ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ (ОСТЕОСАРКОМЫ, САРКОМЫ ЮИНГА)

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биоптата опухоли. Вне зависимости от способа биопсии (трепанобиопсия или открытая биопсия) забор материала должен производиться наименее травматично для пациента. Зона биопсии должна быть включена в блок удаляемых во время хирургического этапа тканей. Поскольку нарушение целостности кости может спровоцировать патологический перелом, биопсию внутрикостного фрагмента опухоли необходимо проводить только в тех случаях, когда внекостный компонент опухоли отсутствует или слабо выражен. Выполнение толстоигольной биопсии оправдано малым количеством осложнений и возможностью навигации при помощи КТ и УЗИ, однако в 20 % случаев может потребоваться повторное выполнение процедуры в связи с малым количеством получаемого материала. Проведение биопсии опухоли открытым доступом допустимо при анатомически трудной локализации очага опухоли, или, как второй этап, при неинформативной трепанобиопсии. При выполнении биопсии опухоли основополагающим топографическим критерием её проведения является стандартный оперативный доступ предстоящего оперативного лечения. Зона забора биопсийного материала всегда определяется онкоортопедом, выполняющим хирургический этап лечения.

Морфологическая диагностика представляет большую сложность. Цитологическое исследование для постановки диагноза не используется. Отсутствие стандартных наборов ИГХ реакций и цитогенетических исследований в значительной степени повышают роль патоморфолога, от квалификации и опыта которого зависит постановка правильного гистологического диагноза. В настоящее время выделяется более 5 форм остеосарком с разными степенями дифференцировки.

Цитогенетическое исследование: хромосомные изменения описаны при многих саркомах. В настоящее время их идентификация используется только для более тщательной диагностики того или иного гистологического подтипа, в частности высока их роль в диагностике ПНЭО/сарком семейства Юинга.

К первичным злокачественным опухолям костей относится хондросаркома, основным методом лечения которой является хирургический, за исключением случаев дедифференцировки в остеосаркому или злокачественную фиброзную гистиоцитому (комбинированное лечение по стандартам остеосаркомы) или мезенхимальный гистологический подтип (лечение по стандартам сарком семейства Юинга).

Органосохраняющие операции являются стандартом лечения пациентов с диагнозом саркома кости. Главным условием операбельности пациентов с диагнозом «саркома кости» является возможность радикального и абластичного удаления опухоли, что гарантирует отсутствие местного рецидива.

ХТ как часть комплексного лечения значительно улучшает 5‑летнюю выживаемость у больных с локализованным процессом (с 20 % до 60 %). Преимущества предоперационной ХТ заключаются в возможности оценки in vivo активности химиотерапевтических препаратов и облегчении выполнения операции. Обычно проводится 3–4 цикла предоперационной ХТ.

Целесообразность послеоперационной ХТ определяется степенью лекарственного патоморфоза. Степень некроза опухоли после предоперационной ХТ — надёжный независимый прогностический фактор. При выраженном ответе опухоли на проведённое лечение (некроз опухоли ≥90 %) имеется большая вероятность увеличения безрецидивной и общей выживаемости. При отсутствии эффекта предоперационной ХТ послеоперационная ХТ не приводит к улучшению выживаемости. При III–IV степени повреждения опухоли (более 90 % опухолевой ткани некротизировано) послеоперационно проводится 4 курса ХТ с использованием тех же цитостатиков; при меньшей степени некроза длительность лечения составляет около 12 мес. с использованием альтернирующих схем, включающих 5–6 цитостатиков.

При лечении локализованного опухолевого процесса используется интенсивная ХТ на основе доксорубицина и цисплатина. При низкой клинической и R-логической эффективности 2 курсов схема лечения меняется на 2 курса высокодозной ХТ ифосфамидом. Многие центры включают в схему ифосфамид или высокие дозы метотрексата (+ кальция фолинат); при крайне низкой степени лечебного патоморфоза могут также использоваться комбинации гемцитабина и доцетаксела, а также дакарбазина и доксорубицина. Продолжительность ХТ варьирует от 7 до 12 мес. Обязательным условием проведения ХТ является строгое соблюдение методики введения высоких доз метотрексата, ифосфамида, цисплатина. Использование меторексата оправдано у пациентов молодого возраста, эффективность у больных старше 25–30 лет сомнительна.

Изредка диссеминированные формы остеосаркомы ошибочно принимают за злокачественную гигантоклеточную опухоль кости, которая нечувствительна к цитотоксическим препаратам, но обладает высокой чувствительностью к деносумабу, который назначается по 120 мг п/к 1 раз в 4 нед. (в первый мес. — в 1‑й, 8‑й, 15‑й и 28‑й дни). Рекомендуемые режимы ХТ остеосарком представлены в табл. 2.

¹ HD — высокие дозы

При лечении метастатических форм используется комбинированная ХТ в сочетании с возможным оперативным лечением. Выбор ХТ II линии зависит от первичного лечения. Чаще всего используются высокие дозы метотрексата, ифосфамид. Использование этопозида не оправдано, так как его эффективность в лечении остеосарком не доказана. При появлении метастазов более, чем через 6 мес. после комплексного лечения возможно повторение ранее использованного режима ХТ. При более раннем прогрессировании следует применять другие комбинации цитостатиков.

При метастатическом поражении лёгких следует обсудить возможность оперативного вмешательства в объёме метастазэктомии, повторной торакотомии в комплексе с ХТ. При метастазах в лёгких их полное хирургическое удаление может обеспечить достижение 40 %-ной 5‑летней выживаемости.

Используются те же режимы ХТ в такой же последовательности, как и для лечения первичной опухоли. При наличии только лёгочных метастазов у не леченных (первичных) больных ХТ должна проводиться не с паллиативной, а лечебной целью, т.е. с соблюдением стандартных для лечения данной патологии режимов (без редукции доз и увеличения интервалов между курсами), т.к. в 20 % можно достичь 5‑летней выживаемости без признаков заболевания. Кроме стандартных режимов, в качестве III и последующих линий терапии возможно применение сорафениба по 400 мг × 2 раза/сут. внутрь ежедневно.

При клинически локализованной форме заболевания к моменту установления диагноза 90 % больных имеют микрометастазы, поэтому локальное лечение (операция или ЛТ) должно обязательно дополняться системной (лекарственной) терапией. Комбинация ХТ с локальными видами лечения (оперативным и/или лучевым) повышает 5‑летнюю выживаемость с 10 % до 60 %. После биопсии опухоли и тщательного обследования проводится 4–6 циклов индукционной ХТ в течение 12–24 нед., далее следует локальный метод лечения с последующим назначением от 6–10 циклов ХТ, проводящихся с интервалом 3 нед. Общая продолжительность лечения составляет 8–12 мес. Наиболее активными цитостатиками являются доксорубицин, циклофосфамид, ифосфамид, винкристин, дактиномицин и этопозид. Фактически все режимы лечения основаны на комбинациях из 4–6 перечисленных препаратов. Наиболее эффективные режимы лечения включают, как минимум, один алкилирующий химиопрепарат (ифосфамид или циклофосфамид) и доксорубицин. Добавление ифосфамида и этопозида в программу лечения значительно улучшило результаты терапии у пациентов с неметастатической Саркомой Юинга/ПНЭО.

Лечение метастатического процесса или местных рецидивов носит паллиативный характер за исключением больных с ограниченным рецидивом после длительного безрецидивного периода. Единственным прогностическим фактором, имеющим значение при рецидиве, является время его возникновения: длительность безрецидивного периода ≥2 лет ассоциируется с улучшением отдалённых результатов лечения. Пациенты с метастатической формой заболевания должны получать такую же стандартную ХТ, как и больные с локализованным процессом с соответствующим локальным воздействием на метастазы (в основном с помощью ЛТ).

У больных с метастазами в лёгких повышение выживаемости может быть достигнуто путём резекции остаточных метастазов только после эффективной ХТ и тотального облучения лёгкого.

Метастазы в костях и костном мозге являются прогностически неблагоприятными (5‑летняя выживаемость менее 20 %). При наличии метастазов в костях показана ЛТ.

Применение интенсивных и высокодозных режимов ХТ с последующей аутологичной трансплантацией костного мозга оправдано у отдельных пациентов после тщательного обследования.