Версия 2018

ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 171

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Коллектив авторов: Давыдова И. Ю., Карселадзе А. И., Кузнецов В. В., Максимов С. Я., Но- викова Е. Г., Тюляндин С. А., Чекалова М. А.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–171–177

Ключевые слова: пограничные опухоли яичников, атипически пролиферирующие опухо- ли, серозные пограничные опухоли, неинвазивная микропапиллярная низкой степени зло- качественности (low grade) серозная карцинома, муцинозная пограничная опухоль, эдоме- триоидная пограничная опухоль

Пограничные (или атипически пролиферирующие) опухоли яичников (ПОЯ) составляют 15–20 % всех эпителиальных новообразований яичников. Основ- ным отличием ПОЯ от злокачественных эпителиальных опухолей яичников является отсутствие стромальной инвазии (за исключением случаев микро- инвазии), что и определяет благоприятный прогноз заболевания. К наиболее распространённым разновидностям пограничных опухолей яичников относятся серозные (53 %) и муцинозные (43 %) варианты. Пограничные эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера встречаются в 4 % наблюдений.

Серозные пограничные опухоли яичников характерны для женщин репро- дуктивного и перименопаузального периода. В связи с этим вопрос сохранения репродуктивной и гормональной функции становится особенно актуальным. Предпочтительными становятся органосохраняющие объёмы хирургического вмешательства у больных данной возрастной группы. Однако необходимо помнить, что наиболее важным аспектом в проблеме пограничных опухолей яичников является высокая квалификация морфолога, способность его оценить действительно пограничный характер новообразования яичника и исключить наличие в опухоли клеток инвазивного рака.

Серозные ПОЯ в 35–45 % наблюдений являются билатеральными. Импланты встречаются у 30 % больных серозными ПОЯ. Деление имплантов на инвазивные

инеинвазивные утратило свою актуальность изза расплывчатости понятия инвазии в большом сальнике и серозных покровах.

Пограничные опухоли яичников несерозных гистотипов (муцинозные, эндометриоидные, Бреннера, светлоклеточные), как правило, представляют собой односторонние образования, для которых не характерны перитоне- альные импланты.

Цитирование: Давыдова И. Ю., Карселадзе А. И., Кузнецов В. В., Максимов С. Я., Новико- ва Е. Г., Тюляндин С. А. и соавт. Практические рекомендации по лечению пограничных опухолей яичников // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 171–177

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

172

Практические рекомендации

 

 

1.КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Всоответствии с гистологической классификацией (ВОЗ, 2014 г.) выделяют следующие гистотипы пограничных опухолей:

серозные опухоли:

серозная пограничная / атипически пролиферирующая опухоль

серозная пограничная опухоль — микропапиллярный вариант / неин- вазивная low grade серозная карцинома

муцинозные опухоли:

муцинозная пограничная / атипически пролиферирующая муцинозная опухоль

эндометриоидные опухоли:

эндометриоидная пограничная / атипически пролиферирующая эндо- метриоидная опухоль

светлоклеточные опухоли:

светлоклеточная пограничная / атипически пролиферирующая светло- клеточная опухоль

опухоли Бреннера:

пограничная опухоль / атипически пролиферирующая опухоль Бреннера

серозно-муцинозные опухоли:

серозно-муцинозная / атипически пролиферирующая серозно-муци- нозная опухоль

Группировка ПОЯ по стадиям с использованием классификаций TNM и FIGO представлена в табл. 1.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

2+ class="tr0 td4">

Версия 2018

ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

173

 

 

2+ class="tr1 td9">

 

4+ class="tr2 td10">

Таблица 1. Cтадирование пограничных опухолей яичников по TNM и FIGO (8е издание,

2014 г.).

 

 

 

 

 

 

 

TNM

FIGO

 

 

 

 

 

 

Т1

I

Опухоль ограничена яичниками

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

Т1а

IA

2+ class="tr1 td22">

Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрас-

 

 

2+ class="tr6 td22">

таний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости

 

 

или смывах из брюшной полости

 

 

 

2+ class="tr7 td21">

 

Т1b

IB

2+ class="tr1 td22">

Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых

 

 

2+ class="tr6 td22">

разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической

 

 

жидкости или смывах из брюшной полости

 

 

 

2+ class="tr7 td21">

 

T1c

IC

2+ class="tr1 td22">

Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следую-

 

 

щих факторов:

 

 

 

 

 

T1c1

IC1

• повреждение капсулы во время операции

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

T1c2

IC2

2+ class="tr8 td22">

• повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника / маточной

 

 

трубы

 

 

 

 

 

T1c3

IC3

• злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

 

 

 

 

 

T2

II

Опухоль поражает один или оба яичника с распространением на малый таз:

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

T2a

IIA

2+ class="tr8 td22">

• врастание и / или метастазирование в матку и / или в одну или обе маточные трубы

 

 

 

 

T2b

IIB

• распространение на другие ткани таза

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

T3

III

2+ class="tr1 td22">

Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтверждёнными вну-

и / или

 

2+ class="tr6 td22">

трибрюшинными метастазами за пределами таза и / или метастазами в регионарных

N1

 

2+ class="tr9 td22">

лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных,

 

 

крестцовыхили поясничных лимфоузлах)

 

 

 

 

 

N1

IIIA1

Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

 

 

 

IIIA1(i)

Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм

 

 

 

 

 

 

IIIA(ii)

Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

T3a

IIIA2

2+ class="tr1 td22">

Микроскопические, гистологически подтверждённые внутрибрюшинные метастазы за

 

 

пределами таза ±метастазы в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

2+ class="tr7 td21">

 

T3b

IIIB

2+ class="tr1 td22">

Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включи-

 

 

2+ class="tr3 td22">

тельно в наибольшем измерении ±метастазы в забрюшинныхлимфатических узлах

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

T3с

IIIC

2+ class="tr1 td22">

Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении

 

 

2+ class="tr9 td22">

± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли

 

 

на капсулупечени и селезёнки без поражения паренхимы органов)

 

 

 

 

 

M1

IV

Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)

 

 

 

 

 

 

IVA

Плевральный выпот со злокачественными клетками

 

 

 

2+ class="tr5 td21">

 

 

IVB

2+ class="tr1 td22">

Метастазы в паренхиматозных органах и других органахвне брюшной полости (в том чис-

 

 

2+ class="tr3 td22">

ле паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости)

 

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

174

Практические рекомендации

 

 

2.ДИАГНОСТИКА

У16–37 % больных заболевание протекает бессимптомно. Диагностика включает:

сбор анамнеза, изучение клинических симптомов (боли внизу живота,

увеличение живота, пальпируемая опухоль в брюшной полости, наруше- ние менструального цикла);

физикальное, в том числе гинекологическое исследование;

биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи;

определение уровня опухолевых маркёров:

СА125, НЕ-4, РЭА, СА199

R-логическое исследование органов грудной клетки;

УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) / КТ / МРТ органов брюшной полости и малого таза;

обследование ЖКТ (эндоскопическое или рентгенологическое).

3.ЛЕЧЕНИЕ

Всем больным ПОЯ показано хирургическое лечение. Химиотерапия не показана ни при одном гистологическом варианте ПОЯ.

3.1.Первичное лечение

3.1.2.Пациентки репродуктивного периода, желающие сохранить фертильность и гормональную функцию яичника / яичников

3.1.2.1.IА-IС стадии (в том числе микропапиллярный вариант)

При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухоли рекомендуются органосохраняющие операции в объёме резекции / аднексэ- ктомии опухолево изменённого яичника / яичников. При резекции яичника целесообразно интраоперационное гистологическое исследование краёв резекции. Биопсия / клиновидная резекция контралатерального яичника при отсутствии в нём видимой патологии не показана. При отсутствии в яични- ке / яичниках здоровой ткани показана одно / двусторонняя аднексэктомия, экстирпация матки с придатками.

Хирургический доступ: лапаротомия, лапароскопия (при лапароскопической резекции опухолево изменённого яичника повышен риск остаточной опухоли

внём, при лапароскопической аднексэктомии результаты схожи с таковыми при открытых операциях). Резекция большого сальника, биопсия брюшины выполняется всем больным.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 175

 

 

3.1.2.2. IIA-IIIА стадии

При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухо-

ли возможно выполнение органосохраняющих операций в объёме резекции яичника / яичников, аднексэктомии; при невозможности сохранения ткани яич- ников — одно / двусторонняя аднексэктомия, экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брюшины выполняется всем больным.

3.1.2.3.IIIВ-IIIС стадии (за исключением случаев диссеминации опухоли по париетальной и висцеральной брюшине брюшной полости)

При уверенности в отсутствии злокачественного компонента в опухоли возможно выполнение органосохраняющих операций в объёме резекции / ад- нексэктомии опухолево изменённого яичника / яичников, экстирпации матки

спридатками, удаления видимых узлов с брюшины (мелкие импланты в малом тазу и по диафрагме не требуют обязательного иссечения). При резекции яичника целесообразно интраоперационное гистологическое исследование краёв резекции. При невозможности сохранения здоровой ткани яичника — экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брю- шины выполняется всем больным.

3.2. Пациентки, достигшие постменопаузы

Увеличение объёма хирургического лечения не влияет на прогноз забо- левания

3.2.1. IА-IIIА стадии

При одностороннем процессе возможны органосохраняющие опера- ции в объёме аднексэктомии опухолево изменённого яичника / яичников. Биопсия / клиновидная резекция контралатерального яичника при отсутствии

внём видимой патологии не показана. При вовлечении в процесс обоих яич- ников — двусторонняя аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. Резекция большого сальника, биопсия брюшины показана всем больным. Операционный доступ — лапаротомия, лапароскопия.

Больным пременопаузального возраста, не желающим сохранить гор- мональную функцию яичника / яичников, рекомендуется экстирпация матки

спридатками.

3.2.2. IIIВ-IIIС стадии

Рекомендуется экстирпация матки с придатками, удаление видимых узлов

сбрюшины (мелкие импланты в малом тазу и диафрагме не требуют обязатель- ного иссечения). Резекция большого сальника, биопсия брюшины показаны всем больным.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

176

Практические рекомендации

 

 

3.3.Тактика лечения после первичного хирургического вмешательства

3.3.1.Общие принципы

Втом случае, если первичное хирургическое лечение проведено без уда- ления неизмененного большого сальника, рекомендуется наблюдение (УЗИ брюшной полости и малого таза, определение СА125, НЕ-4). При отсутствии признаков опухоли в большом сальнике, брюшной полости, яичнике / яичниках по данным УЗИ / КТ / МРТ рекомендуется динамическое наблюдение.

При наличии признаков опухоли в яичнике, по брюшине, в большом саль- нике рекомендуется хирургическое лечение в объёме резекции / аднексэкто- мии / экстирпации матки с придатками (в зависимости от степени поражения яичников), удаления большого сальника, удаления видимых узлов брюшной полости.

3.3.2. Микропапиллярный вариант серозной пограничной опухоли яичников

Втом случае, когда первичное хирургическое лечение было выполнено без резекции большого сальника, при микропапиллярном варианте серозной ПОЯ, независимо от данных обследования, в связи с высокой вероятностью инвазивных имплантов целесообразна релапаротомия, удаление большого сальника, биопсия брюшины.

3.3.3.Инвазивный рак низкой степени злокачественности (low grade) в диссеминатах

Показана оптимальная циторедуктивная операция с дальнейшей ХТ в со- ответствии с рекомендациями по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб.

4.ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ СЕРОЗНЫХ ПОГРАНИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

4.1.Рецидив пограничной опухоли в яичнике / яичниках

Рецидив в яичнике / яичниках возникает в 35–50 % наблюдений. У больных репродуктивного возраста (при желании сохранить фертильность) рекоменду- ется ререзекция яичника / яичников с интраоперационным гистологическим исследованием краёв резекции; при отсутствии здоровой ткани яичника — аднексэктомия, экстирпация матки с придатками. У больных постменопаузаль- ного периода рекомендуется аднексэктомия / экстирпация матки с придатками.

Вслучае выполнения ререзекции оптимальным доступом является лапа- ротомия. Аднексэктомия, экстирпация матки с придатками могут быть про- изведены с помощью лапароскопии, лапаротомии. В том случае, если пер-

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 177

 

 

воначально большой сальник не был удалён, следует выполнить резекцию большого сальника, биопсию брюшины.

4.2. Рецидив пограничной опухоли экстрагонадный / экстрагенитальный

Рецидив за пределами яичника / яичников (экстрагонадный, экстрагени- тальный) встречается в 8–15 % наблюдений и может быть локальным и мульти- фокальным. Показано хирургическое лечение в объёме удаления рецидивных опухолевых узлов. У больных с изолированным экстрагонадным рецидивом (без опухолевого поражения яичника / яичников) после первичного органосо- храняющего хирургического лечения выполнение резекции яичника / яичников, аднексэктомии, экстирпации матки с придатками не показаны. Повторные рецидивы требуют повторных хирургических вмешательств в объёме опти- мальных циторедуктивных операций.

5.НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение гинеколога, сбор анамнеза и жалоб, маркёры в соответствии с вариантом опухоли (СА125, НЕ-4, СА199, РЭА) — 1 раз в 3–6 мес. в течение первых 5 лет, далее — 1 раз в 6–12 мес. в течение 25 лет;

УЗИ органов малого таза — каждые 3–6 мес. в течение первых 5 лет, да- лее — 1 раз в 6–12 мес. в течение 25 лет;

КТ, МРТ органов малого таза и брюшной полости, грудной клетки — по показаниям.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2