ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ |
Клинические рекомендации по коррекции дерматологических реакций у пациентов, получающих терапию ингибиторами EGFR
Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Болотина Л.В., Горбунова В.А., Манзюк Л.В., Моисеенко В.М., Орлова Е.В., Поддубная И.В., Птушкин В.В., Строяковский Д.Л., Трякин А.А.
Представленные рекомендации составлены с учетом консенсуса экспертов, рекомендаций профессионального общества онкологов-химиотерaпевтов России от 2012 года.
Ингибиторы EGFR показаны для лечения колоректального рака (панитумумаб, цетуксимаб), немелкоклеточного рака легкого (гефетиниб, эрлотиниб), плоскоклеточного рака головы и шеи (цетуксимаб) , рака поджелудочной железы (эрлотиниб). Клинические исследования данной группы препаратов при других нозологиях продолжаются. В отличие от цитотоксической химиотерапии, лечение ингибиторами EGFR сопровождается минимальными неспецифическими и гематологическими побочными эффектами.
Чаще всего нежелательные явления, связанные с ингибиторами EGFR, развиваются в результате сопутствующего ингибирования физиологических сигналов EGFR в коже. В настоящее время признано, что это классовый эффект всех ингибиторов EGFR. Практически во всех клинических исследованиях ингибиторов EGFR показана достоверная взаимосвязь между развитием кожной сыпи, степенью ее выраженности и эфективностью терапии. При использовании моноклональных антител частота ее выше по сравнению с малыми молекулами - ингибиторами тирозинкиназ (около 60%) и достигает 90%. У большинства пациентов симптомы варьируют от слабо выраженных до умеренных, однако, возникающий на этом фоне физический и психологический дискомфорт может быть значительным. Недостаточный врачебный контроль данных побочных эффектов может приводить к неоправданным задержкам в терапии и перерывам в лечении. Дерматологические реакции у пациентов, получающих терапию ингибитор ами EGFR могут быть значительно уменьшены при своевременной профилактике и адекватном симптоматическом лечении.
Наиболее частыми дерматологическими реакциями, связанными с ингибированием EGFR, являются:
Со стороны кожи:
Со стороны ногтей:
Со стороны волос:
Сроки появления различных видов дерматологических реакций у пациентов, получающих терапию ингибиторами EGFR

Первым симптомом, появляющимся в первые 2-3 недели терапии, является акнеподобная папуло-пустулезная сыпь, часто сопровождающаяся зудом. Далее (после 2-4 месяцев терапии) интенсивность сыпи обычно уменьшается, и ведущими симптомами становятся паронихии, сухость кожи и связанный с ней кожный зуд.
В соответствие с официальными рекомендациями, в случае выраженной (3-4 степени) кожной токсичности терапию моноклональными антителами (панитумумаб, цетуксимаб) следует приостановить, пока степень выраженности не уменьшится до 1-2. Однако данный алгоритм может приводить к необоснованно высокой частоте отмены препарата. Согласно классификации, к 3 степени относится сыпь, поражающая свыше трети поверхности тела, даже если она не сопровождается значимыми симптомами. Отмена анти-EGFR терапии в такой ситуации необоснованна. Перерыв в терапии показан, если на фоне адекватного лечения кожных реакций, сохраняются выраженные клинически значимые симптомы.
В настоящее время для лечения дерматологических реакций, вызванных ингибиторами EGFR нет рекомендаций, основывающихся на рандомизированных сравнительных клинических исследованиях. Данные рекомендации в значительной степени составлены на основе заключений экспертов, обзора литературы (статей, докладов по небольшим когортным исследованиям и ограниченных данных о небольших проспективных рандомизированных клинических исследованиях), а также экспертных руководств дерматологов.
Общие рекомендации пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR
-
Всем пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR, рекомендуется использовать солнцезащитные средства и головные уборы, ограничить пребывание на солнце, поскольку солнечный свет может усилить любые возможные кожные реакции
-
Пациентам следует каждое утро наносить увлажняющие и солнцезащитные (с солнцезащитным фильтром >15 УФА и УВФ) средства на лицо, руки, ноги, шею, спину и грудь
-
Во время лечения необходимо избегать травм, контакта с агрессивными реагентами (мыло, моющие и чистящие средства и т.п.)
-
Рекомендуется носить свободную и удобную обувь, использовать хлопчатобумажное белье
-
При 3-4 степени токсичности - консультация ассоциированного дерматолога с последующим динамическим наблюдением
1. Медикаментозная профилактическая терапия
Категория средств | Название | Инструкции |
---|---|---|
Увлажняющие крема |
Липобейз крем, Локобейз, Рипеа Топикрем, крем после бритья с витамином F и т.п. |
Питательное увлажняющее, смягчающее действие. Наносить на лицо, руки, ноги, шею, спину и грудь каждое утро |
Гормональные средства* |
Гидрокортизоновая мазь 1%* |
Наносить перед сном на лицо, руки, ноги, шею, спину и грудь |
Солнцезащитные крема |
Средства с солнцезащитным фильтром > 15 УФА и УВФ |
Перед выходом на улицу на открытые участки тела в период весна-осень |
Системные антибиотики* |
ДОКСИЦИКЛИН 100 мг* |
1 раз в сутки внутрь длительно |
* после обсуждения с пациентом и информировании его о возможных нежелательных явлениях
2. Лечение кожной токсичности
2.1 Акнеподобная сыпь (папуло-пустулезная)
Для определения степени тяжести папуло-пустулезной сыпи предложено несколько классификаций, наиболее распространенной является классификация NCI-CTC.
Степень 1 | Степень 2 | Степень 3 | Степень 4 |
---|---|---|---|
Папулы и/или пустулы, поражение тела <10%; сопровождается\не сопровождается кожным зудом или болезненностью |
Папулы и/или пустулы; поражение тела 10%-30%; сопровождается\не сопровождается кожным зудом или болезненностью; отрицательное психологическое воздействие; ограничение активности |
Папулы и/или пустулы; поражения тела >30%; сопровождается\не сопровождается кожным зудом или болезненностью; ограничение самообслуживания; возможна локальная суперинфекция |
Папулы и/или пустулы; площадь поражения тела любая; ассоциируется с распространенной суперинфекцией, требующей назначения в/в антибиотикотерапии; жизнеугрожающие последствия |
Категория средств | Название | Инструкции |
---|---|---|
Увлажняющие крема |
Липобейз крем |
Питательное увлажняющее, смягчающее действие. |
Элидел (пимекролимус) |
Мазь, антагонист кальциневрина, производное макролактама аскомицина. При выраженном отеке и зуде кожи лица 2 раза в день |
|
Местные антисептические средства при кожной сыпи 1-2 степени |
Розамет крем (метронидазол) |
Противомикробный крем для наружного применения 1%. 1 г крема содержит метронидазол -10 мг. |
Далацин-Т гель |
Гель для наружного применения. 1 г геля содержит клиндамицин (в виде клиндамицина фосфата) - 10 мг. |
|
Зинерит лосьон |
Порошок для приготовления раствора для наружного применения в комплекте с растворителем. Раствор Зинерита наносят тонким слоем на пораженный участок кожи 2 раза в сутки. |
|
Базирон гель |
Гель для наружного применения 5%, 10%. 1 г геля содержит бензоила пероксида 50 и 100 мг соответственно. Тонкий слой 5% геля наносят на пораженные участки кожи 1 раз в сутки в течение 2-3 нед; затем переходят на 10% гель, который применяют вплоть до исчезновения кожных проявлений |
|
Антибактериальные средства при кожной сыпи ≥ 2 степени* |
2 степень - Эритромициновая мазь 3 степень - Банеоцин (лосьон, присыпка, мазь), Супироцин |
Согласно инструкции |
Системные антибиотики при кожной сыпи ≥ 2 степени* |
ДОКСИЦИКЛИН 100мг |
2 раза в сутки внутрь |
* Обязательна консультация дерматолога
-
Местный крем с антибиотиками (розамет крем, далацин гель, базирон гель или зинерит лосьон) может быть использован при наличии легкой степени поражения.
-
В случае умеренной и тяжелой степени, при консультации дерматолога, дополнительно внутрь назначается доксициклин, учитывая его противовоспалительный эффект
-
В отельных случаях при выраженном отеке и зуде кожи лица назначается пимекролимус\такролимус 2 раза в день
-
Лечение фурункулов и карбункулов - использование системной антибиотикотерапии. Местно: мази с антибиотиками (Супироцин, Супироцин-В, Банеоцин), Солевые компрессы для эвакуации гноя и местного противовоспалительного действия. Приготовление солевых компрессов: 100 г каменной или морской соли на 1 л воды комнатной температуры или температуры тела. Продолжительность 15 минут, 2-3 компресса 3 раза в день, несколько дней. Нельзя накрывать целлофаном, пакетом или низкопропускной тканью. После каждого компресса повторно наносить любой из кремов с антибиотиками
-
При регрессе высыпаний переход на местные увлажняющие средства
-
При возникновении суперинфекции показана системная терапия антибиотиками по результатам бактериологического исследования
2.2 Лечение кожного зуда при любых проявлениях кожных реакций
-
Антигистаминные препараты (кларитин, зиртек, фенистил и т.п.)
-
Местные кортикостероиды (гидрокортизоновая мазь - 1 степень, фторокорт, синафлан, элоком, локоид, - 2-3 ст) применяются кратковременно, для лечения обострений, противозудного эффекта
-
При выраженном кожном зуде целесообразно проводить коррекцию при консультации дерматолога
2.3 Лечение сухости кожи, экземы
-
Смягчающие средства: Липобейз используется при сухости кожи кистей и стоп, Топикрем на кожу туловища
-
Для лечения инфицированных трещин применяют Левомеколь, в качестве местного антисептика и репаранта тканей
-
Визин (глазные капли, применять согласно инструкции) при сухости роговицы
-
Дипроспан 1-2 мл в/м при выраженном зуде (3-4 ст.) на 2-3 сутки после введения моноклонального антитела
2.4 Лечение паронихий
-
Раннее назначение местных антисептических растворов (хлоргексидин) или местных кремов с антибиотиками (например, зритромициновая мазь) для ежедневного использования.
-
Пероральные тетрациклины (доксициклин) могут уменьшить степень выраженности паронихий
-
Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в качестве симптоматической терапии.
-
В случае суперинфекции - системные антибиотики по результатам бактериологического исследования