Версия 2018 | РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 363 |
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Коллектив авторов: Бесова Н. С., Глебовская В. В., Горбунова В. А., Гордеев С. С., Мамед- ли З. З., Ткачев С. И., Федянин М. Ю.
DOI:
Ключевые слова: рак, анальный канал, кожа перианальной области, химиотерапия, хими- олучевая терапия
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИРОВАНИЕ
Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно прово- диться по системе TNM (8 редакция, 2017 г.) (табл. 1). Стадирование по параме- трам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах
5см от анодермальной линии.
Таблица 1. Характеристика параметров системы TNM
| 7‑я редакция TNM | 8‑я редакция TNM |
|
|
|
2+ class="tr4 td10"> Т (характеристика первичной опухоли) |
| |
Tx | Невозможно оценить первичную опухоль | Невозможно оценить первичную опухоль |
|
|
|
T0 | Первичная опухоль не определяется |
|
|
|
|
Tis | Рак in situ | Рак in situ, болезнь Боуэна или анальная ин- |
|
| траэпителиальная неоплазия тяжёлой степени |
|
| (HSIL1 / AIN |
|
|
|
T1 | Опухоль ≤2 см в наибольшем измерении | Опухоль ≤2 см в наибольшем измерении |
|
|
|
T2 | Опухоль >2 см, но ≤5 см в наибольшем изме- | Опухоль >2 см, но ≤ 5 см в наибольшем изме- |
| рении | рении |
|
|
|
T3 | Опухоль >5 см в наибольшем измерении | опухоль > 5 см в наибольшем измерении |
|
|
|
T4 | Опухоль любого размера с инвазией в соседние | Опухоль любого размера с инвазией в со- |
| органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь | седние органы (влагалище, уретра, мочевой |
| и т.д.) | пузырь и т.д.) |
|
|
|
Цитирование: Бесова Н. С., Глебовская В. В., Горбунова В. А., Гордеев С. С., Мамедли З. З., Ткачёв С.ёИ. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекоменда- ции RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С.
ISSN
364 | 2+ class="tr0 td1"> Практические рекомендации | |
|
|
|
|
|
|
| 7‑я редакция TNM | 8‑я редакция TNM |
|
|
|
3+ class="tr4 td10"> N (регионарные лимфоузлы: параректальные, внутренние подвздошные, паховые) | ||
|
|
|
Nx | Невозможно оценить состояние регионарных | Невозможно оценить состояние регионарных |
| лимфатических узлов | лимфатических узлов |
|
|
|
N0 | Отсутствие метастазов в регионарных лимфати- | Отсутствие метастазов в регионарных лимфа- |
| ческих узлах | тических узлах |
|
|
|
N1 | Метастазы в параректальных лимфатических | Метастазы в регионарных лимфатических |
| узлах | узлах |
|
|
|
– N1a |
| Метастазы в паховых, мезоректальных и / или |
|
| внутренних подвздошных лимфоузлах |
|
|
|
– N1b |
| Метастазы в наружных подвздошных лимфо- |
|
| узлах |
|
|
|
– N1c |
| Метастазы в наружных подвздошных и па- |
|
| ховых, мезоректальных и / или внутренних |
|
| подвздошных лимфоузлах |
|
|
|
N2 | Метастазы во внутренних подвздошных и / или |
|
| паховых лимфатических узлах с одной стороны |
|
|
|
|
N3 | Метастазы в параректальных и / или внутренних |
|
| подвздошных и / или паховых лимфатических |
|
| узлах с двух сторон |
|
|
|
|
М (отдалённые метастазы)
Mx Наличие отдалённых метастазов установить невозможно
М0 Отсутствие отдалённых метастазов
М1 Наличие отдалённых метастазов
1HSIL — высокозлокачественное плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение
2AIN
Таблица 2. Стадирование по системе TNM
.3+ class="tr9 td11"> Стадия |
| 2+ class="tr4 td13"> 7‑я редакция TNM |
| 2+ class="tr4 td13"> 8‑я редакция TNM |
| ||
|
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr4 td18"> Т | .2+ class="tr4 td18"> N | .2+ class="tr4 td18"> M | .2+ class="tr4 td18"> Т | .2+ class="tr4 td18"> N | .2+ class="tr4 td18"> M | |
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия 0 |
| Tis | N0 | M0 | Tis | N0 | M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия I |
| T1 | N0 | M0 | T1 | N0 | M0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IIА |
| .3+ class="tr13 td18"> T2,3 | .3+ class="tr13 td18"> N0 | .3+ class="tr13 td18"> M0 | T2 | N0 | M0 |
|
|
|
|
| |||
.2+ class="tr4 td19"> Стадия IIВ |
| .2+ class="tr4 td18"> T3 | .2+ class="tr4 td18"> N0 | .2+ class="tr4 td18"> M0 | |||
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+ class="tr13 td15"> IIIA | N1 | M0 | T1 | N1 | M0 | |
|
|
|
|
|
|
| |
| .2+ class="tr1 td18"> T4 | .2+ class="tr1 td18"> N0 | .2+ class="tr1 td18"> M0 | .2+ class="tr1 td18"> T2 | .2+ class="tr1 td18"> N1 | .2+ class="tr1 td18"> M0 | |
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
.3+ class="tr13 td22"> Cтадия III | .3+ class="tr13 td15"> IIIB | M0 | T4 | N0 | M0 | ||
|
|
|
|
|
| ||
.2+ class="tr4 td18"> T4 | .2+ class="tr4 td18"> N1 | .2+ class="tr4 td18"> M0 |
|
|
| ||
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+ class="tr13 td15"> IIIС |
|
|
| Т3 | N1 | M0 |
| .2+ class="tr12 td18">
|
|
|
|
|
| |
|
|
| .2+ class="tr4 td18"> Т4 | .2+ class="tr4 td18"> N1 | .2+ class="tr4 td18"> M0 | ||
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия IV |
| Т любое | N любое | M1 | Т любое | N любое | M1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ISSN
Версия 2018 | РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 365 |
|
|
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз рака анального канала основывается на данных осмотра, ре- зультатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечения и включает в себя:
•сбор анамнеза и физикальный осмотр (включает осмотр кожи перианаль-
ной области, пальцевое ректальное исследование, пальпацию паховых лимфатических узлов; гинекологический осмотр);
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени, почек;
•ректоскопию или аноскопию (ректоскопия бывает технически невыпол- нима из‑за размеров опухоли, выраженного болевого синдрома);
•МРТ малого таза без в / в контрастирования (в / в контрастирование не повышает информативность МРТ малого таза при обследовании по поводу рака анального канала);
•биопсию опухоли с морфологическим исследованием;
•пункцию паховых лимфатических узлов при подозрении на их метастати- ческое поражение;
•КТ органов брюшной полости с в / в контрастированием, при недоступ-
ности КТ — УЗИ органов брюшной полости;
•КТ органов грудной клетки, при недоступности КТ — рентгенография органов грудной клетки;
•осмотр гинеколога, мазок с шейки матки с последующим цитологическим исследованием (у женщин, для исключения синхронного поражения шейки матки, которое часто наблюдается при
•определение онкомаркера SCC;
•ЭКГ;
•остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета;
•анализ на
3.ЛЕЧЕНИЕ
Лечение плоскоклеточного рака анального канала и кожи перианальной области проводится по схожим принципам. Лечение аденокарциномы аналь- ного канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне- ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.
ISSN
366 | Практические рекомендации |
|
|
3.1.Лечение локализованных форм
3.1.1.Хирургическое лечение
Хирургическое лечение имеет ограниченные показания и может применяться только в отдельных случаях. Хирургическое лечение в объёме местного иссечения возможно при раке анального канала и перианальной кожи ТisN0M0, при раке перианальной кожи Т1N0M0 умеренной или высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктерного аппарата, а также по решению мультидисциплинарной комиссии у отдельных больных раком перианальной кожи Т2N0M0 пожилого возраста при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.
Хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной)
вследующих случаях:
•при массивных жизнеугрожающих кровотечениях, связанных с опухолевым процессом и не купирующихся консервативно (подобные осложнения не характерны для рака анального канала и встречаются крайне редко);
•у больных, имеющих абсолютные противопоказания к проведению ЛТ (например, облучение области малого таза в анамнезе), но решение о хи- рургическом лечении может приниматься только после консультации лу- чевого терапевта и пересмотра топометрических карт ранее проведённой ЛТ; в ряде случаев проведение повторных курсов лучевой терапии может быть выполнимо).
Учитывая локализацию опухоли, у больных плоскоклеточным раком аналь-
ного канала необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеватор- ной)
3.1.2.Химиолучевая терапия: рак анального канала ТлюбоеNлюбоеM0 и рак перианальной кожи
ХЛТ является основным методом лечения больных раком анального кана- ла. При корректном проведении лечения у
ISSN
Версия 2018 | РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 367 |
|
|
вкурсе ЛТ допустимы только при наличии задокументированных осложнений ≥3 степени. При отсутствии противопоказаний на фоне ЛТ следует проводить ХТ фторпиримидинами и митомицином С. Альтернативные схемы допустимо использовать при наличии противопоказаний к использованию митомицина С. Рекомендуемые режимы для проведения ХЛТ приведены в табл. 3.
Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии, используемые в химиолучевой терапии
Режим | Препараты, дозы, способ введения, кратность применения |
|
|
Митомицин С + | Митомицин С 12 мг / м2 (максимально — 20 мг) в / в струйно или капельно в 1‑й день + |
5‑фторурацил | 5‑фторурацил 1000 мг / м2 / сут. в / в 24‑часовая инфузия в 1‑й, 2‑й, 3‑й, 4‑й и 29‑й, 30‑й, |
| 31‑й, 32‑й дни |
|
|
Митомицин С + | Митомицин С 12 мг / м2 (максимально — 20 мг) в / в струйно или капельно в 1‑й день + |
капецитабин | капецитабин 1650 мг / м2 / сут. внутрь в два приёма в дни облучения |
|
|
Цисплатин + | Цисплатин 60 мг / м2 в / в капельно на фоне пре- и постгидратации в 1‑й и 29‑й дни + |
5‑фторурацил | 5‑фторурацил 1000 мг / м2 / сут. в / в 24‑часовая инфузия в 1‑й, 2‑й, 3‑й, 4‑й и 29‑й, 30‑й, |
| 31‑й, 32‑й дни |
|
|
Дистанционная ЛТ проводится ежедневно фотонами
ирегионарные лимфоузлы. Облучение зон регионарного метастазирования должно включать параректальные, обтураторные, внутренние / наружные под- вздошные, паховые лимфоузлы. Верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5‑S1 позвонков, нижняя граница — на 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли. На первом этапе ЛТ проводится в РОД 2 Гр до СОД
Дистанционная ЛТ начинается с объёмного 3D планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ (3D) или её усовершенствованных вариантов (IMRT, VMAT). Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов и конического киловольтного пучка рентгеновского излучения.
При технической возможности после достижения СОД 16 Гр возможно дополнение курса ЛТ локальной гипертермией 2 раза в нед. с интервалом 72 часа при температуре
ISSN
368 | Практические рекомендации |
|
|
По решению мультидисциплинарного консилиума допустимо использо- вание стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометаста- тического заболевания.
3.1.3. Химиолучевая терапия у пациентов с
Пациентам с
3.2. Лечение
диссеминированного плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи (ТлюбоеNлюбоеM1)
Лекарственное лечение является основным методом лечения диссемини- рованного плоскоклеточного рака анального канала и перианальной кожи.
3.2.1. Химиотерапия I линии
Химиотерапия является основным методом лечения только у больных диссеминированным раком анального канала. В настоящее время в между- народные рекомендации включены комбинация 5‑фторурацила и цисплатина, паклитаксела и карбоплатина, оксалиплатина и 5‑фторурацила (FOLFOX) (табл. 4). Лечение проводят до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Таблица 4. Рекомендуемые режимы химиотерапии I линии диссеминированного рака анального канала
Режим | Препараты, дозы, способ введения, кратность применения |
|
|
5‑фторурацил | 5‑фторурацил 750 мг / м2 / сут. в / в 24‑часовая инфузия с 1‑го по 5‑й дни + цисплатин |
+ цисплатин | 75 мг / м2 в / в во 2‑й день, каждые 4 нед. |
|
|
Карбоплатин + | Карбоплатин AUC 5 в / в в 1‑й день + паклитаксел 80 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни, каждые |
паклитаксел | 4 нед. |
|
|
| Карбоплатин AUC 5 в / в в 1‑й день + паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые |
| 3 нед. |
|
|
mFOLFOX6 | Оксалиплатин 85 мг / 2 в / в в 1‑й день + кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в 1‑й день + |
| 5‑фторурацил 400 мг / м2 в / в в 1‑й день + 5‑фторурацил 2400 мг / м² |
| зия в 1‑й день, каждые 2 нед. |
|
|
3.2.2. Лекарственная терапия II и последующих линий
При прогрессировании после I линии лечения пациентам в удовлетвори- тельном общем состоянии возможно проведение II и последующих линий лечения. Рекомендации в отношении характера лекарственной терапии II
ISSN
Версия 2018 | РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 369 |
|
|
ипоследующих линий отсутствуют. Выбор терапии осуществляется по усмот- рению врача. Применяют препараты, не использовавшиеся в терапии I линии; возможно использование монорежимов, а также комбинаций производных платины, иринотекана, гемцитабина, таксанов, капецитабина или 5‑фторура- цила в виде суточных инфузий; из препаратов таргетной группы используются цетуксимаб (учитывая редкость KRAS мутаций при плоскоклеточном анальном раке), бевацизумаб. При рефрактерных формах на основании результатов ис- следования II фазы NCCN рекомендует применение ниволумаба по 240 мг или 3 мг / кг в / в 1 раз в 2 нед.; по результатам исследования Ib фазы при
4.НАБЛЮДЕНИЕ
4.1.Оценка эффекта химиолучевой терапии
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 нед. после завершения ХЛТ. Вне зависимости от результатов обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения ХЛТ. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Критериями диагноза «ре- цидив / продолженный рост» рака анального канала являются:
•морфологическая верификация остаточной опухоли через 26 нед. после завершения ХЛТ или
•рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ малого таза (например, рост остаточной опухоли по данным МРТ через 26 нед. после завершения ХЛТ по сравнению с данными МРТ через 12 нед. после завершения ХЛТ) или
•сочетание данных МРТ малого таза + эндоректального УЗИ + решение мультидисциплинарного консилиума о наличии остаточной опухоли
При соблюдении всех описанных выше условий и констатации факта реци- дива / продолженного роста рака анального канала показано хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной)
4.2.Наблюдение за пациентами после радикальной химиолучевой терапии
•Пальцевое исследование прямой кишки;
•аноскопия;
•пальпация паховых областей;
•гинекологический осмотр (для женщин) + цитологический мазок;
•УЗИ печени, малого таза, паховых лимфоузлов;
ISSN
370 | Практические рекомендации |
|
|
•МРТ малого таза;
•рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год;
•определение маркёра SCC;
•КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в / в контрастиро- ванием.
Наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследо- вание выполняется каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 мес. — в течение 3‑го года наблюдения и далее — ежегодно. Исключение составляет рентгенография органов грудной клетки, цитологи- ческий мазок шейки матки, которые выполняются ежегодно. Дополнительное обследование назначается по показаниям, в зависимости от результатов основного обследования.
4.3. Наблюдение за пациентами после хирургического лечения
Проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за боль- ными после радикальной ХЛТ, исключая пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию, которые невыполнимы после
ISSN