414 | Практические рекомендации |
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА
Коллектив авторов: Горбунова В. А., Бельцевич Д. Г., Бохян В. Ю., Коломейцева А. А., Мель- ниченко Г. А., Переводчикова Н. И.
DOI:
Ключевые слова: рак коры надпочечника, кортизол, митотан
Рак коры надпочечника — редкая злокачественная опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечника. Заболеваемость составляет
ипродуцируют кортизол, альдостерон, половые гормоны. Рак коры надпо- чечника в Российской Федерации входит в перечень орфанных заболеваний. Лечение проводится только в специализированных медицинских учреждениях.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Стадирование рака коры надпочечника должно проводиться по системе TNM / UICC (8‑е издание, 2017 г.) (табл. 1, 2, 3).
Таблица 1. Стадирование рака коры надпочечника по TNM
Т — первичная опухоль
Тх | Первичная опухоль не может быть оценена |
Т0 Отсутствуют данные о первичной опухоли
Т1 Опухоль не более 5 см в наибольшем измерении без инвазии за пределы надпочечника
Т2 Опухоль более 5 см без инвазии за пределы надпочечника
Т3 Опухоль любого размера с очаговой инвазией, но без прорастания в прилежащие органы
Т4 Опухоль любого размера с инвазией в смежные органы (почка, печень, диафрагма, поджелудоч- ная железа, крупные сосуды); опухолевый тромбоз почечной вены или НПВ
N — регионарные лимфоузлы
Nx Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
Цитирование: Горбунова В. А., Бельцевич Д. Г., Бохян В. Ю., Коломейцева А. А., Мельни- ченко Г. А., Переводчикова Н. И. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака коры надпочечника // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С.
ISSN
Версия 2018 | РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА 415 |
|
|
N0 Регионарные лимфоузлы не поражены
N1 Метастазы в регионарных лимфоузлах
M — отдалённые метастазы
M0 Отдалённых метастазов нет
M1 Есть отдалённые метастазы
Таблица 2. Группировка рака коры надпочечника согласно классификации UICC
2+ class="tr2 td4"> Стадия UICC |
| T | N | M | |
|
|
|
|
|
|
I |
|
| T1 | N0 | M0 |
|
|
|
|
|
|
II |
|
| T2 | N0 | M0 |
|
|
|
|
|
|
III |
|
| N1 | M0 | |
|
|
|
|
|
|
|
|
| M0 | ||
|
|
|
|
|
|
IV |
|
| M1 | ||
|
|
|
|
|
|
6+ class="tr5 td21"> Прогностически более достоверной считается классификация по ENSAT. | |||||
6+ class="tr6 td21"> Таблица 3. Соотношение стадий рака коры надпочечника в классификациях TNM и ENSAT | |||||
|
| 2+ class="tr7 td23">
|
|
| |
ENSAT | TNM | 2+ class="tr2 td28"> Определение |
|
| |
|
| 2+ class="tr3 td23">
|
|
| |
I | T1N0M0 | 2+ class="tr2 td28"> Размер <5 см |
|
| |
|
| 2+ class="tr3 td23">
|
|
| |
II | T2N0M0 | 2+ class="tr2 td28"> Размер >5 см |
|
| |
|
| 4+ class="tr3 td32">
| |||
III | 4+ class="tr1 td33"> Метастазы в лимфоузлах, опухолевая инфильтрация соседних органов и почку | ||||
|
| .2+3+ class="tr7 td34"> и / или тромбоз нижней полой вены |
| ||
| .2+ class="tr1 td27"> |
| |||
|
|
|
|
| |
|
| 2+ class="tr3 td23">
|
|
| |
IV | 2+ class="tr2 td28"> Отдалённые метастазы |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз рака коры надпочечника основывается на данных осмотра, ре- зультатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Диагностика производится в рамках дифференциального диагноза
сдругими опухолями надпочечника, наиболее часто выявляемыми случайно. При обнаружении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь рекомендовано определить гормональную активность данного образования.
Дооперационная морфологическая диагностика при подозрении на пер- вичную злокачественную опухоль надпочечника проводится редко. Пунк- ционная биопсия целесообразна лишь при подозрении на метастатическое поражение надпочечника, при котором чувствительность цитологического исследования составляет
ISSN
416 | Практические рекомендации |
|
|
низкая и связана с риском таких осложнений как разрыв капсулы опухоли
сперитонеальной диссеминацией, развитием гипертонического криза у па- циентов с феохромоцитомой.
Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:
•сбор анамнеза и физикальный осмотр;
•подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (2300) и последующим опре- делением кортизола в сыворотке крови в утренние часы;
•определение АКТГ в сыворотке крови в утренние часы;
•определение экскреции свободного кортизола в суточной моче;
•определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиан-
•определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы (у пациентов с АГ и / или гипокалиемией);
•развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, расши-
ренную коагулограмму;
•УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с в / в кон- трастированием;
•
•сцинтиграфию костей скелета (при подозрении на метастатическое пора- жение костей скелета);
•МРТ / КТ головного мозга с в / в (при подозрении на метастатическое пора- жение головного мозга);
•ПЭТ
•прямую ангиографию (для оценки инвазии крупных сосудов, опухолевого тромбоза почечной вены и НПВ).
Рекомендуемый алгоритм
ISSN
)издание электронное(
КЛИНИЧЕСКАЯ
СИТУАЦИЯ
Наличие опухоли/ подозрение на рак коры надпочечника
ОБСЛЕДОВАНИЕ
•Анамнез, физикаль- ный осмотр
•подавляющий тест с дексаметазоном
•АКТГ крови в утрен- ние часы
•экскреция свобод- ного кортизола в суточной моче
•определение сте- роидных гормонов
сыворотки крови
•клинический
и биохимический анализы крови, коагулограмма
•КТ органов брюшной полости с в / в контрастиро- ванием
•
ОЦЕНКА
РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ
Опухоль
резектабельна
Опухоль
нерезектабельна
(IV стадия)
ПЕРВИЧНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое
лечение
(низкий риск
рецидива)
Хирургическое
лечение
(высокий риск
рецидива)
Нерадикальная
операция
Попытка
циторедуктивной
операции
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
Наблюдение
Адъювантная
терапия
митотаном
Терапия митотаном
+ЛТ
см. раздел 3.1. «Лечение распространенного рака коры надпочечников» и рис. 2
2018 Версия
Топическая и лабора- торная диагностика каждые 3 мес. в тече- ние
втечение
НАДПОЧЕЧНИКА КОРЫ РАК
Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм
417
418 | Практические рекомендации |
|
|
3.ЛЕЧЕНИЕ
3.1.Лечение локализованных стадий рака коры надпочечника
После выполнения радикальной операции (R0) рекомендовано динамиче- ское наблюдение. При высоком риске рецидива болезни (размеры первичной опухоли ≥8 см, микроскопическая инвазия в сосуды, капсулу опухоли, индекс пролиферативной активности
иприводит к клеточной дегенерации коры надпочечника, не затрагивая клубоч- ковую зону. Наряду с противоопухолевым воздействием, митотан повреждает внутриклеточные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, таким образом, снижает интенсивность надпочечникового стероидогенеза. Средняя продолжи- тельность приёма митотана в качестве адъювантной терапии составляет 2 года. Остаётся дискуссионным вопрос о целесообразности назначения митотана всем без исключения больным. Особенно это актуально для пациентов с низким ри- ском рецидива заболевания, при
3.2. Лечение распространённого рака коры надпочечника
Пациенты с неоперабельным раком коры надпочечника, наличием распро- странённого метастатического процесса после резекции первичной опухоли, быстрым прогрессированием заболевания должны получать цитотоксическую терапию в комбинации с митотаном. Пациенты с медленной прогрессией
вкачестве первичного лечения могут получать монотерапию митотаном, возможно в комбинации с циторедуктивными операциями. Наиболее эффек- тивной схемой ХТ при распространённом раке коры надпочечника является комбинация этопозида, доксорубицина и цисплатина на фоне постоянного приёма митотана
Таблица 4. Рекомендуемый режим химиотерапии I линии распространённого рака коры надпочечника
Этопозид 100 мг / м2 в / в во | |
| 40 мг / м2 в / в в 3‑й и 4‑й дни, 1 раз в 28 дней, 6 курсов + митотан ежедневно в дозе, обеспечи- |
| вающей его содержание в сыворотке крови на уровне |
|
|
Во II линии лечения больных раком коры надпочечника может применять- ся комбинация гемцитабина и капецитабина на фоне постоянного приёма митотана (табл. 5).
ISSN
Версия 2018 | РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА 419 |
|
|
Таблица 5. Режимы химиотерапии II линии лечения распространённого рака коры надпочечника
Гемцитабин 800 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 21 день + капецитабин 1600 мг / м2 внутрь в
Гемцитабин 800 мг / м2 в / в в 1‑й и 8‑й дни каждые 21 день + капецитабин 1500 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности + митотан ежедневно в дозе, обеспечива- ющей его содержание в сыворотке крови на уровне
Рекомендуемый алгоритм лечения распространённого рака коры надпо- чечника представлен на рис. 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ | 2+ class="tr10 td40">
| 4+ class="tr10 td41"> Л Е Ч Е Н И Е |
|
|
| ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ | ||||
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr8 td52">
|
|
| |
|
|
| ПЕРВАЯ ЛИНИЯ |
|
|
| ВТОРАЯ ЛИНИЯ |
|
|
|
.2+ class="tr12 td39"> Распространенный рак коры |
|
| Монотерапия |
|
| .2+2+ class="tr12 td56"> Гемцитабин + капеци- |
|
| Симптоматическая терапия, | |
2+ class="tr3 td57">
| .2+ class="tr14 td54"> митотаном или |
|
|
|
| .2+ class="tr14 td45"> участие в клиническом | ||||
.2+ class="tr15 td39"> надпочечников (стадия IV) |
|
|
|
|
| .2+ class="tr15 td55"> табин + митотан |
|
| ||
2+ class="tr4 td57">
| .2+ class="tr14 td54"> EDP + митотан |
|
|
|
|
| .2+ class="tr14 td45"> исследовании | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 2. Алгоритм лечения распространённого рака коры надпочечника.
3.3. Рекомендации по лечению митотаном
Терапию митотаном начинают с дозы
всутки во время еды. Повышение дозы регулируется:
•переносимостью препарата;
•достигнутой терапевтической концентрацией
Проверять уровень митотана в крови необходимо:
•каждые
•при достижении целевой концентрации — каждые 3 мес.
Определение уровня митотана в крови необходимо при возникновении побочных эффектов.
3.4.Рекомендации по заместительной терапии при лечении митотаном
Всвязи с возможностью блокирования синтеза кортизола и опасностью развития острой надпочечниковой недостаточности больные должны полу- чать заместительную терапию ГКС:
•гидрокортизон
•кортизона ацетат
ISSN
420 | Практические рекомендации |
|
|
Оценка эффективности заместительной терапии производится по кли- ническим критериям. Оценивать минералокортикоидную недостаточность необходимо по уровню электролитов с последующей коррекцией флудрокор- тизоном. Гипогонадизм у мужчин оценивается по клиническим проявлениям (эректильная дисфункция, гинекомастия) и подтверждается гормональной оценкой с последующим назначением заместительной терапии. Вторичный гипотиреоз (ТТГ — норма, свободный Т4 снижен) также требует заместитель- ной терапии.
4. НАБЛЮДЕНИЕ
Наблюдение рекомендуется проводить, ориентируясь на общие онкологиче- ские принципы наблюдения за пациентами после хирургических вмешательств и / или ХТ. Периодичность визитов составляет 1 раз в 3 мес. в течение 1‑го года, 1 раз в 6 мес. — в течение 2‑го года, в дальнейшем пожизненно — 1 раз в год.
ISSN