I

ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака гортани

Утверждено

на Заседании правления Ассоциации онкологов России

Москва 2014

1

I

Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алиева С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О.

2

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

I

Оглавление

1. Методология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3

I

1.Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в электронные библиотеки, базы данных (например, MEDLINE, PubMed, NCCN и др.).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов

Уровни доказательности и согласованности NCCN

Уровень 1. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей высоким уровнем доказательности (например, рандомизированные контролируемые исследования),

и единодушно одобрены всеми членами NCCN.

Уровень 2А. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности,

но единодушно одобрены всеми членами NCCN.

Уровень 2B. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей низким уровнем доказательности, мнение членов NCCN относительно рекомендаций было неоднозначным (существенных разногласий не отмечалось).

Уровень 3. Рекомендации приведены с учетом информации, обладающей любым уровнем доказательности, однако

4

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

I

отмечались существенные разногласия между членами

NCCN.

Все рекомендации, за исключением особо указанных случаев, имеют уровень доказательности 2А.

2.Принципы лечения

Складочный отдел гортани

 

 

 

Лечение

 

Стадия

.2+ class="tr1 td2">

первичное

продолжение первичного/

 

 

.2+ class="tr3 td5">

адъювантное

 

 

 

 

Карцино-

Эндоскопическая

 

 

.2+ class="tr5 td13">

ма in situ

.2+ class="tr5 td14">

резекция или ЛТ

 

 

 

 

T1, T2, N0,

ЛТ или

 

 

.2+ class="tr7 td10">

редко N+

.2+ class="tr7 td11">

резекция гортани

 

 

 

 

(не тре-

 

 

 

бующие

 

 

 

ларингэк-

 

 

 

томии)

 

 

 

Т3, N0, N1

Предпочтительна

При наличии остаточной

 

(в боль-

конкурентная

опухоли после консерватив-

 

шинстве

ХЛТ с включени-

ного лечения – операция

 

случаев

ем цисплатина

«спасения».

 

требу-

(УД 1)

При наличии остаточных ЛУ

 

ющие

или операция

на шее – лимфодиссекция.

 

ларингэк-

(ларингэктомия

При наличии НПФ после опе-

 

томии),

+ резекция доли

рации – ЛТ или ХЛТ (УД 1).

 

Т3, N2–3

ЩЖ) ± операция

При полной/частичной

 

 

на шее*

регрессии первичного очага –

 

 

либо

самостоятельная ЛТ (УД 1) или

 

 

индукционная ХТ

ХЛТ (УД 2В).

 

 

(УД 3)

При отсутствии регрессии

 

 

 

опухоли – операция с после-

 

 

 

дующей ЛТ

5

I

.2+ class="tr0 td0">

Стадия

 

Лечение

.2+ class="tr2 td3">

первичное

продолжение первичного/

 

.2+ class="tr3 td5">

адъювантное

 

 

Т4а, любая

Операция

ХЛТ (УД 1)

N(ларингэктомия

+резекция доли ЩЖ) ± операция на шее*

Т4а,

Индукционная

При наличии остаточной

пациенты,

+ конкурентная

опухоли после консерватив-

отказав-

ХЛТ

ного лечения – операция

шиеся от

(УД 2В) или

«спасения».

операции

только конку-

При наличии остаточных ЛУ

 

рентная ХЛТ

на шее – лимфодиссекция

 

 

 

*Методом выбора после ларингэктомии является установ- ка голосового протеза интраоперационно или отсроченно.

Рекомендации по проведению ЛТ

ЛТ в самостоятельном варианте

Т1, N0: 63–66 Гр по 2,25–2,0 Гр/фракция.

Т1–2: > 66 Гр с использованием конвенциального фракци- онирования (2,0 Гр/фракция).

≥ Т2 и клинически определяемые регионарные метаста- зы: конвенциальное фракционирование – 70 Гр (2,0 Гр/ фракция) в течение 7 нед.

Альтернирующая ЛТ

Гиперфракционирование: 79,2–81,6 Гр в течение 7 нед (1,2 Гр/фракция 2 раза в день).

Клинически неизмененные ЛУ: 46–50 Гр (1,6–2,0 Гр/фракция).

6

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

I

Послеоперационное облучение

Показано при стадиях первичной опухоли pТ4, N2 и N3, а также при периневральной инвазии, сосудистой эмболии.

Предпочтительный интервал после операции составляет

≤6 нед.

Первичный очаг: 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция).

Шея: клинические метастазы в ЛУ – 60–66 Гр (2,0 Гр/фрак- ция); клинически неизмененные ЛУ – 46–50 Гр (1,6–2,0 Гр/ фракция).

3+ class="tr5 td17">

Надскладочный отдел гортани

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td22">

Лечение

 

Стадия

.2+ class="tr1 td23">

первичное

продолжение первич-

 

 

.2+ class="tr6 td25">

ного/адъювантное

 

 

 

 

Т1–Т2, N0 (не

Эндоскопическая/

При обнаружении

 

требующие

открытая резекция

микроскопических

 

ларингэкто-

гортани, возможна

метастазов в ЛУ – ЛТ.

 

мии)

профилактическая

При НПФ (метастазы

 

 

операция на шее

в ЛУ, клетки в крае ре-

 

 

или ЛТ

зекции, экстракапсу-

 

 

 

лярное распростране-

 

 

 

ние) – ререзекция или

 

 

 

ЛТ либо ХЛТ (УД 2В)

 

Т3, N0

Предпочтительна

При наличии остаточ-

 

(требующие

конкурентная ХЛТ

ной опухоли после

 

ларингэкто-

с включением цис-

консервативного

 

мии)

платина (УД 1) или

лечения – операция

 

 

операция (ларингэк-

«спасения». При

 

 

томия + резекция

наличии оста-

 

 

доли ЩЖ) + одно-

точных ЛУ на шее

 

 

или двусторонняя

–лимфодиссекция.

 

 

операция на шее*

При N0 или метастазе

 

 

либо индукционная

в 1 ЛУ – послеопера-

 

 

ХТ (УД 3) или

ционная ЛТ.

 

 

ЛТ (в случае если

При наличии НПФ

 

 

пациенту не подхо-

после операции – ЛТ

 

 

дят конкурентные

или ХЛТ (УД 1)

 

 

режимы ХТ)

 

7

I

 

 

2+ class="tr1 td19">

Лечение

 

Стадия

.2+ class="tr2 td21">

первичное

продолжение первич-

 

 

 

 

 

 

ного/адъювантное

 

 

2+ class="tr11 td27">

При поражении регионарных ЛУ

 

 

 

 

 

T1–T2, N+

Предпочтительна

При наличии

 

Т3, N1 (не

конкурентная ХЛТ

остаточной опухоли

 

требующие

с включением цис-

после консервативного

 

ларингэкто-

платина (УД 1) или

лечения – операция

 

мии)

ЛТ либо

«спасения».

 

 

операция (надскла-

При наличии остаточ-

 

 

дочная резекция

ных ЛУ на шее – лимфо-

 

 

гортани) + операция

диссекция.

 

 

на шее

Послеоперационная ЛТ

 

 

или

или

 

 

индукционная ХТ

при наличии НПФ

 

 

(УД 3)

после операции – ЛТ

 

 

 

либо ХЛТ (УД 1).

 

 

 

При полной/частичной

 

 

 

регрессии первичного

 

 

 

очага – самостоятель-

 

 

 

ная ЛТ (УД 1) или ХЛТ

 

 

 

(УД 2В).

 

 

 

При отсутствии регрес-

 

 

 

сии опухоли – опера-

 

 

 

ция с последующей ЛТ

 

Т3, N2–N3

Предпочтительна

То же самое

 

(требующие

конкурентная ХЛТ

 

 

ларингэкто-

с включением цис-

 

 

мии)

платина (УД 1)

 

 

 

.2+ class="tr7 td33">

или операция

 

 

 

 

 

 

(ларингэк- томия +

 

 

 

резекция доли ЩЖ)

 

 

 

+ одно- или

 

 

 

двусторонняя

 

 

 

операция на шее*

 

 

 

либо

 

 

 

индукционная +

 

 

 

конкурентная ХЛТ

 

 

 

(УД 2В)

 

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

7

I

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

 

2+ class="tr1 td38">

Лечение

Стадия

.2+ class="tr2 td39">

первичное

продолжение первич-

 

.2+ class="tr3 td40">

ного/адъювантное

 

 

Т4, N0–N3

Операция (ларингэк-

Послеоперационная

 

томия + резекция

ХЛТ

 

доли ЩЖ) + одно-

или

 

или двусторонняя

при наличии остаточ-

 

операция на шее*

ной опухоли после

 

или

консервативного

 

(для пациентов, отка-

лечения – операция

 

завшихся от опера-

«спасения». При

 

ции) индукционная

наличии оста-

 

+ конкурентная ХЛТ

точных ЛУ на шее

 

(УД 2В)

– лимфодиссекция

 

 

 

 

 

 

*Методом выбора после ларингэктомии является установ- ка голосового протеза интраоперационно или отсроченно.

Принципы ЛТ

ЛТ в самостоятельном варианте

Т1–2, N0: ≥ 66 Гр, конвенциальное фракционирование (2,0 Гр/ фракция).

Т2–3, N0–1: конвенциальное фракционирование – первичный очаг ≥ 70 Гр (2,0 Гр/фракция), увеличенные ЛУ – 66–74 Гр (2,0 Гр/фракция), клинически неизмененные регионарные ЛУ – 46– 50 Гр (1,6–2,0 Гр/фракция).

Альтернирующая ЛТ

Первичный очаг – режим ускоренного гиперфракциони- рования: 72 Гр в течение 6 нед (1,8 Гр/фракция, большое поле; дополнительная доза – 1,5 Гр в качестве второй фракции в день в течение последних 12 дней лечения).

8

Регионарные ЛУ: 6 фракций в неделю в режиме ускорен- ного фракционирования (увеличенные ЛУ – 66–74 Гр; кли- нически неизмененные ЛУ – 46–50 Гр).

Послеоперационное облучение

Предпочтительный интервал после операции составляет ≤ 6 нед.

Первичный очаг: 60–66 Гр (2,0 Гр/фракция).

Клинически неизмененные ЛУ: 46–50 Гр (1,6–2,0 Гр/фрак- ция).

Метастатически измененные ЛУ: 66–74 Гр (2,0 Гр/фрак- ция).

ХЛТ

Цисплатин в дозе 100 мг/м² 1 раз в 3 нед.

ЛТ на первичный очаг – 60–66 Гр; на ЛУ шеи – 60–66 (N1–3)

или 44–64 (N0) Гр.

I

П Л О С К О К Л ЕТОЧНЫ Й РАК ГОЛ О В Ы И Ш ЕИ

I

Список сокращений

АЛАТ – аланин-аминотрансфераза АСАТ – аспартат-аминотрансфераза В/в – внутривенно ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография КЭА – карцино-эмбриональный антиген ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография МРЩЖ – медуллярный рак щитовидной железы

МЭН (MEN) – синдром множественной эндокринной неоплазии НПВП

– нестероидные противовоспалительные препараты НПФ – неблагоприятные прогностические факторы П/к – подкожно ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РЙТ – радиойодтерапия РОД – разовая очаговая доза

рч-ТТГ – рекомбинантный человеческий тиреотропный гор- мон РЩЖ – рак щитовидной железы СОД – суммарная очаговая доза СТРХ – стереотаксическая радиохирургия СВЧ ГТ-сверхвысокочастотная гипертерия ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия ТТГ – тиреотропный гормон УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование ФДГ – фтордезоксиглюкоза

I

5-ФУ5-фторурацил

ХЛТ – химиолучевая терапия ХТ – химиотерапия ЦНС – центральная нервная система ЦОГ – циклооксигеназа

ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ЩЖ – щитовидная железа ЭКГ – электрокардиограмма

FDA – Food and Drug Administration (Департамент по надзору в сфере продуктов питания и медикаментозных препаратов США)

2+ class="tr7 td34">

CMV – citomegalovirus (цитомегаловирусная инфекция)

 

G-CSF – granulocyte colony-stimulating

factor (гранулоцитар-

 

ный колониестимулирующий фактор)

 

 

GM-CSFgranulocyte-macrophage

colony-stimulating

factor

(гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) GTR – gross total resection (тотальное обширное удаление опу- холи) GTV – gross tumor volume (макроскопический объем опухоли) IMRT

intensively modified radiotherapy (интенсивно- модулируемая лучевая терапия)

KPS – Karnofsky performance status (индекс общего состояния пациента по шкале Карновского)

NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Националь-

ная всеобщая онкологическая сеть)

PNET – primitive neuroectodermal tumor (примитивная нейро-

эктодермальная опухоль)

RTOG – Radiation therapy oncology group (группа по изучению эффективности лучевой терапии)

I

9