ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ

ОБЪЕДИНЕНИЙ

АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению больных карциномой Меркеля

Утверждено

на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

Коллектив авторов (в алфавитном порядке):

Вишневская Я.В., Демидов Л.В., Делекторская В.В., Кондратьева Т.Т.,

Орлова К.В., Орел Н.Ф., Субраманиан С., Трофимова О.П.

1.Диагностика

1.1В связи с отсутствием специфических признаков клиническая диагностика карциномы Меркеля (КМ) крайне затруднительна. Диагноз ставится на основании гистологического исследования, которое необходимо

дополнять иммуногистохимическим исследованием. Панель иммуногистохимических маркеров должна включать в себя цитокератин 20 (СK20), который является чувствительным маркером для карциномы Меркеля и его экспрессия определяется от 89 до 100% случаев; синаптофизин, хромогранин А, CD 56, цитокератины 7; 18, а также тиреоидный фактор транскрипции 1 (TTF–1), который используется для дифференциальной диагностики (его экспрессия отсутствует в карциноме Меркеля, но определяется при мелкоклеточном раке легкого от 83 до 100% случаев).

1.2Минимальное обязательное обследование:

физикальный осмотр, тщательная оценка кожных покровов и периферических лимфатических узлов;

ультразвуковое исследование соответствующих локализации первичной опухоли групп лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза;

рентгенография органов грудной клетки (флюорография недопустима)

1.3Оптимальное обследование при наличии показаний

КТ органов грудной клетки;

КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;

КТ/МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием;

КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при наличии клинических симптомов/показаний;

ПЭТ/КТ для выявления распространенности опухолевого процесса (мета– анализ 6 исследований показал 90 %-ную чувствительность и 98 % -ную специфичность метода)

1.4Стадирование

Система стадирования КМ была принята для использования во всем

мире в 2010 году. Это международная система стадирования TNM (7–ое издание), которая позволяет определять распространенность по микроскопически (p) и клинически (c) измененным/неизмененным лимфатическим узлам с формированием различных подгрупп для I–III стадий болезни. Для IV стадии подгруппы не выделяются (табл. 1).

2.Лечение

КМ является опухолью, лечение которой должно планироваться при участии нескольких специалистов: хирурга, медицинского онколога (химиотерапевта) и лучевого терапевта, что позволит наилучшим образом сочетать локальные и системные методы лечения.

2.1.Лечение I, II и III стадий болезни

Основным вариантом лечения первичной опухоли в отсутствии отдаленного метастазирования является хирургический. Из–за высокого числа местных рецидивов рекомендуется делать разрез, отступая 1см – 2см от видимых краев опухоли.

При отсутствии клинических признаков наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах рекомендуется использовать методику поиска сторожевого лимфатического узла.

Биопсия сторожевого лимфатического узла с последующей регионарной лимфаденэктомией при его поражении является необходимой процедурой, которая выполняется только в специализированных учреждениях.

При отсутствии возможности выполнения БСЛУ следует максимально тщательно исследовать регионарные лимфатические узлы, используя современные возможности ультразвукового исследования. При выявлении подозрительного лимфатического узла рекомендуется выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.

При обнаружении микро–/ макро– метастазов в лимфатических узлах рекомендуется выполнение лимфаденэктомии.

Рутинное использование адъювантной химиотерапии не рекомендовано. Адъювантная химиотерапия может быть использована только у пациентов с высоким риском прогрессирования, который включает в себя сочетание факторов:

молодой возраст,

состояние иммуносупрессии

наличие клинически определяемых метастазов в

регионарных лимфатических узлах.

Лучевая терапия используется в адъювантном режиме на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования после радикального

хирургического лечения. Значительное преимущество общей выживаемости получено при адъювантном использовании лучевой терапии при опухолях более 2 см. Оптимальный срок начала лучевой терапии – максимально быстро после хирургического лечения. Лучевая терапия проводится в РОД 2 Гр в день путем стандартного фракционирования. Если возможно, необходимо использовать широкие (5см) края вокруг зоны первичной опухоли. Принципы лучевой терапии приведены в табл. 2.

2.2.Лечение IV стадии болезни

Морфологическая картина карциномы Меркеля отчасти схожа с таковой МРЛ, поэтому исторически так сложилось, что в лечении этой болезни используют схемы, которые применяются для лечения МРЛ – режимы с включением антрациклинов, циклофосфамида, этопозида и производных платины.

Химиотерапия 1 линии:

EP: цисплатин 60мг/м2 в/в в день 1 и этопозид 120мг/м2 в/в с 1 по 3 дни, цикл – каждые 21 день;

EC: карбоплатин AUC 5–6 (доза в мг = 5–6 ×[скорость клубочковой фильтрации + 25]) в/в в день 1 и этопозид 100мг/м2 с 1 по 3 дни, цикл – каждые 21 день.

Химиотерапия 2 линии, а также схемы резерва:

CAV: циклофосфан 1000 мг/м2 в/в в день 1 и доксорубицин 50 мг/м2 в день 1 и винкристин 1,4мг/м2 в/в в день 1, цикл – каждые 21 день;

топотекан 1,5 мг/м2 в 1–5 дни, цикл – каждые 21 день;

этопозид 5 мг/м2 с 1 по 21 день р.о., цикл – каждые 28 дней.

Стандартом химиотерапии КМ является сочетание этопозида с цисплатином или карбоплатином (схемы ЕР/ЕС). Карбоплатин используется у ослабленных больных и при нарушении функции почек. Обычно проводится 6 циклов химиотерапии 1 линии. Каждые 2–3 курса проводится контрольное обследование для оценки эффекта. При прогрессировании процесса проводят химиотерапии 2 линии. Как правило, проводят 4–6 циклов химиотерапии 2 линии. Оценка эффекта лечения производится каждые 2 цикла химиотерапии. При дальнейшем прогрессировании процесса проводят химиотерапию схемами резерва (как правило, монотерапия топотеканом или этопозидом).

Лучевую терапию используют с паллиативной целью (целью уменьшения объема опухолевого поражения либо при наличии болевого синдрома за счет метастатического поражения). С паллиативной целью лучевая терапия может быть использована в дозе 30 Гр за 10 фракций.

Таблица 1. Стадирование

Стадия

T

N

M

 

 

 

 

0

Tis

N0

М0

 

 

 

 

IA

T1 ≤ 2см

pN0

М0

 

 

 

 

IB

T1 ≤ 2см

cN0

М0

 

 

 

 

IIA

T2–3 > 2см

рN0

М0

 

 

 

 

IIB

T2–3 > 2см

cN0

М0

 

 

 

 

IIC

T4 инвазия за пределы кожи

N0

М0

 

 

 

 

IIIA

Тлюбое

N1a микро

М0

 

 

 

 

IIIB

Тлюбое

N1b/N2 макро in trаnsit

М0

 

 

 

 

IV

Тлюбое

Nлюбое

М1

 

 

 

 

Таблица 2. Принципы лучевой терапии

 

 

 

 

 

 

Рекомендуемая доза лучевой терапии

3+ class="tr5 td19">

Первичный очаг (ПО):

 

 

 

 

4+ class="tr1 td25">

негативные края резекции

 

50–56 Гр

5+ class="tr1 td26">

микроскопически измененные края

56–60 Гр

.2+ class="tr6 td24">

2+ class="tr1 td27">

резекции

 

 

 

.2+ class="tr6 td23">

60–66 Гр

5+ class="tr1 td26">

макроскопически измененные края

 

5+ class="tr1 td26">

резекции/ нерезектабельный (ПО)

 

3+ class="tr7 td28">

 

 

 

 

 

3+ class="tr8 td19">

Лимфатические узлы:

 

 

 

 

6+ class="tr5 td33">

БСЛУ или ЛАЭ не выполнялись

 

 

2+ class="tr1 td35">

клинически

2+ class="tr1 td36">

неизмененные

46–50 Гр

 

 

4+ class="tr1 td37">

(но есть риск наличия

 

 

 

3+ class="tr5 td38">

субклинических

 

 

 

 

2+ class="tr1 td35">

проявлений)

 

 

.2+ class="tr9 td23">

60–66 Гр1, 2

 

4+ class="tr7 td37">

клинически измененные

4+ class="tr5 td39">

После БСЛУ без ЛАЭ

 

 

.2+ class="tr10 td23">

лучевая терапия не показана

 

негативная

 

 

БСЛУ:

 

 

2+ class="tr1 td35">

подмышечная

и

паховая

 

 

 

области

 

 

 

.2+ class="tr6 td23">

46–50 Гр

 

2+ class="tr7 td27">

∙ негативная

3+ class="tr7 td41">

БСЛУ: область

 

 

головы

и

шеи

(риск

 

 

 

4+ class="tr1 td44">

ложноотрицательного

 

 

2+ class="tr0 td1">

результата БСЛУ)

 

 

 

 

3+ class="tr0 td6">

∙ микроскопически

N+

2+ class="tr0 td8">

при

 

 

БСЛУ:

2+ class="tr1 td12">

подмышечная

 

и

50 Гр

 

2+ class="tr2 td15">

паховая области

 

 

 

 

3+ class="tr2 td6">

∙ микроскопически

N+

2+ class="tr2 td8">

при

.2+ class="tr3 td9">

50–56 Гр

 

5+ class="tr2 td16">

БСЛУ: область головы и

 

шеи

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td18">

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td24">

После ЛАЭ:

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td9">

50–54 Гр3

ЛАЭ:

2+ class="tr0 td12">

подмышечная

 

и

.2+ class="tr5 td10">

2+ class="tr1 td15">

паховая области

 

 

 

.2+ class="tr5 td9">

50 – 60 Гр

4+ class="tr2 td25">

ЛАЭ: область головы и шеи

 

6+ class="tr1 td26">

 

 

7+ class="tr6 td27">

1 – рекомендовано выполнение ЛАЭ при клинически измененных подмышечных или паховых

7+ class="tr7 td28">

лимфатических узлах с последующей лучевой терапией по показания

3+ class="tr7 td6">

2 – метод сокращающихся полей

 

 

 

 

3 – лучевая терапия после хирургического лечения показана в случае множественных метастазов в лимфатических узлах или при распространении за пределы капсулы лимфатического узла

.