ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Более 50 % опухолей представлены доброкачественными фибромами, текомами, и только у 7 % больных наблюдаются злокачественные варианты опухолей стромы полового тяжа яичника. Большинство новообразований (60–95 %) диагностируют на ранней стадии заболевания. С учётом высокой вероятности одностороннего поражения яичника и молодого возраста заболевших при опухолях стромы полового тяжа преимущество отдаётся органосохраняющим объёмам хирургического вмешательства. Рекомендуемым объёмом операции при I (А, В, С) стадии является удаление придатков матки, большого сальника, выполнение процедур хирургического стадирования. Биопсию контралатерального яичника выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменён. Женщинам в постменопаузе и больным с распространёнными стадиями заболевания выполняется лапаротомия, экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, хирургическое стадирование.

При УЗИ признаках гиперплазии эндометрия для исключения рака эндометрия необходимо выполнять раздельное диагностическое выскабливание матки.

При опухолях из клеток Сертоли-Лейдига с низкой степенью дифференцировки или наличием гетерологичных элементов адъювантную ХТ следует проводить всем пациенткам, начиная с I стадии заболевания.

Прогноз при IA стадии опухолей стромы полового тяжа благоприятный, проведение адъювантной лекарственной терапии нецелесообразно.

Послеоперационная ХТ показана больным, начиная с IС стадии. Рекомендуется определять митотический индекс опухоли, при высоких значениях показана ХТ.

При II–IV стадиях показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, хирургическое стадирование и проведение адъювантной ХТ или ЛТ при локализованном процессе. ЛТ предпочтительна при более ранних стадиях, ХТ — при более распространённых.

Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ при опухолях стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях представлены в табл. 3.

Наиболее эффективным методом лечения опухолей стромы полового тяжа по‑прежнему остаётся хирургический. Как и при эпителиальных опухолях яичников, при опухолях стромы полового тяжа наиболее эффективными являются оптимальные циторедуктивные операции. При распространённых стадиях и рецидиве заболевания на I этапе выполняется хирургическое вмешательство с последующими 3–4 курсами ХТ по схеме BEP или 4 курсами по схеме СРtx.

Если ранее проводилась ХТ по схеме BEP, то возможны следующие комбинации лекарственного лечения: «паклитаксел + карбоплатин» или «циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин» (табл. 3; рис. 2). Есть данные об эффективности ГТ (аналогов ГРГ, тамоксифена, ингибиторов ароматазы) при гранулезоклеточных опухолях яичника ювенильного типа. Гранулезоклеточные опухоли могут рецидивировать спустя годы, вплоть до 20 лет, что требует длительного наблюдения за больными.

Стандартом хирургического лечения при ЗГОЯ является удаление придатков матки на стороне поражения, хирургическое стадирование. К хирургическому стадированию относится экстирпация большого сальника (с сохранением аркадных сосудов желудка), биопсия брюшины, взятие смывов с брюшной полости для цитологического исследования. Подвздошная и/или парааортальная лимфодиссекция выполняется только у больных дисгерминомой (клинически I–II стадии) при наличии увеличенных лимфоузлов. Всем остальным больным независимо от стадии заболевания лимфодиссекцию выполнять нецелесообразно в связи с высокой чувствительностью опухоли к химиотерапии и стремлением в ближайшее после операции время (1–2 недели) приступить к лекарственному лечению.

Стандартный хирургический доступ — лапаротомия. Лапароскопический доступ может применяться на ранних стадиях (опухолях небольших размеров) с условием соблюдения правил абластики (эвакуация в контейнере, избегание касания опухоли инструментами и повреждения капсулы опухоли).

Даже при распространённых стадиях заболевания рекомендуется выполнять органосохраняющие объёмы операций с сохранением матки и контралатерального яичника. Клиновидную биопсию контралатерального яичника проводят только при наличии в нём визуальных изменений, поскольку при герминогенных опухолях противоположный яичник поражается редко, а удаление части яичника может привести к снижению фертильности. Двусторонняя аднексэктомия или экстирпация матки с придатками выполняются в следующих случаях:

При распространённом опухолевом процессе показано выполнение циторедуктивных операций с максимальным удалением всех опухолевых узлов и сохранением матки и контралатерального яичника. При вовлечении в опухолевый процесс смежных органов (сигмовидная кишка, мочевой пузырь и др.) не рекомендуется выполнять их резекцию. Остаточная опухоль возможна.

При диссеминированном опухолевом процессе лимфодиссекция даже при наличии метастазов в лимфатических узлах не показана. Основная цель лечения — незамедлительное начало химиотерапии.

Больные незрелой тератомой G1 IA стадии или дисгерминомой IA стадии не нуждаются в адъювантной ХТ при возможности адекватного наблюдения. Остальным пациенткам показана ХТ:

Общие принципы ХТ ЗГОЯ, в том числе принципы редукции доз препаратов при использовании комбинации ВЕР соответствуют таковым при герминогенных опухолях у мужчин и изложены в соответствующем разделе рекомендаций. Рекомендуемый алгоритм первичного лечения больных ЗГОЯ представлен на рис. 3, 4.

После завершения ХТ динамическое наблюдение показано:

Во всех остальных случаях показано удаление резидуальной опухоли. Хирургическое вмешательство позволяет:

Дальнейшая тактика определяется результатами гистологического исследования послеоперационного материала. При обнаружении жизнеспособной злокачественной опухоли показано проведение ХТ II линии по схеме TIP, количество курсов ХТ определяется радикальностью хирургического лечения: при радикальном объёме — 2 курса, при нерадикальном — 4 курса.

В подавляющем большинстве случаев прогрессирование заболевания развивается в течение 2 лет после окончания лечения. Рецидивная опухоль может локализоваться в полости малого таза (чаще) или в забрюшинных лимфоузлах (подвздошных, поясничных). Перед началом ХТ по поводу рецидива важно исключить синдром «растущей зрелой тератомы», при котором формальное появление или увеличение в размерах опухолевых узлов происходит на фоне снижающихся или нормальных опухолевых маркёров и обусловлено ростом кистозных полостей, а не жизнеспособной опухолевой ткани. В данной ситуации ХТ нецелесообразна, поскольку процесс носит доброкачественный характер. Показано удаление кистозных образований.

В случае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе показано хирургическое вмешательство даже при повышенных опухолевых маркёрах. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркёрах необходимо начинать ХТ II линии с последующей операцией, если по данным МРТ определяется остаточная опухоль. Стандартными режимами ХТ рецидивов ЗГОЯ являются комбинации на основе ифосфамида (режимы VeIP или TIP) (табл. 3.), которые позволяют добиться излечения у 25 % больных недисгерминомами яичников.

При наличии остаточной опухоли после окончания ХТ II линии показано её удаление. В крайне редких случаях возможно проведение послеоперационной ЛТ (СОД 36 Гр), однако, это касается только случаев дисгерминомы, когда при патоморфологическом исследовании остаточной опухоли обнаруживается жизнеспособная ткань (желательно избегать использования данного метода). При наличии в удалённой остаточной опухоли жизнеспособных элементов недисгерминомы (опухоли желточного мешка, эмбрионального рака, хориокарциномы, полиэмбриомы, незрелой тератомы, смешанной герминогенной опухоли) целесообразно рассмотреть проведение 4 курсов ХТ III линии (GEMOX, TGO) в случае нерадикальной операции (табл. 3). При радикальной операции рекомендуется динамическое наблюдение (рис. 5).

Нейроэндокринные опухоли отличаются экспрессией одного или нескольких нейроэндокринных маркёров, таких как хромогранин, синаптофизин, нейроспецифическая енолаза. Мелкоклеточный рак яичников характеризуется агрессивным течением, морфологически схож с мелкоклеточным раком лёгкого. Стандартным хирургическим вмешательством является оптимальная циторедуктивная операция (абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией и оментэктомией) с последующей адъювантной ХТ, аналогичной таковой при мелкоклеточном раке лёгкого. Гиперкальциемический тип мелкоклеточного рака яичников часто сочетается с гиперкальциемией, гипонатриемией и задержкой жидкости. В качестве симптоматического лечения в таких ситуациях могут использоваться:

Карциноиды яичника — это высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли с менее агрессивным течением, которые часто принимают за метастазы в яичниках злокачественных опухолей ЖКТ (в первую очередь необходимо исключить первичную опухоль ЖКТ). Молодым женщинам при одностороннем поражении яичника может быть предложена органосохраняющая операция, в остальных случаях выполняется оптимальная циторедуктивная операция (абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией и оментэктомией). При наличии карциноидного синдрома назначаются аналоги соматостатина. Принципы лечения карциноидов яичника схожи с лечением высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ и изложены в соответствующем разделе.

Это редкий вариант прогностически неблагоприятных злокачественных новообразований яичников, на долю которых приходится не более 2–4 % всех злокачественных опухолей яичников. Важным этапом в диагностике карциносаркомы яичников, подобно карциносаркоме матки, является определение соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов в опухолевой ткани. При преобладании эпителиального компонента лекарственное лечение должно быть аналогичным таковому при раке яичников (используются препараты платины и таксаны), а при преобладании мезенхимального компонента — схожим с лечением сарком мягких тканей (см. Схемы химиотерапии в разделе лечения сарком мягких тканей). После циторедуктивной операции (абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией и оментэктомией, хирургическим стадированием) в оптимальном объёме (по возможности) всем пациенткам независимо от стадии показано проведение 4–6 курсов адъювантной ХТ (табл. 3), выбор которой определяется преобладающим компонентом (эпителиальный или мезенхимальный). При возникновении рецидива также важна морфологическая верификация с планированием ХТ в зависимости от преобладающего компонента.

Оценка эффекта при наличии проявлений болезни производится каждые 2–3 курса лечения.