Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 289

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ

Коллектив авторов: Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В., Трякин А. А.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–289–324

Ключевые слова: рак ободочной кишки и ректосигмоидного соединения, химиотерапия, таргетная терапия, метастазэктомия

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Гистологическая классификация проводится в соответствии с международ- ной классификацией опухолей (2010 г.).

1.1.Международная гистологическая классификация (2010 г.) Эпителиальные опухоли

1.1.1.Доброкачественные опухоли (информация приведена справочно)

Тубулярная аденома

Ворсинчатая аденома

Тубулярно-ворсинчатая аденома

Аденоматозный полип

1.1.2.Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная

схроническими воспалительными заболеваниями кишечника

Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

1.1.3.Рак2

Аденокарцинома

Цитирование: Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В., Трякин А. А. Прак- тические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоид- ного соединения // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том8). С. 289–324

2Опухоли делятся на высоко- (более, чем в 95 % клеток определяются железистые струк- туры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50–95 % клеток), низкодифференци- рованные (железистые структуры определяются в 5–50 % клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в <5 % клеток);

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

290

Практические рекомендации

 

 

Слизистая аденокарцинома1

Перстневидноклеточный рак2

Мелкоклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Аденоплоскоклеточный рак

Медуллярный рак

Недифференцированный рак

1.2.Стадирование по системе TNM

Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения используется единая классификация TNM (7е издание, 2009 г.).

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собствен- ной пластинки слизистой оболочки)

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует рас- пространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку)

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную обо- лочку:

Т4а — прорастание висцеральной брюшины

Т4b — прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0– поражения регионарных лимфатических узлов нет

N1– метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах:

N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле

N1b — метастазы в 2–3 лимфатических узлах

N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфа- тических узлов

N2– метастазы более, чем в 3 регионарных лимфатических узлах:

N2a — метастазы в 4–6 лимфатических узлах

1Устанавливается, если >50 % объёма опухоли представлено внеклеточной слизью; всег- да расцениваются как низкодифференцированные.

2Устанавливается, если >50 % внутриклеточного объёма представлено слизью; всегда расцениваются как низкодифференцированные.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 291

 

 

N2b — метастазы в 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдалённых метастазов М0 — отдалённых метастазов нет М1 — наличие отдалённых метастазов:

М1a– наличие отдалённых метастазов в одном органе

М1b– наличие отдалённых метастазов более, чем в одном органе или по брюшине

Группировка по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1. Группировка по стадиям рака ободочной кишки и рака ректосигмоидного соединения

Стадия

Т

N

M

 

 

 

 

0

is

0

0

 

 

 

 

I

1,2

0

0

 

 

 

 

II

3,4

0

0

 

 

 

 

IIA

3

0

0

 

 

 

 

IIB

4a

0

0

 

 

 

 

IIC

4b

0

0

 

 

 

 

III

Любая

1,2

0

 

 

 

 

IIIA

1,2

1

0

 

 

 

 

 

1

2a

0

 

 

 

 

IIIB

1, 2

2b

0

 

 

 

 

 

2,3

2a

0

 

 

 

 

 

3,4a

1

0

 

 

 

 

IIIC

4b

1,2a,2b

0

 

 

 

 

 

4a

2a

0

 

 

 

 

 

3,4a

2b

0

 

 

 

 

IV

Любая

Любая

1

 

 

 

 

IVa

Любая

Любая

1a

 

 

 

 

IVb

Любая

Любая

1b

 

 

 

 

Перечень регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли представлен в табл. 2.

Таблица 2. Перечень регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли

Регионарные лимфатические узлы

 

 

Аппендикулярный отросток

Вдоль a.ileocolica

 

 

Слепая кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra

 

 

Восходящая ободочная кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

292

Практические рекомендации

 

 

 

 

Локализация опухоли

Регионарные лимфатические узлы

 

 

Печёночный изгиб ободочной

Вдоль a.colica dextra, a.colica media

кишки

 

 

 

Поперечная ободочная кишка

Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica

 

inferior

 

 

Селезёночный изгиб

Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

ободочной кишки

 

 

 

Нисходящая ободочная кишка

Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

 

 

Сигмовидная кишка

Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica

 

inferior

 

 

1.3. Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки пред- лагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ

иУЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 — глубина инвазии подслизистого слоя до 1 / 3

Т1sm2 — умеренная глубина инвазии подслизистого слоя — до 2 / 3

T1sm3 — полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

1.4. Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободоч- ной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:

Уровень 0 — отсутствие инвазивной карциномы

Уровень I — инвазия в «головку» полипа

Уровень II — инвазия в «шейку» полипа

Уровень III — инвазия в «ножку» полипа

Уровень IV — инвазия в «основание» полипа

Уровень I–III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать

T1sm1–3.

2.ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения основыва- ется на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении.

2.1. Жалобы и анамнез

Необходимо проводить сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. У 3–5 % больных

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 293

 

 

раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые — синдром Линча и се- мейный аденоматоз толстой кишки. В связи с этим у всех больных колоректальным раком рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, а также оценку нутритивного статуса.

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развёрнутые клинический и биохимический ана- лизы крови, онкомаркеры РЭА, СА-199, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

2.4.Инструментальная диагностика

Тотальная колоноскопия с биопсией — наиболее информативный метод иссле- дования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуали- зировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточно- го количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стан- дартными эндоскопическими щипцами. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (уве- личительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, её необходимо провести в течение 3–6 мес. после резекции ободочной кишки.

Ирригоскопия или КТ-колонография — при невозможности выполнения тотальной колоноскопии. В 4–5 % случаев встречаются синхронные обра- зования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется выполнять всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности — не позднее 3 мес. после хирургического лечения. КТ-коло- нография имеет бóльшую по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием либо УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. КТ органов брюш- ной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободоч-

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

294

Практические рекомендации

 

 

ной кишки в большинстве развитых стран. На практике данное исследование может быть отчасти заменено УЗИ органов брюшной полости у пациентов

снебольшой местной распространённостью опухолевого процесса.

R-графия грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки. КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран для исключения метастазов в лёгких, лимфоузлах средостения. На практике данное иссле- дование может быть отчасти заменено R-графией грудной клетки.

ЭКГ.

УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинча- тых опухолей ободочной кишки.

МРТ органов брюшной полости с в / в контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространённости процесса в печени.

Остеосцинтиграфия — при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Биопсия под контролем УЗИ / КТ — при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

ПЭТ-КТ — при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Лапароскопия при резектабельных стадиях болезни — при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

МРТ или КТ головного мозга с в / в контрастированием — при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Подготовка к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям включает дополнительное обследование: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование ФВД, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5.Иная диагностика

Рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (эк- зоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF (V600E), если диагностированы или заподозрены отдалённые метастазы аденокарциномы, так как это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.

Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации

вгенах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

–– при соответствии пациента критериям Amsterdam II;

–– при наличии у пациента родственника первой или второй линии

сустановленным диагнозом синдрома Линча.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 295

 

 

при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет. При соответствии критериям Bethesda назначается тестирование на MSI, при выявлении MSI-H — тестирование на синдром Линча, даже при несоответствии пациента критериям Amsterdam.

Подозрение на семейный аденоматоз — тестирование на мутацию гена АРС:

при наличии у пациента более 20 полипов кишечника

при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH-ассоциированный полипоз — тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH — пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:

пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследо- вание семейного аденоматоза;

пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте

(34–44 лет).

За исключением MYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректаль- ного рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яр- кого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака.

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удалённого опухолевого препарата, при этом в морфологическом заклю- чении рекомендуется отразить следующие параметры:

расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;

размеры опухоли;

гистологическое строение опухоли;

G;

рТ;

рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоуз- лов), необходимо исследование не менее 12 удалённых лимфоузлов;

состояние проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

состояние дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

296

Практические рекомендации

 

 

степень регрессии опухоли по шкале Mandard или Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения);

поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован);

для удалённых малигнизированных полипов — наличие инвазии опу- холи в ножку полипа.

3.ЛЕЧЕНИЕ

3.1.Общие принципы

Алгоритмы выбора тактики лечения в различных клинических ситуациях представлены в схемах 1–8.

У всех пациентов с полипами ободочной кишки без признаков малигнизации при технической возможности должно быть выполнено их эндоскопическое уда- ление. Перед удалением полипов размерами 1 см и более должна быть выполнена биопсия и исключена малигнизация. Биопсия должна браться как с поверхности, так и из зоны ножки полипа. Даже в полипах размерами менее 5 мм у 1,5 % — 7,7 % пациентов могут присутствовать фокусы злокачественного роста. Более высока вероятность малигнизации для проксимально расположенных полипов, а также

упациентов с множественными полипами толстой кишки. Единичные дистально расположенные полипы размерами менее 5 мм имеют минимальный риск злока- чественной трансформации. Риск озлокачествления пропорционален размеру полипа и составляет 3–15,9 % для полипов размерами 5–20 мм и 7–19,3 % — для полипов размерами более 20 мм. После полипэктомии всем пациентам должно быть рекомендовано наблюдение. Периодичность наблюдения зависит от числа и размера полипов, наличия установленных наследственных синдромов.

При раннем раке ободочной кишки 0I стадии (Tis-T1sm1N0M0) рекомен- дуется рассмотреть возможность органосохраняющих и функциональ- но-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) с высокой эффективностью.

При определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. Негативными прогностическими факторами являются:

G≥3;

поражение краёв резекции;

лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;

4й уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), > pT1sm1.

Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карци- номах (уровень I–II–III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного про- гноза. Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (≥T1sm1)

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 297

 

 

приравнивается к уровню IV (по Haggitt) и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится.

3.1.1.При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1–2M0, T3–4N0–2M0) при отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.

3.1.2.При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1–2M0, T3–4N0–2M0) адъювантную ХТ рекомендуется проводить при поражении регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и факторах риска (см. п. 3.3.1).

3.1.3.При нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4N0–2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. При невозможности хирургического лечения в объёме R0–1 операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов / колостомы / илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия.

3.1.4.При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными / потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких (М1а) в случае исходной возможности выполнения R0резекции, или если имел место переход метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе ХТ, рекомендуется проводить резекции органов с метастазами в объёме R0. Это определяет необходимость обсуждения плана лечения всех больных с изолированным метастатическим поражением печени / лёгких на долечебном этапе совместно с торакальными хирургами / хирургами-гепатологами. Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 мм. Операцию в объёме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация ХТ может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости / кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная абляция метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения. Внутриартериальная ХТ остаётся экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

298

Практические рекомендации

 

 

3.1.5.При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам.

3.1.6.При исходно резектабельных метастатических очагах после успешной R0 или R1 резекции рекомендуется адъювантная ХТ (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, фторпиримидины в монорежиме). Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной ХТ (FOLFOX, XELOX). После 4–6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов

ипервичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее ХТ до суммарной продолжительности 6 мес. Добавление моноклональных антител к ХТ при резектабельных метастазах в печени не показано, так как может ухудшать отдалённые результаты.

3.1.7.При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально эффективной ХТ (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI), целью которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI. После 4–6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования — одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее — адъювантная ХТ по программе FOLFOX или XELOX до суммарной продолжительности 6 мес. (с учётом предоперационной ХТ). В случае прогрессирования / невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в пункте лечения больных

снерезектабельными метастазами.

3.1.8.При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутаций RAS и BRAF, независимо от локализации первичной опухоли, оптимальным подходом является добавление к режимам ХТ FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб), что позволяет повысить частоту объективных ответов и резекций печени. В случае назначения таргетных препаратов после перевода метастазов в операбельное состояние и выполнения R0 резекции метастатических очагов проводится ХТ до суммарной продолжительности 6 мес. Анти-EGFR антитела и иринотекан следует в послеоперационном периоде отменить.

3.1.9.При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS или BRAF рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии. В случае назначения таргетных препаратов, после перевода метастазов в операбельное состояние

ивыполнения R0 резекции метастатических очагов проводится ХТ до

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 299

 

 

суммарной продолжительности 6 мес. Бевацизумаб и иринотекан следует

в послеоперационном периоде отменить.

3.1.10.При генерализованном раке ободочной кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI). Возможно добавление таргетных препаратов (цетуксимаба или панитумумаба при отсутствиимутациивгенахRASиBRAFилокализациипервичнойопухоливлевых отделах толстой кишки (граница — с селезёночного изгиба ободочной кишки) только к режимам FOLFOX, FOLFIRI; бевацизумаба — вне зависимости от статуса RAS и BRAF и локализации первичной опухоли). Цель лечения — максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5–2 мес. — повторная оценка резектабельности. Различные методы эмболизации печёночной артерии, внутриартериальная ХТ могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению (см. раздел 3.3.2).

3.1.11.В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печени или лёгких рекомендуется выполнить операцию с адъювантной ХТ в течение 6 мес. (FOLFOX или XELOX) или периоперационную ХТ FOLFOX или XELOX (3 мес. — до операции и 3 мес. — после операции). В остальном лечение проводится по принципам, описанным выше.

3.1.12.При функционально неоперабельном раке ободочной кишки (на фоне тяжёлой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы. Риск операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

3.1.13.При местном рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения, при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная ХТ (см. раздел 3.4). В сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга- колопроктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

300

Практические рекомендации

 

 

3.2. Хирургическое лечение

Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется выполнять при:

тубулярно-ворсинчатых аденомах с тяжёлой степенью дисплазии эпителия;

аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ / МРТ;

умеренной или высокой степени дифференцировки аденокарцином. Противопоказания:

низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

лимфоваскулярная инвазия;

стадия >pT1sm1;

поражение краёв резекции. Возможные варианты:

эндоскопическая полипэктомия;

эндоскопическая подслизистая резекция.

Наиболее частые осложнения — болевой синдром, кровотечение, перфо- рация. Следует учитывать, что при гистологическом исследовании препара- тов эндоскопически резецированного раннего рака ободочной кишки будет выявляться часть пациентов, которым потребуется проведение резекции соответствующего участка толстой кишки.

Перед операцией у всех больных раком ободочной кишки необходимо полу- чить информированное согласие на проведение хирургического вмешатель- ства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции).

Не рекомендуется рутинная механическая подготовка кишечника, которая, согласно данным соответствующих исследований, не влияет на частоту ос- ложнений, однако она может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга.

При технической доступности рекомендуется проводить хирургическое ле- чение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом. Лапароскопиче- ские резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты и выраженности спаечного процесса, меньшую потребность в опиоидных анальгетиках, уменьшение сроков госпитализации, снижение риска послеоперационных грыж.

Использование инструментов высокой энергии для мобилизации толстой кишки может снизить кровопотерю и уменьшить продолжительность хирургического вмешательства.

При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёноч- ном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендуется выполнять правостороннюю гемиколэктомию или рас- ширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 301

 

 

у основания a.ileocolica, a.colica dextra. А.colica media лигируют у основания при локализации опухоли в области печёночного изгиба и в проксималь- ной трети ободочной кишки, в остальных случаях допустимо селективное лигирование её правой ветви. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование линейно-режущих сшивающих ап- паратов.

При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства необходимо принимать индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, однако предпочтительный объём — субтотальная колэктомия. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование линейно-режущих сшивающих аппаратов.

При локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, прокси- мальной трети сигмовидной кишки рекомендуется выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигиро-

ванием a. colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения. А. colica media лигируют у основания при локализации опухоли в области селезёночного изгиба и в дистальной трети ободочной кишки, в остальных случаях допустимо селективное лигирование её левой ветви. Для пересечения кишки и форми- рования анастомоза возможно использование линейно-режущих сшивающих аппаратов.

При локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки реко- мендуется выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии у основания. Для формирования анастомоза можно использовать циркулярные сшивающие аппараты, для пересечения кишки — использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки ре- комендуется выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно у основания. Для форми- рования межкишечного анастомоза возможно использование сшивающих аппаратов. Для пересечения кишки и формирования илеоректального анастомоза используются линейные сшивающие аппараты, для формиро- вания анастомоза после резекции сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используются циркулярные сшивающие аппараты.

Общие принципы хирургии. При проведении хирургического лечения по поводу рака ободочной кишки предпочтение следует отдавать технике операций с выполнением тотальной мезоколонэктомии с лимфодиссекцией в объёме D3. У пациентов, поступающих для экстренного хирургического

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

302

Практические рекомендации

 

 

лечения по поводу осложнений рака ободочной кишки, рекомендуется первичное удаление опухоли ободочной кишки. Необходимо учитывать тот факт, что объём выполнения оперативного вмешательства не должен разли- чаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки. При локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза. При проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза с превентивной проксимальной кишечной стомой. Альтернативой может служить эндоско- пическая декомпрессия толстой кишки путём стентирования с отсроченным проведением хирургического лечения. Наилучшие результаты достигаются при выполнении декомпрессии с последующей плановой операций с уча- стием бригады специализированных хирургов.

3.3.Химиотерапия

3.3.1.Адъювантная химиотерапия

Адъювантная ХТ рекомендуется пациентам с pT4N0 или рТ1–4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной / периневральной инвазии, R+, операция в ус- ловиях кишечной непроходимости / перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции — изучено менее 12 лимфоузлов).

При pТ3N0M0 рака ободочной кишки с факторами негативного прогно- за необходимо определить уровень микросателлитной нестабильности (MSI). При высоком уровне MSI (MSI-H) в случае pТ3N0M0 рекомендуется наблюдение, при микросателлитной стабильности (MSS) — проведение адъювантной ХТ фторпиримидинами в монорежиме в течение 6 месяцев. В настоящее время нет однозначного мнения о действительном суще- ствовании отдельного типа рака толстой кишки с микросателлитной не- стабильностью низкого уровня (MSI–L). Большинством экспертов данный вариант микросателлитной нестабильности следует рассматривать как опухоль с микросателлитной стабильным фенотипом (MSS). При сочетании двух неблагоприятных факторов прогноза — адъювантная ХТ по схеме XELOX (предпочтительнее) / FOLFOX (есть данные о меньшей эффективно- сти режима) минимум 3 месяца, при удовлетворительной переносимости и желании пациента — 6 месяцев.

При pТ4N0M0 рака ободочной кишки вне зависимости от уровня MSI ре- комендуется проведение адъювантной ХТ схеме XELOX (предпочтитель- нее) / FOLFOX (есть данные о меньшей эффективности режима) в течение

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 303

 

 

минимум 3 месяцев, при удовлетворительной переносимости и желании пациента — 6 месяцев.

При pT1–3N1M0 по результатам объединённого анализа 6 рандомизиро- ванных исследований, проведение 3 мес. терапии по схеме XELOX (но не FOLFOX) обладает не меньшей эффективностью в отношении 3летней выживаемости без признаков болезни, чем 6месячная длительность терапии.

При T4 или N2 рекомендуется проведение 6 мес. адъювантной ХТ по схеме

XELOX / FOLFOX.

Рекомендуется начинать адъювантную ХТ в срок до 2 мес. (оптимально — до 4 нед.) после хирургического вмешательства. Если с момента хирургического лечения прошло более 3 месяцев, адъювантную ХТ можно не назначать — её эффективность в таких условиях минимальна. Комбинация оксалиплатина со струйным 5фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (табл. 3 и 4). При развитии симптомов полинейропатии ≥1 степени рекомендуется продолжение монотерапии фтор- пиримидинами. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан и таргетные препараты, в частности, бевацизумаб и цетуксимаб, панитумумаб, афлиберцепт, регорафениб.

Таблица 3. Режимы на основе фторпиримидинов, рекомендуемые в адъювантном лечении колоректального рака

Режим

Схема

 

 

Модифицирован-

Кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в течение 2 часов с последующим болюсом

ный режим De

5фторурацила 400 мг / м2 и с последующей 46часовой инфузией 5фторурацила

Gramont

2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.).

 

Начало очередного курса — на 15 день

 

 

Капецитабин

Капецитабин 2500 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни. Начало очередного курса — на

 

22й день. Доза может быть снижена до 1250–2000 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни

 

для улучшения переносимости лечения и приверженности терапии

 

 

Таблица 4. Режимы с включением оксалиплатина и фторпиримидинов, рекомендуемые в адъювантном лечении колоректального рака

Модифицированный

Оксалиплатин 85 мг / м2 2часовая инфузия в 1й день, кальция фолинат 400 мг / м2

FOLFOX 6

в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5фторурацила 400 мг / м2

 

в / в струйно и 46часовой инфузией 5фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.).

 

Начало очередного курса — на 15й день

 

 

XELOX

Оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1й день, капецитабин 2000 мг / м2 / сут. в 1–14й дни.

 

Начало очередного курса — на 22й день

 

 

FLOX

Оксалиплатин 85 мг / м2 в течение 2 часов в 1й, 15й и 29й дни каждого цикла

 

+ кальция фолинат 20 мг / м2 или 500 мг / м2 в / в струйно и с последующим болюсом

 

5фторурацила 500 мг / м2 еженедельно в течение 6 нед. с последующим 2недель-

 

ным перерывом

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

304

Практические рекомендации

 

 

3.3.2.Паллиативная химиотерапия

У пациентов с малосимптомным процессом (состояние по шкале ECOG 0–1 балл) и незначительной степенью распространённости болезни в ка- честве I линии терапии рекомендуется монотерапия фторпиримидинами, либо их сочетание с бевацизумабом. При прогрессировании заболевания (II линия) к режиму рекомендуется добавление оксалиплатина, а в качестве III линии — иринотекан и фторпиримидины (табл. 5).

Наибольшему числу пациентов в качестве I линии ХТ рекомендуются двойные комбинации препаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI или FOLFIRI) на протяжении не менее 3–4 мес. с последующей возможной поддерживаю- щей терапией фторпиримидинами. Оксалиплатин в монотерапии мало- эффективен и должен применяться в комбинации с фторпиримидинами. При прогрессировании после ранее достигнутого эффекта необходимо рассмотреть вопрос о повторном применении эффективного ранее режима.

У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (состояние по шкале ECOG 1–2 балл) и обширной диссеминацией в I линии рекомен- дуется использование двойных комбинаций препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3–4 мес. с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами. В случае прогрессиро- вания опухолевого процесса после I линии терапии, II линия может быть назначена пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG ≤2 балла). При рефрактерности к режиму FOLFOX (XELOX) в качестве II линии обычно назначают режим FOLFIRI или монотерапию иринотека- ном, при рефрактерности к иринотекану в I линии — режимы FOLFOX или XELOX (табл. 5). В случае химиорезистентной опухоли (прогрессирование заболевания в процессе или в ближайшее время после окончания тера- пии с включением иринотекана, оксалиплатина и фторпиримидинов) проведение дальнейшей химиотерапии не показано.

Ослабленным пациентам (состояние по шкале ECOG >2 баллов) рекомен- дуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или сим- птоматическая терапия.

В качестве оптимального лечения к вышеперечисленным режимам реко- мендуется добавление МКА (бевацизумаба, цетуксимаба или панитумумаба), что увеличивает продолжительность жизни, (при доступности соответ- ствующих препаратов). Бевацизумаб в монотерапии малоэффективен. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом с фторпиримиди- нами до прогрессирования заболевания. В случае дальнейшего прогрес- сирования возможно продолжение бевацизумаба со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую актив- ность бевацизумаб демонстрирует в I и во II линиях терапии; добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина или иринотекана во II линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 305

 

 

IIлинии терапии возможно применение других антиангиогенных МКА — афлиберцепта или рамуцирумаба только в сочетании с режимом FOLFIRI. В отличие от бевацизумаба анти-EGFR МКА (цетуксимаб и панитумумаб) активны как в монотерапии, так и в комбинации с ХТ, лишь у пациентов без мутаций RAS и BRAF и при локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки в 1 линии терапии. Во 2 и последующих линиях лечения данные по эффективности анти-EGFR как в монотерапии, так и в комбина- ции в зависимости от локализации первичной опухоли противоречивы. Анти-EGFR антитела не должны применяться в сочетании с капецитабином, режимами XELOX, XELIRI, струйными введениями 5фторурацила (режим Meyo, IFL, FLOX). Самостоятельная активность цетуксимаба и панитумумаба позволяет рекомендовать их в монотерапии в III–IV линиях. Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты ле- чения и не рекомендуется. При метастатическом раке для большинства пациентов рекомендуется начинать ХТ I линии в ближайшее время после постановки диагноза или удаления первичной опухоли.

Задачи паллиативной ХТ — увеличение продолжительности жизни, умень- шение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получив- шие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фтор- пиримидины), имеют достоверно бóльшую продолжительность жизни, при этом не имеет значения, за сколько линий терапии это удаётся реализовать. До сих пор чётко не ясна оптимальная продолжительность I линии терапии. Возможные варианты:

непрерывная терапия до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности;

лечение на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением;

применение двойной комбинации в течение не менее 3–4 мес. с после- дующей поддержкой фторпиримидинами (стратегия «поддерживающей» терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации ХТ с бевацизумабом, поддерживаю- щая терапия бевацизумабом + фторпиримидины должна проводиться до прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. При исполь- зовании комбинации химиотерапии с анти-EGFR антителами также реко- мендуется поддерживающая терапия комбинацией анти-EGFR антителом

синфузиями лейковорина и фторурацила. При непереносимости фторпи- римидинов возможна поддерживающая монотерапия антителами к EGFR до прогрессирования. Не рекомендуется проведение поддерживающего лечения в виде монотерапии бевацизумабом.

Упациентов с прогрессированием на фоне терапии оксалиплатином, ири- нотеканом и фторпиримидинами, бевацизумабом и анти-EGFR антителами (по показаниям), возможно назначение регорафениба. В случае низкого функ-

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

306

Практические рекомендации

 

 

ционального статуса пациента начальная доза регорафениба может быть снижена на первом курсе.

Таблица 5. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии метастатического колоректального рака

Модифициро-

Кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5фторура-

ванный режим

цила 400 мг / м2 и с последующей 46часовой инфузией 5фторурацила 2400 мг / м2 (по

De Gramont

1200 мг / м2 / сут.). Начало очередного курса — на 15й день

 

 

Капецитабин

Капецитабин 2500 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни. Начало очередного курса — на 22й

 

день. Доза может быть снижена до 1250–2000 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни для улуч-

 

шения переносимости лечения и приверженности терапии

 

 

FOLFIRI

Иринотекан 180 мг / м2 90минутная инфузия в 1й день, кальция фолинат 400 мг / м2 в / в в те-

 

чение 2 часов с последующим болюсом 5фторурацила 400 мг / м2 в / в струйно и 46часовой

 

инфузией 5фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). Начало очередного курса — на

 

15й день

 

 

Модифициро-

Оксалиплатин 85 мг / м2 2часовая инфузия в 1й день, кальция фолинат 400 мг / м2

ванный

в / в в течение 2 часов с последующим болюсом 5фторурацила 400 мг / м2 в / в струйно

FOLFOX 6

и 46часовой инфузией 5фторурацила 2400 мг / м2 (по 1200 мг / м2 / сут.). Начало очеред-

 

ного курса — на 15й день

 

 

XELOX

Оксалиплатин 130 мг / м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг / м2 в сутки 1–14 дни. Начало

 

очередного курса — на 22й день

 

 

FLOX

Оксалиплатин 85 мг / м2 в течение 2 часов в 1й, 15й и 29й дни каждого цикла + каль-

 

ция фолинат 20 мг / м2 в / в струйно и с последующим болюсом 5фторурацила 500 мг / м2

 

еженедельно в течение 6 нед. с последующим 2недельным перерывом или

 

оксалиплатин 85 мг / м2 в / в капельно 1 день + кальция фолинат 60 мг / м2 в / в струйно

 

и с последующим болюсом 5фторурацила 500 мг / м2 1, 2 дни 1 раз в 2 недели

 

 

Иринотекан

Иринотекан 125 мг / м2 в / в 90минутная инфузия в 1й день еженедельно 4 нед., 2 нед.

 

— перерыв

 

или

 

180–240 мг / м2 в / в 90минутная инфузия в 1й день.

 

Начало очередного курса — на 15й день

 

или

 

300–350 мг / м2 в / в 90минутная инфузия в 1й день.

 

Начало очередного курса — на 21й день

 

 

XELIRI

Иринотекан 200 мг / м2 90минутная инфузия в 1й день, капецитабин 1600 мг / м2 в сутки

 

1–14 дни. Начало очередного курса — на 22й день

 

 

FOLFOXIRI

Иринотекан 165 мг / м2 90минутная инфузия в 1й день.

 

Оксалиплатин 85 мг / м2 90минутная инфузия в 1й день

 

Кальция фолинат 200 мг / м2 в / в в течение 2х часов с последующей 46часовой инфузи-

 

ей 5фторурацила 3200 мг / м2 (по 1600 мг / м2 в сутки).

 

Начало очередного курса на — 15й день.

 

 

Бевацизумаб

Бевацизумаб 7,5 мг / кг в / в 906030минутная инфузия каждые 3 нед. или 5 мг / кг каж-

 

дые 2 нед. (в зависимости от применяемого режима ХТ)

 

 

Афлиберцепт

Афлиберцепт 4 мг / кг в / в 1часовая инфузия каждые 2 нед. (вместе с режимом FOLFIRI

 

во II линии терапии)

 

 

Рамуцирумаб

Рамуцирумаб 8 мг / кг в / в 1часовая инфузия каждые 2 недели

 

 

Цетуксимаб

Цетуксимаб 400 мг / м2 в / в 1часовая инфузия в 1й день, далее — по 250 мг / м2 ежене-

 

дельно или 500 мг / м2 в / в 1 часовая инфузия каждые 2 недели

 

 

Панитумумаб

Панитумумаб 6 мг / кг в / в 1часовая инфузия каждые 2 нед.

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание)

 

Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

2+ class="tr0 td33">

307

 

2+ class="tr1 td35">

 

 

 

3+ class="tr10 td37">

 

Регорафениб

3+ class="tr1 td39">

Регорафениб 160 мг / сут. внутрь 1 раз в день 1–21й дни, 1 нед. перерыв или 120 мг / сут.

 

3+ class="tr6 td39">

внутрь 1 раз в день 1–21й дни, 1 нед. перерыв или 80 мг / сут. внутрь 1 раз в день 1 не-

 

3+ class="tr8 td39">

делю, при удовлетворительной переносимости увеличение дозы до 120 мг / сут. внутрь

 

3+ class="tr8 td39">

1 раз в день на второй неделе, при удовлетворительной переносимости — увеличение

 

дозы до 160 мг / сут. внутрь 1 раз в день на третьей неделе, 1 нед. перерыв

 

 

 

3+ class="tr4 td37">

 

Ниволумаб

3+ class="tr1 td39">

Ниволумаб 240 мг (или 3 мг / кг) в / в капельно 1часовая инфузия 1 раз в 2 недели

 

 

 

 

Пембролизумаб

Пембролизумаб 2 мг / кг в / в капельно 1часовая инфузия 1 раз в 3 недели

 

 

 

 

 

 

Иринотекан+ 

Иринотекан 165 мг / м2 в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели

 

 

вемурафениб+ 

3+ class="tr6 td39">

Цетуксимаб 500 мг / м2 ли панитумумаб 6 мг / кг в / в капельно 1 день 1 раз в 2 недели

анти-EGFR

Вемурафениб 960 мг 2 раза в день р.о. в сутки ежедневно 1–28 дни

 

 

(при mBRAF)

 

 

 

 

 

 

 

Возможность проведения ХТ ± таргетной терапии в соответствии с рекомендациями определяется доступ- ностью лекарственных препаратов

3.4.Симптоматическая терапия

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию.

Взависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности / неэффективности эндоско- пического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.

При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение.

При болевом синдроме рекомендуется проведение дистанционной ЛТ, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома.

При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность примене- ния диуретиков и лапароцентеза. Целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» является профилактика и облегчение симпто- мов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии.

Вслучае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение ос- новных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

4.НАБЛЮДЕНИЕ

Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования за- болевания с целью раннего начала ХТ или хирургического лечения ре- зектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1–2 года — выяснение жалоб и физикальный осмотр рекомендуется проводить каждые

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

308

Практические рекомендации

 

 

3–6 мес., с 3го по 5й годы — 1 раз в 6–12 мес. По прошествии 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

Объём обследования:

анамнез и физикальное обследование;

онкомаркер РЭА каждые 3 мес. в течение первых 2 лет и далее — каждые 6 мес. в последующие 3 года.

колоноскопия — через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, да- лее — каждые 5 лет для выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов коло- носкопия выполняется ежегодно. Если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, её необходимо произвести в течение 3•6 мес. после резекции.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза каждые 3•6 мес. в зависи- мости от риска прогрессирования;

R-графия органов грудной клетки каждые 12 мес.;

КТ органов грудной и брюшной полости с в / в контрастированием одно- кратно через 6•12 мес. после операции (приложение, схема 6). У пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания (III стадия, состояние после резекции печени по поводу метастазов) с целью раннего выявле- ния потенциально курабельных метастазов в печени возможно более активное наблюдение в виде выполнения КТ органов брюшной полости каждые 4 мес. в первые два года после операции.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке ободочной

кишки и ректосигмоидного соединения представлен в Приложении.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

ПРИЛОЖЕНИЕ. Алгоритмы ведения пациентов

2018 Версия

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

pT1N0M0

pT2N0M0

pT3N0M0 (низкий риск)

pT3N0M0 (1 фактор риска)

pT3N0M0 (2 фактора риска)

pT4N0M0

pT1-3N1M0

pT14N1M0 pT1-4N2M0

 

3+ class="tr6 td46">

Наблюдение (схема 6)

 

2+ class="tr8 td48">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td48">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td60">

 

2+ class="tr12 td48">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr6 td46">

Наблюдение (схема 6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td63">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td63">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td70">

Наблюдение (схема 6)

 

 

2+ class="tr16 td63">

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr15 td60">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr18 td73">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td76">

MSI-H

 

 

2+ class="tr6 td70">

Наблюдение (схема 6)

 

 

 

 

 

Наблюдение (схема 6)

 

 

 

2+ class="tr5 td82">

 

2+ class="tr11 td83">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тест на MSI

 

2+ class="tr6 td60">

 

2+ class="tr6 td48">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td60">

 

 

 

 

2+ class="tr11 td87">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td73">

 

 

 

 

2+ class="tr11 td88">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td76">

MSS

 

 

 

2+ class="tr6 td89">

Фторпиримидины в монорежиме 6 мес.

 

 

 

 

Наблюдение (схема 6)

 

2+ class="tr11 td90">

 

2+ class="tr5 td82">

 

2+ class="tr11 td83">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr17 td92">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr16 td93">

Оксалиплатин + фторпиримидины 6 мес.

 

 

 

 

 

 

 

Наблюдение (схема 6)

 

6+ class="tr5 td92">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr14 td92">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr6 td93">

Оксалиплатин + фторпиримидины 6 мес.

 

 

 

 

 

 

 

Наблюдение (схема 6)

 

6+ class="tr5 td92">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr20 td92">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr6 td93">

XELOX 3 мес. / FOLFOX, FLOX 6 мес..

 

 

 

 

 

 

 

Наблюдение (схема 6)

 

 

 

 

 

3+ class="tr5 td95">

 

3+ class="tr11 td96">

 

2+ class="tr11 td63">

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr13 td97">

 

2+ class="tr21 td63">

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr3 td98">

XELOX, FOLFOX, FLOX 6 мес..

 

 

 

.2+ class="tr16 td81">

Наблюдение (схема 6)

 

.2+10+ class="tr8 td99">

При невозможности назначения оксалиплатина – фторпиримидины в монорежиме

 

 

 

 

2+ class="tr11 td63">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

309 КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК

Выбор адъювантной химиотерапии при раке ободочной кишки I–III стадии (схема 1).

310

 

3+ class="tr0 td21">

Практические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СОСТАВ

.2+2+ class="tr12 td29">

КЛИНИЧЕСКАЯ

 

.2+ class="tr13 td18">

СТАТУС

.2+ class="tr13 td20">

ОБСЛЕДОВАНИЕ

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ

 

КОМАНДЫ

2+ class="tr6 td29">

СИТУАЦИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Синхронные

метастазы

РЭА

Колоноскопия

КТ брюшной поло- сти и грудной клетки с в / в контрастиро- ванием

ОАК

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

ОАМ

Определение мута- ции в генах KRAS,

NRAS, BRAF

МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнительном назначении муль- тидисциплинарной команды

Резектабельные

метастазы

Хирург-проктолог

Абдоминальный хирург

 

Синхронные

Торакальный хирург

 

метастазы

.2+ class="tr16 td34">

.2+ class="tr16 td35">

Химиотерапевт

 

.2+ class="tr16 td37">

в печени

 

Рентгенолог

 

и / или

Интервенционный хирург

 

легких

Лучевой терапевт

Нерезектабель- ные метастазы в печени и / или легких

Тактика лечения при синхронных метастазах рака ободочной кишки (схема 2).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 311

 

 

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

При отсутствии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки — на 1 этапе можно провести химиотерапию 2–3 месяца по схеме FOLFOX, XELOX, FLOX, фторпири- мидины

Симультанная операция

При непереносимости одномомент- ной операции на толстой кишке и ор- гане, пораженном метастазами — на 1 этапе можно выполнить удаление первичной опухоли

При отсутствии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки — на 1 этапе проводится химиотерапия 2 месяца по схеме FOLFOX, XELOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI ± бевацизумаб или FOLFOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI + цетук- симаб / панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенци- ально операбельных метастазах (локализация первичной опухоли не имеет значения)

При наличии симптомов со стороны первичной опухоли толстой кишки

на 1 этапе проводится удаление первичной опухоли и назначается химиотерапия по схеме FOLFOX, XELOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI ± бева-

цизумаб

или

FOLFOX / FOLFIRI / FOLFOXIRI + цетук-

симаб / панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенци-

ально операбельных метастазах

(локализация первичной опухоли не имеет значения)

Симультанная или последовательная операция на толстой кишке и резекция органов с метастазами или локальная терапия метастазов

Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 3)

Проведение химиоте- рапии 2–3 месяца по схеме FOLFOX, XELOX, FLOX, фторпиримидины

Повторная оценка резектабельности на мультидисциплинарном обсуждении каждые 2 месяца лечения

Повторная оценка резектабельности на мультидисциплинарном обсуждении каждые 2 месяца лечения

Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)

Резекция органов

сметастазами или локальная терапия метастазов

При достижении резектабельности – симультанное или последовательное удаление метаста- зов и первичной опухоли

При недостижении резектабельно- сти в течение 18 недель терапии

При достижении резектабельности – симультанное или последовательное удаление метаста- зов и первичной опухоли

При недостижении резектабельно- сти в течение 18 недель терапии

Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)

Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)

Назначение даль- нейшего лечения как при стандарт- ной системной терапии I линии (схема 8)

Назначение адъю- вантной химиоте- рапии (схема 3)

Назначение даль- нейшего лечения как при стандарт- ной системной терапии I линии (схема 8)

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

312

Практические рекомендации

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургия

Предоперационная химиотреапия 2-3 месяца по схеме FOLFOX, XELOX, FLOX

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

ТАКТИКА

FOLFOX, XELOX, FLOX, фторпиримидины

(менее предпочтительны) в монорежиме в течение 6 месяцев

FOLFOX, XELOX, FLOX суммарно с предоперационным этапом

в течение 6 месяцев

Выбор адъювантной терапии при резектабельных синхронных метастазах (схема 3).

.2+3+ class="tr18 td39">

ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

2+ class="tr19 td43">

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td43">

ТАКТИКА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOLFOX, XELOX, FLOX, фтор-

 

 

 

 

 

 

 

 

Нет химиотерапии в анамнезе

 

 

пиримидины в монорежиме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в течение 6 месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td60">

Хирургия

 

 

Химиотерапия фторпиримидина-

 

 

FOLFOX, XELOX, FLOX

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td61">

ми в монорежиме в анамнезе

 

 

.2+ class="tr5 td58">

в течение 6 месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOLFOX, XELOX, FLOX,

 

 

 

 

 

 

 

Прошло ≥12 месяцев с даты

 

 

 

фторпиримидины

 

 

 

 

.3+ class="tr4 td55">

Химиотерапия

 

 

последнего курса

 

 

 

в монорежиме в течение

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td45">

 

.2+ class="tr16 td66">

 

.2+ class="tr16 td67">

6 месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td55">

комбинацией оксалиплатина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и фтопиримидинами

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в анамнезе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошло <12 месяцев с даты

 

 

 

Наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

последнего курса

 

 

 

(схема 6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выбор адъювантной терапии при резектабельных метахронных метастазах (схема 4).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 313

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Повышение уровня РЭА

АДЪЮВАНТНАЯ

ХИМИОТЕРАПИЯ

ВАНАМНЕЗЕ

Физикальный осмотр, сбор жалоб и ана- мнеза

Колоноско- пия

КТ брюшной полости и груд- ной клетки с в / в контрасти- рованием

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

Подтверждение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рецидива или

 

 

Лечение

 

 

 

 

 

 

метахронных

 

 

по схеме 7

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td111">

метастазов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рассмотреть

 

 

 

 

 

 

 

 

 

назначение

 

 

Подтвер-

 

 

 

.2+ class="tr8 td111">

Нет подтвержде-

 

 

ПЭТ / КТ,

 

 

ждение

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td112">

ФГДС.

 

 

.2+ class="tr8 td119">

рецидива

 

 

.2+ class="tr8 td122">

Лечение

.2+ class="tr16 td111">

ния прогрессиро-

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td112">

Повторное

 

 

.2+ class="tr11 td119">

или мета-

 

 

.2+ class="tr11 td122">

по схеме 7

.2+ class="tr6 td111">

вания

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td112">

обследова-

 

 

.2+ class="tr6 td119">

хронных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ние каждые

 

 

метастазов

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td112">

3 месяца

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тактика при подозрительных находках при наблюдения (схема 5).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

314

Практические рекомендации

 

 

Схема наблюдения за пациентами (схема 6)

Лечение

План обследования

 

 

 

 

Стадия I

2+ class="tr1 td78">

Колоноскопия

Стадия II–III или после радикальной резекции Колоноскопия органов с метастазами

РЭА

Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр

КТ брюшной полости, грудной клетки, малого таза

св / в и пероральным контрастированием ПЭТ / КТ не рекомендуется

Стадия IV

Колоноскопия

РЭА

Сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

КТ брюшной полости, грудной клетки, малого таза

св / в и пероральным контрастированием ПЭТ / КТ не рекомендуется

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 315

 

 

 

2+ class="tr2 td127">

Частота выполнения в 1-ый год

Дальнейшее предоставление услуги

 

 

 

 

 

1

раз

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

 

 

аденом – повторить через 3 года; в дальнейшем при отсут-

 

 

 

ствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr4 td135">

 

 

 

2+ class="tr1 td136">

Если перед хирургическим лечением не

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

2+ class="tr6 td136">

удалось осмотреть все отделы ободочной

аденом – повторить через 3 года; в дальнейшем при отсут-

 

2+ class="tr8 td136">

кишки, необходимо провести полноценную

ствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr8 td136">

колоноскопию в течение 3–6 мес. от даты

 

 

2+ class="tr8 td136">

операции

 

 

 

 

 

 

1

раз

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

 

 

аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при

 

 

 

отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr4 td135">

 

 

 

2+ class="tr1 td136">

Если перед хирургическим лечением не

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

2+ class="tr8 td136">

удалось осмотреть все отделы ободочной

аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при

 

2+ class="tr6 td136">

кишки – провести полноценную колоноско-

отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr7 td136">

пию в течение 3–6 мес. от даты операции

 

 

 

 

 

 

1

раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес. в течение 2-го года, затем – каждые 6 мес. на

 

 

 

протяжении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

1

раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес. в течение 2-го года, затем – каждые 6 мес. на

 

 

 

протяжении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

1

раз в 6–12 мес.

1 раз в 6 мес. в течение 2-го года, затем – 1 раз в год

 

 

 

в течение 3–5 лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

раз

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

 

 

аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при

 

 

 

отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr4 td135">

 

 

 

2+ class="tr1 td136">

Если перед хирургическим лечением не

При аденомах – повторить через 1 год; при отсутствии

 

2+ class="tr8 td136">

удалось осмотреть все отделы ободочной

аденом – повторить через 3 года, в дальнейшем, при

 

2+ class="tr6 td136">

кишки, необходимо провести полноценную

отсутствии патологии – 1 раз в 5 лет

 

2+ class="tr8 td136">

колоноскопию в течение 3–6 мес. от даты

 

 

2+ class="tr7 td136">

операции

 

 

 

 

 

 

1

раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на

 

 

 

протяжении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

1

раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на

 

 

 

протяжении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

1

раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес. на втором году, затем – каждые 6 мес. на

 

 

 

протяжении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

1

раз в 6 мес.

1 раз в 6 мес. на втором году, затем – 1 раз в год на протя-

 

 

 

жении 3–5 лет наблюдения

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

316

Практические рекомендации

 

 

 

 

СОСТАВ

 

 

МУЛЬТИ-

.2+ class="tr2 td18">

СТАТУС

.2+ class="tr2 td20">

ОБСЛЕДОВАНИЕ

ДИСЦИПЛИНАРНОЙ

КОМАНДЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Метахронные

метастазы

РЭА

Колоноскопия

КТ брюшной полости и грудной клетки с в / в кон- трастированием

ОАК

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

ОАМ

Определение мутации в генах

KRAS, NRAS, BRAF

МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнитель- ном назначении мультидисципли- нарной команды

Хирург-проктолог

Абдоминальный

хирург

Торакальный

хирург

Химиотерапевт

Рентгенолог

Интервенцион- ный хирург

Лучевой терапевт

 

 

 

 

Резектабельные,

 

 

 

 

 

прошло <12 ме-

 

 

 

 

 

сяцев с даты

 

 

 

 

 

последнего курса

 

 

 

 

 

химиотерапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Резектабельные,

 

 

 

 

 

ранее не было хи-

 

 

 

 

 

миотерапии или

 

 

 

 

.2+ class="tr10 td51">

 

.2+ class="tr10 td85">

прошло ≥12 ме-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сяцев с даты

 

 

 

 

 

последнего курса

 

 

 

 

 

химиотерапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нерезекта-

 

 

 

 

 

бельные, ранее не

 

2+ class="tr16 td91">

Метахронные

 

 

было химиотера-

 

2+ class="tr5 td91">

метастазы

 

 

пии или прошло

 

2+ class="tr23 td91">

в печени

 

 

>12 месяцев

 

2+ class="tr6 td92">

и / или легких

 

 

с момента по-

 

 

 

 

 

следнего курса

 

 

 

 

 

химиотерапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нерезекта-

 

 

 

 

 

бельные, ранее

 

 

 

 

 

проводилась

 

 

 

 

 

химиотера-

 

 

 

 

 

пия по схеме

 

 

 

 

 

оксалиплатин +

 

 

 

 

 

фторпиримидины

 

 

 

 

 

и прошло <12 ме-

 

 

 

 

 

сяцев с момента

 

 

 

 

 

последнего курса

 

 

 

 

 

 

 

Тактика лечения при метахронных метастазах рака ободочной кишки (схема 7).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 317

 

 

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

Резекция метастазов

Резекция метастазов

Лечение по схеме 2

Проводится химиотерапия 2 месяца по схеме FOLFIRI/иринотекан ± бева- цизумаб, афлиберцепт

FOLFIRI/иринотекан + цетуксимаб/ панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и потенциально операбельных метастазах (локали- зация первичной опухоли не имеет значения)

Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 4)

Назначение адъювант- ной химиотерапии (схема 4)

 

 

 

 

При достижении

 

 

Назначение

 

 

 

 

резектабельности

 

 

адъювантной

 

 

 

 

в течение 18 не-

 

 

химиотерапии

 

 

 

 

дель терапии

 

 

(схема 3)

2+ class="tr15 td148">

Повторная оценка

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td148">

резектабельности на

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td148">

мультидисциплинарном

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td148">

обсуждении каждые

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td148">

2 месяца лечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначение даль-

 

 

 

 

При недостижении

 

 

нейшего лечения

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td142">

резектабельности

 

 

.2+ class="tr6 td143">

как при стандарт-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в течение 18 не-

 

 

ной системной

 

 

 

 

дель терапии

 

 

терапии I линии

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td143">

(схема 8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

318

Практические рекомендации

 

 

СТАТУС

СОСТАВ МУЛЬТИ-

ДИСЦИПЛИНАРНОЙ

ОБСЛЕДОВАНИЕ КОМАНДЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Низкий функцио- нальный статус, не перенесет специфического лечения

Низкий функ- циональный статус, перенесет малоинтенсивное лечение

Неопера- бельные метастазы

РЭА

Колоноскопия

КТ брюшной полости и грудной клетки с в / в кон- трастированием

ОАК

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

ОАМ

Определение мутации в генах

KRAS, NRAS, BRAF

МРТ печени или ПЭТ / КТ – только при дополнитель- ном назначении мультидисципли- нарной команды

Хирург-проктолог

Абдоминальный

хирург

Торакальный

хирург

Химиотерапевт

Рентгенолог

Интервенцион- ный хирург

Лучевой терапевт

Удовлетворитель- ный функциональ- ный статус, пер- вичная опухоль бессимптомна

Удовлетворитель- ный функциональ- ный статус, пер- вичная опухоль симптомна

Тактика лечения при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 8).

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 319

 

 

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

Симптоматическая терапия

Капецитабин ± бевацизумаб Инфузии 5-фторурацила ± беваци- зумаб Цетуксимаб/панитумумаб при диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и лока- лизации первичной опухоли в левых отделах ободочной кишки

При мутантном RAS/BRAF или право- сторонней локализации первичной опухоли – FOLFOX, XELOX/FOLFIRI/ XELIRI/FOLFOXIRI ± бевацизумаб

При диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF и локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки – FOLFOX/ FOLFIRI ± цетукси- маб/ панитумумаб (предпочтительно) или

FOLFOX, XELOX/ FOLFIRI/ XELIRI/

FOLFOXIRI ± бевацизумаб

При улучшении

 

 

 

 

функционального

 

 

 

 

статуса рассмотреть

 

 

 

 

возможность эскалации

 

 

 

 

доз или перехода

 

 

 

 

к стандартным режимам

 

 

 

 

терапии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При отсутствии

 

 

 

 

прогрессирования

 

Оценка эффекта – каж-

 

 

после 18 недель

 

дые 2 месяца терапии,

 

 

терапии – поддер-

 

при выраженном

 

 

живающая терапия

 

эффекте и возникно-

 

 

фторпиримидина-

 

вении резектабельных

 

 

ми в монорежиме

 

метастазов – обсудить

 

 

± бевацизумаб (при

 

на мультидисципли-

 

 

назначении в I ли-

 

нарном консилиуме

 

 

нии) или цетукси-

 

возможности удаления

 

 

маб / панитумумаб

 

метастазов

 

 

в монорежиме (при

 

 

.2+ class="tr15 td52">

 

.2+ class="tr15 td69">

 

.2+ class="tr15 td142">

назначении в I

 

 

 

 

 

 

линии)

 

 

 

 

 

 

При прогрессиро- вании – выбор II линии (схема 9)

При осложненном течении пер- вичной опухоли – установка стента

в просвет кишки при угрозе непро-См. выше ходимости или удаление первичной опухоли

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

-2587 ISSN #3, 8, Том

СТАТУС

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

320

)издание электронное( 6813 2 спецвыпуск 2018,

При диком типе генов KRAS,

NRAS, BRAF

Прогрессирование

 

 

При мутации

 

.2+ class="tr10 td100">

после

 

 

.2+ class="tr10 td102">

в гене KRAS,

 

 

 

 

FOLFOX / XELOX

 

 

NRAS

 

 

 

 

 

 

При мутации в гене BRAF

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизумаб, рамуцирумаб

XELIRI ± бевацизумаб

FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб

XELIRI ± бевацизумаб

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб

XELIRI ± бевацизумаб

Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб /  панитумумаб

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

Пембролизумаб или ниволумаб при

MSI-H

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Пембролизумаб или ниволумаб при

MSI-H

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Пембролизумаб или ниволумаб при

MSI-H

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

рекомендации Практические

Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9).

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

СТАТУС

Прогрессирование после FOLFOXIRI

1 ЭТАП

 

3+ class="tr14 td163">

2 ЭТАП

 

 

2+ class="tr14 td164">

3 ЭТАП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

 

 

 

 

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу-

 

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

При диком типе

 

 

 

маб, рамуцирумаб

 

 

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан

 

.2+ class="tr16 td173">

генов KRAS,

 

 

.2+ class="tr16 td165">

.2+ class="tr16 td172">

FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб

 

 

 

.2+ class="tr16 td170">

при локализации первичной опухоли

 

 

 

 

 

 

 

NRAS, BRAF

 

 

 

при локализации первичной опухоли в левой

 

 

 

в левой половине ободочной кишки

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td172">

половине ободочной кишки

 

 

.2+ class="tr16 td165">

.2+ class="tr16 td170">

Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td170">

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td62">

 

.2+ class="tr16 td118">

 

.2+ class="tr16 td165">

.2+ class="tr16 td170">

Регорафениб

 

.2+ class="tr16 td173">

При мутации

 

 

.2+ class="tr16 td165">

.2+ class="tr16 td172">

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу-

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td165">

.2+ class="tr7 td170">

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+ class="tr16 td173">

в гене KRAS,

 

 

 

.2+ class="tr16 td172">

маб, рамуцирумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td178">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

.2+ class="tr6 td173">

NRAS

 

 

.2+ class="tr6 td165">

.2+ class="tr6 td172">

XELIRI ± бевацизумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td170">

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу-

 

 

Регорафениб

 

При мутации

 

 

 

маб, рамуцирумаб

 

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+ class="tr6 td173">

в гене BRAF

 

 

.2+ class="tr6 td165">

.2+ class="tr6 td172">

Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па-

 

 

.2+ class="tr6 td165">

.2+ class="tr6 td170">

Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr16 td172">

нитумумаб

 

 

 

.2+ class="tr16 td170">

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 ЭТАП

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

2018 Версия

КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК

Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).

321

2587 ISSN 8, Том

СТАТУС

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

322

)издание электронное( 6813- 2 спецвыпуск 2018, #3,

Прогрессирование

после

FOLFOX / XELOX + бевацизумаб

При диком типе генов KRAS,

NRAS, BRAF

При мутации

вгене KRAS,

NRAS

При мутации в гене BRAF

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб

XELIRI / бевацизумаб

FOLFIRI / иринотекан + цетуксимаб / панитумумаб при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб

FOLFIRI / иринотекан ± афлиберцепт, бевацизу- маб, рамуцирумаб

XELIRI ± бевацизумаб

Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па- нитумумаб

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан

 

 

при локализации первичной опухоли

 

 

в левой половине ободочной кишки

 

2+ class="tr10 td108">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

2+ class="tr22 td113">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+2+ class="tr10 td113">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

 

MSI-H

 

 

 

 

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

рекомендации Практические

Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).

СТАТУС

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

2018 Версия

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

При диком типе генов KRAS,

NRAS, BRAF

Прогрессирование

 

 

При мутации

.2+ class="tr16 td183">

после

 

 

.2+ class="tr16 td182">

в гене KRAS,

 

 

FOLFIRI / XELIRI

 

 

NRAS

 

 

 

 

FOLFOXI / XELOX ± бевацизумаб

FOLFOX + цетуксимаб / панитумумаб при лока- лизации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

• FOLFOXI / XELOX ± бевацизумаб

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан

 

 

при локализации первичной опухоли

 

 

в левой половине ободочной кишки

 

2+ class="tr16 td190">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+2+ class="tr6 td190">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

 

MSI-H

 

 

 

 

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

.2+ class="tr20 td194">

При мутации

 

 

FOLFOX ± бевацизумаб

 

 

 

.2+ class="tr16 td52">

.2+ class="tr16 td197">

Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / па-

 

.2+ class="tr11 td173">

в гене BRAF

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td197">

нитумумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+2+ class="tr6 td190">

• Пембролизумаб или ниволумаб при

 

 

 

MSI-H

 

 

 

 

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

КИШКИ ОБОДОЧНОЙ РАК

Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение)

323

СТАТУС

1 ЭТАП

2 ЭТАП

3 ЭТАП

4 ЭТАП

324

издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

 

 

 

 

.2+ class="tr4 td99">

При диком типе

 

 

FOLFOX / XELOX ± бевацизумаб

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr6 td124">

• FOLFOX + цетуксимаб / панитумумаб при лока-

 

 

 

 

 

генов KRAS,

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td102">

NRAS, BRAF

 

 

 

лизации первичной опухоли в левой половине

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td127">

ободочной кишки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr22 td100">

Прогрессирование

 

 

.2+ class="tr4 td102">

При мутации

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td100">

после

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr7 td100">

FOLFIRI / XELIRI +

 

 

в гене KRAS,

 

 

FOLFOX / XELOX

 

 

 

.2+ class="tr10 td102">

NRAS

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td100">

бевацизумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

Пембролизумаб или ниволумаб при MSI-H

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Пембролизумаб или ниволумаб при MSI-H

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

)

 

 

 

FOLFOX ± бевацизумаб

 

 

Регорафениб

 

При мутации

 

 

.2+2+ class="tr6 td145">

• Иринотекан + вемурафениб + цетуксимаб / 

 

 

Фторпиримидины ± бевацизумаб

 

.2+ class="tr23 td144">

в гене BRAF

 

 

 

 

.2+ class="tr23 td106">

.2+ class="tr23 td146">

Пембролизумаб или ниволумаб

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td127">

панитумумаб

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td146">

при MSI-H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Прогрессирование

после FOLFIRI +• FOLFOX / XELOX ± бевацизумаб цетуксимаб / 

панитумумаб

Прогрессирование

 

 

 

 

 

после FOLFOX +

 

 

FOLFIRI ± бевацизумаб, афлиберцепт, рамуцирумаб

 

цетуксимаб / 

 

 

XELIRI ± бевацизумаб

 

.2+ class="tr7 td100">

панитумумаб

.2+ class="tr7 td152">

 

.2+ class="tr7 td34">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Пембролизумаб или ниволумаб при MSI-H

Регорафениб

Фторпиримидины ± бевацизумаб

Цетуксимаб / панитумумаб ± иринотекан при локализации первичной опухоли в левой половине ободочной кишки

Пембролизумаб или ниволумаб при MSI-H

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

Если с момента послед- него курса химиотерапии оксалиплатином или иринотеканом прошло >6 месяцев — возможна реинтродукция предыдущих режимов химиотерапии

рекомендации Практические

Выбор II и последующих линий терапии при неоперабельных метастазах рака ободочной кишки (схема 9, продолжение).