ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ЖЕЛУДКА

тип I по Зиверту: аденокарцинома нижней трети пищевода (часто ассоциируется с пищеводом Барретта), центр которой локализуется в пределах от 1 до 5 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода;

тип II по Зиверту: карцинома пищеводно-желудочного перехода, центр которой расположен на уровне зубчатой линии, т.е. в пределах 1 см выше и 2 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (истинная карцинома кардии);

тип III по Зиверту: карцинома субкардиального отдела, центр которой расположен в пределах от 2 до 5 см ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода с распространением опухолевой инфильтрации выше, на зону кардиоэзофагеального перехода и нижних отделов пищевода.

хирургическое вмешательство на первом этапе (pTNM);

неоадъювантная лекарственная терапия на первом этапе (ypTNM).

сбор жалоб, анамнеза и физикальный осмотр с обязательной пальпацией левой надключичной области (исключение метастаза Вирхова в левых надключичных лимфоузлах), пупка (исключение метастаза сестры Жозеф в пупке), пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин для исключения метастазирования в параректальную клетчатку (метастаз Шницлера) и бимануальным гинекологическим осмотром женщин (исключение метастаза Крукенберга в яичниках и метастаза Шницлера);

клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, почек;

ЭГДС с множественной биопсией опухоли (не менее 6 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки желудка для морфологического исследования с целью окончательного подтверждения диагноза; ЭГДС является наиболее информативным методом исследования для диагностики РЖ, позволяющим непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, а также оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация); чувствительность и специфичность ЭГДС при РЖ превышает 90 %; при подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой или эксцизионной биопсии; эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, эндоскопии в узком спектре световой волны, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики);

эндо-УЗИ является элементом клинического стадирования при локализованных процессах; выполняется при подозрении на ранний РЖ (Tis-T1), когда предполагается возможность выполнения эндоскопического лечения; является обязательным при планировании лечения в случае распространения опухоли на кардию и пищевод с целью объективной оценки уровня верхней границы поражения; исследование позволяет с высокой точностью определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка (символ «T»), оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов (символ «N»), прорастание опухоли в соседние структуры, при необходимости — выполнить пункционную биопсию;

гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала;

определение в опухоли HER2 (при диссеминированном процессе);

тестирование на наличие микросателлитной нестабильности (MSI/dMMR), PD–L1 при диссеминированных формах;

полипозиционное R-контрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет определить локализацию и протяжённость опухолевого поражения, выявить распространение процесса на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза; обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном РЖ, не рекомендуется при раннем РЖ; при диссеминированных формах выполняется с целью оценки степени и протяжённости стеноза для определения возможности стентирования;

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с пероральным и в/в контрастированием позволяет оценить состояние регионарных лимфатических коллекторов, распространение опухоли на соседние органы и ткани, исключить наличие отдалённых метастазов; точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53 %; является стандартом уточняющей диагностики при РЖ в большинстве развитых стран; в повседневной практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза и R-графией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространённостью опухолевого процесса или при недоступности КТ;

диагностическая лапароскопия показана при РЖ IB-III стадий и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка; выполняется для уточнения глубины поражения стенки желудка, в частности выхода опухоли на серозную оболочку, распространения её на соседние органы, выявления диссеминации по брюшине, наличия мелких субкапсулярных метастазов в печени, яичниках, клинически не выявляемого асцита; Для исследования труднодоступных зон брюшной полости и забрюшинного пространства используют лапароскопическую ультрасонографию. Лапароскопия должна сопровождаться забором материала для морфологического исследования обнаруженных изменений и забором смывов с брюшины для цитологического исследования на предмет наличия свободных опухолевых клеток; лапароскопия не показана при раннем РЖ, а также при наличии ургентных осложнений, требующих неотложной операции;

ЭКГ;

колоноскопия выполняется для исключения опухоли кишки у больных старше 50 лет при планировании радикального лечения;

ПЭТ/КТ выполняется отдельным больным, в тех случаях, когда с помощью стандартных методов обследования не удаётся снять подозрение на наличие отдалённых метастазов, подтверждение которых значимо меняет тактику лечения;

биопсия отдалённых метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ/КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику;

определение уровня СА724, РЭА, СА199 для динамического контроля в процессе лечения при диссеминированном РЖ;

остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей);

консультация невролога (при подозрении на метастатическое поражение ЦНС);

стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга);