250

Практические рекомендации

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ

СОПУХОЛЯМИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Коллектив авторов: Новик А. В., Гладков О. А., Имянитов Е. Н., Копп М. В., Новиков С. Н., Проценко С. А., Семенова А. И.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–250–259

Ключевые слова: опухоли не выявленной первичной локализации, опухолевые маркёры, молекулярно-генетическое исследование, таргетная терапия

1. ДИАГНОСТИКА

Обследование пациента с метастазами опухоли не выявленной первичной локализации (ОНПЛ) включает:

сбор анамнеза, в т.ч. выяснение информации о ранее проведённых обследованиях, включая биопсии, об удалении или спонтанной ре- грессии опухолевых очагов;

осмотр с обязательным ректальным исследованием, осмотром гине- колога и уролога;

биопсию (предпочтительна трепан-биопсия) выявленных очагов;

гистологическое исследование опухолевого материала с ИГХ исследова- нием для определения типа опухоли и попытки определения первично-

го очага. Определение ИГХ панели проводится с учётом морфологической картины при окраске гематоксилином и эозином и клинических данных (локализация очага, предположения о локализации первичной опухоли). При недостаточном количестве материала возможно использование ИЦХ исследования;

КТ органов грудной клетки с контрастированием;

КТ или МРТ органов шеи;

КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с контрастированием;

остеосцинтиграфию с последующей рентгенографией очагов накопле- ния РФП;

ЭГДС;

Цитирование: Новик А. В., Гладков О. А., Имянитов Е. Н., Копп М. В., Новиков С. Н., Процен- ко С. А. и соавт. ёрактические рекомендации по лекарственному лечению больных с опухолями невыявленной первичной локализации // Злокачественные опухоли: Практические рекоменда- ции RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 250–259

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 251

 

 

колоноскопию;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, кальций, калий, натрий);

общий анализ мочи;

молекулярно-генетическое исследование опухолевого материала для выявления первичного опухолевого очага, уточнения лечебной тактики,

атакже идентификации мутаций, определяющих чувствительность опухоли к таргетным препаратам; целесообразность, спектр и последовательность молекулярно-генетических тестов в каждом конкретном случае жела- тельно обсуждать со специалистами по молекулярной генетике, которые будут выполнять данный анализ; рекомендуется выполнять следующие молекулярно-генетические обследования:

при аденокарциноме: определение мутаций в генах EGFR, KRAS, NRAS, BRAF и транслокаций гена ALK; оценка экспрессии TS, TP, DPD, BRCA1, β-тубулина, HER2;

при семейном онкологическом анамнезе: тесты на наследственные мутации;

при плоскоклеточном раке: оценка экспрессии TS, TP, DPD, β-тубулина, MSI;

при опухолях мезенхимального происхождения: транслокации, спец- ифические для различных разновидностей сарком;

для оценки целесообразности иммунотерапии (пембролизумабом): определение микросателлитной нестабильности (MSI) с помощью мо- лекулярно-генетических методов (метод ПЦР с пробами к BAT25, BAT26, NR21, NR24, Mono27 или к BAT25, BAT26, Di5S346, Di2S123, Di 17S250, при котором отличия в размерах выявляются в ≥2 локусах) или ИГХ мето- да (с антителами к MLH1 / MSH6 / PMS2 при экспрессии хотя бы одного белка);

дополнительное обследование по показаниям:

β-ХГЧ, АФП у лиц до 50 лет при наличии увеличенных медиастиналь- ных лимфатических узлов и до 65 лет — при наличии увеличенных забрюшинных лимфатических узлов;

β-ХГЧ у женщин репродуктивного возраста, имевших хотя бы одну беременность в анамнезе, независимо от её исхода и давности;

АФП — при поражении печени;

ПСА — у мужчин старше 40 лет;

маммография — у женщин с поражением аксиллярных, над- / под- ключичных, медиастинальных, забрюшинных лимфатических узлов, печени, головного мозга, костей, множественных очагах поражения;

РЭ, РП, HER2 и другие маркёры рака молочной железы у женщин

споражением аксиллярных, над- / подключичных, медиастинальных,

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

252

Практические рекомендации

 

 

забрюшинных лимфатических узлов, печени, плевры, головного мозга, костей, множественных очагах поражения;

СА125 — у женщин при поражении органов грудной клетки, наличии плеврита или асцита, забрюшинной опухоли, поражении паховых лимфатических узлов;

СА-199 — при подозрении на первичную опухоль поджелудочной же- лезы или желчевыводящих путей;

цитологическое исследование мочи — при наличии асцита или забрюшинной опухоли;

УЗИ мошонки у мужчин — при повышении β-ХГЧ или АФП;

КТ / МРТ головного мозга с контрастированием — при наличии подо-

зрения на поражение головного мозга;

ПЭТ или ПЭТ-КТ для выявления первичной опухоли и степени распро- странения болезни; при выполнении данного исследования проведение остеосцинтиграфии нецелесообразно;

цистоскопия.

Рекомендуемый алгоритм обследования и лечения при ОНПЛ представлен на рис. 1 и 2.

2. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение метастазов ОНПЛ может быть начато только при исчерпанности всех диагностических возможностей. Терапия строится на индивидуальной основе с учётом клинико-морфологических данных. Выделяются отдельные подтипы, более чувствительные к лекарственному лечению и сходные с от- дельными локализациями злокачественных опухолей, но отличающиеся су- щественно более неблагоприятным прогнозом и чувствительностью к те- рапии. Симптоматическая терапия показана всем категориям больных. При выявлении в опухолевой ткани мутаций, ассоциирующихся с эффективностью таргетной терапии, возможно применение соответствующих лекарственных средств. Данные молекулярно-генетического исследования по определению чувствительности к цитостатикам могут быть использованы для выбора схемы терапии. Оценка эффективности терапии проводится каждые 6–8 недель лече- ния. После достижения максимального эффекта проводятся ещё 2 курса или лечение продолжается до прогрессирования или непереносимой токсичности.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 253

 

 

2.1. Аденокарцинома / низкодифференцированная

карцинома с изолированным поражением лимфатических узлов шеи (включая надключичную область)

Течение заболевания у таких больных соответствует течению аналогич- ных опухолей головы и шеи и проводится по принципам, разработанным для данной локализации (см. соответствующие рекомендации).

2.2. Аденокарцинома / низкодифференцированная

карцинома с изолированным поражением аксиллярных лимфатических узлов

Женщины: лечение в соответствии со стандартами, разработанными для рака молочной железы.

Мужчины: аксиллярная лимфаденэктомия, возможно проведение ЛТ при наличии показаний.

2.3. Аденокарцинома / низкодифференцированная

карцинома с преимущественным поражением лимфоузлов осевой локализации (средостенных у больных моложе 50 лет, забрюшинных)

Данный подтип ОНПЛ по течению напоминает герминогенные опухоли неблагоприятной прогностической группы. В план обследования необходимо включать определение ЛДГ, АФП, β-ХГЧ. Основу терапии составляют режимы ХТ, включающие производные платины (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемые режимы химиотерапии при низкодифференцированных опухолях

спреимущественным поражением лимфоузлов осевой локализации

Паклитаксел 175–200 мг / м2 в / в в 1й день + карбоплатин AUC 5–6 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Доцетаксел 65 мг / м2 в / в в 1й день + карбоплатин AUC 6 в / в в 1й день, каждые 3 нед. Гемцитабин 1250 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Блеомицин1,2 30 мг в / в в 1й, 3й и 5й дни + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1–5й дни + цисплатин 20 мг / м2 в 1–5й дни, каждые 3 нед.

Этопозид2,3 100 мг / м2 в / в в 1–5й дни + цисплатин 20 мг / м2 в 1–5й дни, каждые 3 нед.

1 Суммарная доза блеомицина не должна превышать 270 мг / м2.

2 Возможны альтернативные варианты назначения данных схем терапии.

3 Возможна замена цисплатина на карбоплатин в соответствующих дозах.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

254

Практические рекомендации

 

 

2.4.Аденокарцинома / низкодифференцированная карцинома у больных старше 50 лет, плоскоклеточный рак с преимущественным поражением средостения

Лечение данной категории больных проводится в соответствии с рекомен- дациями, разработанными для немелкоклеточного рака лёгкого.

2.5. Низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома

Течение заболевания у таких больных напоминает мелкоклеточный рак лёгкого и проводится в соответствии с рекомендациями, разработанными для нейроэндокринных опухолей с высокой пролиферативной активностью или для мелкоклеточного рака лёгкого. Основу терапии составляют режимы, включающие производные платины.

2.6.Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома с низкой пролиферативной активностью

Течение заболевания у таких больных соответствует течению нейроэн- докринных опухолей ЖКТ и проводится по принципам, разработанным для данной локализации (см. соответствующие рекомендации).

2.7. Канцероматоз брюшины у женщин

Течение заболевания напоминает рак яичников. Ведение больных осу- ществляется на основании рекомендаций для данного заболевания с учётом стадии процесса.

2.8. Плоскоклеточный рак с поражением лимфоузлов головы и шеи

Течение заболевания напоминает течение плоскоклеточного рака выше- указанных локализаций и проводится по стандартам, разработанным для данного заболевания.

2.9.Аденокарцинома в сочетании с остеосклеротическими метастазами в костях и / или повышением ПСА у мужчин

Течение данного типа ОНПЛ напоминает рак предстательной железы и про- водится по стандартам, принятым для данного заболевания.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 255

 

 

2.10. Меланома или саркома

Лечение данных категорий больных проводится в соответствии с рекомен- дациями, разработанными для лечения соответствующих диссеминированных опухолей.

2.11.Опухоли не выявленной первичной локализации, не относящиеся к вышеперечисленным группам

Всвязи с низкой чувствительностью к терапии предпочтение отдаётся малотоксичным режимам. Выбор препаратов основывается на предположении

онаиболее частом расположении источника ОНПЛ в органах желудочно-ки- шечного тракта и лёгких. Использование полихимиотерапии оправдано только у больных в удовлетворительном общем состоянии с агрессивно протекающим заболеванием. При наличии метастатического поражения костей показано применение ОМА (бисфосфонатов или деносумаба), в том числе при сопутству- ющих висцеральных метастазах, ограниченных одной анатомической зоной (например, изолированные метастазы в печени) и доступности локальных или локорегионарных методов лечения данных очагов (например, резекция / абля- ция очага, ЛТ в т.ч., изолированная перфузия и др.). Рекомендуемые режимы ХТ при аденокарциноме и плоскоклеточном раке не выявленной первичной локализации представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Рекомендуемые режимы химиотерапии аденокарциномы не выявленной первичной локализации

Паклитаксел 200 мг / м2 в / в в 1й день + карбоплатин AUC 6 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Доцетаксел 65 мг / м2 в / в в 1й день + карбоплатин AUC 6 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Гемцитабин 1250 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 8й день, каждые 3 нед.

Этопозид 120 мг / м2 в / в в 1–3й дни + цисплатин 80 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.1,2

Оксалиплатин 85 мг / м2 в / в в 1й день + кальция фолинат 200 мг / м2 в / в в 1й день + фторурацил

400 мг / м2 в / в струйно в 1й день + фторурацил 2400 мг / м2 в / в 46–48часовая инфузия в 1–2й дни, каждые

2нед.1

Оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1й день + капецитабин 1700–2000 мг / м2 / сут. внутрь в 1–14й дни, каждые

3нед.

Иринотекан 60 мг / м2 в / в в 1й, 8й и 15й дни + карбоплатин AUC 5 в / в в 1й день, каждые 4 нед.

Иринотекан 100 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни, каждые 3 нед.

Пембролизумаб 2 мг / кг или 200 мг в / в 1 раз в 3 нед.3

1 Возможны альтернативные варианты назначения данных схем терапии

2 Возможна замена цисплатина на карбоплатин в соответствующих дозах

3 Только при наличии в опухоли маркёров MSI, определённых с помощью описанных выше методов (см. раздел «Диагностика»)

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

256

Практические рекомендации

 

 

Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии плоскоклеточного рака не выявленной первичной локализации1

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1й день + 5‑фторурацил 500 мг / м2 / сут. в / в 24часовая инфузия в 1–5й дни, каждые 3 нед.

Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1й день + 5‑фторурацил 750 мг / м2 / сут. в / в 24часовая инфузия в 1–5й дни, каждые 3 нед.

Оксалиплатин 85 мг / м2 в / в в 1й день + кальция фолинат 200 мг / м2 в / в в 1й день + фторурацил

400 мг / м2 в / в струйно в 1й день + фторурацил 2400 мг / м2 в / в 46–48часовая инфузия в 1–2й дни, каждые

2нед.

Гемцитабин 1250 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + цисплатин 100 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5й дни + 5‑фторурацил 700 мг / м2 / сут. в / в 24часовая инфузия в 1–5й дни, каждые 4 нед.

Доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в в 1й день, каждые 3 нед.

Пембролизумаб 2 мг / кг или 200 мг в / в 1 раз в 3 нед.2

1 Возможны альтернативные варианты назначения данных схем терапии

2 Только при наличии в опухоли маркёров MSI, определённых с помощью описанных выше методов (см. раздел «Диагностика»)

Рекомендуемые алгоритмы лечения ОНПЛ в зависимости от клинической ситуации представлены на рис. 3, 4, 5, 6.

Метастаз злокачественной опухоли

Сбор анамнеза, в т.ч. выяс-

 

нение информации о ранее

 

проведенных обследованиях

 

(включая биопсии), наличии

 

удаленных или регрессировав-

 

ших очагов

Физикальное обследование

 

с обязательными ректальным

 

исследованием и осмотром

 

гинеколога и уролога

Морфологическое исследова-

 

ние биопсийного материала

ИГХ исследование (обяза-

 

тельно)

ИЦХ исследование (по пока-

 

заниям)

Молекулярно-генетическое

 

исследование (по показаниям)

R-графия/КТ органов грудной

 

клетки

УЗИ/КТ/МТР органов шеи,

 

брюшной полости и малого

 

таза

Остеосцинтиграфия с после-

Метастазы рака щитовидной железы, меланомы, саркомы, герминогенной опухоли, нейроэндокринного рака, лимфома

Первичный очаг выявлен

Изолированное поражение шейных лимфатических узлов раком

Рак прочих локализаций

Плоскоклеточный рак

Метастазы рака щитовидной железы, меланомы, саркомы, герминогенной опухоли, нейроэндокринного рака, лимфома

Лечение

по рекомендациям

для опухолей головы и шеи

Лечение в соответствии

с локализацией поражения

 

дующей визуализацией очагов

 

накопления РФП

ЭГДС

Колоноскопия

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

ПЭТ-КТ (по показаниям)

Аденокарцинома или

низкодифференцированный рак

Дополнительные обследования при аденокарциноме

или низкодифференцированном раке

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм обследования и лечения больных с метастазами опухолей невыявленной первичной локализации.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

Женщины

Аденокарцинома или

низкодифференцирован-

ный рак

Мужчины

> 40 лет

2+ class="tr2 td4">

Поражение:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лимфатических узлов (аксиллярных,

 

 

4+ class="tr4 td18">

Маммография

 

 

 

 

над/подключичных);

 

 

6+ class="tr5 td21">

ИГХ исследование

 

печени;

 

 

 

6+ class="tr5 td21">

(маркеры рака молоч-

 

головного мозга;

 

 

 

6+ class="tr4 td21">

ной железы, в т.ч. РЭ,

 

множественные очаги поражения,

 

 

 

4+ class="tr6 td18">

РП, HER2)

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td16">

в т.ч. костей

.2+ class="tr5 td5">

 

.2+ class="tr5 td6">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td30">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr10 td31">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td34">

Поражение медиастинальных и забрю-

2+ class="tr5 td35">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr3 td34">

шинных лимфатических узлов

 

 

2+ class="tr12 td38">

СА-125

 

 

 

3+ class="tr12 td40">

Первичная опухоль не выявлена

2+ class="tr9 td35">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плеврит

11+ class="tr1 td46">

Асцит

2+ class="tr2 td47">

Поражение лимфатических узлов:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9+ class="tr12 td54">

Поражение:

 

 

.2+ class="tr5 td57">

.2+ class="tr5 td58">

медиастинальных (<50 лет)

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr5 td61">

β-ХГЧ, АФП

 

.2+ class="tr4 td62">

.2+10+ class="tr4 td63">

органов грудной клетки;

 

 

 

 

 

 

забрюшинных (<65 лет)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10+ class="tr5 td63">

паховых лимфатических узлов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td75">

 

2+ class="tr8 td29">

 

2+ class="tr8 td76">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+8+ class="tr3 td79">

Цитологическое

.2+ class="tr1 td66">

 

.2+ class="tr1 td67">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr6 td80">

Асцит или забрюшинная опухоль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+8+ class="tr4 td81">

исследование мочи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr5 td34">

Другие больные

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td80">

Поражение печени

 

 

.2+6+ class="tr5 td61">

АФП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td90">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td80">

Подозрение на первичную опухоль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td93">

ПСА

 

 

 

.2+3+ class="tr4 td80">

Первичная опухоль не выявлена

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td80">

поджелудочной железы или желчевыво-

 

 

.2+4+ class="tr4 td96">

СА-199

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr1 td90">

дящих путей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20+ class="tr5 td99">

Лечение в соответствии с локализацией поражения при невозможности определить первичную опухоль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2018 Версия

ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ОПУХОЛИ

Рисунок 2. Алгоритм дополнительного обследования

при аденокарциноме или низкодифференцированном раке невыявленной первичной локализации.

257

258

Практические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td12">

Лечение

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td14">

по рекомендациям для рака

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td16">

Женщины

 

 

.2+2+ class="tr8 td18">

молочной железы

 

 

 

 

 

 

Аксиллярные

 

Аденокарцинома

 

 

 

 

 

 

лимфатические

 

 

 

Мужчины

 

 

.2+2+ class="tr6 td14">

Лимфаденэктомия

узлы

 

 

 

 

 

 

 

 

Плоскоклеточный рак

 

 

 

 

2+ class="tr7 td14">

Возможны:

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td29">

.2+ class="tr3 td30">

ЛТ

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td21">

Паховые

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td29">

.2+ class="tr5 td30">

ХТ

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td21">

лимфатические

.2+ class="tr5 td7">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

узлы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3. Алгоритм лечения больных с изолированными метастазами рака невыявленной первичной локализации в лимфатических узлах.

Изолированное

поражение легких

Поражение плевры/плеврит

Поражение брюшины/асцит

Поражение

печени

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td36">

Резекция очага (при возможности)

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td41">

Стереотаксическая ЛТ

 

 

 

 

 

 

 

 

ХТ (возможна)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аденокарцинома с экспрессией РЭ

 

 

Лечение по рекомендациям для гормоно-

 

или РП

 

 

чувствительного рака молочной железы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td45">

Другие морфологические варианты

 

 

.2+ class="tr2 td41">

Локальная терапия в сочетании с ХТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr14 td47">

 

 

 

 

Морфологическая картина не проти-

 

 

 

 

воречит раку яичников и не соответ-

 

 

 

 

ствует раку печени лимфатических

 

 

Лечение по рекомендациям

 

узлов, печени, головного мозга,

 

 

для рака яичников

 

.2+ class="tr3 td45">

множественных очагах поражения

.2+ class="tr3 td35">

 

.2+ class="tr3 td23">

 

 

 

 

 

экспрессией ER или PR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr15 td47">

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td49">

Резектабельный процесс, хирургиче-

.2+ class="tr6 td40">

 

.2+ class="tr1 td23">

 

 

 

.2+ class="tr6 td41">

Хирургическое лечение, возможна ХТ

 

.2+ class="tr4 td45">

ское лечение возможно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td47">

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td49">

Нерезектабельный процесс; отдель-

.2+ class="tr6 td35">

 

.2+ class="tr6 td23">

 

 

 

.2+ class="tr6 td41">

Абляция очагов или регионарная ХТ,

 

.2+ class="tr3 td45">

ные очаги; локорегионарное лечение

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td41">

возможна системная ХТ

 

.2+ class="tr3 td45">

возможно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td47">

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td49">

Нерезектабельный процесс и/или

.2+ class="tr6 td35">

 

.2+ class="tr6 td23">

 

 

 

.2+ class="tr6 td41">

Лечение по рекомендациям для рака

 

.2+ class="tr3 td45">

хирургическое/локальное лечение

 

 

 

 

 

.2+ class="tr4 td41">

желчевыводящей системы

 

.2+ class="tr3 td45">

невозможно

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 4. Алгоритм лечения изолированного метастатического поражения лёгких, брюшины, плевры, печени опухолями невыявленной первичной локализации.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

3+ class="tr0 td0">

Версия 2018

14+ class="tr0 td100">

ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

259

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr14 td57">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr10 td119">

<40 лет

 

 

.2+5+ class="tr15 td120">

Лечение в соответствии с рекомендациями

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td123">

Аденокарцинома

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr3 td124">

для герминогенных опухолей

 

 

 

или рак

 

 

 

 

3+ class="tr7 td128">

40–50 лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td129">

без уточнений

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr12 td131">

Поражение

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr12 td128">

> 50 лет

 

 

.3+5+ class="tr3 td133">

Лечение в соответствии с рекомендациями

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td131">

средостения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td134">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+5+ class="tr6 td133">

для немелкоклеточного рака легкого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+6+ class="tr3 td137">

Плоскоклеточный рак

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td138">

 

 

 

2+ class="tr11 td139">

 

 

2+ class="tr8 td57">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr1 td140">

Морфологическая картина не про-

2+ class="tr3 td51">

 

 

5+ class="tr1 td133">

Лечение в соответствии с рекомендациями

 

 

 

7+ class="tr4 td140">

тиворечит герминогенной опухоли

 

 

 

5+ class="tr4 td133">

для герминогенных опухолей

 

.2+ class="tr2 td131">

Поражение

.2+ class="tr2 td29">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

забрюшинного

2+ class="tr5 td134">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пространства

2+ class="tr5 td134">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr3 td144">

Прочие морфологические варианты

 

 

 

.2+5+ class="tr3 td120">

Хирургическое лечение ± ЛТ; возможна ХТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td12">

 

 

2+ class="tr7 td57">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr1 td92">

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td145">

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr10 td146">

Резектабельные

 

 

.2+ class="tr10 td147">

Хирургическое лечение

2+ class="tr5 td145">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td149">

Облучение всего

 

 

≤3 очагов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td149">

головного мозга,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td98">

возможна ХТ

Поражение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td131">

головного мозга

 

 

 

 

7+ class="tr12 td152">

Нерезкектабельные

 

 

.3+ class="tr15 td154">

Стереотаксическая ЛТ

 

 

 

2+ class="tr7 td134">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr3 td156">

>3 очагов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr7 td145">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 5. Алгоритм лечения метастатического поражения средостения, забрюшинного пространства, головного мозга опухолями невыявленной первичной локализации.

Изолированное

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

поражение костей;

 

 

Хирургическое лечение

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td162">

угроза перелома или

 

 

.2+ class="tr5 td163">

для профилактики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выраженный болевой

 

 

перелома и/или ЛТ

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td165">

синдром

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td134">

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td164">

 

.2+ class="tr10 td56">

 

.2+2+ class="tr1 td167">

Бисфосфонаты или

.2+ class="tr10 td35">

 

.2+ class="tr10 td62">

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td163">

Есть поражение костей

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td168">

деносумаб

 

 

 

Множественные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

метастазы или про-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

грессирование после

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

первичного лечения

 

 

.3+ class="tr3 td174">

Нет поражения костей

 

 

.2+2+ class="tr6 td168">

ХТ при отсутствии

 

 

.2+ class="tr6 td163">

Симптоматическая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td168">

противопоказаний

 

 

.2+ class="tr4 td163">

терапия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 6. Алгоритм лечения множественного метастатического поражения костей опухолями невыявленной первичной локализации.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2