ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком влагалища
Утверждено на
Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Грицай А.А., Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В., Хохлова С.В.
1.Классификация, принципы диагностики
Рак влагалища (РВл) является редкой патологией и составляет 1–3 % всех больных злокачественными новообразованиями гениталий. Возраст пациенток, страдающих первичным РВл, варьирует от юного до пожилого и имеет пик заболеваемости в седьмой декаде жизни. Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак; 2–3,5 % – аденокарцинома; железисто–плоскоклеточный рак диагностируется в 1–2 % случаев. Описаны мезонефроидные (светлоклеточные), эндометриоидные, аденоиднокистозные гистологические типы аденокарциномы данной локализации.
В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:
Инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV, HSV–2 и HIV с
проявлением в виде остроконечной кондиломы.
Постменопаузальная гипоэстрогения;
тяжелые хронические сенильные
кольпиты;
инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;
хронические неспецифические вагиниты.
Последовательный цикл развития РВл включает дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы рака. Преинвазивный РВл по гистологической структуре не имеет существенных различий с тяжелой дисплазией. Длительность развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет 12–15 лет. При дисплазии и интраэпителиальном РВл вполне достаточно:
–хирургического лечения с иссечением патологического очага;
–криодеструкции лазером;
–лучевой терапии.
В последующем необходим цитологический и колъпоскопический мониторинг состояния слизистой оболочки влагалища.
2.Классификации рака влагалища
ТNM |
FIGO |
Объем поражения |
T0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
Tis |
Преинвазивная карцинома |
|
T1 |
I |
Опухоль ограничена влагалищем |
T2 |
II |
Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза |
T3 |
III |
Опухоль распространяется на стенки таза |
T4 |
IVA |
Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза |
IVB |
Отдаленные метастазы |
|
N — регионарные лимфатические узлы N |
||
NХ |
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N |
|
N0 |
Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов |
|
Верхние 2/3 влагалища |
||
N1 |
Метастазы в тазовых лимфатических узлах |
|
Нижняя 1/3 влагалища |
||
N1 |
Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны |
|
N2 |
Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон |
|
М — отдаленные метастазы |
||
NX |
Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов |
|
N0 |
Нет признаков метастазов |
|
N1 |
Имеются отдаленные метастазы |
Группировка по стадиям представлена в таблице 2.
Стадии | Т | N | M |
---|---|---|---|
I |
Tis |
N0 |
M0 |
T1 |
N0 |
M0 |
|
II |
T2 |
N0 |
M0 |
III |
Т3 |
N0 |
M0 |
T1 |
N1 |
M0 |
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
IVA |
T4 |
N |
M0 |
IVB |
Т |
N |
M1 |
Клинические проявления рака влагалища
Наиболее типичной локализацией является верхняя треть задней стенки влагалища.
На ранних стадиях заболевания РВл не имеет симптомов, которые могли бы заставить больную обратиться к врачу. При возникновении язвы появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения. По мере роста опухоли и ее распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов, учащается мочеиспускание, затрудняется акт дефекации.
У 90 % больных при постановке диагноза РВл имеются клинические проявления. В 5—13 % случаев заболевание протекает бессимптомно и диагностируется при профилактических осмотрах.
Чаще всего наблюдаются:
Интенсивность клинических симптомов зависит от распространения опухолевого процесса. В случаях запущенности заболевания (III–IV стадии) присоединяются: отек нижних конечностей вследствие инфильтрации параметриев или метастазов в лимфатических узлах таза; гематурия; образование мочеполовых и ректовагинальных свищей.
При всем многообразии клинических симптомов заболевания, от визуальной и мануальной диагностической доступности до момента обращения к врачу может пройти более 10 месяцев.
Пути метастазирования рака влагалища
Преимущественный тип распространения первичного РВл – лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли.
При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ: наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах.
Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в пахово-бедренные лимфатические узлы.
Сравнительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать как в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), так и в паховые лимфатические узлы.
При относительно редкой частоте метастазирования, оно оказывается относительно быстрым. При прогрессировании опухоль распространяется на мягкие ткани промежности, параметрии, мочевой пузырь, прямую кишку, в поздних стадиях метастазирование происходит в кости и легкие. Плоскоклеточный РВл метастазирует преимущественно в легкие и печень, аденокарцинома влагалища – в легкие, надключичные и тазовые лимфатические узлы.
Диагностика
Диагностика заболевания весьма доступна и не требует трудоемких методов.
Обязательные исследования:
-
Осмотр влагалища с использованием зеркал Симпсона. При осмотре может быть обнаружена одна из 3 основных анатомических форм роста опухоли влагалища: экзофитная, эвертирующая или папиллярная форма опухоли, на широком основании, которая в последующем может некротизироваться с образованием кратерообразной язвы; инфильтрирующая или индуративная форма опухоли, имеющая неровные края и изъязвляющаяся только на поздних стадиях заболевания; солитарные опухолево-язвенные формы выглядят как отдельные инфильтративные узлы с четко очерченными краями и изъязвлением.
Клинически в диагностике первичного РВл должны учитываться следующие критерии:
-
Пальпация зон пахово−бедренных и подвздошных лимфатических узлов и всей брюшной полости.
-
цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
-
УЗКТ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов
-
бактериологическое и иммунологическое исследования влагалищной флоры.
Дополнительные исследования:
-
лимфография выполняются по индивидуальным показаниям. Для исключения метастатического характера опухоли проводят:
-
раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала
-
обследование молочных желез, яичников и других органов. Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса могут использоваться
-
магнитнорезонансная (МРТ), компьютерная (КТ) и позитронно-эмиссионная томография .
3. Методы лечения рака влагалища
Выбор метода лечения РВл определяют следующие факторы:
3.1. Хирургический метод
лечения широко применяется при преинвазивном РВл и включает в основном различные физические методы воздействия — лазеровапоризацию, электрокоагуляцию, эксцизию и частичную вагинэктомию, которая допустима при I стадии заболевания ( С). Показания к расширению объема хирургического вмешательства в случае инвазивного РВл возникают у женщин молодого и среднего возраста при локализации опухоли в верхней трети влагалища. Эффективна расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища. Экстирпация влагалища часто не выполняется, т. к. предполагает экзентерацию таза для радикальности проведения хирургического этапа лечения. Эта калечащая операция влечет за собой тяжкие психофизические последствия и существенно не влияет на отдаленные результаты лечения.
Химиотерапия РВл до недавнего времени проводилась лишь с паллиативной целью в инкурабельных случаях. В настоящее время при распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией как при раке шейки матки цисплатин-40 мг/м2 раз в неделю (D). Химиотерапия схожая с режимами химиотерапии используемые при РШМ.
Учитывая анатомо-топографические особенности распространения РВл, предпочтение в лечении отдается лучевой терапии: дистанционной и брахитерапии. Показаниями к сочетанной лучевой терапии является местно-регионарное распространение опухоли. Внутриполостная лучевая терапия подразумевает использование радиоактивных источников в полостях. Дозы облучения зависят от стадии заболевания и варьируют от 45 до 90 Гр ( С).
Ряд авторов, ссылаясь на общность этиопатогенеза рака влагалища и шейки матки, рекомендует в случаях распространенного рака дополнять лучевое лечение последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.
Важный критерий оценки эффективности лечения — общая безрецидивная выживаемость больных. Рецидивы в большинстве случаев развиваются в регионарных лимфатических узлах или на месте большой первичной опухоли, размеры которой не позволили обеспечить достаточной дозы облучения.
3.2. Лучевая терапия:
Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (выполняется через 21-28 дней после операции)
Дистанционная лучевая терапия (в зависимости от имеющегося оборудования)
Ложе первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования(паховобедренные)
Конвенциональная лучевая терапия на ложе первичной опухоли РОД 2-3 Гр, СОД 30-40 Гр (КТ, 2-2,5D) и зоны регионарного метастазирования по РОД 2-3 Гр, СОД 30-40 Гр (КТ, 2-2,5D) или
Конформная лучевая терапия на ложе первичной опухоли РОД 3 Гр, СОД 30- 40 Гр (КТ или МРТ, 3D, ускоритель электронов с МЛК) и зоны регионарного метастазирования по РОД 2-3 Гр, СОД 30-40 Гр (КТ, 2-2,5D, ускоритель электронов с МЛК)
Внутриполостная лучевая терапия на брахитерапевтических аппаратах HDR (192Ir, 60Со)
РОД-3-5 Гр, СОД 20-25 Гр (3D планирование HR-CTV, IR-CTV)
Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия (в зависимости от имеющегося оборудования)
Конвенциональная лучевая терапия на область первичной опухоли РОД 2-3 Гр, СОД 35-40 Гр (КТ, 2-2,5D) и зоны регионарного метастазирования РОД 2-3 Гр, СОД 50 Гр.
Конформная лучевая терапия на область первичной опухоли РОД 2-3 Гр, СОД 35-40 Гр (КТ или МРТ, 3D, ускоритель электронов с МЛК) и зон регионарного метастазирования РОД 2 -3Гр, СОД 50 Гр (КТ или МРТ, 3D, ускоритель электронов с МЛК)
Внутриполостная лучевая терапия на брахитерапевтических аппаратах HDR (192Ir, 60Со)
СОД 30-35 Гр (3D планирование HR-CTV, IR-CTV)
4. Химиотерапия ( неоадъювантная, 1-й линия и последующие линии), (6 курсов или до прогрессирования) ( С)
В неоадъювантном режиме применяется 2-3 курса ХТ.
Минимальный объем химиотерапии (6 курсов или до прогрессирования)
Оптимальный объем
5. Наблюдение
1-й год после лечения-1 раз в 3 месяца
2-й год после лечения-1 раз в 6 месяцев
5-й и последущие годы после лечения-1 раз в год