Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 401

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Коллектив авторов: Покатаев И. А., Алиева С. Б., Гладков О. А., Загайнов В. Е., Кудаш- кин Н. Е., Патютко Ю. И., Трякин А. А.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–401–413

Ключевые слова: рак поджелудочной железы, карцинома, CA-199, химиотерапия, класси- фикация резектабельности

Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две груп- пы: опухоли экзокринной части (95 % случаев) и опухоли эндокринной части (5 % случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы. Данные рекомендации посвящены только карциномам экзокринной части поджелудочной железы.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование осуществляется на основании TNM классификации рака поджелудочной железы (РПЖ) (8е издание, 2017 г.) (табл. 1).

Первичная опухоль (T):

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Tis — carcinoma in situ

T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении

Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой; более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении

Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т4 — опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печёночную артерию

Цитирование: Покатаев И. А., Алиева С. Б., Гладков О. А., Загайнов В. Е., Кудашкин Н. Е., Патютко Ю. И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака под- желудочной железы // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 401–413

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

402

Практические рекомендации

 

 

Регионарные лимфатические узлы (N):

NХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N1 — наличие метастазов в 1–3 регионарных лимфоузлах

N2 — наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах

К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печёночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилориче- ские, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатоду- оденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела

ихвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печёноч- ной артерии, чревного ствола, селезёночной артерии, ворот селезёнки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Адекватное послеопера- ционное стадирование предполагает морфологическое изучение не менее 10 лимфатических узлов.

Отдалённые метастазы (M):

M0 — нет отдалённых метастазов

M1 — наличие отдалённых метастазов

Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы

Стадия

T

N

M

 

 

 

 

0

Tis

N0

M0

 

 

 

 

IA

T1

N0

M0

 

 

 

 

IB

T2

N0

M0

 

 

 

 

IIA

T3

N0

M0

 

 

 

 

IIB

T1–3

N1

M0

 

 

 

 

III

T1–3

N2

M0

 

 

 

 

 

T4

любая N

M0

 

 

 

 

IV

любая T

любая N

M1

 

 

 

 

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз РПЖ устанавливается на основании анамнестических и лаборатор- ных данных и результатов инструментального обследования. Морфологиче- ское исследование является основой диагноза. Материал для него может быть получен во время операции или с помощью пункции / биопсии. Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 403

 

 

подтверждения диагноза, в то время как консервативное лечение требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположи- тельных заключений инструментальных методов исследования, а также для исключения нейроэндокринных опухолей. В случае высокого риска осложнений, связанных с биопсией, при планировании гистологического исследования следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую). В план обследования должны быть включены:

осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шей- но-надключичной области;

УЗИ малого таза для женщин;

R-графия органов грудной клетки;

ЭГДС;

ЭКГ;

эндосонография для оценки распространённости и резектабельности, а также для навигации забора материала с целью морфологического ис- следования;

КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контрастирова- нием (обязательно получение изображений в артериальную и портальную венозую фазы) для определения степени распространённости, резекта- бельности или оценки эффективности консервативного лечения;

МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием для опре- деления степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;

ПЭТ / КТ для оценки первичной распространённости при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции или при планировании ЛТ;

лапароскопия с целью определения распространённости, оценки резек- табельности или взятия биопсии;

ангиография с целью определения резектабельности;

пункция / биопсия первичной опухоли или метастаза с целью морфологи- ческой верификации диагноза;

определение СА19.9;

при наличии в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (≥1 близкая родственница, страдавшая раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или два родственника, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предста- тельной железы) целесообразно генетическое консультирование и опре- деление герминальной мутации BRCA 1 и 2.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

404

Практические рекомендации

 

 

3.ЛЕЧЕНИЕ

3.1.Лечение неметастатического рака поджелудочной железы (любая Т, любая N, M0)

Решение о тактике лечения неметастатического РПЖ основано на оценке резектабельности первичной опухоли, которая должна производиться специ- алистами-хирургами, обладающими достаточным опытом хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной области. В табл. 2 приведена классификация, которая позволяет судить о резектабельности процесса по данным КТ.

Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы (критерии клиники M. D. Anderson)

 

 

Категория

 

.2+ class="tr5 td18">

Сосуд

 

 

 

.2+ class="tr2 td22">

Резек­

.3+ class="tr7 td23">

Погранично резектабельный

.3+ class="tr7 td24">

Нерезектабельный

 

 

.2+ class="tr6 td22">

табельный

 

 

 

 

 

 

 

Верхняя

Не вовлечена;

Опухолевая инфильтрация ≤180°

Опухолевая инфильтрация более

брыжеечная

нормальная

(половина или менее) окружно-

180°

артерия

жировая про-

сти артерии; периартериальная

 

 

слойка между

исчерченность и опухолевые очаги,

 

 

опухолью

выпуклой поверхностью контакти-

 

 

и артерией

рующие со стенкой сосуда (на не-

 

 

 

большой площади), что повышает

 

 

 

шанс их удаления

 

 

 

 

 

Чревный

Не вовлечены

Вовлечение футляра общей

Опухолевая инфильтрация и от-

ствол / 

 

печёночной артерии на неболь-

сутствие технических возмож-

печёночная

 

шом протяжении (чаще в зоне

ностей для реконструкции изза

артерия

 

отхождения гастродуоденальной

распространения на чревный

 

 

артерии); хирург должен быть готов

ствол на уровне отхождения се-

 

 

к резекции сосуда с последующей

лезёночной и левой желудочной

 

 

реконструкцией

артерии или на проксимальный

 

 

 

отдел чревного ствола

 

 

 

 

Верхняя

Проходимы

Вовлечение короткого сегмента

Полная окклюзия и отсутствие

брыжеечная

 

с неизмененным сосудом выше

перспектив реконструкции

вена / 

 

и ниже; изолированное вовлечение

 

воротная

 

сегмента вены без инвазии верхней

 

вена

 

брыжеечной артерии является

 

 

 

редкостью и должно быть явно

 

 

 

выражено на всех снимках КТ

 

 

 

 

 

При изначально резектабельном РПЖ рекомендуется выполнение опера- ции без предоперационной ХТ и / или ЛТ. Начало лечения с консервативного этапа допустимо только в рамках клинических исследований.

При карциномах с пограничной резектабельностью необходимо проведение предоперационной ХТ с последующей оценкой результатов. При отсутствии отрицательной динамики рекомендуется выполнение операции. В отдельных случаях при высокой вероятности нерадикальной операции рекомендуется предоперационная ЛТ (см. раздел 3.1.2.).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 405

 

 

При нерезектабельных карциномах рекомендована индукционная терапия

споследующей повторной оценкой резектабельности (рис. 1).

3.1.1.Предоперационная / индукционная химиотерапия

Единого протокола индукционной терапии не существует. Основным мето- дом лечения остаётся ХТ. Режимы ХТ аналогичны таковым для лечения мета- статического рака (табл. 4). При выборе режима ХТ следует учитывать общее состояние пациента, возраст, наличие осложнений опухолевого процесса и се- рьёзных сопутствующих заболеваний. Наибольшая вероятность достижения резектабельности предполагается при применении режимов ХТ FOLFIRINOX или комбинации гемцитабина и nab-паклитаксела (табл. 4). Длительность индукци- онной ХТ определяется достижением максимального эффекта. Рекомендуется оценивать эффект по КТ или МРТ каждые 6–8 нед. В случае отсутствия прогрес- сирования при первой оценке эффекта (уменьшение опухоли или стабилиза- ция) следует продолжить ХТ. В случае отсутствия положительной динамики опухолевого процесса по данным двух последних изображений продолжение интенсивной комбинированной ХТ представляется нецелесообразным.

Вслучае эффекта ХТ и достижения резектабельности рекомендуется хи- рургическое лечение в максимально короткие сроки. В случае сохранения нерезектабельного состояния процесса и отсутствия нарастания эффекта после окончания 16 нед. индукционной ХТ рекомендуется ЛТ или назначение поддерживающей ХТ (например, монохимиотерапии фторпиримидиновым производным, если до этого пациент получал FOLFIRINOX, или гемцитабином, если до этого пациент получал гемцитабин-содержащую ХТ). Доказательств преимущества какойлибо тактики на момент составления рекомендаций нет.

Рекомендуемая суммарная продолжительность ХТ с учётом индукционного

иподдерживающего этапов должна составлять не менее 6 мес. Применение ХТ более 6 мес. (например, до прогрессирования опухоли) является возможной опцией, однако, клинических исследований, посвящённых изучению оптималь- ной длительности ХТ в этой группе пациентов, нет. Решение о продолжении ХТ до прогрессирования должно приниматься с учётом динамики эффекта

ипереносимости данного лечения.

3.1.2. Предоперационная / индукционная лучевая терапия

Роль ЛТ в рамках индукционной терапии РПЖ железы окончательно не определена. Рандомизированные исследования не смогли однозначно доказать выигрыш в продолжительности жизни при её добавлении. Однако небольшие исследования свидетельствуют о том, что добавление ЛТ к консервативному лечению после 3–6 мес. ХТ способно увеличить вероятность достижения резектабельности. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесоо- бразность облучения регионарной клетчатки сомнительна. При последова- тельной ХЛТ лечение проводится в РОД 2,4 Гр до СОД 36 Гр или в РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 45–54 Гр в сочетании с капецитабином в дозе 1600 мг / м2 / сут. внутрь

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

406

Практические рекомендации

 

 

ежедневно в течение всего периода облучения. Применение гемцитабина

вдозе 300 мг / м2 еженедельно в качестве радиосенсибилизатора во время ЛТ является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, повидимому, менее эффективной. При проведении стереотаксической ЛТ сочетанная ХТ не проводится, РОД составляет 7,5 Гр, 5 раз до СОД 37,5 Гр.

Основным дозолимитирующим фактором при стереотаксической ЛТ рака поджелудочной железы является наличие полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая или толстая кишка. Это обусловлено высо- ким риском развития тяжёлых постлучевых повреждений (расстояние между объёмом облучения и органами риска должно составлять не менее 5 мм). Вовлечение этих органов в опухолевый процесс является противопоказанием к стереотаксической ЛТ.

3.1.3. Хирургическое лечение

Стандартным доступом при всех операциях на поджелудочной железе является срединная лапаротомия. При опухолях головки поджелудочной железы следует выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы следует выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезёнки. Стандартный объём лимфодиссекции предполагает удаление следу- ющих лимфатических узлов: надпилорических и подпилорических, лимфоузлов по ходу печёночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлов вдоль общего желчного протока, лимфоузлов вокруг пузырного протока, ретропанкре- атических лимфоузлов, лимфоузлов по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлов по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлов по верхнему краю головки поджелудочной железы. При карциномах тела и хвоста поджелудочной железы рекомендовано удаление следующих групп лимфоузлов: лимфоузлов ворот селезёнки, лимфоузлов вдоль селезёночной артерии, лимфоузлов по нижнему краю поджелудочной железы. Стандартная лимфаденэктомия должна включать удаление не менее 10 лимфатических узлов.

3.1.4. Адъювантная терапия

Вслучае предоперационной ХТ длительностью 6 мес. с последующим хирургическим лечением после операции рекомендовано динамическое на- блюдение без адъювантной терапии. При длительности предоперационной ХТ меньше 6 мес. рекомендовано применение адъювантной ХТ так, чтобы общая продолжительность ХТ составила 6 мес. В случае хирургического лечения без предоперационной ХТ адъювантная ХТ рекомендована всем пациентам вне зависимости от стадии и радикальности операции. Лечение должно быть на- чато в течение 3 мес. после операции (оптимально — в течение 6 нед.). Если послеоперационные осложнения не позволяют начать ХТ в течение 3 мес., про- ведение адъювантной ХТ в более поздний период нецелесообразно, показано

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 407

 

 

динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы

Показания

Режим химиотерапии

 

 

Оптимальный

mFOLFIRINOX1: оксалиплатин 85 мг / м2 в / в 120 мин., иринотекан 150 мг / м2 в / в 90 мин.,

объём

кальция фолинат 400 мг / м2 в / в 120 мин., 5фторурацил 2400 мг / м2 в / в инфузия в тече-

химиотерапии

ние 46 часов, каждые 2 нед., всего 12 циклов

 

 

 

GEMCAP: гемцитабин 1000 мг / м2 в / в капельно 30 мин. в 1й, 8й и 15й дни + капецита-

 

бин 1660 мг / м2 внутрь ежедневно с 1го по 21й день каждые 4 нед., всего 6 циклов

 

 

Минимальный

гемцитабин 1000 мг / м2 в / в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1000 мг / м2

объём

в 1й, 8й и 15й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов или

химиотерапии

капецитабин 2000–2500 мг / м2 / сут. внутрь с 1го по 14й день каждые 3 нед., всего

 

8 циклов или

 

5‑фторурацил 425 мг / м2 в / в струйно + кальция фолинат 20 мг / м2 в / в струйно

 

с 1го по 5й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов

 

 

1mFOLFIRINOX рекомендуется только пациентам в удовлетворительном общем состоя- нии (по шкале ECOG 0–1 балл, без серьёзных осложнений хирургического лечения, сопутствую- щих заболеваний и с уровнем общего билирубина <1,5 ВГН)

Применение предикторов эффективности гемцитабина при планировании адъювантной ХТ (например, hENT, RRM1 и др.) вне клинических исследований не рекомендуется.

Роль адъювантной ЛТ в настоящее время изучается в проспективных ран- домизированных исследованиях.

3.1.5. Паллиативная помощь при осложнениях опухолевого процесса

Пациенты с механической желтухой нуждаются в выполнении билиодиге- стивных вмешательств, если лечение планируется начать с консервативного этапа. Решение о выполнении желчеотведения при планировании радикального хирургического лечения принимается индивидуально. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гипербилирубинемия существенно не повышает риск серьёзных послеоперационных осложнений, а желчеразгрузочные опе- рации значительно и часто необоснованно отдаляют радикальное хирургиче- ское лечение. Билиодигестивные вмешательства (антеградные (чрескожные чреспеченочные), ретроградные (эндоскопические) и открытые операции) абсолютно показаны при активном холангите, уровне общего билирубина более 250 мкмоль / л, а также при невозможности хирургического лечения в ближайшие 2 нед.

Пациенты с высокой тонкокишечной непроходимостью, вызванной сдавле- нием и / или инфильтрацией опухолью пилорического отдела желудка или тон- кой кишки, нуждаются в неотложном разрешении данного осложнения, если начинать лечение планируется с консервативного этапа или при невозможности выполнения радикальной операции. Приоритетным методом лечения данного осложнения является эндоскопическая установка саморасширяющегося ме-

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

408

Практические рекомендации

 

 

таллического стента в просвет суженного участка пищеварительного тракта. Альтернативным методом является формирование обходных анастомозов.

При наличии выраженного болевого синдрома возможно выполнение блокады чревного сплетения, если планируется начало лечения с ХТ. Данная миниинвазивная процедура выполняется чрескожно или эндоскопически. Эндоскопическая блокада чревного сплетения считается более безопасной.

Вкачестве альтернативы с обезболивающей целью может быть применена ЛТ: стереотаксический курс (РОД 5–6 Гр 5 раз в нед., СОД 25–30 Гр в зависимости от объёма облучения окружающих критических органов и с учётом их толе- рантности) или конформная ЛТ (РОД 3–4 Гр 5 раз в нед., СОД 30–28 Гр). Паци- ент должен получать те анальгетические препараты, которые обеспечивают эффективное и стойкое купирование болевого синдрома.

Кахексия должна корригироваться дополнительным применением энте- рального питания. Пациенты, страдающие РПЖ, должны получать ферменты поджелудочной железы во время приёма пищи.

3.1.6. Динамическое наблюдение после первичного лечения

Не существует доказательств того, что активное наблюдение за пациен- тами после первичного лечения и раннее выявление рецидива заболевания увеличивает продолжительность жизни. Поэтому допустимо проводить только выяснение жалоб пациента и физикальный осмотр на регулярной основе. Однако быстрое ухудшение состояния при прогрессировании заболевания лимитирует перспективы использования современных режимов ХТ. Поэтому оптимальными являются визиты пациента каждые 12–16 нед. в течение пер- вых двух лет, каждые 6 мес. — в последующем для выполнения следующего обследования:

УЗИ брюшной полости или КТ / МРТ брюшной полости с в / в контрастиро- ванием;

УЗИ малого таза для женщин;

R-графия органов грудной клетки;

определение СА-19.9 в случае его повышенного уровня до лечения, а так- же общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек.

3.2.Лечение метастатического рака поджелудочной железы

(любая Т, любая N, M1) и рецидивов после хирургического лечения

Основным методом лечения данной группы пациентов является ХТ (рис. 1). Однако продолжительность жизни определяется не только эффективностью ХТ, но и своевременным купированием возможных осложнений опухолевого процесса (см. раздел 3.1.5.).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 409

 

 

3.2.1. Химиотерапия I линии

Рекомендуемые режимы ХТ I линии при РПЖ суммированы в табл. 4. При применении любого режима ХТ рекомендуется продолжение лечения до прогрессирования или до неприемлемой токсичности, которая сохраняется, несмотря на редукции доз препаратов.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы химиотерапии I линии рака поджелудочной железы

Режим химиотерапии

Критерии

(лечение до прогрессирования / 

выбора режима

неприемлемой токсичности)

химиотерапии

 

 

FOLFIRINOX (оксалиплатин 85 мг / м2

• состояние по шкале ECOG 0–1 балл;

в / в 120 мин., иринотекан 180 мг / м2

• общий билирубин <1,5 ВГН;

в / в 90 мин., кальция фолинат

• отсутствие серьёзных осложнений опухолевого процесса

400 мг / м2 в / в 120 мин., 5фторурацил

и сопутствующих заболеваний;

400 мг / м2 в / в болюс, 5фторурацил

• возможность осуществления центрального венозного

2400 мг / м2 в / в инфузия в течение 46

доступа;

часов, каждые 2 нед.)

• возможность проведения двухсуточной инфузии 5фторура-

 

цила с помощью инфузомата / инфузионной помпы;

 

• возможность госпитализации в профильное учреждение при

 

возникновении жизнеугрожающих осложнений

 

 

Nab-паклитаксел 125 мг / м2

• состояние по шкале ECOG 0–2 балла;

в / в капельно 30 мин. + гемцитабин

• общий билирубин <1,5 ВГН;

1000 мг / м2 в / в капельно 30 мин. в 1й,

• отсутствие серьёзных осложнений опухолевого процесса

8й, 15й дни каждые 4 нед.

и сопутствующих заболеваний;

 

• возможность госпитализации в профильное учреждение при

 

возникновении жизнеугрожающих осложнений

 

 

Гемцитабин 1000 мг / м2 в / в 1й, 8й

• состояние по шкале ECOG 0–2 балла;

дни каждые 3 нед. в сочетании с од-

• общий билирубин <1,5 ВГН;

ним из производных платины:

• отсутствие серьёзных осложнений опухолевого процесса

• цисплатин 60–75 мг / м2 в / в в 1й

и сопутствующих заболеваний;

.2+ class="tr5 td13">

день или

• наличие герминальной или соматической мутации BRCA или

.2+ class="tr7 td14">

наличие двух или более родственников 1–3 степени родства,

.2+ class="tr4 td13">

• карбоплатин AUC 4–5 в / в в 1й

.2+ class="tr4 td14">

страдавших раком яичников, раком молочной железы или

.2+ class="tr7 td13">

день или

.2+ class="tr10 td14">

раком поджелудочной железы

• оксалиплатин 100–130 мг / м2 в / в

в 1й день

 

 

 

Гемцитабин 1000 мг / м2 в / в 1, 8, 15

• состояние по шкале ECOG 2 балла

каждые 4 нед.

• общий билирубин <3 ВГН;

 

• противопоказания к вышеперечисленным режимам

 

 

Выбор режима ХТ при метастатическом РПЖ определяется, в первую оче- редь, состоянием пациента. При относительно удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0–1 балл), нормальной функции печени и почек, отсутствии серьёзных осложнений опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний рекомендуется применение режимов FOLFIRINOX или гемци- табин + nab-паклитаксел. Отдельным пациентам, имеющим значительное распространение опухолевого процесса и связанные с этим симптомы (общее состояние по шкале ECOG 2 балла), может быть рекомендована комбинация гемцитабина и nab-паклитаксела, если ожидается, что в случае достижения противоопухолевого эффекта симптомы болезни могут регрессировать.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

410

Практические рекомендации

 

 

Пациентам с мутацией в гене BRCA1 или BRCA2, а также отягощённой наследственностью (наличие двух или более родственников 1–3 степени родства, страдавших раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы) рекомендуется применение комбинации FOLFIRINOX или комбинации гемцитабина с производным платины (цисплатином, карбоплатином или оксалиплатином).

Во всех случаях, не соответствующих критериям выбора многокомпонент- ных режимов ХТ (табл. 4), рекомендуется монохимиотерапия гемцитабином. Пациентам в тяжёлом общем состоянии проведение ХТ не рекомендуется, показана только симптоматическая терапия.

Пациенты, получавшие ранее ХТ по поводу неметастатического РПЖ (ин- дукционную или адъювантную), могут получать лечение по той же схеме, если период от окончания предыдущего лечения до прогрессирования заболевания составил более 6 мес. Если этот период составил менее 6 мес., целесообразно назначить ХТ другими препаратами (табл. 5).

Комбинация гемцитабина и эрлотиниба не рекомендуется для применения при РПЖ, т.к. добавление эрлотиниба к гемцитабину по данным рандомизи- рованного исследования продемонстрировало минимальное преимущество

впродолжительности жизни при существенном увеличении токсичности. Значительная токсичность режима FOLFIRINOX обосновывает изначальную

модификацию данного режима, которая может включать один или несколько нижеперечисленных вариантов:

первичная профилактика нейтропении с помощью Г-КСФ (филграстим);

редукция дозы болюсного (до 320 мг / м2 или полная отмена) и инфузион- ного (до 2000 мг / м2) введения 5фторурацила;

редукция дозы иринотекана (до 165 мг / м2);

редукция дозы оксалиплатина (до 65 мг / м2).

3.2.2.Лучевая терапия

Применение ЛТ возможно в случае локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также продолженного роста первичной нерезекта- бельной опухоли после ХТ при отсутствии отдалённых метастазов. Оптимальная последовательность применения ХТ и ЛТ в таких ситуациях не определена. Облучение проводится в РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 45–54 Гр в сочетании с капеци- табином в дозе 1600 мг / м2 / сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. В случае применения стереотаксической ЛТ рекомендуется ис- пользовать 3 фракции до СОД 30–45 Гр или 5 фракций до СОД 25–45 Гр. В объём облучения включаются первичная опухоль с вовлечёнными лимфатическими узлами или рецидивная опухоль.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 411

 

 

3.2.3. Химиотерапия II линии

Рекомендуемые режимы ХТ II линии при РПЖ суммированы в табл. 5.

Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии рака поджелудочной железы

Режим ХТ (лечение до прогрессирования / 

2+ class="tr2 td18">

Критерии

неприемлемой токсичности)

2+ class="tr5 td20">

выбора режима ХТ

 

 

 

Nab-паклитаксел 100–125 мг / м2 в / в капельно 30 мин. +

ранее не использовался гемцитабин

гемцитабин 750–1000 мг / м2 в / в капельно 30 мин. в 1й,

 

и nab-паклитаксел;

8й, 15й дни каждые 4 нед.

состояние по шкале ECOG 0–1 балл;

 

2+ class="tr4 td20">

• общий билирубин <1,5 ВГН;

 

отсутствие серьёзных осложнений

 

 

опухолевого процесса и сопутствующих

 

 

заболеваний;

 

2+ class="tr7 td20">

• возможность госпитализации в профиль-

 

 

ное учреждение при возникновении

 

 

жизнеугрожающих осложнений

 

 

 

Гемцитабин 750–1000 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни каждые

ранее не использовался гемцитабин и про-

3 нед. в сочетании с одним из производных платины:

 

изводное платины;

• цисплатин 60–75 мг / м2 в / в в 1й день или

состояние по шкале ECOG 0–2 балла;

.2+ class="tr5 td19">

• карбоплатин AUC 4–5 в / в в 1й день или

2+ class="tr8 td20">

• общий билирубин <1,5 ВГН;

.2+ class="tr1 td24">

.2+ class="tr1 td25">

отсутствие серьёзных осложнений

• оксалиплатин 100–130 мг / м2 в / в в 1й день

 

 

опухолевого процесса и сопутствующих

 

 

заболеваний;

 

2+ class="tr7 td20">

• наличие герминальной или соматической

 

 

мутации BRCA или наличие двух или более

 

 

родственников 1–3 степени родства, стра-

 

 

давших раком яичников, раком молочной

 

 

железы или раком поджелудочной железы

 

 

 

Гемцитабин 750–1000 мг / м2 в / в в 1й, 8й, 15й дни

ранее не использовался гемцитабин;

каждые 4 нед.

состояние по шкале ECOG 1–2 балла;

 

2+ class="tr7 td20">

• общий билирубин <3 ВГН

 

 

 

mFOLFIRINOX (оксалиплатин 60–85 мг / м2 в / в 120 мин.,

ранее использовался гемцитабин;

иринотекан 165–180 мг / м2 в / в 90 мин., кальция фолинат

состояние по шкале ECOG 0–1 балл;

400 мг / м2 в / в 120 мин., 5фторурацил 320–400 мг / м2

общий билирубин <1,5 ВГН;

в / в болюс, 5фторурацил 2000–2400 мг / м2 в / в инфузия

отсутствие серьёзных осложнений

в течение 46 часов, интервал между циклами 2 нед.)

 

опухолевого процесса и сопутствующих

 

 

заболеваний;

 

возможность обеспечения центрального

 

 

венозного доступа;

 

возможность проведения двухсуточной

 

 

инфузии 5фторурацила с помощью инфу-

 

 

зомата / инфузионной помпы;

 

2+ class="tr7 td20">

• возможность госпитализации в профиль-

 

 

ное учреждение при возникновении

 

 

жизнеугрожающих осложнений

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

412

3+ class="tr0 td29">

Практические рекомендации

2+ class="tr1 td30">

 

2+ class="tr1 td31">

 

2+ class="tr12 td30">

 

2+ class="tr12 td31">

 

2+ class="tr1 td32">

Режим ХТ (лечение до прогрессирования / 

2+ class="tr1 td33">

Критерии

неприемлемой токсичности)

 

2+ class="tr10 td33">

выбора режима ХТ

2+ class="tr3 td36">

 

 

 

2+ class="tr1 td32">

mFOLFOX6 (оксалиплатин 85 мг / м2 в / в 120 мин., кальция

ранее использовался гемцитабин;

2+ class="tr6 td32">

фолинат 400 мг / м2 в / в 120 мин., 5фторурацил 400 мг / м2

2+ class="tr6 td33">

• состояние по шкале ECOG 0–1 балл;

2+ class="tr9 td32">

в / в болюс, 5фторурацил 2400 мг / м2 в / в инфузия в тече-

2+ class="tr9 td33">

• общий билирубин <1,5 ВГН;

2+ class="tr6 td32">

ние 46 часов, интервал между циклами 2 нед.);

отсутствие серьёзных осложнений

2+ class="tr1 td32">

XELOX (оксалиплатин 130 мг / м2 в / в 120 мин. в 1й день, ка-

 

опухолевого процесса и сопутствующих

2+ class="tr1 td32">

пецитабин 2000 мг / м2 / сут. внутрь 1–14 дни каждые 3 нед.);

 

заболеваний

2+ class="tr1 td32">

FOLFIRI.3 (иринотекан 90 мг / м2 в / в 60 мин. в 1й день,

 

 

2+ class="tr6 td32">

кальция фолинат 400 мг / м2 в / в 120 мин. в 1й день,

 

 

2+ class="tr6 td32">

5фторурацил 2000 мг / м2 в / в инфузия в течение 46

 

 

2+ class="tr9 td32">

часов, иринотекан 90 мг / м2 в / в 60 мин. в 3й день после

 

 

2+ class="tr6 td32">

окончания инфузии 5фторурацила, интервал между

 

 

циклами 2 нед.);

 

 

 

2+ class="tr2 td32">

CAPIRI (иринотекан 200 мг / м2 в / в 90 мин. в 1й день, ка-

 

 

2+ class="tr9 td32">

пецитабин 1600 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни каждые

 

 

3 нед.)

 

 

 

2+ class="tr1 td32">

OFF (оксалиплатин 85 мг / м2 в / в 120 мин. в 1 день,

 

 

2+ class="tr6 td32">

кальция фолинат 200 мг / м2 в / в 120 мин. в 1й, 8й, 15й

 

 

2+ class="tr6 td32">

дни, 5фторурацил 2000 мг / м2 в / в инфузия в течение 24

 

 

2+ class="tr6 td32">

часов в 1й, 8й, 15й дни, интервал между циклами 3 нед.

 

 

2+ class="tr3 td36">

 

 

 

2+ class="tr1 td32">

Пембролизумаб 200 мг в / в 30 мин. 1 раз в 3 нед.

ранее использовался гемцитабин;

 

 

2+ class="tr6 td33">

• состояние по шкале ECOG 0–2 балла;

 

 

2+ class="tr9 td33">

• высокий уровень MSI-H или дефицит репа-

 

 

 

рации неспаренных оснований (dMMR)

2+ class="tr11 td36">

 

 

 

2+ class="tr2 td32">

Капецитабин 2000мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни

ранее использовался гемцитабин;

каждые 3 нед.;

 

2+ class="tr9 td33">

• состояние по шкале ECOG 2 балла;

2+ class="tr5 td32">

5фторурацил 425 мг / м2 в / в струйно + кальция фолинат

2+ class="tr5 td33">

• общий билирубин <3 ВГН

2+ class="tr6 td32">

20 мг / м2 в / в струйно в 1–5й дни каждые 4 нед.

 

 

 

 

 

 

Химиотерапия II линии может быть рекомендована пациентам в относи- тельно удовлетворительном состоянии (ECOG 0–1) и отдельным пациентам

всостоянии средней тяжести (ECOG 2), связанном с распространением опухоле- вого процесса, если эффект ХТ позволяет рассчитывать на улучшение общего состояния. Пациентам в тяжёлом общем состоянии рекомендуется только симптоматическое лечение. В случае кахексии целесообразно назначение мегестрола ацетата в дозе 160–320 мг внутрь 1 раз в сутки. Данных, поддер- живающих применение ХТ III линии, не существует. Решение о применении химиотерапии III линии принимается индивидуально.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

НЕ

НЕ

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

Пациент с подозрением на злокачественное новообразование

поджелудочной железы (КОД МКБ10: С25)

 

 

 

 

 

4+ class="tr7 td30">

Диагностика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr14 td50">

НЕТ

 

 

Симптоматическая терапия

Продолжение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

диагностического

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+4+ class="tr15 td61">

Имеются

 

 

 

.2+7+ class="tr15 td62">

Показано

 

поиска в рамках

 

 

 

 

4+ class="tr8 td63">

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr4 td54">

другого

 

 

 

 

.3+3+ class="tr4 td64">

подтвержден?

 

 

.3+ class="tr4 td32">

ДА

 

.3+4+ class="tr4 td61">

отдаленные

.2+ class="tr9 td65">

 

.3+ class="tr4 td32">

ДА

.2+ class="tr9 td66">

 

.2+7+ class="tr8 td62">

проведение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr7 td62">

химиотерапии?

 

возможного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr12 td61">

метастазы?

 

 

 

 

заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td41">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td41">

НЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДА

2+ class="tr3 td73">

 

 

Химиотерапия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr4 td33">

Возможна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НЕТ

 

 

 

 

 

.2+10+ class="tr8 td90">

Индукционная химиотерапия

 

 

 

 

 

 

 

.3+5+ class="tr1 td33">

радикальная

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td55">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr3 td33">

операция?

 

 

.2+2+ class="tr12 td41">

ДА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td105">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+5+ class="tr1 td106">

Показано

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr4 td107">

Возможно

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr17 td32">

ДА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr4 td106">

проведение

 

.2+5+ class="tr8 td111">

хирургическое

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr8 td120">

Хирургическое лечение

 

.2+5+ class="tr8 td106">

индцукционной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr4 td107">

лечение?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr4 td106">

лучевой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr4 td106">

терапии?

 

 

 

 

.2+2+ class="tr13 td59">

 

.2+ class="tr13 td32">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td50">

НЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td50">

ДА

 

 

 

.2+6+ class="tr5 td107">

Показано

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr12 td107">

проведение

 

 

 

 

 

.2+12+ class="tr12 td74">

Продолжение химиотерапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr4 td107">

индцукционной лучевой

 

.2+ class="tr4 td50">

НЕТ

 

.2+ class="tr4 td123">

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr4 td124">

до 6 месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr8 td107">

терапии?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr8 td127">

Адъювантная химиотерапия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr4 td27">

 

.2+2+ class="tr4 td36">

НЕТ

.2+2+ class="tr4 td41">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td50">

ДА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td59">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+6+ class="tr18 td124">

Возможно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr5 td130">

Индукционная лучевая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr12 td130">

отерапия

 

 

 

 

 

.2+ class="tr12 td41">

 

.2+8+ class="tr12 td136">

хирургическое

 

 

 

.2+2+ class="tr12 td137">

ДА

.2+ class="tr8 td71">

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr12 td127">

Динамическое наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr9 td124">

лечение?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке поджелудочной железы.

Т

2018 Версия

413 ЖЕЛЕЗЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ РАК

Т