ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Хирургическое лечение имеет ограниченные показания и может применяться только в отдельных случаях. Хирургическое лечение в объёме местного иссечения возможно при раке анального канала и перианальной кожи ТisN0M0, при раке перианальной кожи Т1N0M0 умеренной или высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктерного аппарата, а также по решению мультидисциплинарной комиссии у отдельных больных раком перианальной кожи Т2N0M0 пожилого возраста при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

Хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки может быть выполнено в следующих случаях:

Учитывая локализацию опухоли, у больных плоскоклеточным раком анального канала необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Объём операции при раке кожи перианальной области без инвазии сфинктерного аппарата — местное иссечение. По решению мультидисциплинарной команды возможно хирургическое лечение по поводу олигометастатического заболевания.

ХЛТ является основным методом лечения больных раком анального канала. При корректном проведении лечения у 70–90 % пациентов можно ожидать полной регрессии опухоли. ХЛТ должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала. Проведение ЛТ без ХТ возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включённых в возможные схемы лечения. У больных метастатическим раком анального канала возможно проведение ХЛТ с целью снижения симптомов и уменьшения риска осложнений со стороны первичной опухоли. ЛТ проводится в РОД 1,8–2,0 Гр, СОД должна составлять от 40–44 Гр на зону регионарного метастазирования; на зону первичной опухоли — в пределах 50–58 Гр, но не менее 50 Гр. СОД зависит от стадии заболевания. Перерывы в курсе ЛТ допустимы только при наличии задокументированных осложнений ≥3 степени. При отсутствии противопоказаний на фоне ЛТ следует проводить ХТ фторпиримидинами и митомицином С. Альтернативные схемы допустимо использовать при наличии противопоказаний к использованию митомицина С. Рекомендуемые режимы для проведения ХЛТ приведены в табл. 3.

Дистанционная ЛТ проводится ежедневно фотонами 6–18 МэВ. Конформность достигается с помощью технологий 3DCRT, IMRT или VMAT. Предлучевая топометрическая подготовка и планирование объёма облучения осуществляется на основании данных КТ и МРТ, выполненных не более, чем за 30 дней до начала лечения. Объём облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы. Облучение зон регионарного метастазирования должно включать параректальные, обтураторные, внутренние/наружные подвздошные, паховые лимфоузлы. Верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5‑S1 позвонков, нижняя граница — на 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли. На первом этапе ЛТ проводится в РОД 2 Гр до СОД 40–44 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. На втором этапе на зону исходно определявшихся очагов заболевания подводится буст в РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространённости заболевания: СОД 50–54 Гр при Т1‑Т2, СОД 56–58 Гр при Т3‑Т4. При отсутствии побочных явлений лечения выше 3 степени (классификация NCI–CTC v.3.0).

Дистанционная ЛТ начинается с объёмного 3D планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ (3D) или её усовершенствованных вариантов (IMRT, VMAT). Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов и конического киловольтного пучка рентгеновского излучения.

При технической возможности после достижения СОД 16 Гр возможно дополнение курса ЛТ локальной гипертермией 2 раза в нед. с интервалом 72 часа при температуре 41-43ºС в течение 60 мин., всего 4–5 сеансов. При технической доступности возможно также проведение курса ЛТ с применением протонов/тяжёлых ионов с энергией облучения 250 МэВ.

По решению мультидисциплинарного консилиума допустимо использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией лечение проводится без корректировки доз препаратов на фоне адекватной противовирусной терапии при условии уровня CD4>200. У пациентов с CD4<200 дозы химиопрепаратов и СОД лучевой терапии должны определяться индивидуально по решению мультидисциплинарной команды.

Химиотерапия является основным методом лечения только у больных диссеминированным раком анального канала. В настоящее время в международные рекомендации включены комбинация 5‑фторурацила и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина, оксалиплатина и 5‑фторурацила (FOLFOX) (табл. 4). Лечение проводят до прогрессирования или непереносимой токсичности.

При прогрессировании после I линии лечения пациентам в удовлетворительном общем состоянии возможно проведение II и последующих линий лечения. Рекомендации в отношении характера лекарственной терапии II и последующих линий отсутствуют. Выбор терапии осуществляется по усмотрению врача. Применяют препараты, не использовавшиеся в терапии I линии; возможно использование монорежимов, а также комбинаций производных платины, иринотекана, гемцитабина, таксанов, капецитабина или 5‑фторурацила в виде суточных инфузий; из препаратов таргетной группы используются цетуксимаб (учитывая редкость KRAS мутаций при плоскоклеточном анальном раке), бевацизумаб. При рефрактерных формах на основании результатов исследования II фазы NCCN рекомендует применение ниволумаба по 240мг или 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед.; по результатам исследования Ib фазы при PDL-1 позитивном плоскоклеточном раке возможно использование пембролизумаба по 200мг или 2 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед. В Российской Федерации применение анти-PD-1 ингибиторов по данному показанию не зарегистрировано.