I
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака гортани
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
1
I
Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О.
2
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
I
Оглавление
1. Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3
I
1.Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, PubMed, NCCN и др.).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов
Уровни доказательности и согласованности NCCN
Уровень 1. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей высоким уровнем доказательности (например, рандомизированные контролируемые исследования),
и единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2А. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности,
но единодушно одобрены всеми членами NCCN.
Уровень 2B. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности, мнение членов NCCN относительно рекомендаций было неоднозначным (существенных разногласий не отмечалось).
Уровень 3. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей любым уровнем доказательности, однако
4
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
I
отмечались существенные разногласия между членами
NCCN.
Все рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2А.
2.Принципы лечения
Складочный отдел гортани
|
|
| Лечение |
| Стадия | .2+ class="tr1 td2"> первичное | продолжение первичного/ |
|
| .2+ class="tr3 td5"> адъювантное | |
|
|
| |
| Карцино- | Эндоскопическая |
|
| .2+ class="tr5 td13"> ма in situ | .2+ class="tr5 td14"> резекция или ЛТ |
|
|
| ||
| T1, T2, N0, | ЛТ или |
|
| .2+ class="tr7 td10"> редко N+ | .2+ class="tr7 td11"> резекция гортани |
|
|
| ||
| (не тре- |
|
|
| бующие |
|
|
| ларингэк- |
|
|
| томии) |
|
|
| Т3, N0, N1 | Предпочтительна | При наличии остаточной |
| (в боль- | конкурентная | опухоли после консерватив- |
| шинстве | ХЛТ с включени- | ного лечения – операция |
| случаев | ем цисплатина | «спасения». |
| требу- | (УД 1) | При наличии остаточных ЛУ |
| ющие | или операция | на шее – лимфодиссекция. |
| ларингэк- | (ларингэктомия | При наличии НПФ после опе- |
| томии), | + резекция доли | рации – ЛТ или ХЛТ (УД 1). |
| Т3, | ЩЖ) ± операция | При полной/частичной |
|
| на шее* | регрессии первичного очага – |
|
| либо | самостоятельная ЛТ (УД 1) или |
|
| индукционная ХТ | ХЛТ (УД 2В). |
|
| (УД 3) | При отсутствии регрессии |
|
|
| опухоли – операция с после- |
|
|
| дующей ЛТ |
5
I
.2+ class="tr0 td0"> Стадия |
| Лечение |
.2+ class="tr2 td3"> первичное | продолжение первичного/ | |
| .2+ class="tr3 td5"> адъювантное | |
|
| |
Т4а, любая | Операция | ХЛТ (УД 1) |
N(ларингэктомия
+резекция доли ЩЖ) ± операция на шее*
Т4а, | Индукционная | При наличии остаточной |
пациенты, | + конкурентная | опухоли после консерватив- |
отказав- | ХЛТ | ного лечения – операция |
шиеся от | (УД 2В) или | «спасения». |
операции | только конку- | При наличии остаточных ЛУ |
| рентная ХЛТ | на шее – лимфодиссекция |
|
|
|
*Методом выбора после ларингэктомии является установ- ка голосового протеза интраоперационно или отсроченно.
Рекомендации по проведению ЛТ
ЛТ в самостоятельном варианте
•Т1, N0:
•
•≥ Т2 и клинически определяемые регионарные метаста- зы: конвенциальное фракционирование – 70 Гр (2,0 Гр/ фракция) в течение 7 нед.
Альтернирующая ЛТ
•Гиперфракционирование:
•Клинически неизмененные ЛУ:
6
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
I
Послеоперационное облучение
•Показано при стадиях первичной опухоли pТ4, N2 и N3, а также при периневральной инвазии, сосудистой эмболии.
•Предпочтительный интервал после операции составляет
≤6 нед.
•Первичный очаг:
•Шея: клинические метастазы в ЛУ –
3+ class="tr5 td17"> Надскладочный отдел гортани |
| ||
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr0 td22"> Лечение | |
| Стадия | .2+ class="tr1 td23"> первичное | продолжение первич- |
|
| .2+ class="tr6 td25"> ного/адъювантное | |
|
|
| |
| Эндоскопическая/ | При обнаружении | |
| требующие | открытая резекция | микроскопических |
| ларингэкто- | гортани, возможна | метастазов в ЛУ – ЛТ. |
| мии) | профилактическая | При НПФ (метастазы |
|
| операция на шее | в ЛУ, клетки в крае ре- |
|
| или ЛТ | зекции, экстракапсу- |
|
|
| лярное распростране- |
|
|
| ние) – ререзекция или |
|
|
| ЛТ либо ХЛТ (УД 2В) |
| Т3, N0 | Предпочтительна | При наличии остаточ- |
| (требующие | конкурентная ХЛТ | ной опухоли после |
| ларингэкто- | с включением цис- | консервативного |
| мии) | платина (УД 1) или | лечения – операция |
|
| операция (ларингэк- | «спасения». При |
|
| томия + резекция | наличии оста- |
|
| доли ЩЖ) + одно- | точных ЛУ на шее |
|
| или двусторонняя | |
|
| операция на шее* | При N0 или метастазе |
|
| либо индукционная | в 1 ЛУ – послеопера- |
|
| ХТ (УД 3) или | ционная ЛТ. |
|
| ЛТ (в случае если | При наличии НПФ |
|
| пациенту не подхо- | после операции – ЛТ |
|
| дят конкурентные | или ХЛТ (УД 1) |
|
| режимы ХТ) |
|
7
I
|
| 2+ class="tr1 td19"> Лечение | |
| Стадия | .2+ class="tr2 td21"> первичное | продолжение первич- |
|
|
| |
|
|
| ного/адъювантное |
|
| 2+ class="tr11 td27"> При поражении регионарных ЛУ | |
|
|
|
|
| Предпочтительна | При наличии | |
| Т3, N1 (не | конкурентная ХЛТ | остаточной опухоли |
| требующие | с включением цис- | после консервативного |
| ларингэкто- | платина (УД 1) или | лечения – операция |
| мии) | ЛТ либо | «спасения». |
|
| операция (надскла- | При наличии остаточ- |
|
| дочная резекция | ных ЛУ на шее – лимфо- |
|
| гортани) + операция | диссекция. |
|
| на шее | Послеоперационная ЛТ |
|
| или | или |
|
| индукционная ХТ | при наличии НПФ |
|
| (УД 3) | после операции – ЛТ |
|
|
| либо ХЛТ (УД 1). |
|
|
| При полной/частичной |
|
|
| регрессии первичного |
|
|
| очага – самостоятель- |
|
|
| ная ЛТ (УД 1) или ХЛТ |
|
|
| (УД 2В). |
|
|
| При отсутствии регрес- |
|
|
| сии опухоли – опера- |
|
|
| ция с последующей ЛТ |
| Т3, | Предпочтительна | То же самое |
| (требующие | конкурентная ХЛТ |
|
| ларингэкто- | с включением цис- |
|
| мии) | платина (УД 1) |
|
|
| .2+ class="tr7 td33"> или операция |
|
|
|
| |
|
| (ларингэк- томия + |
|
|
| резекция доли ЩЖ) |
|
|
| + одно- или |
|
|
| двусторонняя |
|
|
| операция на шее* |
|
|
| либо |
|
|
| индукционная + |
|
|
| конкурентная ХЛТ |
|
|
| (УД 2В) |
|
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
7
I
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
| 2+ class="tr1 td38"> Лечение | |
Стадия | .2+ class="tr2 td39"> первичное | продолжение первич- |
| .2+ class="tr3 td40"> ного/адъювантное | |
|
| |
Т4, | Операция (ларингэк- | Послеоперационная |
| томия + резекция | ХЛТ |
| доли ЩЖ) + одно- | или |
| или двусторонняя | при наличии остаточ- |
| операция на шее* | ной опухоли после |
| или | консервативного |
| (для пациентов, отка- | лечения – операция |
| завшихся от опера- | «спасения». При |
| ции) индукционная | наличии оста- |
| + конкурентная ХЛТ | точных ЛУ на шее |
| (УД 2В) | – лимфодиссекция |
|
|
|
|
|
|
*Методом выбора после ларингэктомии является установ- ка голосового протеза интраоперационно или отсроченно.
Принципы ЛТ
ЛТ в самостоятельном варианте
Альтернирующая ЛТ
•Первичный очаг – режим ускоренного гиперфракциони- рования: 72 Гр в течение 6 нед (1,8 Гр/фракция, большое поле; дополнительная доза – 1,5 Гр в качестве второй фракции в день в течение последних 12 дней лечения).
8
•Регионарные ЛУ: 6 фракций в неделю в режиме ускорен- ного фракционирования (увеличенные ЛУ –
Послеоперационное облучение
•Предпочтительный интервал после операции составляет ≤ 6 нед.
•Первичный очаг:
•Клинически неизмененные ЛУ:
•Метастатически измененные ЛУ:
ХЛТ
•Цисплатин в дозе 100 мг/м² 1 раз в 3 нед.
•ЛТ на первичный очаг –
или
I
П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ
I
Список сокращений
АЛАТ –
ВПЧ – вирус папилломы человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЖКТ –
МРТ –
МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии НПВП
– нестероидные противовоспалительные препараты НПФ – неблагоприятные прогностические факторы П/к – подкожно ПХТ – полихимиотерапия
ПЭТ –
УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фтордезоксиглюкоза
I
ХЛТ – химиолучевая терапия ХТ – химиотерапия ЦНС – центральная нервная система ЦОГ – циклооксигеназа
ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ЩЖ – щитовидная железа ЭКГ – электрокардиограмма
FDA – Food and Drug Administration (Департамент по надзору в сфере продуктов питания и медикаментозных препаратов США)
2+ class="tr7 td34"> CMV – citomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция) |
| |
factor (гранулоцитар- |
| |
ный колониестимулирующий фактор) |
|
|
factor |
–intensively modified radiotherapy (интенсивно- модулируемая лучевая терапия)
KPS – Karnofsky performance status (индекс общего состояния пациента по шкале Карновского)
NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Националь-
ная всеобщая онкологическая сеть)
PNET – primitive neuroectodermal tumor (примитивная нейро-
эктодермальная опухоль)
RTOG – Radiation therapy oncology group (группа по изучению эффективности лучевой терапии)
I
9