ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ

ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению

мезотелиомы плевры

Утверждено

на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

Коллектив авторов (в алфавитном порядке):

Багрова С.Г., Бычков М.Б., Карпенко Т.Д., Кузьминов А.Е.

Эпидемиология

Мезотелиома плевры (МП) – злокачественная агрессивно растущая опухоль, которая возникает при трансформации мезотелиальных клеток. Заболеваемость МП значительно варьирует от 8 случаев на 100 000 населения в Англии до 3,1 в Австралии, 1 в США, Испании, Польше. Частота МП увеличивается в последние годы в России, странах Западной Европы, Китае, Индии. Пик заболеваемости ожидается в 2020-2025 гг. Мужчины болеют значительно чаще, соотношении полов 6 : 1.

Этиология

Вэтиологии МП основную роль играют канцерогенные факторы окружающей среды (асбест, минерал эрионит). Риск развития МП выше у лиц, занятых в горнорудной и обрабатывающей промышленности. Среди работников асбестового производства МП встречается в 300 раз чаще, чем у лиц, не контактирующих с асбестом. Латентный период между первым контактом с асбестом и возникновением опухоли обычно составляет 30-40 лет. Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 60-70 лет.

Впоследние годы появляются указания на вирусную природу болезни (вирус SV-40) и генетическую предрасположенность.

Гистология

Гистологические подтипы мезотелиомы включают в себя 3 формы: эпителиоидную, бифазную или смешанную и саркоматоидную. Наиболее часто встречается эпителиоидная – у 50-70%, бифазная – у 20-25% и саркоматоидная

– у 7-20% пациентов. У больных с эпетелиоидной формой МП отмечаются лучшие отдаленные результаты лечения, чем у пациентов с бифазной и саркоматоидными гистологическими подтипами.

Клиническая картина

Вранней стадии МП представляет собой множество белых или серых гранул, узелков или хлопьев, расположенных на висцеральной и париетальной плевре. По мере их роста плевра утолщается и распространяется во всех направлениях в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженного гемиторакса. На поздних стадиях заболевания поражаются диафрагма, печень, перикард, сердце, плевра с другой стороны. В отличие от других злокачественных опухолей гематогенные метастазы клинически не проявляются, и смерть таких больных обычно наступает в результате осложнений, вызванных первичной опухолью. В клинической картине характерно появление болей в грудной клетке, затрудненного поверхностного дыхания, кашля, плеврита.

Диагностика

Диагностика мезотелиомы плевры включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, компъютерную томографию или МРТ (диагноз МП невозможно поставить на обычных рентгенограммах), затем желательна торакоскопия с биопсией. Дифференциальный диагноз проводится между метастазами по плевре различных первичных опухолей (легкого, толстой кишки, яичников, молочной железы и др, а также синовиальной саркомы). Диагноз МП может считаться на 100 % доказанным только после ИГХ. Для МП характерно наличие ряда маркеров: кальретинин, антиген WT-1, виментин, мезотелин Стадирование мезотелиомы плевры. Рекомендации Международной группы по изучению мезотелиомы (IMIG-2012)

Стадии

T

N

M

I

T1

N0

М0

IA

T1a

N0

М0

IB

T1b

N0

М0

II

T2

N0

М0

.2+ class="tr2 td8">

III

T1, T2

N1

М0

T1, T2

N2

М0

 

T3

N0, N1, N2

М0

.2+ class="tr2 td8">

IV

T4

Любая N

М0

Любая Т

N3

М0

 

Любая Т

Любая N

М1

Лечение

При установлении операбельной стадии решается вопрос о хирургическом лечении (плеврэктомия, плевропульмонэктомия), однако по рекомендациям ESMO 2013 эти операции могут проводиться только у отобранных больных, опытным торакальным хирургом в крупных медицинских центрах. В этих случаях возможно использование предоперационной химиотерапии. При невозможности выполнения оперативного вмешательства применяется химиотерапия Химиотерапия

Оптимальный объем: Алимта + Цисплатин (Карбоплатин)

Минимальный объем: Гемзар + Цисплатин (Карбоплатин)

Схемы лечения

Режим химиотерапии

PP

Алимта (пеметрексед) 500 мг/м2 в 1 день +

 

Цисплатин 75мг/м2 в 1 день

PC

Алимта (пеметрексед) 500 мг/м2 в 1 день +

 

Карбоплатин AUC5 в 1 день

GP

Гемзар (гемцитабин) 1000 мг/м2 в 1; 8; 15 дни +

 

Цисплатин 75мг/м2 в 1 день

GC

Гемзар (гемцитабин) 1000 мг/м2 в 1; 8 дни +

 

Карбоплатин AUC5 в 1 день

Навельбин

Навельбин (винорельбин) 25-30 мг/м2 1 раз в

 

неделю (II линия лечения)

Лучевая терапия

Используется для уменьшения частоты локальных рецидивов после операции в СД 50-70 Гр, а также в качестве паллиативного метода с обезболивающей целью в СД 20-30 Гр. Лучевая терапия как метод самостоятельного лечения не улучшает эффективность и не увеличивает выживаемость больных МП.

Мезотелиома плевры стадия I-III (клинически операбельная)

Анамнез и физикальный осмотр Клинический и биохимический анализы крови Рентгенография органов грудной полости, МРТ грудной клетки Желательно ПЭТ Биопсия опухоли (желательно торакоскопия)

Резектабельная

опухоль

Торакотомия

(возможна предоперационная

химиотерапия 2-3 курса)

Химиотерапия Нерезектабельн опухоль

Существуют данные о том, что адъювантная ХТ увеличивает выживаемость больных МП.

2+ class="tr2 td9">

I линия

II линия

2+ class="tr3 td9">

 

 

 

 

 

Алимта + Цисплатин

 

Алимта (в комбинации с цис. или карбоплатином) если н

Мезотелиома

 

.2+ class="tr6 td10">

применялась в I линии

.2+ class="tr7 td14">

плевры стадия IV

 

.2+ class="tr9 td15">

тин

.2+ class="tr9 td10">

Химиотерапия

Алимта + Карбопла

(неоперабельная)

 

.2+ class="tr11 td10">

Гемзар (в комбинации с цис. или карбоплатином) если не

 

 

Гемзар + Цисплатин

 

применялся в I линии)

2+ class="tr13 td9">

Гемзар + Карбоплатин

Навельбин может быть также использован в III линии

 

 

 

Схемы химиотерапии

1.

Алимта (пеметрексед) – 500 мг/м2

1 раз в 3 недели

 

внутривенно в 1 день

 

 

Цисплатин – 75 мг/м2 в 1 день или

 

 

карбоплатин – AUC-5

 

2.

Гемзар (гемцитабин) 1000 мг/м2 d 1 b 8

1 раз в 3 недели

 

lyb

 

 

Цисплатин – 75 мг/м2 в 1 день или

 

карбоплатин – AUC-5

 

3. Навельбин – 20 мг/м2 в 1, 8, 15

1 раз в 3-4 недели