td11"> морфологическими | .2+2+ class="tr5 td12"> и биологическими | |||
Риск развития второго РМЖ равен | ||||||
популяционному или не оценён | 3+ class="tr1 td11"> характеристиками |
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика
Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий.
Перечень исследований для определения распространенности опухолевого заболевания:
•сбор анамнеза и физикальное обследование;
•общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
•биохимический анализ крови, включая показатели функции печени (билирубин,
АЛТ, АСТ, ЩФ);
•билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон; по показаниям – МРТ молочных желез;
•цифровая
•УЗИ органов брюшной полости и малого таза, по показаниям – КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием;
•сканирование костей +
распространенным и метастатическим раком. При РМЖ стадий
•трепанобиопсия опухоли с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани1 и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki672;
1Патоморфологический диагноз устанавливают с помощью биопсии, он должен быть получен до всех видов лечебных воздействий. Заключительный патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с действующими классификациями ВОЗ
иTNM после изучения всех удаленных тканей. При назначении предоперационной системной терапии до начала лечения должно быть проведено полноценное клиническое стадирование; биопсию опухоли можно не выполнять, если на первом этапе планируется оперативное лечение; в этом случае патоморфологическое исследование с описанием гистологического варианта, степени дифференцировки, состояния краев резекции и определение РЭ/РП, HER2 и Ki67 следует проводить в удаленной опухолевой ткани;
2Определение в опухоли уровня экспрессии РЭ и РП является обязательным; предпочтение отдают
3
∙ТИБ лимфатического узла при подозрении на метастаз;
•ТИБ первичной опухоли в случае «рака в кисте»;
•оценка овариальной функции;
•генетическое обследование (мутация BRCA1/2);
–при отягощенном наследственном анамнезе – наличии РМЖ у 2 и более близких родственников;
–у женщин моложе 35 лет;
–при
Перечень исследований для определения соматического статуса:
Определение группы крови Коагулограмма Исследование крови на
Определяет врач с учетом выявленной соматической патологии и особенностей диагностической картины
Классификация и стадирование
Классификацию осуществляют согласно системе TNM (7 издание, 2010). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут
существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки опухоли Тis (DCIS) протоковый рак in situ
Тis (LCIS) дольковый рак in situ
Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру).
определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+ клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно
4
Т1mic – микроинвазия3 0,1 см в наибольшем измерении Примечание:
Т1а – опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении Т1б – опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении Т1с – опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении Т2 – опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении ТЗ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку4 или кожу Т4а – прорастание грудной стенки
Т4б – отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы
Т4с – признаки, перечисленные в пп. 4а и 4б. Т4d – воспалительный (отечный) рак5
N – регионарные лимфатические узлы
Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения)
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов
N2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные
N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов)
N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения
N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов
N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы 6
3Микроинвазия – распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилежащие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах.
4Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
5Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляют категорию рТх, а при клинической – Т4d. При оценке категории рТ определяют инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4б и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2
и Т3, не влияя на стадирование.
6Легкое – pul, кости – oss, печень – hep, плевра – ple, брюшина – per, костный мозг – mar, головной мозг – bra, кожа – ski,
5
Патологоанатомическая классификация рТ – первичная опухоль
–для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани,
–если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ,
–при классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент.
рN – регионарные лимфатические узлы.
Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например рN1(sn).
рNх – недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены).
рN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились.
рN0
рN0 (I+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании.
рN1 – микрометастазы или метастазы в
рN1miс – микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм).
рN1а – метастазы в
рN1b – микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов.
рN1с – метастазы в
рN2 – метастазы в
рN2а – метастазы в
≥2 мм).
рN2b – клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов.
рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных
надпочечники – adr, лимфатические узлы – lym, другие – оth.
6
лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение 4 и более подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов.
рN3а – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (>2мм) или в подключичные лимфатические узлы.
рN3b – клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов.
рN3с – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. рМ – отдаленные метастазы рМ – категории, соответствующие категории М
G – степень дифференцировки ткани опухоли
Gх – степень дифференцировки нельзя установить G1 – высокая степень дифференцировки ткани G2 – умеренная степень дифференцировки ткани G3 – низкая степень дифференцировки ткани
G4 – недифференцированная опухоль ypN после лечения
ypN после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N).
Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции
Рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов
Категория N аналогичны тем, которые используют для рN.
Таблица 2
Группировка по стадиям
Cтадия 0 | Tis | N0 | M0 |
|
|
|
|
Стадия IА | T1* | N0 | M0 |
|
|
|
|
Стадия IВ | Т0, Т1* | N1mi | M0 |
|
|
|
|
Стадия IIА | T0 | N1 | M0 |
| T1* | N1 | M0 |
| T2 | N0 | M0 |
|
|
|
|
Стадия IIВ | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 |
|
|
|
|
Стадия IIIА | T0 | N2 | M0 |
| T1* | N2 | M0 |
| T2 | N2 | M0 |
| T3 | N1, N2 | M0 |
|
|
|
|
Cтадия IIIВ | Т4 | N0, N1, N2 | M0 |
|
|
|
|
7
Cтадия IIIС | Любая Т | N3 | M0 |
|
|
|
|
Стадия IV | Любая T | Любая N | M1 |
|
|
|
|
*Т1 включает Т1mi |
|
|
|
|
|
|
|
Лечение желательно планировать на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога. При необходимости возможно привлечение морфолога, рентгенолога, анестезиолога и врачей прочих специальностей. При наличии противопоказаний к проведению показанных методов лечения необходимо составить индивидуальный план лечения. Общие противопоказания: случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска развития РМЖ. Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики, с учетом возможного проведения лучевой и химиотерапии, желания пациентки.
Предлучевая подготовка – на РКТ или рентгеновском симуляторе с
Целесообразно регулярно проводить верификацию программ и укладок пациенток на аппарате для проведения лучевой терапии. Для точного воспроизведения укладки больных на протяжении всего курса лучевой терапии целесообразно использовать специальные приспособления – маммоборды.
План системной (лекарственной) терапии основывается на принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов (см. соответствующие разделы).
Клинические группы: первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии),
Алгоритм
8
|
| Первично- |
| |
| .2+ class="tr14 td30">
| .2+ class="tr14 td34"> операбельный | .2+ class="tr14 td35"> рак | |
.2+ class="tr6 td29"> Н | ||||
| .2+ class="tr14 td34"> (I, IIA, IIB | .2+ class="tr14 td35"> или | ||
.2+ class="tr14 td29"> а |
| |||
| .2+ class="tr10 td34"> T3N1M0) |
| ||
.2+ class="tr14 td29"> ч |
|
| ||
|
|
| ||
а |
|
|
| |
л |
|
|
| |
ь |
|
|
| |
н |
|
|
| |
о |
|
|
| |
.2+ class="tr4 td29"> е |
|
|
| |
|
|
|
о
б
с
лМестно-
ераспространенный
дпервично не
ооперабельный рак
вIIIA (T0N2M0,
аT1N2M0, T2N2M0,
нT3N2M0), IIIB
и
е
Органосохраняющая операция
Есть эффект
Предоперационная
лекарственная терапияа
Нет эффекта
Мастэктомия
Есть эффект
Предоперационная
лекарственная терапияа
Нет эффекта |
| Есть эффект |
|
|
|
Адъювантная терапия (гормонотерапия, химиотерапияб, трастузумаб по показаниям, лучевая терапия)
Н
а
б
л
ю
д
е
н
и
е
Метастатический рак (М1)
Альтернативная лекарственная |
| Нет |
| Индивидуальное |
терапия или лучевая терапия |
| эффекта |
| лечение |
|
|
|
|
|
Лекарственная терапия в соответствии с РЭ,РП, HER2; ЛТ и хирургическое лечение − по показаниям
9
Рис. 1. Алгоритм
апредоперационная химиотерапия с использованием стандартных режимов, применяемых в адъювантной терапии (табл. 3), с обязательным соблюдением дозовых и временных параметров. При отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение оптимальной предоперационной лекарственной терапии (таксаны, трастузумаб, ингибиторы ароматазы, колониестимулирующие факторы), у больных первично операбельным РМЖ целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение;
бадъювантная химиотерапия не рекомендуется больным, получившим предоперационную химиотерапию в полном объеме независимо от степени патоморфологического ответа. В тех случаях, когда предоперационная химиотерапия по
10
1.Первично операбельный рак молочной железы (0, I, IIA, IIB стадии)
Стадия 0 (ТisN0М0)
Хирургическое лечение Дольковый рак in situ
a)Секторальная резекция, лампэктомия. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
b)С целью профилактики последующего развития РМЖ можно выполнять мастэктомию как с первичной реконструкцией молочной железы, так и без нее. При необходимости возможна корректирующая операция на контрлатеральной молочной
железе.
Протоковый рак in situ
а) Органосохраняющие операции: секторальная резекция, лампэктомия. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
При обнаружении элементов опухоли в краях резекции крайне желательна повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
b)Мастэктомии как с первичной реконструкцией молочной желёзы, так и без нее.
При выполнении подкожной мастэктомии обязателен гистологический контроль состояния протоков железы, пересечённых за соском. Обнаружение элементов опухоли в этой зоне является показанием к удалению
Вслучае обнаружения инвазивного компонента при плановом гистологическом
исследовании рекомендовано выполнение подмышечной лимфаденэктомии.
Альтернативой подмышечной лимфаденэктомии является биопсия сторожевого лимфоузла.
Лучевая терапия
Адъювантная ЛТ после органосохраняющей операции снижает риск местного рецидива, но не влияет на выживаемость [IА].
После мастэктомии ЛТ не проводят.
Послеоперационный курс дистанционной ЛТ после органосохраняющего хирургического лечения проводят в период от 4 до 12 нед. после операции (при условии
11
полного заживления операционной раны).
Область облучения: вся оперированная молочная железа, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД
Лекарственная терапия
При положительных РЭ и РП может быть рассмотрено назначение гормонотерапии
[IIА].
Стадия I Т1N0М0, Стадия IIА (Т2N0М0) Хирургическое лечение
Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе для достижения симметрии. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции крайне желательным является повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией (метод реконструкции определяет хирург). Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
Альтернативой подмышечной лимфаденэктомии является биопсия сторожевого лимфоузла. При выявлении метастатического поражения сторожевого лимфатического узла на усмотрение хирурга удаляют лимфатические узлы
отсутствии поражения сторожевого лимфатического узла подмышечную лимфаденэктомию не производят. При невозможности использовать технологию удаления сторожевого лимфатического узла показано удаление лимфатических узлов
Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы. Объём подмышечной лимфаденэктомии: предпочтительным является использование технологии биопсии сторожевого лимфатического узла.
Лучевая терапия
После радикальной мастэктомии ЛТ не проводят. При наличии опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции, при мультицентрическом характере роста после радикальной мастэктомии проводят послеоперационный курс дистанционной ЛТ в период от 4 до 12 нед после операции (при
12
условии полного заживления операционной раны). Область облучения: передняя грудная стенка РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД
После радикальной резекции послеоперационный курс дистанционной ЛТ проводят в период от 4 до 12 нед после операции (при условии полного заживления операционной раны). Область облучения: вся оперированная молочная железа, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД
Дополнительное лучевое воздействие (буст) локально на ложе удаленной опухоли молочной железы (при условии интраоперационного клиппирования) проводят по показаниями – пациенткам моложе 50 лет, больным старше 50 лет при наличии признаков сосудистой инвазии, опухолевых клетках в краях резекции, G3, выраженном внутрипротоковом компоненте – РОД 2 Гр, 5 раз в неделю, СОД
При назначении химиотерапии послеоперационный курс дистанционной ЛТ проводят через
Стадия IIА (Т1N1М0) Стадия IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0) Хирургическое лечение
Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией. Возможно выполнение срочного гистологического или цитологического исследования краев резекции. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе для достижения симметрии. При обнаружении элементов опухоли в краях резекции крайне желательна повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краёв резекции.
Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной или отсроченной реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией (метод реконструкции определяет хирург). Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией. При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе.
Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от
13
расположения опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы.
При лимфаденэктомии на усмотрение хирурга удаляют лимфатические узлы
Лучевая терапия
После РМЭ ЛТ проводят:
–на мягкие ткани передней грудной стенки при размере опухоли 5 см и более, при рN0 и наличии опухолевых клеток на расстоянии <1мм от края резекции;
РОД 2 Гр, СОД
–при поражении
признаках сосудистой инвазии опухоли.
Ипсилатеральные парастернальные л/узлы облучают в случаях клинического или морфологического подтверждения их поражения; в остальных случаях решение
После органосохраняющих операций ЛТ проводят на оставшуюся часть молочной железы РОД 2 Гр, СОД 50 Гр в сочетании или без дополнительного облучения ложа опухоли (показания см. выше).
Облучение регионарных зон в случае поражения
Убольных старше 55 лет и при исключении сердца из зоны облучения возможно гипофракционирование – РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 45 Гр.
Ипсилатеральные парастернальные л/узлы облучают в случае клинического или мор фологического подтверждения их поражения, в других случаях решение принимает
Начало ЛТ – через
Если назначена гормонотерапия, ЛТ проводят одновременно с гормонотерапией или перед ней.
При планировании подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией пациентку до операции должен проконсультировать
14
лучевой терапевт. При наличии показаний к ЛТ рекомендовано выполнить отсроченную реконструктивную операцию после завершения курса ЛТ.
Высокотехнологичная дистанционная ЛТ после выполнения объёмного 3D планирования по методике 3D CRT, IMRT должна проводиться на линейных ускорителях электронов с многолепестковыми коллиматорами диафрагмы фотонами 6 или 18 МэВ или на протонном ускорителе с использованием протонного пучка
Лекарственная терапия при операбельном раке молочной железы
План адъювантной системной лекарственной терапии основан на принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов
∙люминальный А
∙люминальный В
∙с гиперэкспрессией HER2 (не люминальный)
∙базальноподобный.
Для определения биологического подтипа РМЖ в повседневной практике рекомендуется использовать суррогатные
Адъювантная лекарственная терапия
Адъювантная лекарственная терапия показана при условии ожидаемого снижения риска рецидива в сочетании с приемлемой токсичностью. План адъювантной лекарственной терапии основан на принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов (табл. 1). Наиболее значимыми предсказывающими факторами эффективности лекарственной терапии являются экспрессия РЭ и РП (предсказывают эффективность гормонотерапии) и
Больные с экспрессией РЭ и РП в опухоли должны получать эндокринную терапию
15
всамостоятельном варианте или в дополнение к химиотерапии. Больные с отсутствием экспрессии РЭ и РП в опухоли должны получать химиотерапию и не должны получать гормонотерапию. В дополнение к химиотерапии и (или) гормонотерапии больным с гиперэкспрессией HER2 или амплификацией HER2 должна быть назначена адъювантная
17 хромосомы не влияют на решение о назначении
Адъювантную лекарственную терапию следует начинать с химиотерапии, если таковая показана. Химиотерапию (таксанами) можно проводить одновременно с анти- HER2 терапией, если таковая показана. Гормонотерапию, если таковая показана, надо начинать после завершения химиотерапии и можно проводить одновременно с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr15 td74"> О |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr15 td86"> ЛУЧЕВАЯ |
|
|
| |
| .2+ class="tr2 td74"> П |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| .3+ class="tr0 td86"> ТЕРАПИЯ |
|
|
| |
| .4+ class="tr15 td74"> Е |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr12 td74"> Р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .4+3+ class="tr21 td96"> ХИМИОТЕРАПИЯ |
|
| .4+3+ class="tr22 td97"> ГОРМОНОТЕРАПИЯ |
| |||||
| .3+ class="tr2 td74"> А |
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
| |||||||
| .2+ class="tr13 td74"> Ц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr24 td74"> И |
|
|
| .2+5+ class="tr24 td103"> |
|
| ||||
|
|
|
|
|
| ||||||
| .2+ class="tr2 td74"> Я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Рекомендуемая последовательность различных видов
адъювантной терапии.
16
|
|
|
| Таблица 3 |
2+ class="tr1 td59"> Биологические подтипы рака молочной железы. |
|
|
| |
|
|
|
|
|
Молекулярный |
| Примечание |
| |
подтип |
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td70">
| ||
Люминальный А | Наличие всех факторов: | 3+ class="tr4 td71"> Умеренная или высокая экспрессия РП | ||
| ∙ РЭ и РП положительные | может | служить | дополнительным |
| ∙ HER2 отрицательный | 2+ class="tr5 td72"> суррогатным признаком | принадлежности | |
| ∙ Ki67<20% | 3+ class="tr5 td71"> опухоли к люминальному А подтипу | ||
| ∙ показатель низкого риска рецидива при мультигенном анализе |
|
|
|
| (если доступен) |
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td70">
| ||
Люминальный В | HER2 отрицательный: | 3+ class="tr4 td71"> Высокие значения Ki67 и низкая | ||
| ∙ РЭ положительные и | 3+ class="tr2 td71"> экспрессия или отсутствие РП могут | ||
| ∙ HER2 отрицательный и, по крайней мере, наличие одного из | 2+ class="tr5 td72"> свидетельствовать о | принадлежности | |
| следующих факторов: | 3+ class="tr2 td71"> опухоли к люминальному В подтипу | ||
| ∙ Ki67≥20% |
|
|
|
| ∙ РП низкие или отрицательные |
|
|
|
| ∙ показатель высокого риска рецидива при мультигенном анализе |
|
|
|
| (если доступен) |
|
|
|
| HER2 положительный: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
| ∙ РЭ положительные и |
|
| ∙ HER2 положительный |
|
| ∙ любой Ki67 |
|
| ∙ любые РП |
|
|
|
|
С | HER2 положительный (не люминальный) |
|
гиперэкспрессией | ∙ гиперэкспрессия HER2 и/или амплификация HER2 |
|
HER2 | ∙ РЭ и РП отрицательные |
|
|
|
|
Базальноподобный | Тройной негативный (протоковый) | В 80% случаев тройные негативные РМЖ |
| ∙ РЭ, РП и HER2 отрицательные | являются базальноподобными. Некоторые |
|
| случаи с низким уровнем РЭ могут |
|
| относиться к нелюминальным подтипам по |
|
| данным |
|
| Тройной негативный РМЖ включает |
|
| также некоторые особые гистологические |
|
| подтипы, например, аденокистозный |
|
|
|
18
Таблица 4
Выбор варианта адъювантной лекарственной терапии в зависимости от биологического подтипа опухоли.
2+ class="tr0 td74"> Биологический подтип |
|
| 2+ class="tr0 td77"> Вариант адъювантной терапии | 2+ class="tr0 td78"> Комментарии | |||
2+ class="tr3 td79">
|
|
| 2+ class="tr3 td82">
| 2+ class="tr3 td83">
| |||
2+ class="tr4 td84"> Люминальный А |
|
| 2+ class="tr4 td87"> Как правило, только эндокринная | 2+ class="tr4 td88"> Химиотерапия может быть назначена отдельным | |||
|
|
| 3+ class="tr1 td91"> терапия. При назначении химиотерапии | 2+ class="tr1 td88"> больным. Относительными показаниями для | |||
|
|
| 3+ class="tr2 td91"> могут быть использованы режимы CMF, AC, | 2+ class="tr2 td88"> назначения химиотерапии являются: | |||
|
|
| 2+ class="tr5 td92"> а также режимы с таксанами |
| ∙ | 3 степень злокачественности; | |
|
|
|
|
|
| ∙ | значительная степень распространения |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td88"> болезни (вовлечение ≥4 подмышечных лимфоузлов, | |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td88"> первичная опухоль ≥Т3); | |
|
|
|
|
|
| ∙ | молодой возраст (<35 лет); |
|
|
|
|
|
| ∙ | показатель высокого риска рецидива |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td88"> при мультигенном анализе (если доступен); | |
|
|
|
|
|
| ∙ | предпочтения больной |
|
|
|
| 2+ class="tr3 td82">
| 2+ class="tr3 td83">
| ||
Люминальный | В | (HER2 |
| 2+ class="tr4 td87"> Эндокринная терапия – для всех | 2+ class="tr4 td88"> Назначение химиотерапии, а также ее вариант | ||
отрицательный) |
|
| 3+ class="tr1 td91"> больных; химиотерапия – для большинства | 2+ class="tr1 td88"> зависят от уровня рецепторов, факторов риска, а | |||
|
|
| 2+ class="tr2 td92"> больных. |
| 2+ class="tr2 td88"> также предпочтений больной | ||
|
|
|
| Химиотерапевтические | режимы |
|
|
|
|
| 3+ class="tr1 td91"> должны включать антрациклины и таксаны |
|
| ||
|
|
|
| 2+ class="tr3 td82">
| 2+ class="tr3 td83">
| ||
Люминальный | В | (HER2 |
| 2+ class="tr6 td87"> Химиотерапия + | 2+ class="tr6 td88"> Нет данных о целесообразности отказа от | ||
положительный) |
|
| + | эндокринная | терапия. | 2+ class="tr1 td88"> химиотерапии при этом подтипе опухоли | |
|
|
| 2+ class="tr2 td92"> Химиотерапевтические режимы | должны |
|
| |
|
|
| 2+ class="tr1 td92"> включать антрациклины и таксаны |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19 |
HER2 | 2+ class="tr0 td120"> положительный | (не | 3+ class="tr0 td122"> Химиотерапия + | 5+ class="tr0 td123"> | |||||||
2+ class="tr3 td124"> люминальный) |
|
| Химиотерапевтические | режимы | должны | N+ |
|
|
|
| |
|
|
|
| 2+ class="tr3 td134"> включать антрациклины и таксаны |
|
|
|
|
|
| |
4+ class="tr6 td135">
|
| 2+ class="tr6 td137">
| 2+ class="tr6 td138">
| 3+ class="tr6 td139">
| |||||||
4+ class="tr7 td140"> Тройной негативный (протоковый) | Химиотерапия. | 2+ class="tr7 td141"> Оптимальный | 2+ class="tr7 td142"> Использование | 3+ class="tr7 td143"> бевацизумаба, производных | |||||||
|
|
|
| 3+ class="tr3 td144"> химиотерапевтический режим не определен. | платины, | 2+ class="tr3 td25"> гемцитабина, | капецитабина | не | |||
|
|
|
| 2+ class="tr4 td134"> Целесообразно использование | режимов | 3+ class="tr4 td145"> рекомендуется. Значение | 2+ class="tr4 td146"> интенсифицированных | ||||
|
|
|
| 3+ class="tr4 td144"> химиотерапии с включением антрациклинов | 4+ class="tr4 td147"> режимов химиотерапии не определено |
| |||||
|
|
|
| и таксанов |
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr5 td148">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
3+ class="tr2 td155"> Особые гистологические типы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
∙ | 2+ class="tr4 td156"> чувствительные | к | 2+ class="tr4 td134"> Эндокринная терапия |
|
|
|
|
|
| ||
2+ class="tr4 td124"> гормонотерапии | 2+ class="tr4 td157"> (криброзный, |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
3+ class="tr3 td155"> тубулярный, муцинозный) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
∙ | не | чувствительные | к |
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td124"> гормонотерапии | 2+ class="tr4 td157"> (апокринный, | Химиотерапия |
|
| 2+ class="tr4 td142"> Аденокистозный | и | 2+ class="tr4 td146"> медуллярный варианты | ||||
2+ class="tr3 td124"> медуллярный, | 2+ class="tr3 td157"> аденокистозный, |
|
|
| 5+ class="tr3 td158"> могут не требовать адъювантной химиотерапии (при | ||||||
3+ class="tr4 td155"> метапластический) |
|
|
|
| N0) |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20
Химиотерапия
Химиотерапия должна быть начата в течение ближайших
Возможна замена доксорубицина на эпирубицин в равноэффективной7 дозе.
При использовании доцетаксела в дозе 100 мг/м2 обязательно профилактическое назначение колониестимулирующих факторов.
Назначение интенсифицированных режимов химиотерапии (с профилактическим назначением колониестимулирующих факторов) может быть рассмотрено при РМЖ с высокой пролиферативной активностью. Высокодозная химиотерапия с поддержкой стволовыми гемопоэтическими клетками не рекомендуется.
Гормонотерапия
Больные с экспрессией РЭ и РП должны получать адъювантную гормонотерапию в течение как минимум 5 лет. Адъювантная гормонотерапия должна начинаться после завершения адъювантной химиотерапии, если таковая показана, и может сочетаться с введением трастузумаба и ЛТ (рис. 2). Адъювантная гормонотерапия имеет особенности в зависимости от функции яичников.
Адъювантная гормонотерапия больных с сохранной функцией яичников:
1)тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 5 лет; у отдельных больных,
укоторых функция яичников на момент окончания
2)выключение функции яичников:
a. не рекомендуется в качестве дополнения или альтернативы адъювантной системной терапии (химиотерапии, гормонотерапии или их сочетанию);
b.может быть рекомендовано в отдельных случаях:
∙ когда необходимая адъювантная системная терапия (химиотерапия/гормонотерапия) по тем или иным причинам (противопоказания, отказ больной) проводиться не будет;
7(соотношение равно эффективных доз доксорубицина и эпирубицина составляет 1 : 2. Кардиотоксичность эпирубицина при использовании в равно эффективной дозе равна кардиотоксичности доксорубицина.
21
∙в сочетании с ингибиторами ароматазы в отдельных случаях (при противопоказаниях к приему тамоксифена);
∙возраст <40 лет;
c. для выключения функции яичников могут быть использованы следующие методы:
∙ хирургический (билатеральная овариэктомия); вызывает необратимое выключение функции яичников;
∙лучевой; вызывает необратимое выключение функции яичников;
∙лекарственный (аналоги ГРГ: гозерелин 3,6 мг в/м 1 раз в 28 дней, бусерелин
3,75 мг в/м 1 раз в 4 нед., лейпрорелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней), вызывает обратимое подавление функции яичников; не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников; аналоги ГРГ назначаются на срок 5 лет или до достижения стойкой менопаузы;
∙оптимальный метод выключения яичников не определен;
3)ингибиторы ароматазы в монотерапии противопоказаны в связи с возможным стимулирующим влиянием на функцию яичников. Могут быть использованы только в сочетании с выключением функции яичников в отдельных случаях при противопоказаниях к назначению тамоксифена.
Адъювантная гормонотерапия больных в менопаузе: Критерии менопаузы:
∙билатеральная овариэктомия;
∙возраст> 60 лет;
∙возраст < 60 лет:
∙в отсутствие терапии тамоксифеном или торемифеном и супрессии функции яичников: аменорея в течение >12 мес в сочетании с постменопаузальными уровнями ФСГ и эстрадиола;
∙в процессе терапии тамоксифеном или торемифеном:
постменопаузальные уровни ФСГ и эстрадиола.
Оценка функции яичников в период лечения аналогами ГРГ невозможна. При сохранной менструальной функции на момент начала химиотерапии (например, адъювантной) аменорея не является достаточным признаком достижения менопаузы и для назначения препаратов, разрешенных к применению только у больных в менопаузе, необходимо выключение функции яичников с помощью любого доступного способа либо регулярное определение уровней ФСГ и эстрадиола.
Аъювантная гормонотерапия больных в менопаузе может проводиться с помощью следующих режимов гормонотерапии:
22
1)тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение 5 лет;
2)ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение
5лет.
3)режимы «переключения»:
a.ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение
b.тамоксифен 20 мг/сут. per os ежедневно в течение
сочетании с препаратами Са++ и вит. D) per os ежедневно в течение
Продление адъювантной гормонотерапии ингибиторами ароматазы еще на 5 лет может быть рассмотрено у больных с N+, если:
∙в качестве первоначальной гормонотерапии использовался тамоксифен,
особенно, если больные достигли стойкой менопаузы к моменту окончания
∙в качестве первоначальной терапии был использован режим
«переключения», и срок приема ингибиторов ароматазы составляет менее 5 лет.
Больные, получающие тамоксифен, должны быть проинформированы о недопустимости одновременного приема модуляторов активности СYP2D6 и наблюдаться гинекологом с регулярным определением толщины эндометрия с помощью УЗИ с целью раннего выявления гиперплазии или рака эндометрия.
Использование ингибиторов ароматазы в монотерапии и в составе режимов «переключения», а также пролонгированная гормонотерапия ингибиторами ароматазы улучшает безрецидивную выживаемость. При включении ингибиторов ароматазы в режимы адъювантной гормонотерапии рекомендуется по возможности использовать их на первом этапе (последовательность «ингибитор ароматазы → тамоксифен»), особенно у больных с неблагоприятным прогнозом. Ингибиторы ароматазы следует назначать всем больным в менопаузе при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (варикозная болезнь, гиперплазия эндометрия), существующих исходно или возникших на фоне приема последнего. Монотерапия тамоксифеном является адекватным вариантом адъювантной гормонотерапии для определенной категории больных с благоприятными прогностическими признаками.
23
Монотерапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и рака эндометрия и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны
Трастузумаб
Больным с гиперэкспрессией HER2 или амплификацией HER2, в том числе – при ≥рТ1b или рN+, показано назначение трастузумаба. Препарат вводят 1 раз в 3 нед по 6 мг/кг (первая доза – 8 мг/кг) или еженедельно по 2 мг/кг (первая доза – 4 мг/кг). Стандартная продолжительность лечения составляет 1 год (17 введений). Введение трастузумаба рекомендуется начинать одновременно с химиотерапией (одновременно с таксанами, но после антрациклинов; табл. 4). Трастузумаб не назначают женщинам со снижением сократительной способности миокарда (ФВЛЖ<50%). В процессе лечения трастузумабом необходим контроль сократительной способности миокарда (ФВЛЖ) с периодичностью 1 раз в 3 мес. Режимы адъювантной химиотерапии с трастузумабом представлены в приложении.
Предоперационная лекарственная терапия при первично операбельном
раке молочной железы
При первично операбельном РМЖ очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на отдаленные результаты лечения. Предоперационная лекарственная терапия может быть рекомендована больным с доказанным инвазивным первично операбельным РМЖ [клинические стадии IIA (T2N0M0), IIB (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1M0) и наличие всех критериев, за исключением размеров опухолевого узла, свидетельствующих о возможности выполнения органосохраняющей операции], у которых имеются показания к проведению адъювантной терапии. При первично операбельном РМЖ время проведения лекарственной терапии (до или после операции) не влияет на отдаленные результаты лечения. Предоперационная лекарственная терапия при первично операбельном РМЖ позволяет:
1)выполнить органосохраняющую операцию;
2)улучшить прогноз в случае достижения полной морфологической регрессии
(по сравнению с неполной морфологической регрессией) у больных РМЖ с тройным негативным и HER2+ (не люминальным) подтипами. Наличие остаточной опухоли при
24
люминальных подтипах имеет меньшее прогностическое значение;
3)оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае неэффективности.
Перед началом предоперационной лекарственной терапии должна быть выполнена биопсия опухоли с гистологическим исследованием и определением РЭ, РП, HER2 и Ki67. Кроме того, необходимо провести полное клиническое обследование для уточнения степени распространения болезни (см. раздел «Первичное обследование»). В качестве предоперационной лекарственной терапии могут использоваться те же методы (химиотерапия, гормонотерапия,
При назначении предоперационной химиотерапии надо использовать стандартные режимы, применяемые в адъювантной терапии (см. приложение), с обязательным соблюдением доз и интервалов между курсами. Все положенные курсы химиотерапии следует проводить до операции, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии. Если все запланированные курсы выполнены предоперационно, адъювантную химиотерапию не назначают независимо от степени лечебного патоморфоза. Если по
При HER2+ РМЖ предоперационная лекарственная терапия должна включать трастузумаб, который целесообразно вводить одновременно с химиопрепаратами (см. приложение). Продолжительность лечения трастузумабом на дооперационном этапе должна составлять по крайней мере 9 нед. Использование двойной
Для того чтобы избежать неоправданной токсичности, необходимо как можно раньше получить объективную и точную информацию об эффективности предоперационной лекарственной терапии. Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать
25
инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения. При получении «быстрого» (в результате
При отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение оптимальной предоперационной лекарственной терапии (таксаны, трастузумаб, если таковые показаны), целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Алгоритм
26
Таблица 5
Тактика лечения
|
| Нет эффекта после 4 | Радикальная мастэктомия с | Адъювантная терапия |
| Предоперационная | курсов химиотерапии или | определением категории N ± | (химиотерапияб, |
| лекарственная терапия | 2 мес. гормонотерапии или | реконструктивная операция | гормонотерапия, |
Биопсия | (химиотерапия ± | прогрессирование болезни |
| терапия, лучевая терапия в |
.2+ class="tr5 td111"> опухоли и | .2+ class="tr5 td112"> трастузумаб или |
|
| .2+ class="tr5 td115"> соответствии с исходными |
Частичный эффект, |
| |||
подмышечных | гормонотерапияа) с | радикальная резекция не |
| характеристиками опухоли и |
лимфоузлов при | целью уменьшения | выполнима |
| объемом хирургического |
.2+ class="tr2 td111"> их увеличении | .2+ class="tr2 td112"> объема хирургического |
|
| .2+ class="tr2 td115"> вмешательства; табл. |
Частичный или | Радикальная резекция с | |||
| вмешательства | полный эффект, возможна | определением категории N |
|
|
| радикальная резекция |
|
|
|
|
|
|
|
апредоперационная гормонотерапия может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ
бадъювантная химиотерапия не рекомендована больным, получившим предоперационную химиотерапию в полном объеме, независимо от степени патоморфологического ответа. В отдельных случаях, когда на дооперационном этапе химиотерапия по
27
2.
Стадия IIIА, IIIВ, IIIС
Проводят лечение комбинированным методом:
1)предоперационное лекарственное лечение – есть эффект – операция,
послеоперационная лучевая терапия, лекарственная терапия по показаниям;
2)предоперационное лекарственное лечение – нет эффекта – альтернативная лекарственная терапия – есть эффект – операция, лучевая терапия, лекарственная терапия по показаниям;
3)предоперационное лекарственное лечение – нет эффекта – альтернативная лекарственная терапия – нет эффекта – лучевая терапия, операция, лекарственная терапия по индивидуальной программе.
Хирургическое лечение
Мастэктомия с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией. При подрастании опухоли к большой или малой грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы. При необходимости дефект замещается перемещенным кожно- мышечным лоскутом. Для стадии IIIA и IIIC при получении хорошего эффекта после предоперационной лекарственной терапии возможно выполнение органосберегающей операции, подкожной или кожесохраняющей мастэктомии с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с одномоментной или отсроченной реконструкцией (метод и сроки реконструкции определяются на консилиуме совместно хирургом и радиологом с учетом предстоящей терапии; при наличии показаний к лучевой терапии рекомендовано выполнить отсроченную пластическую операцию после завершения курса лучевой терапии).
Объем оперативного вмешательства определяет хирург в зависимости от расположения опухоли, соотношения размера опухоли и объема молочной железы.
Лучевая терапия
После РМЭ ЛТ проводят на мягкие ткани передней грудной стенки (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) и зоны регионарного метастазирования – аксиллярную и шейно- надподключичную, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. При наличии остаточных над- или подключичных л/узлов целесообразно их локальное облучение до СОД
–на ипсилатеральные парастернальные л/узлы подводится РОД 2 Гр, СОД 44 Гр, с
учётом вклада в лучевую нагрузку на эту зону облучения передней грудной стенки.
28
После органосохраняющих операций ЛТ проводят на оставшуюся часть молочной железы в сочетании или без дополнительного облучения ложа опухоли (показания к его проведению см. выше), РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Больным старше 55 лет и при исключении сердца из зоны облучения возможно гипофракционирование РОД 2,5 Гр, 5 раз в неделю, СОД 45 Гр.
-на аксиллярную и
-на ипсилатеральные парастернальные л/узлы подводят РОД 2 Гр, СОД 44 Гр,
всегда учитывая вклад в лучевую нагрузку на эту зону облучения передней грудной стенки.
Начало ЛТ – через
Неоперабельный опухолевый процесс после завершения лекарственного лечения или отказе от операции
Предоперационный курс дистанционной ЛТ проводят в период от 2 до 4 нед после завершения лекарственной терапии, возможно одновременно с лекарственной терапией (после консилиума лучевого терапевта и химиотерапевта).
Область облучения: ЛТ проводят на молочную железу РОД 2,5 Гр, СОД
При узловых формах РМЖ эффективно использование локальной СВЧ- гипертермии (после подведения СОД 15Гр) с температурой в опухоли
Через
При невозможности выполнения операции или отказе от нее ЛТ проводят до СОД за весь курс лечения:
–на молочную железу СОД
–локально на отдельные определяемые лимфоузлы до
29
выборе локальных полей облучения необходимо УЗИ или
является уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния. Лекарственная терапия при первично не операбельном РМЖ проводится по тем же правилам, что и при первично операбельном РМЖ. Тактика лечения местно- распространенного первично не операбельного РМЖ представлена в табл. 6
30
Таблица 6.
Тактика лечения
|
|
|
| 6+ class="tr7 td125"> Радикальная мастэктомия ± реконструктивная | 2+ class="tr7 td126"> Адъювантная |
| ||||||
|
| Предоперационная |
| операция |
|
|
|
|
| терапия |
|
|
|
| .2+ class="tr28 td130"> лекарственная терапия | .2+ class="tr28 td131"> Есть эффект |
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr28 td145"> (химиотерапияб, |
| |
|
| .2+ class="tr29 td132"> Радикальная | .2+2+ class="tr29 td146"> резекция | .2+2+ class="tr29 td147"> (возможна | .2+ class="tr29 td137"> при |
| ||||||
Биопсия |
| (химиотерапия ± |
| 2+ class="tr15 td145"> гормонотерапия, |
| |||||||
опухоли | и | трастузумаб или |
| 2+ class="tr1 td148"> невоспалительном РМЖ) |
|
|
|
| 2+ class="tr1 td145"> |
| ||
2+ class="tr30 td149"> подмышечны | гормонотерапияа) с целью |
|
|
|
|
|
|
| лучевая | терапия | в | |
х |
| уменьшения объема опухоли |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td145"> соответствии | с | |
2+ class="tr1 td149"> лимфоузлов | и превращения |
| 2+ class="tr1 td148"> Альтернативный вариант | .2+ class="tr32 td134"> Есть |
| .2+2+ class="tr32 td151"> Хирургическое | 2+ class="tr1 td145"> исходными |
| ||||
.2+ class="tr27 td128"> при | .2+ class="tr27 td129"> их | .2+ class="tr27 td130"> неоперабельного процесса в |
| .2+2+ class="tr27 td148"> лекарственной терапии |
| .2+2+ class="tr27 td145"> характеристиками |
| |||||
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
| 2+ class="tr22 td152"> Нет эффекта |
| .2+ class="tr10 td134"> эффект |
| .2+ class="tr10 td136"> лечение |
|
|
|
| |
.2+2+ class="tr0 td149"> увеличении | .2+ class="tr0 td130"> операбельный |
| .2+2+ class="tr0 td148"> или предоперационная |
|
| .2+ class="tr0 td13"> опухоли | .2+2+ class="tr0 td153"> и объемом | |||||
|
|
| .2+2+ class="tr2 td151"> (мастэктомия) | |||||||||
|
|
|
| .2+ class="tr1 td132"> лучевая терапия |
|
|
| .2+2+ class="tr1 td145"> хирургического |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr2 td145"> вмешательства) | + | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ДЛТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr2 td136"> эффекта | 4+ class="tr15 td156"> Индивидуальное лечение |
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
апредоперационная гормонотерапия может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ
бадъювантная химиотерапия не рекомендуется больным, получившим предоперационную химиотерапию в полном объеме, независимо от степени патоморфологического ответа. В отдельных случаях, когда на дооперационном этапе химиотерапия по
31
Наблюдение после первичного лечения
После завершения адъювантной терапии пациенты без признаков болезни подлежат динамическому наблюдению, включающему регулярные осмотры и обследование с помощью методов инструментальной визуализации молочной железы (маммография, УЗИ, МРТ), а при необходимости – других диагностических методик.
Наблюдение после завершения лечения предполагает осмотр и выяснение жалоб каждые 6 мес. – в течение первых 3 лет, каждые 12 мес. – в течение последующих лет, включая общий и биохимический анализы крови.
Ежегодно рекомендуется выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию,
Следует обращать особое внимание на отдаленные нежелательные эффекты, в частности остеопороз, особенно у женщин, длительно получающих ингибиторы ароматазы, а также достигших ранней менопаузы в результате противоопухолевой терапии. Этой категории пациенток показано ежегодное выполнение денситометрии и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Женщины, получающие тамоксифен, должны осматриваться гинекологом не реже 1 раза в 6 мес. с УЗИ органов малого таза и измерением толщины эндометрия.
Выполнение радиоизотопного исследования скелета, КТ, МРТ, ПЭТ, при отсутствии симптомов не рекомендуется.
Рецидивный и метастатический рак молочной железы Обследование
При наличии клинических подозрений необходимо подтверждение диагноза с помощью радиологических и/или сцинтиграфических методов с выполнением общего и биохимического анализов крови.
Морфологическое (гистологическое или цитологическое) исследование первичной опухоли с определением РЭ, РП, HER2 и Ki67 должно выполняться во всех случаях впервые выявленного метастатического РМЖ, а также во всех возможных случаях в метастатических очагах при прогрессировании после первичного лечения раннего РМЖ.
Стадирование и оценка факторов риска
Оценка степени распространения болезни и факторов риска, учитывающихся при планировании терапии метастатического РМЖ, предполагает выполнение следующих процедур:
∙сбор анамнеза, особенно в отношении первичной опухоли и ее лечения, а также уточнение функции яичников;
32
∙осмотр, оценка общего состояния, определение показателей гемограммы: общий анализ крови, оценка функции печени и почек, уровень кальция;
∙для выявления висцеральных метастазов должны быть выполнены рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости; по показаниям –
КТ/МРТ соответствующих зон;
∙при наличии симптомов – сканирование костной системы с подтверждением с помощью
∙КТ и/или МРТ центральной нервной системы – по показаниям.
Лечение
Терапия изолированных местных рецидивов имеет целью излечение, и ее надо проводить аналогично лечению первичной опухоли с подключением необходимых адъювантных методов (см. раздел, посвященный адъювантной лекарственной терапии).
Лечение диссеминированной стадии болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Основным методом лечения метастатической болезни является лекарственная терапия.
Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует.
Выбор варианта лекарственной терапии осуществляют с учетом биологических маркеров (РЭ и РП, HER2, Ki67), факторов риска и
|
|
|
| Таблица 7 |
5+ class="tr1 td160"> Факторы риска, учитываемые при выборе метода лечения метастатического РМЖ | ||||
3+ class="tr3 td161">
| 2+ class="tr3 td162">
| |||
3+ class="tr24 td163"> Связанные с особенностями болезни | 2+ class="tr24 td164"> Связанные с особенностями пациенток | |||
3+ class="tr20 td163"> Длительность безрецидивного периода | 2+ class="tr20 td164"> Предпочтения пациента | |||
3+ class="tr24 td163"> Предыдущее лечение и его эффективность | Возраст |
| ||
Биологические | факторы | (гормональные | Функция яичников |
|
рецепторы, HER2) |
|
|
|
|
3+ class="tr24 td171"> Распространенность опухолевого процесса (количество | Общее состояние и | сопутствующая | ||
2+ class="tr20 td172"> метастазов и их локализация) |
| патология |
| |
Необходимость | быстрого | достижения | и | |
3+ class="tr20 td163"> противоопухолевого/симптоматического эффекта | психологические факторы |
| ||
|
|
| 2+ class="tr14 td164"> Доступность терапии в регионе проживания | |
|
|
|
| Таблица 8 |
Выбор метода лекарственной терапии диссеминированного РМЖ в зависимости от особенностей болезни
Клинические факторы | Химиотерапия | Гормонотерапия |
|
|
|
33
Течение |
|
| Агрессивное |
|
| Индолентное |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr26 td172">
| |
Симптомы |
|
| Выражены |
|
| Отсутствуют или | 2+ class="tr7 td177"> выражены | |
|
|
|
|
|
| слабо |
|
|
3+ class="tr7 td178"> Локализация метастазов | Множественное | 2+ class="tr7 td177"> поражение | Преимущественное | 2+ class="tr7 td177"> поражение | ||||
3+ class="tr12 td178"> и их количество | внутренних органов |
|
| 3+ class="tr12 td179"> лимфоузлов, мягких тканей, | ||||
|
|
|
|
|
| костей |
|
|
Возраст, |
| функция | 3+ class="tr2 td180"> Молодой возраст, пременопауза | 3+ class="tr2 td179"> Пожилой и старческий возраст, | ||||
яичников |
|
|
|
|
| менопауза |
|
|
3+ class="tr6 td181">
| 3+ class="tr6 td182">
| 2+ class="tr6 td183">
|
| |||||
3+ class="tr7 td178"> Содержание РЭ и РП | 3+ class="tr7 td180"> Отсутствие или низкий уровень | 2+ class="tr7 td184"> Высокий уровень РЭ и РП |
| |||||
2+ class="tr24 td185">
|
|
|
|
| 2+ class="tr24 td183">
|
| ||
2+ class="tr2 td186"> Безрецидивный | период | Короткий (<12 мес.) |
|
| 2+ class="tr2 td184"> Длительный (>12 мес.) |
| ||
после | 2+ class="tr2 td187"> первичного |
|
|
|
|
|
| |
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
3+ class="tr2 td178"> Предшествующая | Предшествующая |
|
| Предшествующая |
|
| ||
терапия | и | ее | гормонотерапия, | в | т.ч. | гормонотерапия, | в | т.ч. |
2+ class="tr12 td185"> эффективность |
| 2+ class="tr12 td188"> адъювантная не эффективна |
| 2+ class="tr12 td183"> адъювантная эффективна |
| |||
HER2 |
|
| Положительный |
|
| Отрицательный |
|
|
Ki67 |
|
| Высокий |
|
| Низкий |
|
|
Лекарственная терапия может дополняться локальными видами лечения – лучевым (при метастазах в костях с болевых синдромом, угрозе переломов костей, сдавлении спинного мозга, метастазах в головном мозге) и хирургическим (при единичных ограниченных метастатических очагах во внутренних органах у больных с благоприятными прогностическими признаками).
При литических метастазах в костях, особенно осложненных болевым синдромом и гиперкальциемией, показано назначение ОМА. Подробно информация о принципах применения данной группы препаратов изложена в соответствующей главе.
Гормонотерапия диссеминированного рака молочной железы
Гормонотерапия является стандартом терапии распространенного РМЖ, чувствительного к гормонотерапии (люминальные А и В опухоли), за исключением быстро прогрессирующих вариантов болезни, при которых необходимо быстрое достижение противоопухолевого эффекта, а также случаев с низкой экспрессией РЭ и РП (табл. 7; 8). HER2+ статус не является противопоказанием к гормонотерапии, хотя в целом свидетельствует о ее меньшей потенциальной эффективности по сравнению с HER2– опухолями. Выбор варианта эндокринной терапии должен быть индивидуальным и учитывать предшествующую гормонотерапию, если таковая проводилась (например, адъювантно), функцию яичников, профиль токсичности, сопутствующую патологию и биологические особенности опухоли. «Поддерживающая» гормонотерапия, назначаемая непосредственно после химиотерапии, т.е. в отсутствие признаков прогрессирования, не является стандартным подходом, но может рассматриваться как приемлемый вариант
34
лечения. Одновременное назначение химио- и гормонотерапии не рекомендуется. При HER2+ опухолях показано назначение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr20 td208"> Выключение функции |
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr34 td206">
| .2+ class="tr34 td207">
| .2+7+ class="tr34 td208"> яичников + | .2+ class="tr34 td209">
| .2+ class="tr34 td210">
| .2+ class="tr34 td211">
| ||||||
|
|
|
|
|
|
| .2+4+ class="tr20 td13"> Пременопауза |
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+7+ class="tr24 td208"> гормонотерапия |
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td206">
| .2+ class="tr20 td207">
| .2+7+ class="tr14 td222"> как в менопаузе | .2+ class="tr20 td209">
| .2+ class="tr20 td210">
| .2+ class="tr20 td211">
| ||||||
|
| .2+ class="tr24 td224"> Адъювантная |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| .2+ class="tr34 td224"> гормонотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr20 td227"> Менопауза |
|
|
|
|
| .2+7+ class="tr20 td208"> Ингибиторы ароматазы |
|
|
| ||||||||
|
| .2+ class="tr24 td224"> антиэстрогенами |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr19 td228">
| |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+7+ class="tr24 td208"> или фулвестрант |
|
|
| |||||||
|
| .3+ class="tr14 td229"> в течение ближайшего года |
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr19 td206">
| .2+ class="tr19 td207">
| .2+3+ class="tr19 td228">
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr22 td142">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| .2+4+ class="tr20 td13"> Массивное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr4 td232"> Химиотерапия |
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr34 td13"> висцеральное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
| .3+4+ class="tr14 td13"> поражение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr20 td236"> Гормонотерапия |
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| .2+ class="tr6 td224"> Люминальный РМЖ* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr6 td235">
| .2+ class="tr4 td237"> II линии | .2+ class="tr6 td211">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+6+ class="tr24 td111"> Выключение функции |
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr14 td111"> яичников + |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr24 td206">
| .2+ class="tr24 td207">
| .2+6+ class="tr24 td111"> гормонотерапия | .2+ class="tr24 td200">
| .2+ class="tr24 td209">
| .2+ class="tr24 td210">
| .2+ class="tr24 td211">
| |||||
|
|
|
|
|
| .2+5+ class="tr0 td238"> Пременопауза |
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr20 td111"> как в менопаузе |
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr22 td111"> или антиэстрогены |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Не было адъювантной |
|
| .3+3+ class="tr4 td243"> Менопауза |
|
|
|
|
|
| .2+5+ class="tr22 td67"> Ингибиторы |
|
|
|
|
| ||||||
|
| .3+ class="tr24 td224"> гормонотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr21 td245">
|
|
|
| |||||||||
|
|
|
| 2+ class="tr21 td135">
|
|
|
|
| .3+5+ class="tr34 td67"> ароматазы |
|
|
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
| .2+ class="tr24 td224"> антиэстрогенами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td245">
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+5+ class="tr24 td67"> или антиэстрогены |
|
|
|
|
| |||||
|
| .3+ class="tr34 td224"> или с момента ее окончания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr18 td245">
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+5+ class="tr24 td67"> или фулвестрант |
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
| .4+4+ class="tr4 td248"> Массивное |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
| .3+ class="tr22 td224"> прошло >1 года |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr21 td245">
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr14 td248"> висцеральное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr24 td248"> поражение |
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr24 td232"> Химиотерапия | 3+ class="tr24 td250">
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9+ class="tr5 td256"> *при люминальном В подтипе с HER2+ | 13+ class="tr5 td257"> статусом лечение необходимо дополнить |
терапией
Рис. 3. Алгоритм выбора гормонотерапии I линии люминального РМЖ в зависимости от функции яичников и особенностей адъювантной гормонотерапии.
Больные с сохранной функцией яичников
Если адъювантной терапии тамоксифеном не было или после его отмены прошло более 1 года:
∙тамоксифен 20 мг/сут. ± выключение функции яичников или
∙выключение функции яичников + гормонотерапия по аналогии с больными
вменопаузе [ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) или фулвестрант 500 мг 1 раз в мес.]
Если адъювантная терапия тамоксифеном была в течение ближайшего года:
∙выключение функции яичников + гормонотерапия по аналогии с больными в менопаузе [ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) или фулвестрант 500 мг 1 раз в мес.]
35
Дальнейшие линии гормонотерапии после выключения функции яичников не отличаются от таковых у больных в менопаузе и будут рассмотрены ниже.
Больные в менопаузе
Если адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы не было или после их отмены прошло более 1 года:
∙ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
эксеместан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) или
∙фулвестрант 500 мг 1 раз в мес. или
∙тамоксифен 20 мг/сут.
Если адъювантная терапия тамоксифеном была в течение ближайшего года:
∙ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут. или анастрозол 1 мг/сут. или
экземестан 25 мг/сут. в сочетании с препаратами Са++ и вит. D) или
∙фулвестрант 500 мг 1 раз в мес.
Если адъювантная терапия ингибиторами ароматазы была в течение ближайшего
года:
∙тамоксифен 20 мг/сут. или
∙фулвестрант 500 мг 1 раз в мес. или
∙ингибиторы ароматазы со сменой нестероидного препарата (летрозол,
анастрозол) на стероидный (эксеместан) и наоборот.
Больные, получающие тамоксифен, должны быть проинформированы о недопустимости одновременного приема модуляторов активности СYP2D6.
Вторая линия гормонотерапии больных в менопаузе может включать тамоксифен, препараты третьего поколения ингибиторов ароматазы (если они не использованы ранее), фулвестрант, прогестины в зависимости от того, какие препараты больная получала ранее (см. приложение). У больных HER2– РМЖ в удовлетворительном общем состоянии, с нормальной функцией внутренних органов, в том числе – при нормальном уровне глюкозы в крови, гормонотерапия второй линии ингибиторами ароматазы может быть дополнена ингибитором
Прогрессирование болезни в результате трех последовательных линий гормонотерапии свидетельствует об устойчивости к данному виду лечения и необходимости назначения химиотерапии
Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы
36
Химиотерапия показана следующим категориям больных:
∙тройной негативный РМЖ
∙HER2+ РМЖ;
∙люминальный РМЖ, резистентный к гормонотерапии.
Втабл. 10 представлены наиболее часто используемые при РМЖ режимы химиотерапии. Стандарта химиотерапии первой линии диссеминированного рака молочной железы нет. Выбор режима химиотерапии должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухолей и больных, а также состав и эффективность адъювантной химиотерапии, если таковая проводилась. Если антрациклины не применяли ранее, то в I линии следует отдать предпочтение им. В большинстве случаев последовательное использование цитостатиков равно эффективно комбинированной химиотерапии в отношении сроков жизни, при этом монотерапия ассоциируется с меньшей токсичностью и лучшим качеством жизни. В связи с этим при отсутствии необходимости быстрого достижения противоопухолевого эффекта с целью симптоматического контроля или купирования жизнеопасных осложнений опухолевого роста предпочтение следует отдать последовательному назначению препаратов в монотерапии.
Химиотерапию с использованием одной и той же комбинации можно продолжать до прогрессирования болезни, доказанного клинически, и с помощью методов инструментальной диагностики, или неприемлемой/дозолимитирующей токсичности и ее надо подбираться индивидуально. Длительную стабилизацию при минимальной токсичности надо расцениваться как положительный эффект лечения и не считать основанием для прекращения или смены терапии. Не существует стандартных подходов к проведению второй и последующих линий лечения, равно как и
Продолжение химиотерапии после третьей линии может обсуждаться для больных
вудовлетворительном общем состоянии, ответивших на предшествующие линии химиотерапии. Высокодозная химиотерапия вне рамок клинических исследований не рекомендована. Химиотерапевтические режимы, рекомендуемые при диссеминированном РМЖ, представлены в приложении.
Больные HER2+ РМЖ должны получать
37
сократительной способности миокарда до и в процессе терапии трастузумабом. При первом эпизоде прогрессирования на фоне лечения трастузумабом возможно продолжение лечения этим же препаратом со сменой химиотерапевтического режима или переход на лапатиниб. Стандартные режимы использования
Динамическое наблюдение
Оценку эффекта следует проводить после 3 мес. гормонотерапии и
Наблюдение
Наблюдение за больными после лечения по поводу местных рецидивов аналогично таковому при первичном раке молочной железы. Больных с диссеминированным процессом надо наблюдать с частотой, дающей возможность проведения максимально возможного паллиативного лечения, обеспечивающего контроль симптомов и наилучшее качество жизни. Больные должны быть информированы о планах лечебно- диагностических мероприятий, целях различных видов помощи, возможных побочных эффектах и влиянии на функциональную, эмоциональную и социальную сферы.
Приложение
Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии РМЖ Не содержащие Трастузумаб режимы
∙АС: доксорубицин, 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1, каждые
3нед, 4 курса
∙CMF (внутрь): циклофосфамид 100 мг/м2/сут внутрь в
метотрексат 40 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 +
4нед, 6 курсов
∙CMF (в/в): циклофосфамид 600 мг/м2 + метотрексат 40 мг/м2 +
600мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед, 6 курсов
∙АС → Dtx: доксорубицин, 60 мг/м2 + циклофосфамид, 600 мг/м2 в/в в день 1
каждые 3 нед, 4 курса → через 3 нед доцетаксел, 100 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед,
4курса
38
∙АС → Ptx: доксорубицин, 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1
каждые 3 нед, 4 курса → через 3 нед паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 курсов, или
175 мг/м2 | 2+ class="tr1 td259"> в/в в день 1 каждые 3 нед, 4 курса | |
∙ | 2+ class="tr2 td259"> ТАС: доцетаксел 75 мг/м2, + доксорубицин, 50 мг/м2 + циклофосфамид | |
500 мг/м2 | в/в в день 1 каждые 3 нед, | 6 курсов (все курсы – с поддержкой препаратами Г- |
2+ class="tr15 td262"> КСФ: пэгфилграстим 6 мг п/к через | 24 ч после окончания введения цитостатиков, или | |
3+ class="tr2 td263"> филграстим 5 мкг/кг п/к с в дни |
∙ТС: доцетаксел 75 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед,
4 курса
∙АС → Ptx + Т: доксорубицин, 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1
каждые 3 недели, 4 курса → через 3 нед паклитаксел, 80 мг/м2 в/в еженедельно, 12 курсов или 175 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед, 4 курса, + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 нед или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно в течение 1 года. Введение трастузумаба начинается одновременно с введением паклитаксела
∙АС → Dtx + Т: доксорубицин, 60 мг/м2, + циклофосфамид, 600 мг/м2 в/в в день 1
каждые 3 нед, 4 курса → через 3 нед доцетаксел 100 мг/м2 в/в в день 1, 4 курса, + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 недели или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно в течение 1 года. Введение трастузумаба начинается одновременно с введением доцетаксела
∙ ТСН: (доцетаксел, 75 мг/м2, + карбоплатин AUC 6) в/в в день 1 каждые 3 недели, 6 курсов + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 недели или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно в течение 1 года. Введение трастузумаба начинается одновременно с началом химиотерапии
Режимы химиотерапии метастатического и рецидивного РМЖ
Монорежимы
Антрациклины9
∙Доксорубицин,
еженедельно
∙Эпирубицин,
8Требуется кардиомониторинг с определением сократительной способности миокарда до начала лечения, через 3; 6 и 9 мес.
9Суммарная доза антрациклинов не должна превышать
39
∙Доксорубицин пегилированный липосомальный,
каждые 4 нед или 20 мг/м2 каждые 2 нед
Ингибиторы микротрубочек
∙Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед или
∙Доцетаксел
∙Паклитаксел, связанный с альбумином,
4 нед или 260 мг/м2 в день 1 каждые 3 нед
∙Винорелбин 25 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 каждые 3 нед
∙Эрибулин 1,4 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 каждые 3 нед
∙Иксабепилон 40 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
Антиметаболиты
∙Капецитабин
∙Гемцитабин
Комбинированные режимы10
∙ CAF: циклофосфамид 100 мг/м2/сут внутрь в дни
∙FAC:
500 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
∙FEC50:
500 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 каждые 4 нед
∙FEC75:
500 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 каждые 4 нед ∙ АС: доксорубицин, 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1 каждые
3нед
∙EC: эпирубицин, 75 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
∙АPtx: доксорубицин, 60 мг/м2 + паклитаксел
3нед
∙АDtx: доксорубицин 50 мг/м2 + доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
∙CMF: циклофосфамид 100 мг/м2/сут внутрь в
в/в в дни 1 и 8 +
∙DtxCар: доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день 1 + капецитабин
10 Суммарная доза антрациклинов не должна превышать
900мг/м2 для эпирубицина (с учетом всех линий химиотерапии).
40
∙PtxG: паклитаксел 175 мг/м2 в день 1 + гемцитабин 1250 мг/м2 после паклитаксела в дни 1 и 8 в/в каждые 3 нед
∙СapVnb: капецитабин 2000 мг/м2/сут внутрь в дни
в/в в дни 1 и 8 каждые 3 нед
∙ICap: иксабепилон, 40 мг/м2 в/в в день 1 + капецитабин 2000 мг/м2/сут внутрь в дни
∙CPtx: карбоплатин AUC 6 + паклитаксел, 175 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
∙CDtx: карбоплатин AUC 6 + доцетаксел 75 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 нед
∙Метрономный режим: циклофосфамид 50 мг/сут внутрь ежедневно +
метотрексат 5 мг/сут внутрь (по 2,5 мг 2 раза в день) в дни 1 и 2 каждой недели
∙ TCH: (карбоплатин AUC 6, + доцетаксел, 75 мг/м2) в/в в день 1 каждые 3 недели + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 недели или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно. Введение трастузумаба начинается одновременно с началом химиотерапии
∙ТPtx: паклитаксел, 175 мг/м2 в/в в день 1 каждые 3 недели или
еженедельно, + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 недели или
4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно. Введение трастузумаба начинается одновременно с введением паклитаксела
∙ ТDtx: доцетаксел,
∙ТVnb: винорелбин 25 мг/м2 в/в в дни 1 и 8 каждые 3 нед + трастузумаб 8 мг/кг
(первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 нед или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно. Введение трастузумаба начинается одновременно с введением винорелбина
∙ТСар: капецитабин
трастузумаб 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 нед или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно. Введение трастузумаба начинается одновременно с приемом капецитабина
∙PerТDtx: пертузумаб, 840 мг (первое введение) → 420 мг внутривенно в день 1
каждые 3 нед + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг внутривенно в день 1 каждые 3 нед + доцетаксел, 75 мг/м2 внутривенно в день 1 каждые 3 недели. При хорошей переносимости первого цикла доза доцетаксела может быть повышена до 100 мг/м2
41
Режимы для больных HER2+ РМЖ, получавших трастузумаб
∙CapLap: капецитабин, 2000 мг/м2/сут внутрь в дни
лапатиниб 1250 мг/сут внутрь ежедневно
∙LapT: лапатиниб 1000 мг/сут внутрь ежедневно + трастузумаб, 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 нед или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в
еженедельно
∙
Режим с бевацизумабом
∙PtxBvc: паклитаксел 90 мг/м2 в дни 1; 8 и 15 + бевацизумаб 10 мг/кг в дни 1 и 15
в/в каждые 4 нед
Режимы гормонотерапии
Монорежимы
∙Тамоксифен 20 мг/сут внутрь ежедневно
∙Торемифен
∙Фулвестрант11 500 мг в/м 1 раз в мес (в первый месяц – по 500 мг в/м в 1 и
15дни)
∙Летрозол 2,5 мг/сут внутрь ежедневно
∙Анастрозол 1 мг/сут внутрь ежедневно
∙Эксеместан 25 мг/сут ежедневно
∙Гозерелин 3,6 мг в/м 1 раз в 28 дней
∙Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 4 нед.
∙Лейпрорелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней
∙Медроксипрогестерона ацетат11 500 мг/сут внутрь ежедневно
∙Мегестрола ацетат11 160 мг/сут внутрь ежедневно
Режимы с
∙Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут внутрь ежедневно) + лапатиниб
1500 мг/сут внутрь ежедневно11
∙Ингибиторы ароматазы (анастрозол 1 мг/сут внутрь ежедневно +
трастузумаб 8 мг/кг (первое введение) → 6 мг/кг в/в каждые 3 недели или 4 мг/кг (первое введение) → 2 мг/кг в/в еженедельно
Режим с ингибитором
11Только для лечения диссеминированного РМЖ
42
∙Ингибиторы ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут или анастрозол 1 мг/сут или эксеместан 25 мг/сут внутрь ежедневно) + эверолимус 10 мг/сут внутрь ежедневно
43