Практические рекомендации |
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
Коллектив авторов: Давыдова И. Ю., Карселадзе А. И., Кузнецов В. В., Максимов С. Я., Новикова Е. Г., Тюляндин С. А., Чекалова М. А.
DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–171–177
Ключевые слова: пограничные опухоли яичников, атипически пролиферирующие опухоли, серозные пограничные опухоли, неинвазивная микропапиллярная низкой степени злокачественности (low grade) серозная карцинома, муцинозная пограничная опухоль, эдометриоидная пограничная опухоль
Цитирование: Давыдова И. Ю., Карселадзе А. И., Кузнецов В. В., Максимов С. Я., Новикова Е. Г., Тюляндин С. А. и соавт. Практические рекомендации по лечению пограничных опухолей яичников // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 171–177
ISSN 2587-6813 (электронное издание)
Злокачественные опухоли. Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2
Пограничные (или атипически пролиферирующие) опухоли яичников (ПОЯ) составляют 15–20 % всех эпителиальных новообразований яичников. Основным отличием ПОЯ от злокачественных эпителиальных опухолей яичников является отсутствие стромальной инвазии (за исключением случаев микроинвазии), что и определяет благоприятный прогноз заболевания. К наиболее распространённым разновидностям пограничных опухолей яичников относятся серозные (53 %) и муцинозные (43 %) варианты. Пограничные эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера встречаются в 4 % наблюдений.
Серозные пограничные опухоли яичников характерны для женщин репродуктивного и перименопаузального периода. В связи с этим вопрос сохранения репродуктивной и гормональной функции становится особенно актуальным. Предпочтительными становятся органосохраняющие объёмы хирургического вмешательства у больных данной возрастной группы. Однако необходимо помнить, что наиболее важным аспектом в проблеме пограничных опухолей яичников является высокая квалификация морфолога, способность его оценить действительно пограничный характер новообразования яичника и исключить наличие в опухоли клеток инвазивного рака.
Серозные ПОЯ в 35–45 % наблюдений являются билатеральными. Импланты встречаются у 30 % больных серозными ПОЯ. Деление имплантов на инвазивные и неинвазивные утратило свою актуальность из‑за расплывчатости понятия инвазии в большом сальнике и серозных покровах.
Пограничные опухоли яичников несерозных гистотипов (муцинозные, эндометриоидные, Бреннера, светлоклеточные), как правило, представляют собой односторонние образования, для которых не характерны перитонеальные импланты.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
В соответствии с гистологической классификацией (ВОЗ, 2014 г.) выделяют следующие гистотипы пограничных опухолей:
Группировка ПОЯ по стадиям с использованием классификаций TNM и FIGO представлена в табл. 1.
TNM | FIGO | |
---|---|---|
Т1 |
I |
Опухоль ограничена яичниками |
Т1а |
IA |
Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости |
Т1b |
IB |
Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости |
T1c |
IC |
Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов: |
T1c1 |
IC1 |
|
T1c2 |
IC2 |
|
T1c3 |
IC3 |
|
T2 |
II |
Опухоль поражает один или оба яичника с распространением на малый таз: |
T2a |
IIA |
|
T2b |
IIB |
|
T3 и/или N1 |
III |
Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтверждёнными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовыхили поясничных лимфоузлах) |
N1 |
IIIA1 |
Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах |
IIIA1(i) |
Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм |
|
IIIA(ii) |
Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм |
|
T3a |
IIIA2 |
Микроскопические, гистологически подтверждённые внутрибрюшинные метастазы за пределами таза ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах |
T3b |
IIIB |
Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении ±метастазы в забрюшинныхлимфатических узлах |
T3с |
IIIC |
Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулупечени и селезёнки без поражения паренхимы органов) |
M1 |
IV |
Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) |
IVA |
Плевральный выпот со злокачественными клетками |
|
IVB |
Метастазы в паренхиматозных органах и других органахвне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости) |
2. ДИАГНОСТИКА
У 16–37 % больных заболевание протекает бессимптомно. Диагностика включает:
3. ЛЕЧЕНИЕ
Всем больным ПОЯ показано хирургическое лечение. Химиотерапия не показана ни при одном гистологическом варианте ПОЯ.
3.1. Первичное лечение
3.1.2. Пациентки репродуктивного периода, желающие сохранить фертильность и гормональную функцию яичника/яичников
3.1.2.1. IА-IС стадии (в том числе микропапиллярный вариант)
При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухоли рекомендуются органосохраняющие операции в объёме резекции/аднексэктомии опухолево изменённого яичника/яичников. При резекции яичника целесообразно интраоперационное гистологическое исследование краёв резекции. Биопсия/клиновидная резекция контралатерального яичника при отсутствии в нём видимой патологии не показана. При отсутствии в яичнике/яичниках здоровой ткани показана одно/двусторонняя аднексэктомия, экстирпация матки с придатками.
Хирургический доступ: лапаротомия, лапароскопия (при лапароскопической резекции опухолево изменённого яичника повышен риск остаточной опухоли в нём, при лапароскопической аднексэктомии результаты схожи с таковыми при открытых операциях). Резекция большого сальника, биопсия брюшины выполняется всем больным.
3.1.2.2. IIA-IIIА стадии
При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухоли возможно выполнение органосохраняющих операций в объёме резекции яичника/яичников, аднексэктомии; при невозможности сохранения ткани яичников — одно/двусторонняя аднексэктомия, экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брюшины выполняется всем больным.
3.1.2.3. IIIВ-IIIС стадии (за исключением случаев диссеминации опухоли по париетальной и висцеральной брюшине брюшной полости)
При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухоли возможно выполнение органосохраняющих операций в объёме резекции/аднексэктомии опухолево изменённого яичника/яичников, экстирпации матки с придатками, удаления видимых узлов с брюшины (мелкие импланты в малом тазу и по диафрагме не требуют обязательного иссечения). При резекции яичника целесообразно интраоперационное гистологическое исследование краёв резекции. При невозможности сохранения здоровой ткани яичника — экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брюшины выполняется всем больным.
3.2. Пациентки, достигшие постменопаузы
Увеличение объёма хирургического лечения не влияет на прогноз заболевания
3.2.1. IА-IIIА стадии
При одностороннем процессе возможны органосохраняющие операции в объёме аднексэктомии опухолево изменённого яичника/яичников. Биопсия/клиновидная резекция контралатерального яичника при отсутствии в нём видимой патологии не показана. При вовлечении в процесс обоих яичников — двусторонняя аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брюшины показана всем больным. Операционный доступ — лапаротомия, лапароскопия.
Больным пременопаузального возраста, не желающим сохранить гормональную функцию яичника/яичников, рекомендуется экстирпация матки с придатками.
3.2.2. IIIВ-IIIС стадии
Рекомендуется экстирпация матки с придатками, удаление видимых узлов с брюшины (мелкие импланты в малом тазу и диафрагме не требуют обязательного иссечения). Резекция большого сальника, биопсия брюшины показаны всем больным.
3.3. Тактика лечения после первичного хирургического вмешательства
3.3.1.Общие принципы
В том случае, если первичное хирургическое лечение проведено без удаления неизмененного большого сальника, рекомендуется наблюдение (УЗИ брюшной полости и малого таза, определение СА125, НЕ-4). При отсутствии признаков опухоли в большом сальнике, брюшной полости, яичнике/яичниках по данным УЗИ/КТ/МРТ рекомендуется динамическое наблюдение.
При наличии признаков опухоли в яичнике, по брюшине, в большом сальнике рекомендуется хирургическое лечение в объёме резекции/аднексэктомии/экстирпации матки с придатками (в зависимости от степени поражения яичников), удаления большого сальника, удаления видимых узлов брюшной полости.
3.3.2. Микропапиллярный вариант серозной пограничной опухоли яичников
В том случае, когда первичное хирургическое лечение было выполнено без резекции большого сальника, при микропапиллярном варианте серозной ПОЯ, независимо от данных обследования, в связи с высокой вероятностью инвазивных имплантов целесообразна релапаротомия, удаление большого сальника, биопсия брюшины.
3.3.3. Инвазивный рак низкой степени злокачественности (low grade) в диссеминатах
Показана оптимальная циторедуктивная операция с дальнейшей ХТ в соответствии с рекомендациями по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб.
4. ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ СЕРОЗНЫХ ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
4.1. Рецидив пограничной опухоли в яичнике/яичниках
Рецидив в яичнике/яичниках возникает в 35–50 % наблюдений. У больных репродуктивного возраста (при желании сохранить фертильность) рекомендуется ререзекция яичника/яичников с интраоперационным гистологическим исследованием краёв резекции; при отсутствии здоровой ткани яичника — аднексэктомия, экстирпация матки с придатками. У больных постменопаузального периода рекомендуется аднексэктомия/экстирпация матки с придатками.
В случае выполнения ререзекции оптимальным доступом является лапаротомия. Аднексэктомия, экстирпация матки с придатками могут быть произведены с помощью лапароскопии, лапаротомии. В том случае, если первоначально большой сальник не был удалён, следует выполнить резекцию большого сальника, биопсию брюшины.
4.2. Рецидив пограничной опухоли экстрагонадный/экстрагенитальный
Рецидив за пределами яичника/яичников (экстрагонадный, экстрагенитальный) встречается в 8–15 % наблюдений и может быть локальным и мультифокальным. Показано хирургическое лечение в объёме удаления рецидивных опухолевых узлов. У больных с изолированным экстрагонадным рецидивом (без опухолевого поражения яичника/яичников) после первичного органосохраняющего хирургического лечения выполнение резекции яичника/яичников, аднексэктомии, экстирпации матки с придатками не показаны. Повторные рецидивы требуют повторных хирургических вмешательств в объёме оптимальных циторедуктивных операций.
5. НАБЛЮДЕНИЕ
-
Наблюдение гинеколога, сбор анамнеза и жалоб, маркёры в соответствии с вариантом опухоли (СА125, НЕ-4, СА199, РЭА) — 1 раз в 3–6 мес. в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в 6–12 мес. в течение 25 лет;
-
УЗИ органов малого таза — каждые 3–6 мес. в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в 6–12 мес. в течение 25 лет;
-
КТ, МРТ органов малого таза и брюшной полости, грудной клетки — по показаниям.