ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ
ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком влагалища
Утверждено
на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Грицай А.А., Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В., Хохлова С.В.
1.Классификация, принципы диагностики
Рак влагалища (РВл) является редкой патологией и составляет
иимеет пик заболеваемости в седьмой декаде жизни. Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак;
плоскоклеточный рак диагностируется в
Впатогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:
Инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV,
Постменопаузальная гипоэстрогения; тяжелые хронические сенильные кольпиты;
инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;
хронические неспецифические вагиниты.
Последовательный цикл развития РВл включает дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы рака. Преинвазивный РВл по гистологической структуре не имеет существенных различий с тяжелой дисплазией. Длительность развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет
–хирургического лечения с иссечением патологического очага;
–криодеструкции лазером;
–лучевой терапии.
Впоследующем необходим цитологический и колъпоскопический мониторинг состояния слизистой оболочки влагалища.
Классификации рака влагалища
Таблица. 1 Клиническая классификация TNM (UICC,
издание, 2002) и стадиям FIGO (2000)
| FIGO | Объем поражения |
NM |
|
|
|
|
|
|
| Первичная опухоль не определяется |
0 |
|
|
|
|
|
|
| Преинвазивная карцинома |
is |
|
|
|
|
|
| I | Опухоль ограничена влагалищем |
1 |
|
|
|
|
|
| II | Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но |
2 |
| не распространяется на стенки таза |
|
|
|
| III | Опухоль распространяется на стенки таза |
3 |
|
|
|
|
|
| IVA | Опухоль распространяется на слизистую |
4 |
| оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или |
|
| выходит за пределы малого таза |
|
|
|
| IVB | Отдаленные метастазы |
|
|
|
N — регионарные лимфатические узлы
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных
Хлимфатических узлов
Нет признаков поражения метастазами регионарных
0лимфатических узлов
Верхние 2/3 влагалища
Метастазы в тазовых лимфатических узлах
1
Нижняя 1/3 влагалища
Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны
1
Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон
2
М — отдаленные метастазы
Недостаточно данных для определения отдаленных
Хметастазов
Нет признаков метастазов
0
Имеются отдаленные метастазы
1
Группировка по стадиям представлена в таблице 2.
Таблица 2. Группировка по стадиям (UICC,
Стадии | Т | N | M |
|
|
|
|
I | Tis | N0 | M0 |
|
|
|
|
| T1 | N0 | M0 |
|
|
|
|
II | T2 | N0 | M0 |
|
|
|
|
III | Т3 | N0 | M0 |
|
|
|
|
| T1 | N1 | M0 |
|
|
|
|
| T2 | N1 | M0 |
|
|
|
|
| T3 | N1 | M0 |
|
|
|
|
IVA | T4 | N | M0 |
|
| любая |
|
|
|
|
|
IVB | Т | N | M1 |
| любая | любая |
|
|
|
|
|
Клинические проявления рака влагалища
Наиболее типичной локализацией является верхняя треть задней
стенки влагалища.
На ранних стадиях заболевания РВл не имеет симптомов, которые могли бы заставить больную обратиться к врачу. При возникновении язвы появляются бели, сукровичные спонтанные или контактные выделения. По мере роста опухоли и ее распада присоединяются боли в лобке, крестце и паховых областях, нарушаются функции смежных органов, учащается мочеиспускание, затрудняется акт дефекации.
У90 % больных при постановке диагноза РВл имеются клинические проявления. В
Чаще всего наблюдаются:
∙кровянистые выделения
∙патологическая лейкорея
∙боли в нижних отделах живота и
∙дизурические явления (16 %).
Интенсивность клинических симптомов зависит от распространения опухолевого процесса. В случаях запущенности заболевания
При всем многообразии клинических симптомов заболевания, от визуальной и мануальной диагностической доступности до момента обращения к врачу может пройти более 10 месяцев.
Пути метастазирования рака влагалища
Преимущественный тип распространения первичного РВл – лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли.
При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ: наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах.
Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в
Сравнительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать как в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), так и в паховые лимфатические узлы.
При относительно редкой частоте метастазирования, оно оказывается относительно быстрым. При прогрессировании опухоль распространяется на мягкие ткани промежности, параметрии, мочевой пузырь, прямую кишку, в поздних стадиях метастазирование происходит в кости и легкие. Плоскоклеточный РВл метастазирует преимущественно в легкие и печень, аденокарцинома влагалища – в легкие, надключичные и тазовые лимфатические узлы.
Диагностика
Диагностика заболевания весьма доступна и не требует трудоемких методов.
Обязательные исследования:
1.выяснения анамнеза заболевания и жалоб
2.Осмотр влагалища с использованием зеркал Симпсона. При осмотре может быть обнаружена одна из 3 основных анатомических форм роста опухоли влагалища: экзофитная, эвертирующая или папиллярная форма опухоли, на широком основании, которая в последующем может
некротизироваться с образованием кратерообразной язвы;
инфильтрирующая или индуративная форма опухоли, имеющая неровные края и изъязвляющаяся только на поздних стадиях заболевания; солитарные
Клинически в диагностике первичного РВл должны учитываться следующие критерии:
—первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище;
—эпителий шейки матки, цервикального канала, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);
3. Пальпация зон пахово−бедренных и подвздошных лимфатических узлов и всей брюшной полости.
4.цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата.
5.Цистоскопия
6.Ректороманоскопия
7.УЗКТ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов
8.рентгенография органов грудной клетки;
9.бактериологическое и иммунологическое исследования влагалищной флоры.
Дополнительные исследования:
1.Экскреторная урография,
2.радиоизотопная ренография,
3.лимфография выполняются по индивидуальным показаниям.
Для исключения метастатического характера опухоли проводят: 4. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала
5.обследование молочных желез, яичников и других органов.
Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса могут использоваться
6. магнитнорезонансная (МРТ), компьютерная (КТ) и
3.Методы лечения рака влагалища
Выбор метода лечения РВл определяют следующие факторы:
—локализация опухоли и ее гистологическая структура;
—стадия заболевания;
—возраст больной и степень выраженности соматической патологии.
3.1.Хирургический метод лечения широко применяется при преинвазивном РВл и включает в основном различные физические методы воздействия — лазеровапоризацию, электрокоагуляцию, эксцизию и частичную вагинэктомию, которая допустима при I стадии заболевания (
С). Показания к расширению объема хирургического вмешательства в случае инвазивного РВл возникают у женщин молодого и среднего возраста при локализации опухоли в верхней трети влагалища. Эффективна расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища. Экстирпация влагалища часто не выполняется, т. к. предполагает экзентерацию таза для радикальности проведения хирургического этапа лечения. Эта калечащая операция влечет за собой тяжкие психофизические последствия и существенно не влияет на отдаленные результаты лечения.
Химиотерапия РВл до недавнего времени проводилась лишь с паллиативной целью в инкурабельных случаях. В настоящее время при распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией как при раке шейки матки
Учитывая
Ряд авторов, ссылаясь на общность этиопатогенеза рака влагалища и шейки матки, рекомендует в случаях распространенного рака дополнять
лучевое лечение последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.
Важный критерий оценки эффективности лечения — общая безрецидивная выживаемость больных. Рецидивы в большинстве случаев развиваются в регионарных лимфатических узлах или на месте большой первичной опухоли, размеры которой не позволили обеспечить достаточной дозы облучения.
3.2.Лучевая терапия:
Послеоперационная сочетанная лучевая терапия (выполняется через
дней после операции)
Дистанционная лучевая терапия (в зависимости от имеющегося оборудования)
Ложе первичной опухоли и зоны регионарного метастазирования(пахово- бедренные)
Конвенциональная лучевая терапия на ложе первичной опухоли РОД
Конформная лучевая терапия на ложе первичной опухоли РОД 3 Гр, СОД 30- 40 Гр (КТ или МРТ, 3D, ускоритель электронов с МЛК) и зоны регионарного метастазирования по РОД
Внутриполостная лучевая терапия на брахитерапевтических аппаратах
HDR (192Ir, 60Со)
Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном плане
Дистанционная лучевая терапия (в зависимости от имеющегося
оборудования)
Конвенциональная лучевая терапия на область первичной опухоли РОД
Конформная лучевая терапия на область первичной опухоли РОД
Внутриполостная лучевая терапия на брахитерапевтических аппаратах HDR (192Ir, 60Со)
СОД
4.Химиотерапия ( неоадъювантная,
Минимальный объем химиотерапии (6 курсов или до прогрессирования)
∙
∙
Оптимальный объем
∙ Паклитаксел 175 мг/м² + Цисплатин 75 мг/м² в 1 день с интервалом
3недели
∙
3недели
∙
∙
5.Наблюдение: