Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 289 |
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ
Коллектив авторов: Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В., Трякин А. А.
DOI:
Ключевые слова: рак ободочной кишки и ректосигмоидного соединения, химиотерапия, таргетная терапия, метастазэктомия
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Гистологическая классификация проводится в соответствии с международ- ной классификацией опухолей (2010 г.).
1.1.Международная гистологическая классификация (2010 г.) Эпителиальные опухоли
1.1.1.Доброкачественные опухоли (информация приведена справочно)
•Тубулярная аденома
•Ворсинчатая аденома
•
•Аденоматозный полип
1.1.2.Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная
схроническими воспалительными заболеваниями кишечника
•Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени
•Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени
1.1.3.Рак2
•Аденокарцинома
Цитирование: Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В., Трякин А. А. Прак- тические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоид- ного соединения // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том8). С.
2Опухоли делятся на высоко- (более, чем в 95 % клеток определяются железистые струк- туры), умеренно- (железистые структуры определяются в
ISSN
290 | Практические рекомендации |
|
|
•Слизистая аденокарцинома1
•Перстневидноклеточный рак2
•Мелкоклеточный рак
•Плоскоклеточный рак
•Аденоплоскоклеточный рак
•Медуллярный рак
•Недифференцированный рак
1.2.Стадирование по системе TNM
Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения используется единая классификация TNM (7‑е издание, 2009 г.).
Символ Т содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собствен- ной пластинки слизистой оболочки)
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует рас- пространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку)
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную обо- лочку:
•Т4а — прорастание висцеральной брюшины
•Т4b — прорастание в другие органы и структуры
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NХ– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0– поражения регионарных лимфатических узлов нет
N1– метастазы в
•N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле
•N1b — метастазы в
•N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфа- тических узлов
N2– метастазы более, чем в 3 регионарных лимфатических узлах:
•N2a — метастазы в
1Устанавливается, если >50 % объёма опухоли представлено внеклеточной слизью; всег- да расцениваются как низкодифференцированные.
2Устанавливается, если >50 % внутриклеточного объёма представлено слизью; всегда расцениваются как низкодифференцированные.
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 291 |
|
|
•N2b — метастазы в 7 и более лимфатических узлов.
Символ М характеризует наличие или отсутствие отдалённых метастазов М0 — отдалённых метастазов нет М1 — наличие отдалённых метастазов:
•М1a– наличие отдалённых метастазов в одном органе
•М1b– наличие отдалённых метастазов более, чем в одном органе или по брюшине
Группировка по стадиям представлена в табл. 1.
Таблица 1. Группировка по стадиям рака ободочной кишки и рака ректосигмоидного соединения
Стадия | Т | N | M |
|
|
|
|
0 | is | 0 | 0 |
|
|
|
|
I | 1,2 | 0 | 0 |
|
|
|
|
II | 3,4 | 0 | 0 |
|
|
|
|
IIA | 3 | 0 | 0 |
|
|
|
|
IIB | 4a | 0 | 0 |
|
|
|
|
IIC | 4b | 0 | 0 |
|
|
|
|
III | Любая | 1,2 | 0 |
|
|
|
|
IIIA | 1,2 | 1 | 0 |
|
|
|
|
| 1 | 2a | 0 |
|
|
|
|
IIIB | 1, 2 | 2b | 0 |
|
|
|
|
| 2,3 | 2a | 0 |
|
|
|
|
| 3,4a | 1 | 0 |
|
|
|
|
IIIC | 4b | 1,2a,2b | 0 |
|
|
|
|
| 4a | 2a | 0 |
|
|
|
|
| 3,4a | 2b | 0 |
|
|
|
|
IV | Любая | Любая | 1 |
|
|
|
|
IVa | Любая | Любая | 1a |
|
|
|
|
IVb | Любая | Любая | 1b |
|
|
|
|
Перечень регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли представлен в табл. 2.
Таблица 2. Перечень регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли
Локализация опухоли | Регионарные лимфатические узлы |
|
|
Аппендикулярный отросток | Вдоль a.ileocolica |
|
|
Слепая кишка | Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra |
|
|
Восходящая ободочная кишка | Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media |
|
|
ISSN
292 | Практические рекомендации |
|
|
|
|
Локализация опухоли | Регионарные лимфатические узлы |
|
|
Печёночный изгиб ободочной | Вдоль a.colica dextra, a.colica media |
кишки |
|
|
|
Поперечная ободочная кишка | Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica |
| inferior |
|
|
Селезёночный изгиб | Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior |
ободочной кишки |
|
|
|
Нисходящая ободочная кишка | Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior |
|
|
Сигмовидная кишка | Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica |
| inferior |
|
|
1.3. Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки
При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки пред- лагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ
и
•Т1sm1 — глубина инвазии подслизистого слоя до 1 / 3
•Т1sm2 — умеренная глубина инвазии подслизистого слоя — до 2 / 3
•T1sm3 — полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.
1.4. Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки
Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободоч- ной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:
•Уровень 0 — отсутствие инвазивной карциномы
•Уровень I — инвазия в «головку» полипа
•Уровень II — инвазия в «шейку» полипа
•Уровень III — инвазия в «ножку» полипа
•Уровень IV — инвазия в «основание» полипа
•Уровень
2.ДИАГНОСТИКА
Диагноз рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения основыва- ется на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении.
2.1. Жалобы и анамнез
Необходимо проводить сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. У
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 293 |
|
|
раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые — синдром Линча и се- мейный аденоматоз толстой кишки. В связи с этим у всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, а также оценку нутритивного статуса.
2.3. Лабораторная диагностика
Рекомендуется выполнять: развёрнутые клинический и биохимический ана- лизы крови, онкомаркеры РЭА,
2.4.Инструментальная диагностика
•Тотальная колоноскопия с биопсией — наиболее информативный метод иссле- дования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуали- зировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточно- го количества материала требуется выполнить несколько
•Ирригоскопия или
•КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием либо УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ органов брюш- ной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободоч-
ISSN
294 | Практические рекомендации |
|
|
ной кишки в большинстве развитых стран. На практике данное исследование может быть отчасти заменено УЗИ органов брюшной полости у пациентов
снебольшой местной распространённостью опухолевого процесса.
•
•ЭКГ.
•
•МРТ органов брюшной полости с в / в контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространённости процесса в печени.
•Остеосцинтиграфия — при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
•Биопсия под контролем УЗИ / КТ — при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
•
•Лапароскопия при резектабельных стадиях болезни — при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.
•МРТ или КТ головного мозга с в / в контрастированием — при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
•Подготовка к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям включает дополнительное обследование: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование ФВД, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.
2.5.Иная диагностика
•Рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (эк- зоны
•Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:
–Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации
вгенах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:
сустановленным диагнозом синдрома Линча.
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 295 |
|
|
–при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет. При соответствии критериям Bethesda назначается тестирование на MSI, при выявлении
•Подозрение на семейный аденоматоз — тестирование на мутацию гена АРС:
–при наличии у пациента более 20 полипов кишечника
–при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза
•Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза,
–пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследо- вание семейного аденоматоза;
–пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте
За исключением
•Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата, при этом в морфологическом заклю- чении рекомендуется отразить следующие параметры:
–расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
–размеры опухоли;
–гистологическое строение опухоли;
–G;
–рТ;
–рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоуз- лов), необходимо исследование не менее 12 удалённых лимфоузлов;
–состояние проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
–состояние дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
–наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
ISSN
296 | Практические рекомендации |
|
|
–степень регрессии опухоли по шкале Mandard или Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
–поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован);
–для удалённых малигнизированных полипов — наличие инвазии опу- холи в ножку полипа.
3.ЛЕЧЕНИЕ
3.1.Общие принципы
Алгоритмы выбора тактики лечения в различных клинических ситуациях представлены в схемах
У всех пациентов с полипами ободочной кишки без признаков малигнизации при технической возможности должно быть выполнено их эндоскопическое уда- ление. Перед удалением полипов размерами 1 см и более должна быть выполнена биопсия и исключена малигнизация. Биопсия должна браться как с поверхности, так и из зоны ножки полипа. Даже в полипах размерами менее 5 мм у 1,5 % — 7,7 % пациентов могут присутствовать фокусы злокачественного роста. Более высока вероятность малигнизации для проксимально расположенных полипов, а также
упациентов с множественными полипами толстой кишки. Единичные дистально расположенные полипы размерами менее 5 мм имеют минимальный риск злока- чественной трансформации. Риск озлокачествления пропорционален размеру полипа и составляет
•При раннем раке ободочной кишки 0‑I стадии
При определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. Негативными прогностическими факторами являются:
•G≥3;
•поражение краёв резекции;
•лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;
•4‑й уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), > pT1sm1.
Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карци- номах (уровень
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 297 |
|
|
приравнивается к уровню IV (по Haggitt) и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится.
3.1.1.При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки
3.1.2.При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки
3.1.3.При нерезектабельном раке ободочной кишки
3.1.4.При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными / потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких (М1а) в случае исходной возможности выполнения R0‑резекции, или если имел место переход метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе ХТ, рекомендуется проводить резекции органов с метастазами в объёме R0. Это определяет необходимость обсуждения плана лечения всех больных с изолированным метастатическим поражением печени / лёгких на долечебном этапе совместно с торакальными
ISSN
298 | Практические рекомендации |
|
|
3.1.5.При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам.
3.1.6.При исходно резектабельных метастатических очагах после успешной R0 или R1 резекции рекомендуется адъювантная ХТ (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, фторпиримидины в монорежиме). Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной ХТ (FOLFOX, XELOX). После
ипервичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее ХТ до суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител к ХТ при резектабельных метастазах в печени не показано, так как может ухудшать отдалённые результаты.
3.1.7.При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально эффективной ХТ (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI), целью которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI. После
снерезектабельными метастазами.
3.1.8.При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутаций RAS и BRAF, независимо от локализации первичной опухоли, оптимальным подходом является добавление к режимам ХТ FOLFIRI или FOLFOX
3.1.9.При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS или BRAF рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии. В случае назначения таргетных препаратов, после перевода метастазов в операбельное состояние
ивыполнения R0 резекции метастатических очагов проводится ХТ до
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 299 |
|
|
суммарной продолжительности 6 мес. Бевацизумаб и иринотекан следует
в послеоперационном периоде отменить.
3.1.10.При генерализованном раке ободочной кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI). Возможно добавление таргетных препаратов (цетуксимаба или панитумумаба при отсутствиимутациивгенахRASиBRAFилокализациипервичнойопухоливлевых отделах толстой кишки (граница — с селезёночного изгиба ободочной кишки) только к режимам FOLFOX, FOLFIRI; бевацизумаба — вне зависимости от статуса RAS и BRAF и локализации первичной опухоли). Цель лечения — максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые
3.1.11.В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или лёгких рекомендуется выполнить операцию с адъювантной ХТ в течение 6 мес. (FOLFOX или XELOX) или периоперационную ХТ FOLFOX или XELOX (3 мес. — до операции и 3 мес. — после операции). В остальном лечение проводится по принципам, описанным выше.
3.1.12.При функционально неоперабельном раке ободочной кишки (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы. Риск операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.
3.1.13.При местном рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения, при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная ХТ (см. раздел 3.4). В сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга- колопроктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.
ISSN
300 | Практические рекомендации |
|
|
3.2. Хирургическое лечение
Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется выполнять при:
•
•аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ / МРТ;
•умеренной или высокой степени дифференцировки аденокарцином. Противопоказания:
•низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;
•лимфоваскулярная инвазия;
•стадия >pT1sm1;
•поражение краёв резекции. Возможные варианты:
•эндоскопическая полипэктомия;
•эндоскопическая подслизистая резекция.
Наиболее частые осложнения — болевой синдром, кровотечение, перфо- рация. Следует учитывать, что при гистологическом исследовании препара- тов эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будет выявляться часть пациентов, которым потребуется проведение резекции соответствующего участка толстой кишки.
•Перед операцией у всех больных раком ободочной кишки необходимо полу- чить информированное согласие на проведение хирургического вмешатель- ства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции).
•Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника, которая, согласно данным соответствующих исследований, не влияет на частоту ос- ложнений, однако она может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга.
•При технической доступности рекомендуется проводить хирургическое ле- чение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом. Лапароскопиче- ские резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты и выраженности спаечного процесса, меньшую потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшение сроков госпитализации, снижение риска послеоперационных грыж.
•Использование инструментов высокой энергии для мобилизации толстой кишки может снизить кровопотерю и уменьшить продолжительность хирургического вмешательства.
•При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёноч- ном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендуется выполнять правостороннюю гемиколэктомию или рас- ширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 301 |
|
|
у основания a.ileocolica, a.colica dextra. А.colica media лигируют у основания при локализации опухоли в области печёночного изгиба и в проксималь- ной трети ободочной кишки, в остальных случаях допустимо селективное лигирование её правой ветви. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование
•При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства необходимо принимать индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, однако предпочтительный объём — субтотальная колэктомия. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование
•При локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, прокси- мальной трети сигмовидной кишки рекомендуется выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигиро-
ванием a. colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения. А. colica media лигируют у основания при локализации опухоли в области селезёночного изгиба и в дистальной трети ободочной кишки, в остальных случаях допустимо селективное лигирование её левой ветви. Для пересечения кишки и форми- рования анастомоза возможно использование
•При локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки реко- мендуется выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания. Для формирования анастомоза можно использовать циркулярные сшивающие аппараты, для пересечения кишки — использовать
•При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки ре- комендуется выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно у основания. Для форми- рования межкишечного анастомоза возможно использование сшивающих аппаратов. Для пересечения кишки и формирования илеоректального анастомоза используются линейные сшивающие аппараты, для формиро- вания анастомоза после резекции сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используются циркулярные сшивающие аппараты.
•Общие принципы хирургии. При проведении хирургического лечения по поводу рака ободочной кишки предпочтение следует отдавать технике операций с выполнением тотальной мезоколонэктомии с лимфодиссекцией в объёме D3. У пациентов, поступающих для экстренного хирургического
ISSN
302 | Практические рекомендации |
|
|
лечения по поводу осложнений рака ободочной кишки, рекомендуется первичное удаление опухоли ободочной кишки. Необходимо учитывать тот факт, что объём выполнения оперативного вмешательства не должен разли- чаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза. При проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза с превентивной проксимальной кишечной стомой. Альтернативой может служить эндоско- пическая декомпрессия толстой кишки путём стентирования с отсроченным проведением хирургического лечения. Наилучшие результаты достигаются при выполнении декомпрессии с последующей плановой операций с уча- стием бригады специализированных хирургов.
3.3.Химиотерапия
3.3.1.Адъювантная химиотерапия
•Адъювантная ХТ рекомендуется пациентам с pT4N0 или
•При pТ3N0M0 рака ободочной кишки с факторами негативного прогно- за необходимо определить уровень микросателлитной нестабильности (MSI). При высоком уровне MSI
•При pТ4N0M0 рака ободочной кишки вне зависимости от уровня MSI ре- комендуется проведение адъювантной ХТ схеме XELOX (предпочтитель- нее) / FOLFOX (есть данные о меньшей эффективности режима) в течение
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 303 |
|
|
минимум 3 месяцев, при удовлетворительной переносимости и желании пациента — 6 месяцев.
•При
•При T4 или N2 рекомендуется проведение 6 мес. адъювантной ХТ по схеме
XELOX / FOLFOX.
Рекомендуется начинать адъювантную ХТ в срок до 2 мес. (оптимально — до 4 нед.) после хирургического вмешательства. Если с момента хирургического лечения прошло более 3 месяцев, адъювантную ХТ можно не назначать — её эффективность в таких условиях минимальна. Комбинация оксалиплатина со струйным 5‑фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (табл. 3 и 4). При развитии симптомов полинейропатии ≥1 степени рекомендуется продолжение монотерапии фтор- пиримидинами. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан и таргетные препараты, в частности, бевацизумаб и цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, регорафениб.
Таблица 3. Режимы на основе фторпиримидинов, рекомендуемые в адъювантном лечении колоректального рака
Режим | Схема |
|
|
Модифицирован- | Кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в течение 2 часов с последующим болюсом |
ный режим De | 5‑фторурацила 400 мг / м2 и с последующей 46‑часовой инфузией 5‑фторурацила |
Gramont | 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). |
| Начало очередного курса — на 15 день |
|
|
Капецитабин | Капецитабин 2500 мг / м2 / сут. внутрь в |
| 22‑й день. Доза может быть снижена до |
| для улучшения переносимости лечения и приверженности терапии |
|
|
Таблица 4. Режимы с включением оксалиплатина и фторпиримидинов, рекомендуемые в адъювантном лечении колоректального рака
Модифицированный | Оксалиплатин 85 мг / м2 2‑часовая инфузия в 1‑й день, кальция фолинат 400 мг / м2 |
FOLFOX 6 | в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5‑фторурацила 400 мг / м2 |
| в / в струйно и 46‑часовой инфузией 5‑фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). |
| Начало очередного курса — на 15‑й день |
|
|
XELOX | Оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1‑й день, капецитабин 2000 мг / м2 / сут. в |
| Начало очередного курса — на 22‑й день |
|
|
FLOX | Оксалиплатин 85 мг / м2 в течение 2 часов в 1‑й, 15‑й и 29‑й дни каждого цикла |
| + кальция фолинат 20 мг / м2 или 500 мг / м2 в / в струйно и с последующим болюсом |
| 5‑фторурацила 500 мг / м2 еженедельно в течение 6 нед. с последующим 2‑недель- |
| ным перерывом |
|
|
ISSN
304 | Практические рекомендации |
|
|
3.3.2.Паллиативная химиотерапия
•У пациентов с малосимптомным процессом (состояние по шкале ECOG
•Наибольшему числу пациентов в качестве I линии ХТ рекомендуются двойные комбинации препаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI или FOLFIRI) на протяжении не менее
•У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (состояние по шкале ECOG
•Ослабленным пациентам (состояние по шкале ECOG >2 баллов) рекомен- дуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или сим- птоматическая терапия.
•В качестве оптимального лечения к вышеперечисленным режимам реко- мендуется добавление МКА (бевацизумаба, цетуксимаба или панитумумаба), что увеличивает продолжительность жизни, (при доступности соответ- ствующих препаратов). Бевацизумаб в монотерапии малоэффективен. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом с фторпиримиди- нами до прогрессирования заболевания. В случае дальнейшего прогрес- сирования возможно продолжение бевацизумаба со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую актив- ность бевацизумаб демонстрирует в I и во II линиях терапии; добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина или иринотекана во II линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 305 |
|
|
IIлинии терапии возможно применение других антиангиогенных МКА — афлиберцепта или рамуцирумаба только в сочетании с режимом FOLFIRI. В отличие от бевацизумаба
Задачи паллиативной ХТ — увеличение продолжительности жизни, умень- шение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получив- шие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фтор- пиримидины), имеют достоверно бóльшую продолжительность жизни, при этом не имеет значения, за сколько линий терапии это удаётся реализовать. До сих пор чётко не ясна оптимальная продолжительность I линии терапии. Возможные варианты:
•непрерывная терапия до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности;
•лечение на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением;
•применение двойной комбинации в течение не менее
синфузиями лейковорина и фторурацила. При непереносимости фторпи- римидинов возможна поддерживающая монотерапия антителами к EGFR до прогрессирования. Не рекомендуется проведение поддерживающего лечения в виде монотерапии бевацизумабом.
Упациентов с прогрессированием на фоне терапии оксалиплатином, ири- нотеканом и фторпиримидинами, бевацизумабом и
ISSN
306 | Практические рекомендации |
|
|
ционального статуса пациента начальная доза регорафениба может быть снижена на первом курсе.
Таблица 5. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии метастатического колоректального рака
Модифициро- | Кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5‑фторура- |
ванный режим | цила 400 мг / м2 и с последующей 46‑часовой инфузией 5‑фторурацила 2400 мг / м2 (по |
De Gramont | 1200 мг / м2 / сут.). Начало очередного курса — на 15‑й день |
|
|
Капецитабин | Капецитабин 2500 мг / м2 / сут. внутрь в |
| день. Доза может быть снижена до |
| шения переносимости лечения и приверженности терапии |
|
|
FOLFIRI | Иринотекан 180 мг / м2 90‑минутная инфузия в 1‑й день, кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в те- |
| чение 2 часов с последующим болюсом 5‑фторурацила 400 мг / м2 в / в струйно и 46‑часовой |
| инфузией 5‑фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). Начало очередного курса — на |
| 15‑й день |
|
|
Модифициро- | Оксалиплатин 85 мг / м2 2‑часовая инфузия в 1‑й день, кальция фолинат 400 мг / м2 |
ванный | в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5‑фторурацила 400 мг / м2 в / в струйно |
FOLFOX 6 | и 46‑часовой инфузией 5‑фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). Начало очеред- |
| ного курса — на 15‑й день |
|
|
XELOX | Оксалиплатин 130 мг / м2 в 1‑й день, капецитабин 2000 мг / м2 в сутки |
| очередного курса — на 22‑й день |
|
|
FLOX | Оксалиплатин 85 мг / м2 в течение 2 часов в 1‑й, 15‑й и 29‑й дни каждого цикла + каль- |
| ция фолинат 20 мг / м2 в / в струйно и с последующим болюсом 5‑фторурацила 500 мг / м2 |
| еженедельно в течение 6 нед. с последующим 2‑недельным перерывом или |
| оксалиплатин 85 мг / м2 в / в капельно 1 день + кальция фолинат 60 мг / м2 в / в струйно |
| и с последующим болюсом 5‑фторурацила 500 мг / м2 1, 2 дни 1 раз в 2 недели |
|
|
Иринотекан | Иринотекан 125 мг / м2 в / в 90‑минутная инфузия в 1‑й день еженедельно 4 нед., 2 нед. |
| — перерыв |
| или |
| |
| Начало очередного курса — на 15‑й день |
| или |
| |
| Начало очередного курса — на 21‑й день |
|
|
XELIRI | Иринотекан 200 мг / м2 90‑минутная инфузия в 1‑й день, капецитабин 1600 мг / м2 в сутки |
| |
|
|
FOLFOXIRI | Иринотекан 165 мг / м2 90‑минутная инфузия в 1‑й день. |
| Оксалиплатин 85 мг / м2 90‑минутная инфузия в 1‑й день |
| Кальция фолинат 200 мг / м2 в / в в течение 2‑х часов с последующей 46‑часовой инфузи- |
| ей 5‑фторурацила 3200 мг / м2 (по 1600 мг / м2 в сутки). |
| Начало очередного курса на — 15‑й день. |
|
|
Бевацизумаб | Бевацизумаб 7,5 мг / кг в / в 90‑60‑30‑минутная инфузия каждые 3 нед. или 5 мг / кг каж- |
| дые 2 нед. (в зависимости от применяемого режима ХТ) |
|
|
Афлиберцепт | Афлиберцепт 4 мг / кг в / в 1‑часовая инфузия каждые 2 нед. (вместе с режимом FOLFIRI |
| во II линии терапии) |
|
|
Рамуцирумаб | Рамуцирумаб 8 мг / кг в / в 1‑часовая инфузия каждые 2 недели |
|
|
Цетуксимаб | Цетуксимаб 400 мг / м2 в / в 1‑часовая инфузия в 1‑й день, далее — по 250 мг / м2 ежене- |
| дельно или 500 мг / м2 в / в 1 часовая инфузия каждые 2 недели |
|
|
Панитумумаб | Панитумумаб 6 мг / кг в / в 1‑часовая инфузия каждые 2 нед. |
|
|
| ISSN |
| Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2 |
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ | 2+ class="tr0 td33"> 307 | |
| 2+ class="tr1 td35">
|
| |
| 3+ class="tr10 td37">
| ||
Регорафениб | 3+ class="tr1 td39"> Регорафениб 160 мг / сут. внутрь 1 раз в день | ||
| 3+ class="tr6 td39"> внутрь 1 раз в день | ||
| 3+ class="tr8 td39"> делю, при удовлетворительной переносимости увеличение дозы до 120 мг / сут. внутрь | ||
| 3+ class="tr8 td39"> 1 раз в день на второй неделе, при удовлетворительной переносимости — увеличение | ||
| дозы до 160 мг / сут. внутрь 1 раз в день на третьей неделе, 1 нед. перерыв |
|
|
| 3+ class="tr4 td37">
| ||
Ниволумаб | 3+ class="tr1 td39"> Ниволумаб 240 мг (или 3 мг / кг) в / в капельно 1‑часовая инфузия 1 раз в 2 недели | ||
|
|
|
|
Пембролизумаб | Пембролизумаб 2 мг / кг в / в капельно 1‑часовая инфузия 1 раз в 3 недели |
|
|
|
|
|
|
Иринотекан+ | Иринотекан 165 мг / м2 в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели |
|
|
вемурафениб+ | 3+ class="tr6 td39"> Цетуксимаб 500 мг / м2 ли панитумумаб 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели | ||
Вемурафениб 960 мг 2 раза в день р.о. в сутки ежедневно |
|
| |
(при mBRAF) |
|
|
|
|
|
|
|
Возможность проведения ХТ ± таргетной терапии в соответствии с рекомендациями определяется доступ- ностью лекарственных препаратов
3.4.Симптоматическая терапия
•Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию.
Взависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности / неэффективности эндоско- пического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.
•При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение.
•При болевом синдроме рекомендуется проведение дистанционной ЛТ, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.
•При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность примене- ния диуретиков и лапароцентеза. Целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» является профилактика и облегчение симпто- мов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.
Вслучае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение ос- новных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.
4.НАБЛЮДЕНИЕ
•Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования за- болевания с целью раннего начала ХТ или хирургического лечения ре- зектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.
•Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые
ISSN
308 | Практические рекомендации |
|
|
•Объём обследования:
•анамнез и физикальное обследование;
•онкомаркер РЭА каждые 3 мес. в течение первых 2 лет и далее — каждые 6 мес. в последующие 3 года.
•колоноскопия — через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, да- лее — каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов коло- носкопия выполняется ежегодно. Если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, её необходимо произвести в течение 3•6 мес. после резекции.
•УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3•6 мес. в зависи- мости от риска прогрессирования;
•
•КТ органов грудной и брюшной полости с в / в контрастированием одно- кратно через 6•12 мес. после операции (приложение, схема 6). У пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания (III стадия, состояние после резекции печени по поводу метастазов) с целью раннего выявле- ния потенциально курабельных метастазов в печени возможно более активное наблюдение в виде выполнения КТ органов брюшной полости каждые 4 мес. в первые два года после операции.
Алгоритм
кишки и ректосигмоидного соединения представлен в Приложении.
ISSN
ПРИЛОЖЕНИЕ. Алгоритмы ведения пациентов
2018 Версия
)издание электронное(
pT1N0M0
pT2N0M0
pT3N0M0 (низкий риск)
pT3N0M0 (1 фактор риска)
pT3N0M0 (2 фактора риска)
pT4N0M0
pT14N1M0
| 3+ class="tr6 td46"> Наблюдение (схема 6) |
| 2+ class="tr8 td48">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td48">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr12 td60">
| 2+ class="tr12 td48">
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
| 3+ class="tr6 td46"> Наблюдение (схема 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr11 td63">
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr13 td63">
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr16 td70"> Наблюдение (схема 6) |
|
| 2+ class="tr16 td63">
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr15 td60">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr18 td73">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| 2+ class="tr6 td76"> |
|
| 2+ class="tr6 td70"> Наблюдение (схема 6) |
|
|
|
|
| Наблюдение (схема 6) | ||
|
|
| 2+ class="tr5 td82">
| 2+ class="tr11 td83">
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Тест на MSI |
| 2+ class="tr6 td60">
| 2+ class="tr6 td48">
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr11 td60">
|
|
|
| 2+ class="tr11 td87">
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr11 td73">
|
|
|
| 2+ class="tr11 td88">
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| 2+ class="tr6 td76"> MSS |
|
|
| 2+ class="tr6 td89"> Фторпиримидины в монорежиме 6 мес. |
|
|
|
| Наблюдение (схема 6) | ||
| 2+ class="tr11 td90">
| 2+ class="tr5 td82">
| 2+ class="tr11 td83">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||
| 6+ class="tr17 td92">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
| 6+ class="tr16 td93"> Оксалиплатин + фторпиримидины 6 мес. |
|
|
|
|
|
|
| Наблюдение (схема 6) | |||||
| 6+ class="tr5 td92">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
| 6+ class="tr14 td92">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
| 6+ class="tr6 td93"> Оксалиплатин + фторпиримидины 6 мес. |
|
|
|
|
|
|
| Наблюдение (схема 6) | |||||
| 6+ class="tr5 td92">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
| 6+ class="tr20 td92">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
| 6+ class="tr6 td93"> XELOX 3 мес. / FOLFOX, FLOX 6 мес.. |
|
|
|
|
|
|
| Наблюдение (схема 6) | |||||
|
|
|
|
| 3+ class="tr5 td95">
| 3+ class="tr11 td96">
| 2+ class="tr11 td63">
|
|
| |||||
|
|
|
|
| 6+ class="tr13 td97">
| 2+ class="tr21 td63">
|
|
| ||||||
|
|
|
|
| 6+ class="tr3 td98"> XELOX, FOLFOX, FLOX 6 мес.. |
|
|
| .2+ class="tr16 td81"> Наблюдение (схема 6) | |||||
| .2+10+ class="tr8 td99"> При невозможности назначения оксалиплатина – фторпиримидины в монорежиме |
|
|
| ||||||||||
| 2+ class="tr11 td63">
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
309 КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК
Выбор адъювантной химиотерапии при раке ободочной кишки
310 |
| 3+ class="tr0 td21"> Практические рекомендации |
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| СОСТАВ | .2+2+ class="tr12 td29"> КЛИНИЧЕСКАЯ |
| |
.2+ class="tr13 td18"> СТАТУС | .2+ class="tr13 td20"> ОБСЛЕДОВАНИЕ | МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ |
| ||
КОМАНДЫ | 2+ class="tr6 td29"> СИТУАЦИЯ |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синхронные
метастазы
•РЭА
•Колоноскопия
•КТ брюшной поло- сти и грудной клетки с в / в контрастиро- ванием
•ОАК
•Биохимический анализ крови
•Коагулограмма
•ОАМ
•Определение мута- ции в генах KRAS,
NRAS, BRAF
•МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнительном назначении муль- тидисциплинарной команды
Резектабельные
метастазы
•
• | Абдоминальный хирург |
| Синхронные |
• | Торакальный хирург |
| метастазы |
.2+ class="tr16 td34"> • | .2+ class="tr16 td35"> Химиотерапевт |
| .2+ class="tr16 td37"> в печени |
| |||
• | Рентгенолог |
| и / или |
• | Интервенционный хирург |
| легких |
•Лучевой терапевт
Нерезектабель- ные метастазы в печени и / или легких
Тактика лечения при синхронных метастазах рака ободочной кишки (схема 2).
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 311 |
|
|
1 ЭТАП
2 ЭТАП | 3 ЭТАП | 4 ЭТАП |
При отсутствии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки — на 1 этапе можно провести химиотерапию
Симультанная операция
При непереносимости одномомент- ной операции на толстой кишке и ор- гане, пораженном метастазами — на 1 этапе можно выполнить удаление первичной опухоли
При отсутствии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки — на 1 этапе проводится химиотерапия 2 месяца по схеме FOLFOX, XELOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI ± бевацизумаб или FOLFOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI + цетук- симаб / панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенци- ально операбельных метастазах (локализация первичной опухоли не имеет значения)
При наличии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки
—на 1 этапе проводится удаление первичной опухоли и назначается химиотерапия по схеме FOLFOX, XELOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI ± бева-
цизумаб
или
FOLFOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI + цетук-
симаб / панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенци-
ально операбельных метастазах
(локализация первичной опухоли не имеет значения)
Симультанная или последовательная операция на толстой кишке и резекция органов с метастазами или локальная терапия метастазов
Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 3)
Проведение химиоте- рапии
Повторная оценка резектабельности на мультидисциплинарном обсуждении каждые 2 месяца лечения
Повторная оценка резектабельности на мультидисциплинарном обсуждении каждые 2 месяца лечения
Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)
Резекция органов
сметастазами или локальная терапия метастазов
При достижении резектабельности – симультанное или последовательное удаление метаста- зов и первичной опухоли
При недостижении резектабельно- сти в течение 18 недель терапии
При достижении резектабельности – симультанное или последовательное удаление метаста- зов и первичной опухоли
При недостижении резектабельно- сти в течение 18 недель терапии
Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)
Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)
Назначение даль- нейшего лечения как при стандарт- ной системной терапии I линии (схема 8)
Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)
Назначение даль- нейшего лечения как при стандарт- ной системной терапии I линии (схема 8)
ISSN
312 | Практические рекомендации |
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургия
Предоперационная химиотреапия
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ
ТАКТИКА
FOLFOX, XELOX, FLOX, фторпиримидины
(менее предпочтительны) в монорежиме в течение 6 месяцев
FOLFOX, XELOX, FLOX суммарно с предоперационным этапом
в течение 6 месяцев
Выбор адъювантной терапии при резектабельных синхронных метастазах (схема 3).
.2+3+ class="tr18 td39"> ЛЕЧЕНИЕ |
|
|
| 2+ class="tr19 td43"> ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ |
|
|
|
| |||
|
|
| 2+ class="tr1 td43"> ТАКТИКА |
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| FOLFOX, XELOX, FLOX, фтор- |
|
|
|
|
|
|
|
| Нет химиотерапии в анамнезе |
|
| пиримидины в монорежиме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в течение 6 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+2+ class="tr5 td60"> Хирургия |
|
| Химиотерапия фторпиримидина- |
|
| FOLFOX, XELOX, FLOX |
|
|
|
| |
|
| .2+ class="tr5 td61"> ми в монорежиме в анамнезе |
|
| .2+ class="tr5 td58"> в течение 6 месяцев |
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| FOLFOX, XELOX, FLOX, |
|
|
|
|
|
|
| Прошло ≥12 месяцев с даты |
|
|
| фторпиримидины |
|
|
|
| .3+ class="tr4 td55"> Химиотерапия |
|
| последнего курса |
|
|
| в монорежиме в течение |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td45">
| .2+ class="tr16 td66">
| .2+ class="tr16 td67"> 6 месяцев | |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
| .2+ class="tr5 td55"> комбинацией оксалиплатина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| и фтопиримидинами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| в анамнезе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Прошло <12 месяцев с даты |
|
|
| Наблюдение |
|
|
|
|
|
|
| последнего курса |
|
|
| (схема 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор адъювантной терапии при резектабельных метахронных метастазах (схема 4).
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 313 |
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Повышение уровня РЭА
АДЪЮВАНТНАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
ВАНАМНЕЗЕ
•Физикальный осмотр, сбор жалоб и ана- мнеза
•Колоноско- пия
•КТ брюшной полости и груд- ной клетки с в / в контрасти- рованием
ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА
Подтверждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рецидива или |
|
| Лечение |
|
|
|
|
|
|
метахронных |
|
| по схеме 7 |
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr6 td111"> метастазов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Рассмотреть |
|
|
|
|
|
|
|
|
| назначение |
|
| Подтвер- |
|
|
|
.2+ class="tr8 td111"> Нет подтвержде- |
|
| ПЭТ / КТ, |
|
| ждение |
|
|
|
|
| .2+ class="tr8 td112"> ФГДС. |
|
| .2+ class="tr8 td119"> рецидива |
|
| .2+ class="tr8 td122"> Лечение | |
.2+ class="tr16 td111"> ния прогрессиро- |
|
|
|
|
|
| |||
|
| .2+ class="tr11 td112"> Повторное |
|
| .2+ class="tr11 td119"> или мета- |
|
| .2+ class="tr11 td122"> по схеме 7 | |
.2+ class="tr6 td111"> вания |
|
|
|
|
|
| |||
|
| .2+ class="tr6 td112"> обследова- |
|
| .2+ class="tr6 td119"> хронных |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
| ние каждые |
|
| метастазов |
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td112"> 3 месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тактика при подозрительных находках при наблюдения (схема 5).
ISSN
314 | Практические рекомендации |
|
|
Схема наблюдения за пациентами (схема 6)
Лечение | План обследования |
|
|
|
|
Стадия I | 2+ class="tr1 td78"> Колоноскопия |
Стадия
РЭА
Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр
КТ брюшной полости, грудной клетки, малого таза
св / в и пероральным контрастированием ПЭТ / КТ не рекомендуется
Стадия IV | Колоноскопия |
РЭА
Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
КТ брюшной полости, грудной клетки, малого таза
св / в и пероральным контрастированием ПЭТ / КТ не рекомендуется
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 315 |
|
|
| 2+ class="tr2 td127"> Частота выполнения в | Дальнейшее предоставление услуги | |
|
|
|
|
| 1 | раз | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии |
|
|
| аденом – повторить через 3 года; в дальнейшем при отсут- |
|
|
| ствии патологии – 1 раз в 5 лет |
| 2+ class="tr4 td135">
|
| |
| 2+ class="tr1 td136"> Если перед хирургическим лечением не | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии | |
| 2+ class="tr6 td136"> удалось осмотреть все отделы ободочной | аденом – повторить через 3 года; в дальнейшем при отсут- | |
| 2+ class="tr8 td136"> кишки, необходимо провести полноценную | ствии патологии – 1 раз в 5 лет | |
| 2+ class="tr8 td136"> колоноскопию в течение |
| |
| 2+ class="tr8 td136"> операции |
| |
|
|
|
|
| 1 | раз | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии |
|
|
| аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при |
|
|
| отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет |
| 2+ class="tr4 td135">
|
| |
| 2+ class="tr1 td136"> Если перед хирургическим лечением не | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии | |
| 2+ class="tr8 td136"> удалось осмотреть все отделы ободочной | аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при | |
| 2+ class="tr6 td136"> кишки – провести полноценную колоноско- | отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет | |
| 2+ class="tr7 td136"> пию в течение |
| |
|
|
|
|
| 1 | раз в 3 мес. | 1 раз в 3 мес. в течение |
|
|
| протяжении |
|
|
|
|
| 1 | раз в 3 мес. | 1 раз в 3 мес. в течение |
|
|
| протяжении |
|
|
|
|
| 1 | раз в | 1 раз в 6 мес. в течение |
|
|
| в течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 | раз | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии |
|
|
| аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при |
|
|
| отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет |
| 2+ class="tr4 td135">
|
| |
| 2+ class="tr1 td136"> Если перед хирургическим лечением не | При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии | |
| 2+ class="tr8 td136"> удалось осмотреть все отделы ободочной | аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при | |
| 2+ class="tr6 td136"> кишки, необходимо провести полноценную | отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет | |
| 2+ class="tr8 td136"> колоноскопию в течение |
| |
| 2+ class="tr7 td136"> операции |
| |
|
|
|
|
| 1 | раз в 3 мес. | 1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на |
|
|
| протяжении |
|
|
|
|
| 1 | раз в 3 мес. | 1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на |
|
|
| протяжении |
|
|
|
|
| 1 | раз в 3 мес. | 1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на |
|
|
| протяжении |
|
|
|
|
| 1 | раз в 6 мес. | 1 раз в 6 мес. на втором году, затем – 1 раз в год на протя- |
|
|
| жении |
|
|
|
|
|
|
|
|
ISSN
316 | Практические рекомендации |
|
|
|
| СОСТАВ |
|
| МУЛЬТИ- |
.2+ class="tr2 td18"> СТАТУС | .2+ class="tr2 td20"> ОБСЛЕДОВАНИЕ | ДИСЦИПЛИНАРНОЙ |
КОМАНДЫ |
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Метахронные
метастазы
•РЭА
•Колоноскопия
•КТ брюшной полости и грудной клетки с в / в кон- трастированием
•ОАК
•Биохимический анализ крови
•Коагулограмма
•ОАМ
•Определение мутации в генах
KRAS, NRAS, BRAF
•МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнитель- ном назначении мультидисципли- нарной команды
•
•Абдоминальный
хирург
•Торакальный
хирург
•Химиотерапевт
•Рентгенолог
•Интервенцион- ный хирург
•Лучевой терапевт
|
|
|
| Резектабельные, |
|
|
|
|
| прошло <12 ме- |
|
|
|
|
| сяцев с даты |
|
|
|
|
| последнего курса |
|
|
|
|
| химиотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Резектабельные, |
|
|
|
|
| ранее не было хи- |
|
|
|
|
| миотерапии или |
|
|
|
| .2+ class="tr10 td51">
| .2+ class="tr10 td85"> прошло ≥12 ме- |
|
|
|
|
| ||
|
|
|
| сяцев с даты |
|
|
|
|
| последнего курса |
|
|
|
|
| химиотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нерезекта- |
|
|
|
|
| бельные, ранее не |
|
2+ class="tr16 td91"> Метахронные |
|
| было химиотера- |
| |
2+ class="tr5 td91"> метастазы |
|
| пии или прошло |
| |
2+ class="tr23 td91"> в печени |
|
| >12 месяцев |
| |
2+ class="tr6 td92"> и / или легких |
|
| с момента по- |
| |
|
|
|
| следнего курса |
|
|
|
|
| химиотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нерезекта- |
|
|
|
|
| бельные, ранее |
|
|
|
|
| проводилась |
|
|
|
|
| химиотера- |
|
|
|
|
| пия по схеме |
|
|
|
|
| оксалиплатин + |
|
|
|
|
| фторпиримидины |
|
|
|
|
| и прошло <12 ме- |
|
|
|
|
| сяцев с момента |
|
|
|
|
| последнего курса |
|
|
|
|
|
|
|
Тактика лечения при метахронных метастазах рака ободочной кишки (схема 7).
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 317 |
|
|
1 ЭТАП | 2 ЭТАП | 3 ЭТАП | 4 ЭТАП |
Резекция метастазов
Резекция метастазов
Лечение по схеме 2
Проводится химиотерапия 2 месяца по схеме FOLFIRI/иринотекан ± бева- цизумаб, афлиберцепт
FOLFIRI/иринотекан + цетуксимаб/ панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенциально операбельных метастазах (локали- зация первичной опухоли не имеет значения)
Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 4)
Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 4)
|
|
|
| При достижении |
|
| Назначение |
|
|
|
| резектабельности |
|
| адъювантной |
|
|
|
| в течение 18 не- |
|
| химиотерапии |
|
|
|
| дель терапии |
|
| (схема 3) |
2+ class="tr15 td148"> Повторная оценка |
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr6 td148"> резектабельности на |
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr16 td148"> мультидисциплинарном |
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr16 td148"> обсуждении каждые |
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr16 td148"> 2 месяца лечения |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| Назначение даль- |
|
|
|
| При недостижении |
|
| нейшего лечения |
|
|
|
| .2+ class="tr6 td142"> резектабельности |
|
| .2+ class="tr6 td143"> как при стандарт- |
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
| в течение 18 не- |
|
| ной системной |
|
|
|
| дель терапии |
|
| терапии I линии |
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr6 td143"> (схема 8) |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
ISSN
318 | Практические рекомендации |
|
|
СТАТУС
СОСТАВ МУЛЬТИ-
ДИСЦИПЛИНАРНОЙ
ОБСЛЕДОВАНИЕ КОМАНДЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Низкий функцио- нальный статус, не перенесет специфического лечения
Низкий функ- циональный статус, перенесет малоинтенсивное лечение
Неопера- бельные метастазы
•РЭА
•Колоноскопия
•КТ брюшной полости и грудной клетки с в / в кон- трастированием
•ОАК
•Биохимический анализ крови
•Коагулограмма
•ОАМ
•Определение мутации в генах
KRAS, NRAS, BRAF
•МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнитель- ном назначении мультидисципли- нарной команды
•
•Абдоминальный
хирург
•Торакальный
хирург
•Химиотерапевт
•Рентгенолог
•Интервенцион- ный хирург
•Лучевой терапевт
Удовлетворитель- ный функциональ- ный статус, пер- вичная опухоль бессимптомна
Удовлетворитель- ный функциональ- ный статус, пер- вичная опухоль симптомна
Тактика лечения при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 8).
ISSN
Версия 2018 | РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 319 |
|
|
1 ЭТАП | 2 ЭТАП | 3 ЭТАП | 4 ЭТАП |
Симптоматическая терапия
Капецитабин ± бевацизумаб Инфузии
При мутантном RAS/BRAF или право- сторонней локализации первичной опухоли – FOLFOX, XELOX/FOLFIRI/ XELIRI/FOLFOXIRI ± бевацизумаб
При диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки – FOLFOX/ FOLFIRI ± цетукси- маб/ панитумумаб (предпочтительно) или
FOLFOX, XELOX/ FOLFIRI/ XELIRI/
FOLFOXIRI ± бевацизумаб
При улучшении |
|
|
|
|
функционального |
|
|
|
|
статуса рассмотреть |
|
|
|
|
возможность эскалации |
|
|
|
|
доз или перехода |
|
|
|
|
к стандартным режимам |
|
|
|
|
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| При отсутствии |
|
|
|
| прогрессирования |
|
Оценка эффекта – каж- |
|
| после 18 недель |
|
дые 2 месяца терапии, |
|
| терапии – поддер- |
|
при выраженном |
|
| живающая терапия |
|
эффекте и возникно- |
|
| фторпиримидина- |
|
вении резектабельных |
|
| ми в монорежиме |
|
метастазов – обсудить |
|
| ± бевацизумаб (при |
|
на мультидисципли- |
|
| назначении в I ли- |
|
нарном консилиуме |
|
| нии) или цетукси- |
|
возможности удаления |
|
| маб / панитумумаб |
|
метастазов |
|
| в монорежиме (при |
|
| .2+ class="tr15 td52">
| .2+ class="tr15 td69">
| .2+ class="tr15 td142"> назначении в I |
|
|
| |||
|
|
| линии) |
|
|
|
|
|
|
При прогрессиро- вании – выбор II линии (схема 9)
При осложненном течении пер- вичной опухоли – установка стента
в просвет кишки при угрозе непро-См. выше ходимости или удаление первичной опухоли
ISSN
СТАТУС | 1 ЭТАП | 2 ЭТАП | 3 ЭТАП |
4 ЭТАП
320
)издание электронное( 6813 2 спецвыпуск 2018,
При диком типе генов KRAS,
NRAS, BRAF
Прогрессирование |
|
| При мутации |
|
.2+ class="tr10 td100"> после |
|
| .2+ class="tr10 td102"> в гене KRAS, |
|
|
|
| ||
FOLFOX / XELOX |
|
| NRAS |
|
|
|
|
|
|
При мутации в гене BRAF
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизумаб, рамуцирумаб
•XELIRI ± бевацизумаб
•FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб
•XELIRI ± бевацизумаб
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб
•XELIRI ± бевацизумаб
•Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / панитумумаб
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
•Пембролизумаб или ниволумаб при
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Пембролизумаб или ниволумаб при
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Пембролизумаб или ниволумаб при
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
рекомендации Практические
Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9).
)издание электронное(
СТАТУС
Прогрессирование после FOLFOXIRI
1 ЭТАП |
| 3+ class="tr14 td163"> 2 ЭТАП |
|
| 2+ class="tr14 td164"> 3 ЭТАП |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| • | Регорафениб |
|
|
|
| • | FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- |
|
| • | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
При диком типе |
|
|
| маб, рамуцирумаб |
|
| • | Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан |
|
.2+ class="tr16 td173"> генов KRAS, |
|
| .2+ class="tr16 td165"> • | .2+ class="tr16 td172"> FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб |
|
|
| .2+ class="tr16 td170"> при локализации первичной опухоли |
|
|
|
|
|
|
| ||||
NRAS, BRAF |
|
|
| при локализации первичной опухоли в левой |
|
|
| в левой половине ободочной кишки |
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td172"> половине ободочной кишки |
|
| .2+ class="tr16 td165"> • | .2+ class="tr16 td170"> Пембролизумаб или ниволумаб при |
|
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td170"> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr16 td62">
| .2+ class="tr16 td118">
| .2+ class="tr16 td165"> • | .2+ class="tr16 td170"> Регорафениб |
|
.2+ class="tr16 td173"> При мутации |
|
| .2+ class="tr16 td165"> • | .2+ class="tr16 td172"> FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- |
| ||||
|
|
|
| .2+ class="tr7 td165"> • | .2+ class="tr7 td170"> Фторпиримидины ± бевацизумаб |
| |||
.2+ class="tr16 td173"> в гене KRAS, |
|
|
| .2+ class="tr16 td172"> маб, рамуцирумаб |
|
|
| ||
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr5 td178"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |||
.2+ class="tr6 td173"> NRAS |
|
| .2+ class="tr6 td165"> • | .2+ class="tr6 td172"> XELIRI ± бевацизумаб |
|
|
| ||
|
|
|
|
| .2+ class="tr8 td170"> |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| • | FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- |
|
| • | Регорафениб |
|
При мутации |
|
|
| маб, рамуцирумаб |
|
| • | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
.2+ class="tr6 td173"> в гене BRAF |
|
| .2+ class="tr6 td165"> • | .2+ class="tr6 td172"> Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па- |
|
| .2+ class="tr6 td165"> • | .2+ class="tr6 td170"> Пембролизумаб или ниволумаб при |
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
| .2+ class="tr16 td172"> нитумумаб |
|
|
| .2+ class="tr16 td170"> |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ЭТАП
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
2018 Версия
КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК
Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).
321
2587 ISSN 8, Том
СТАТУС
1 ЭТАП | 2 ЭТАП |
3 ЭТАП |
4 ЭТАП
322
)издание электронное( 6813- 2 спецвыпуск 2018, #3,
Прогрессирование
после
FOLFOX / XELOX + бевацизумаб
При диком типе генов KRAS,
NRAS, BRAF
При мутации
вгене KRAS,
NRAS
При мутации в гене BRAF
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб
•XELIRI / бевацизумаб
•FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб
•FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб
•XELIRI ± бевацизумаб
•Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па- нитумумаб
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
• | Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан |
|
| при локализации первичной опухоли |
|
| в левой половине ободочной кишки |
|
2+ class="tr10 td108"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
2+ class="tr22 td113"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
.2+2+ class="tr10 td113"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
| ||
|
| |
|
|
|
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
рекомендации Практические
Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).
СТАТУС | 1 ЭТАП | 2 ЭТАП |
3 ЭТАП | 4 ЭТАП |
2018 Версия
)издание электронное(
При диком типе генов KRAS,
NRAS, BRAF
Прогрессирование |
|
| При мутации |
.2+ class="tr16 td183"> после |
|
| .2+ class="tr16 td182"> в гене KRAS, |
|
| ||
FOLFIRI / XELIRI |
|
| NRAS |
|
|
|
|
•FOLFOXI / XELOX ± бевацизумаб
•FOLFOX + цетуксимаб / панитумумаб при лока- лизации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
• FOLFOXI / XELOX ± бевацизумаб
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
• | Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан |
|
| при локализации первичной опухоли |
|
| в левой половине ободочной кишки |
|
2+ class="tr16 td190"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
|
| |
|
|
|
|
|
|
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
.2+2+ class="tr6 td190"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
| ||
|
| |
|
|
|
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
.2+ class="tr20 td194"> При мутации |
|
| • | FOLFOX ± бевацизумаб |
|
|
| .2+ class="tr16 td52"> • | .2+ class="tr16 td197"> Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па- |
| |
.2+ class="tr11 td173"> в гене BRAF |
|
|
| ||
|
|
| .2+ class="tr6 td197"> нитумумаб |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
• | Регорафениб |
|
• | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
|
.2+2+ class="tr6 td190"> • Пембролизумаб или ниволумаб при |
| |
| ||
|
| |
|
|
|
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК
Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение)
323
СТАТУС | 1 ЭТАП | 2 ЭТАП | 3 ЭТАП | 4 ЭТАП |
324
издание электронное(
|
|
|
| .2+ class="tr4 td99"> При диком типе |
|
| • | FOLFOX / XELOX ± бевацизумаб |
|
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr6 td124"> • FOLFOX + цетуксимаб / панитумумаб при лока- |
| ||
|
|
|
| генов KRAS, |
|
|
| ||
|
|
|
| .2+ class="tr7 td102"> NRAS, BRAF |
|
|
| лизации первичной опухоли в левой половине |
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr5 td127"> ободочной кишки |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr22 td100"> Прогрессирование |
|
| .2+ class="tr4 td102"> При мутации |
|
|
|
|
| |
2+ class="tr10 td100"> после |
|
|
|
|
|
|
| ||
.2+2+ class="tr7 td100"> FOLFIRI / XELIRI + |
|
| в гене KRAS, |
|
| • | FOLFOX / XELOX |
| |
|
| .2+ class="tr10 td102"> NRAS |
|
|
|
|
| ||
.2+2+ class="tr10 td100"> бевацизумаб |
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
•Пембролизумаб или ниволумаб при
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Пембролизумаб или ниволумаб при
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
)
|
|
| • | FOLFOX ± бевацизумаб |
|
| • | Регорафениб |
|
При мутации |
|
| .2+2+ class="tr6 td145"> • Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / |
|
| • | Фторпиримидины ± бевацизумаб |
| |
.2+ class="tr23 td144"> в гене BRAF |
|
|
|
| .2+ class="tr23 td106"> • | .2+ class="tr23 td146"> Пембролизумаб или ниволумаб |
| ||
|
|
| .2+ class="tr7 td127"> панитумумаб |
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr7 td146"> при |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Прогрессирование
после FOLFIRI +• FOLFOX / XELOX ± бевацизумаб цетуксимаб /
панитумумаб
Прогрессирование |
|
|
|
|
|
после FOLFOX + |
|
| • | FOLFIRI ± бевацизумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб |
|
цетуксимаб / |
|
| • | XELIRI ± бевацизумаб |
|
.2+ class="tr7 td100"> панитумумаб | .2+ class="tr7 td152">
| .2+ class="tr7 td34">
|
|
|
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Пембролизумаб или ниволумаб при
•Регорафениб
•Фторпиримидины ± бевацизумаб
•Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки
•Пембролизумаб или ниволумаб при
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии
рекомендации Практические
Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).