156

Практические рекомендации

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

Коллектив авторов: Хохлова С. В., Давыдова И. Ю., Коломиец Л. А., Новикова Е. Г., Трякин А. А., Урманчеева А. Ф.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–156–170

Ключевые слова: герминогенные опухоли, дисгерминома, стромальные опухоли, терато- ма, недисгерминома

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Стадирование злокачественных неэпителиальных опухолей яичников (ЗНЭОЯ) проводится так же, как и эпителиальных, по результатам интраоперационной ревизии и послеоперационного гистологического исследования; используются классификации ТNM (8е издание, 2014 г.) и FIGO (2009 г.) (табл. 1). Морфологиче- ская классификация (ВОЗ 2014 г.) представлена в табл. 2.

Таблица 1. Система стадирования рака яичников по TNM (8е издание, 2014 г.) и FIGO (2009 г.)

TNM

FIGO

 

 

 

 

T1

I

Опухоль ограничена яичниками

 

 

 

T1а

IA

Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрас-

 

 

таний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости

 

 

или смывах из брюшной полости

 

 

 

T1b

IB

Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых

 

 

разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической

 

 

жидкости или смывах из брюшной полости

 

 

 

T1c

IC

Опухоль ограничена одним или двумя яичниками в сочетании с одним из следующих

 

 

факторов

 

 

 

T1c1

IC1

Повреждение капсулы во время операции

 

 

 

T1c2

IC2

Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника / маточной

 

 

трубы

 

 

 

T1c3

IC3

Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

 

 

 

T2

II

Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз

 

 

 

T2a

IIA

Врастание и / или метастазирование в матку и / или в одну или обе маточные трубы

 

 

 

Цитирование: Хохлова С. В., Давыдова И. Ю., Коломиец Л. А., Новикова Е. Г., Трякин А. А., Урманчеева А. Ф. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных неэпителиальных опухолей яичников // Злокачественные опухоли: Практические рекоменда- ции RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 156–170

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

2+ class="tr0 td0">

Версия 2018

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

157

 

 

 

 

 

 

 

 

TNM

FIGO

 

 

 

 

 

 

T2b

IIB

Распространение на другие ткани таза

 

 

 

2+ class="tr3 td13">

 

T3

III

2+ class="tr1 td14">

Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтверждёнными вну-

и / или

 

2+ class="tr5 td14">

трибрюшинными метастазами за пределами таза и / или метастазами в регионарных

N1

 

2+ class="tr5 td14">

лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных,

 

 

крестцовых, поясничных или паховых лимфоузлах)

 

 

 

 

 

N1

IIIA1

Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

 

 

 

IIIA1 (i)

Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм

 

 

 

 

 

 

IIIA (ii)

Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм

 

 

 

2+ class="tr3 td13">

 

T3a

IIIA2

2+ class="tr1 td14">

Микроскопические гистологически подтверждённые внутрибрюшинные метастазы за

 

 

пределами таза ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

2+ class="tr3 td13">

 

T3b

IIIB

2+ class="tr1 td14">

Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включи-

 

 

2+ class="tr5 td14">

тельно в наибольшем измерении ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

2+ class="tr3 td13">

 

T3с

IIIC

2+ class="tr1 td14">

Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении

 

 

2+ class="tr5 td14">

± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли

 

 

на капсулу печени и селезёнки без поражения паренхимы органов)

 

 

 

 

 

M1

IV

Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)

 

 

 

 

 

 

IVA

Плевральный выпот со злокачественными клетками

 

 

 

2+ class="tr7 td13">

 

 

IVB

2+ class="tr1 td14">

Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том

 

 

2+ class="tr9 td14">

числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной

 

 

полости)

 

 

 

 

 

Таблица 2. Морфологическая классификация неэпителиальных опухолей яичников (ВОЗ 2014 г.)

Герминогенные опухоли:

дисгерминома

недисгерминома (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, полиэмбриома, смешанные)

тератома (незрелая тератома, зрелая тератома)

Монодермальная тератома и органоидные опухоли из дермоидных кист (струмы яичников, нейроэктодер- мальные опухоли и другие)

Опухоли стромы полового тяжа и стероидноклеточные опухоли:

опухоли из клеток полового тяжа: гранулезоклеточные опухоли (взрослый тип, ювенильный тип), опу- холи из клеток Сертоли-Лейдига, опухоль стромы полового тяжа с трубчатыми структурами, другие

стромальные опухоли в чистом виде (фиброма и текома: типичные, клеточные, митотически активные, злокачественные фибросаркомы);

другие стромальные опухоли (стромальные опухоли яичников с незначительными элементами по- лового тяжа, склерозирующие стромальные опухоли, перстневидноклеточные стромальные опухоли, мелкокистозные стромальные опухоли, миксома яичника, стромальные опухоли из клеток Лейдига)

Редкие опухоли:

саркома (карциносаркома яичника)

нейроэндокринные опухоли яичников (мелкоклеточная карцинома (гиперкальциемический и пульмо- нарный тип), карциноид яичника)

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

158

Практические рекомендации

 

 

2. ДИАГНОСТИКА

План обследования при подозрении на ЗНЭОЯ включает:

сбор анамнеза, изучение клинических симптомов;

физикальное, в том числе гинекологическое исследование (бимануальное ректовагинальное исследование с цитологическим исследованием мазков с шейки матки; целесообразно проведение пункции заднего свода влага- лища для верификации диагноза);

общий биохимический и общеклинический анализы крови, анализ мочи;

определение уровня опухолевых маркёров и гормонов:

— АФП, β-ХГЧ, ЛДГ определяют при подозрении на герминогенные опухоли яичников;

— ингибин В и мюллеровскую ингибирующую субстанцию / антимюлле- ров гормон следует определять при подозрении на опухоли стромы полового тяжа;

— тестостерон и эстрадиол может повышаться при опухолях из клеток Сертоли-Лейдига (вирилизация отмечается у 70–85 % больных) и других опухолях стромы полового тяжа;

— СА125 и HE4 может незначительно повышаться при герминогенных опухолях, карциносаркомах яичников;

— СА199 и РЭА может незначительно увеличиваться при тератомах яич- ников).

R-логическое исследование органов грудной клетки; КТ органов грудной клетки — по показаниям;

УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) / КТ органов брюшной полости и малого таза;

обследование ЖКТ (эндоскопическое или R-логическое);

МРТ органов брюшной полости и малого таза;

диагностическую гистероскопию, взятие аспирата из полости матки или выскабливание полости матки с гистологическим исследованием (при УЗИ-признаках гиперплазии эндометрия);

молодым пациенткам с первичной аменореей необходимо проведение генетического исследования кариотипа с целью исключения дисгенезии гонад (синдрома Swire (XY-генотип) и др.).

Рекомендуемый диагностический алгоритм представлен на рис. 1.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 159

 

 

3.ЛЕЧЕНИЕ

3.1.Опухоли стромы полового тяжа и стероидноклеточные опухоли

3.1.1.Лечение ранних стадий опухолей стромы

полового тяжа и стероидноклеточных опухолей

Более 50 % опухолей представлены доброкачественными фибромами, теко- мами, и только у 7 % больных наблюдаются злокачественные варианты опухо- лей стромы полового тяжа яичника. Большинство новообразований (60–95 %) диагностируют на ранней стадии заболевания. С учётом высокой вероятности одностороннего поражения яичника и молодого возраста заболевших при опухо- лях стромы полового тяжа преимущество отдаётся органосохраняющим объёмам хирургического вмешательства. Рекомендуемым объёмом операции при I (А, В,

С) стадии является удаление придатков матки, большого сальника, выполнение процедур хирургического стадирования. Биопсию контралатерального яичника выполнять нецелесообразно, если он визуально не изменён. Женщинам в пост- менопаузе и больным с распространёнными стадиями заболевания выполняется лапаротомия, экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, хирургическое стадирование.

При УЗИ признаках гиперплазии эндометрия для исключения рака эндоме- трия необходимо выполнять раздельное диагностическое выскабливание матки.

При опухолях из клеток Сертоли-Лейдига с низкой степенью дифференцировки или наличием гетерологичных элементов адъювантную ХТ следует проводить всем пациенткам, начиная с I стадии заболевания.

Прогноз при IA стадии опухолей стромы полового тяжа благоприятный, про- ведение адъювантной лекарственной терапии нецелесообразно.

Послеоперационная ХТ показана больным, начиная с IС стадии. Рекомендуется определять митотический индекс опухоли, при высоких значениях показана ХТ.

При II–IV стадиях показана экстирпация матки с придатками, удаление боль- шого сальника, хирургическое стадирование и проведение адъювантной ХТ или ЛТ при локализованном процессе. ЛТ предпочтительна при более ранних стадиях, ХТ — при более распространённых.

Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ при опухолях стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях представлены в табл. 3.

3.1.2.Лечение распространённых стадий и рецидивов опухолей стромы

полового тяжа и стероидно клеточных опухолей

Наиболее эффективным методом лечения опухолей стромы полового тяжа попрежнему остаётся хирургический. Как и при эпителиальных опухолях яич- ников, при опухолях стромы полового тяжа наиболее эффективными являют- ся оптимальные циторедуктивные операции. При распространённых стадиях

ирецидиве заболевания на I этапе выполняется хирургическое вмешательство

споследующими 3–4 курсами ХТ по схеме BEP или 4 курсами по схеме СРtx.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

160

Практические рекомендации

 

 

Если ранее проводилась ХТ по схеме BEP, то возможны следующие комбинации лекарственного лечения: «паклитаксел + карбоплатин» или «циклофосфамид + доксорубицин + цисплатин» (табл. 3; рис. 2). Есть данные об эффективности ГТ (ана- логов ГРГ, тамоксифена, ингибиторов ароматазы) при гранулезоклеточных опухолях яичника ювенильного типа. Гранулезоклеточные опухоли могут рецидивировать спустя годы, вплоть до 20 лет, что требует длительного наблюдения за больными.

3.2. Злокачественные герминогенные опухоли яичников

Злокачественные герминогенные опухоли яичников (ЗГОЯ) составляют 5 % всех новообразований яичников, частота данных опухолей у лиц молодого возраста превышает 75 % всех опухолей яичников. До и после хирургического лечения обязательно определение в крови уровня опухолевых маркёров, патогномонич- ных для этого заболевания: АФП, β-ХГЧ и ЛДГ. СА125 не является информативным при ЗГОЯ и его мониторинг не рекомендуется.

3.2.1. Первичное лечение ЗГОЯ

Стандартом хирургического лечения при ЗГОЯ является удаление придатков матки на стороне поражения, хирургическое стадирование. К хирургическому стадированию относится экстирпация большого сальника (с сохранением аркад- ных сосудов желудка), биопсия брюшины, взятие смывов с брюшной полости для цитологического исследования. Подвздошная и / или парааортальная лимфодис- секция выполняется только у больных дисгерминомой (клинически I–II стадии) при наличии увеличенных лимфоузлов. Всем остальным больным независимо от стадии заболевания лимфодиссекцию выполнять нецелесообразно в связи

свысокой чувствительностью опухоли к химиотерапии и стремлением в ближай- шее после операции время (1–2 недели) приступить к лекарственному лечению.

Стандартный хирургический доступ — лапаротомия. Лапароскопический доступ может применяться на ранних стадиях (опухолях небольших размеров)

сусловием соблюдения правил абластики (эвакуация в контейнере, избегание касания опухоли инструментами и повреждения капсулы опухоли).

Даже при распространённых стадиях заболевания рекомендуется выполнять органосохраняющие объёмы операций с сохранением матки и контралатераль- ного яичника. Клиновидную биопсию контралатерального яичника проводят только при наличии в нём визуальных изменений, поскольку при герминогенных опухолях противоположный яичник поражается редко, а удаление части яичника может привести к снижению фертильности. Двусторонняя аднексэктомия или экстирпация матки с придатками выполняются в следующих случаях:

женщинам в постменопаузе, которым можно расширить объём до экстир- пации матки с придатками;

пациенткам с дисгенезией гонад, которым показано удаление контрала- терального яичника в связи с высоким риском малигнизации;

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 161

 

 

больным дисгерминомой яичника (необходимо внимательно изучить про- тивоположный яичник и при наличии признаков поражения выполнять его биопсию и срочное гистологическое исследование), при установленном двустороннем поражении рекомендована двусторонняя аднексэктомия или экстирпация матки с придатками.

При распространённом опухолевом процессе показано выполнение циторедук- тивных операций с максимальным удалением всех опухолевых узлов и сохранени- ем матки и контралатерального яичника. При вовлечении в опухолевый процесс смежных органов (сигмовидная кишка, мочевой пузырь и др.) не рекомендуется выполнять их резекцию. Остаточная опухоль возможна.

При диссеминированном опухолевом процессе лимфодиссекция даже при наличии метастазов в лимфатических узлах не показана. Основная цель лече- ния — незамедлительное начало химиотерапии.

Больные незрелой тератомой G1 IA стадии или дисгерминомой IA стадии не нуждаются в адъювантной ХТ при возможности адекватного наблюдения. Остальным пациенткам показана ХТ:

при отсутствии резидуальной опухоли после хирургического лечения — 3 курса адъювантной ХТ по схеме ВЕР;

при наличии резидуальной опухоли — 4 курса ХТ по схеме ВЕР.

Общие принципы ХТ ЗГОЯ, в том числе принципы редукции доз препаратов при использовании комбинации ВЕР соответствуют таковым при герминогенных опухолях у мужчин и изложены в соответствующем разделе рекомендаций. Реко- мендуемый алгоритм первичного лечения больных ЗГОЯ представлен на рис. 3, 4.

После завершения ХТ динамическое наблюдение показано:

пациенткам с дисгерминомой независимо от размера резидуальной опу- холи;

больным недисгерминомой при нормализации опухолевых маркёров (АФП, β-ХГЧ) и размере резидуальной опухоли менее 1 см.

Во всех остальных случаях показано удаление резидуальной опухоли. Хирур- гическое вмешательство позволяет:

исключить наличие жизнеспособной опухолевой ткани;

осуществить профилактику синдрома «растущей зрелой тератомы»;

предотвратить злокачественную трансформацию незрелой тератомы.

Дальнейшая тактика определяется результатами гистологического иссле- дования послеоперационного материала. При обнаружении жизнеспособной злокачественной опухоли показано проведение ХТ II линии по схеме TIP, коли- чество курсов ХТ определяется радикальностью хирургического лечения: при радикальном объёме — 2 курса, при нерадикальном — 4 курса.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

162

Практические рекомендации

 

 

3.2.2. Лечение рецидивов ЗГОЯ

Вподавляющем большинстве случаев прогрессирование заболевания раз- вивается в течение 2 лет после окончания лечения. Рецидивная опухоль может локализоваться в полости малого таза (чаще) или в забрюшинных лимфоуз- лах (подвздошных, поясничных). Перед началом ХТ по поводу рецидива важно исключить синдром «растущей зрелой тератомы», при котором формальное появление или увеличение в размерах опухолевых узлов происходит на фоне снижающихся или нормальных опухолевых маркёров и обусловлено ростом кистозных полостей, а не жизнеспособной опухолевой ткани. В данной ситуации ХТ нецелесообразна, поскольку процесс носит доброкачественный характер. Показано удаление кистозных образований.

Вслучае потенциально резектабельных опухолей на первом этапе показано хирургическое вмешательство даже при повышенных опухолевых маркёрах. При невозможности радикального удаления опухоли и повышенных маркёрах необходимо начинать ХТ II линии с последующей операцией, если по данным МРТ определяется остаточная опухоль. Стандартными режимами ХТ рецидивов ЗГОЯ являются комбинации на основе ифосфамида (режимы VeIP или TIP) (табл. 3.), кото- рые позволяют добиться излечения у 25 % больных недисгерминомами яичников.

При наличии остаточной опухоли после окончания ХТ II линии показано её удаление. В крайне редких случаях возможно проведение послеоперационной ЛТ (СОД 36 Гр), однако, это касается только случаев дисгерминомы, когда при патоморфологическом исследовании остаточной опухоли обнаруживается жиз- неспособная ткань (желательно избегать использования данного метода). При наличии в удалённой остаточной опухоли жизнеспособных элементов недисгер- миномы (опухоли желточного мешка, эмбрионального рака, хориокарциномы, полиэмбриомы, незрелой тератомы, смешанной герминогенной опухоли) целе- сообразно рассмотреть проведение 4 курсов ХТ III линии (GEMOX, TGO) в случае нерадикальной операции (табл. 3). При радикальной операции рекомендуется динамическое наблюдение (рис. 5).

3.3.Редкие опухоли яичников

3.3.1.Нейроэндокринные опухоли яичников (мелкоклеточный рак яичников и карциноиды яичников)

Нейроэндокринные опухоли отличаются экспрессией одного или нескольких нейроэндокринных маркёров, таких как хромогранин, синаптофизин, нейроспец- ифическая енолаза. Мелкоклеточный рак яичников характеризуется агрессивным течением, морфологически схож с мелкоклеточным раком лёгкого. Стандартным хирургическим вмешательством является оптимальная циторедуктивная опера- ция (абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией

иоментэктомией) с последующей адъювантной ХТ, аналогичной таковой при мелкоклеточном раке лёгкого. Гиперкальциемический тип мелкоклеточного

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 163

 

 

рака яичников часто сочетается с гиперкальциемией, гипонатриемией и за- держкой жидкости. В качестве симптоматического лечения в таких ситуациях могут использоваться:

регидратация 0,9 % раствором натрия хлорида;

терапия бисфосфонатами;

солевой диурез: 0,9 % раствор натрия хлорида + диуретики (фуросемид).

Карциноиды яичника — это высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли с менее агрессивным течением, которые часто принимают за метаста- зы в яичниках злокачественных опухолей ЖКТ (в первую очередь необходимо исключить первичную опухоль ЖКТ). Молодым женщинам при одностороннем поражении яичника может быть предложена органосохраняющая операция,

востальных случаях выполняется оптимальная циторедуктивная операция (абдоминальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариэктомией и оментэктомией). При наличии карциноидного синдрома назначаются анало- ги соматостатина. Принципы лечения карциноидов яичника схожи с лечением высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ и изложены

всоответствующем разделе.

3.3.2.Карциносаркомы яичников

Это редкий вариант прогностически неблагоприятных злокачественных но- вообразований яичников, на долю которых приходится не более 2–4 % всех злока- чественных опухолей яичников. Важным этапом в диагностике карциносаркомы яичников, подобно карциносаркоме матки, является определение соотношения эпителиального и мезенхимального компонентов в опухолевой ткани. При преоб- ладании эпителиального компонента лекарственное лечение должно быть анало- гичным таковому при раке яичников (используются препараты платины и таксаны),

апри преобладании мезенхимального компонента — схожим с лечением сарком мягких тканей (см. Схемы химиотерапии в разделе лечения сарком мягких тканей). После циторедуктивной операции (абдоминальная гистерэктомия с билатераль- ной сальпингоовариэктомией и оментэктомией, хирургическим стадированием) в оптимальном объёме (по возможности) всем пациенткам независимо от стадии показано проведение 4–6 курсов адъювантной ХТ (табл. 3), выбор которой опреде- ляется преобладающим компонентом (эпителиальный или мезенхимальный). При возникновении рецидива также важна морфологическая верификация с планиро- ванием ХТ в зависимости от преобладающего компонента.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

164

Практические рекомендации

 

 

Таблица 3. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии злокачественных неэпителиальных опухолей яичников

1.Режимы адъювантной ХТ при опухолях стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях

BEP

Блеомицин 30 мг в / в в 1й, 3й и 5й дни + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1–5й дни + цисплатин

 

20 мг / м2 в / в в 1–5й дни, 4 курса каждые 3 нед.

 

 

CPtx

Карбоплатин AUC-6 в / в в 1й день + паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день, 6 курсов каждые

 

3 нед.

 

 

EP

Этопозид 100 мг / м2 в / в в 1–5й дни + цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5й дни, 4 курса каждые 3 нед.

 

 

2.Режимы ХТ при распространённых стадиях и рецидивах опухолей стромы полового тяжа

истероидноклеточных опухолях (у больных, получавших ранее режим ВЕР)

CPtx

Карбоплатин AUC-6 в / в в 1й день + паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день, 4–6 курсов каждые

 

3 нед.

 

 

TIP

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 25 мг / м2 в / в во 2–5й дни + ифосфамид

 

1500 мг / м2 в / в во 2–5й дни (+ месна по 400 мг / м2 в / в × 3 раза в день во 2–5й дни + Г-КСФ (фил-

 

грастим) 5 мкг / кг п / к в 6–12й дни), 4 курса каждые 3 нед.

 

 

CDE

Циклофосфамид 1000 мг / м2 в / в в 1й день + доксорубицин 45 мг / м2 в / в в 1й день + этопо-

 

зид 100 мг / м2 в / в в 1–3й дни, 4–6 курсов каждые 3 нед.

 

 

CAV

Циклофосфамид 1000 мг / м2 в / в в 1й день + доксорубицин 50 мг / м2 в / в в 1й день + винкри-

 

стин 1,4 мг / м2 в / в в 1й день, 4–6 курсов каждые 3 нед.

 

 

3.Режимы лекарственной терапии II–III линий при распространённых стадиях

ирецидивах опухолей стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях

Ифосфамид 1,6 мг / м2 в / в в 1–3й дни 1часовая инфузия (+ месна из расчёта 100 % от дозы ифосфамида в / в одновременно с ним в 1–3й дни) + паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 3й день каждые 3 нед.

Доцетаксел 75 мг / м2 в / в каждые 3 нед.

Бевацизумаб 7,5–15 мг / кг в / в каждые 3 нед.

Тамоксифен 20 мг внутрь 2 раза в сутки ежедневно

Ингибиторы ароматазы:

летрозол 2,5 мг / сут. внутрь ежедневно;

анастрозол 1 мг / сут. внутрь ежедневно;

эксеместан 25 мг / сут. внутрь ежедневно

Аналоги ГРГ:

лейпрорелин 3,75 мг в / м 1 раз в 28 дней;

гозерелин 3,6 мг п / к 1 раз в 28 дней или 10,8 мг п / к 1 раз в 84 дня;

бусерелин 3,75 мг в / м 1 раз в 28 дней

4.4. Рекомендуемые режимы ХТ злокачественных герминогенных опухолей яичников

Iлиния

BEP

Блеомицин 30 мг в / в в 1й, 3й и 5й дни + этопозид 100 мг / м2 в / в в 1–5й дни + цисплатин

 

20 мг / м2 в / в в 1–5й дни, 3–4 курса каждые 3 нед.

 

 

IIлиния

TIP

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в в 1й день + цисплатин 25 мг / м2 в / в во 2–5й дни + ифосфамид

 

1500 мг / м2 в / в во 2–5й дни (+ месна по 400 мг / м2 в / в × 3 раза в день во 2–5й дни + Г-КСФ (фил-

 

грастим) 5 мкг / кг п / к в 6–12й дни), 4 курса каждые 3 нед.

 

 

VeIP

Винбластин 0,11 мг / кг в / в в 1й и 2й дни + ифосфамид 1200 мг / м2 в 1–5й дни (+ месна по

 

400 мг / м2 в / в × 3 раза в день в 1–5й дни) + цисплатин 20 мг / м2 в / в в 1–5й дни + Г-КСФ (фил-

 

грастим) 5 мкг / кг п / к в 6–12й дни), 4 курса каждые 3 нед.

 

 

 

ISSN 2587-6813 (электронное издание)

 

Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ 165

 

 

IIIлиния

TGO Паклитаксел 80 мг / м2 в / в в 1й и 8 дни + гемцитабин 800 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + оксали- платин 130 мг / м2 в / в в 1й день, 4 курса каждые 3 нед.

GemOx Гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1й и 8й дни + оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1й день, 4 курса каждые 3 нед.

Оценка эффекта при наличии проявлений болезни производится каждые 2–3 курса лечения.

4. НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение за больными ЗГОЯ должно производиться с соблюдением сро- ков, указанных в таблице 4.

Таблица 4. Рекомендуемая периодичность наблюдения за больными герминогенными опухолями яичников

Наблюдение больных с I стадией,

не получавших адъювантной химиотерапии

Годы

Интервал между визитами, мес.*

 

 

1-й

1

 

 

2-й

2

 

 

3-й

3

 

 

4-й

4

 

 

5-й

6

 

 

6+

12

 

 

Наблюдение больных с I–IV стадиями, получавших химиотерапии

Годы

Интервал между визитами, мес.*

 

 

1-й

2–3

 

 

2-й

2–3

 

 

3-й

4

 

 

4-й

4

 

 

5-й

6

 

 

6+

12

 

 

*В каждый визит выполняется объективный осмотр, проверяются опухолевые маркёры, проводится УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

*R-графия органов грудной клетки выполняется каждый второй визит.

При остальных ЗНЭОЯ наблюдение осуществляется в соответствии со следующими принципами:

осмотр гинеколога с цитологическим исследованием мазков с культи влагали- ща, сбор анамнеза, выяснение жалоб, определение маркёров (в соответствии с вариантом опухоли) — 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, в течение 3го, 4го, 5го годов — 1 раз в 6 мес., далее — ежегодно. При опухолях стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолях: при IA стадии наблюдение каждые 6–12 мес., при IC–IV стадиях — каждые 4–6 мес.

УЗИ органов малого таза — каждые 6 мес.;

КТ, МРТ органов малого таза и брюшной полости, грудной клетки — по по- казаниям.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

166

Практические рекомендации

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ

Объемное

образование в малом тазу

ПЕРВИЧНОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор анамнеза (включая семейный анамнез)

Общий и гинекологический осмотр

Общеклинический и био- химический анализы крови (АЛТ, АСТ)

Определение уровня марке-

ров: CA 125, HE-4 ингибин В,

АФП, β-ХГЧ, ЛДГ

Генетическое консультиро- вание

УЗИ/КТ органов брюшной полости и малого таза

R-графия органов грудной клетки

Обследование ЖКТ (R-логиче- ское или эндоскопическое)

ПЕРВИЧНОЕ

ЛЕЧЕНИЕДИАГНОЗ

Опухоли стромы полового тяжа и стероидноклеточные опухоли

(см. рис. 2)

Хирургическое

вмешательство

со срочным

гистологическим

исследованием

Злокачественные

герминогенные

опухоли яичников

(см. рис. 3, 4, 5)

Рисунок 1. Рекомендуемый алгоритм первичного обследования при подозрении на злокачественную неэпителиальную опухоль яичников.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td32">

Односторонняя

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td35">

Стадии IA и IC и

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td36">

ISSN Том

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td37">

аднексэктомия,

 

 

 

.2+ class="tr12 td35">

желание сохранить

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td37">

процедуры

 

.3+ class="tr14 td25">

#3,8,

.3+ class="tr14 td26">

-2587

 

 

.2+ class="tr12 td35">

фертильность

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td37">

стадирования

 

 

 

 

 

 

 

.4+ class="tr15 td25">

2спецвыпуск2018,

.4+ class="tr15 td26">

изданиеэлектронное( 6813

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опухоли стромы

 

 

 

 

 

 

полового тяжа

 

 

 

 

 

 

 

 

и стероидноклеточные

 

 

 

 

 

 

 

 

опухоли яичников

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экстирпация матки

 

 

)

 

 

.2+ class="tr5 td35">

Остальные больные

 

 

с придатками, резекция

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr11 td37">

большого сальника,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td37">

стадирование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Рекомендуемый алгоритм лечения опухолей стромы полового тяжа и стероидноклеточных опухолей яичников.

Стадия I, группа низкого риска

Стадия I, промежуточный риск (гетерологические элементы)

ивысокий риск (IС стадия,

вт.ч. разрыв капсулы, низкая степень дифференцировки)

Стадия II–IV

Циторедуктивная операция

Лекарственная терапия

II-III линии

Наблюдение

Наблюдение или 4 курса ВEP или 6 курсов «паклитаксел + карбоплатин»

4 курса ВEP или

6 курсов «паклитаксел + карбоплатин» или ЛТ (при локализованной опухоли)

Рецидив заболевания

Участие в клинических

исследованиях

2018 Версия

167 ЯИЧНИКОВ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ

168

Практические рекомендации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Односторонняя

 

 

 

 

 

 

 

Сохранение

2+ class="tr10 td31">

 

аднексэктомия

 

 

.3+ class="tr11 td34">

Злокачественые

 

 

 

 

фертильности

 

 

и стадирование

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td37">

Первичное

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td33">

заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

герминогенные

 

 

.3+ class="tr15 td37">

хирургическое

 

 

 

 

 

 

.3+ class="tr15 td44">

См. рис. 4, 5

.2+ class="tr10 td41">

опухоли

 

 

4+ class="tr6 td46">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

яичников

 

 

лечение

 

 

 

 

Экстирпация матки

 

 

 

.2+ class="tr12 td21">

 

.2+ class="tr12 td22">

 

.2+ class="tr12 td23">

 

.2+ class="tr12 td31">

 

.2+ class="tr12 td32">

Без сохранения

.2+2+ class="tr12 td31">

 

.2+ class="tr12 td33">

с придатками

.2+ class="tr12 td29">

 

.2+ class="tr12 td30">

 

 

 

 

 

 

 

фертильности

 

 

и стадирование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3. Рекомендуемый алгоритм хирургического лечения герминогенных опухолей яичников.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышение маркеров

 

 

 

 

 

 

 

 

 

или нормальные

 

 

 

 

 

 

 

 

 

маркеры + рецидив

 

 

 

 

 

 

 

 

 

заболевания (по данным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

инструментального

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr12 td55">

обследования)

.2+2+ class="tr8 td58">

Дисгерминома

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr8 td59">

УЗИ + контроль

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td58">

IА стадии или

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td62">

маркеров (АФП, β-ХГЧ)

 

.2+ class="tr12 td48">

незрелая

 

 

 

.2+ class="tr12 td65">

Наблюдение

 

 

.2+3+ class="tr12 td67">

каждые 2 мес. в течение

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td58">

тератома

 

 

 

 

 

3+ class="tr12 td67">

2 лет, если изначально

2+ class="tr9 td58">

IА стадии G1

 

 

 

 

 

2+ class="tr9 td62">

было их повышение

 

Повторное

хирургическое

вмешательство

2+ class="tr5 td70">

Есть опухоль

 

2+ class="tr5 td72">

Нет опухоли,

 

 

 

2+ class="tr12 td75">

синдром растущей

 

 

 

2+ class="tr9 td75">

зрелой тератомы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2018 Версия

)

Повышение маркеров,

рецидив болезни,

невозможность операции

Полный клинический ответ

Любой клинический ответ при

дисгерминоме и полный ответ

при недисгерминоме

(остаточная опухоль <1 см)

КТ или другие методы

визуализации или

наблюдение

ХТ I линии

(3 курса BEP)

Наблюдение

Частичный клинический ответ

При дисгерминоме —

наблюдение, при

недисгерминоме —

хирургическое вмешательство,

ХТ II линии

ЯИЧНИКОВ ОПУХОЛИ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ

Рисунок 4. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при дисгерминоме IA стадии, незрелой тератоме IA стадии G1.

169

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td57">

УЗИ и контроль маркеров,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td60">

которые были повышены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td60">

изначально (АФП, β-ХГЧ),

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td60">

каждые 2 мес.

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td65">

Наблюдение

 

 

.2+2+ class="tr10 td60">

в течение 2 лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td60">

Любой клинический

 

 

.2+ class="tr15 td75">

Эмбриональный рак

 

 

.2+2+ class="tr15 td65">

Отсутствие остаточной

 

 

2+ class="tr10 td60">

ответ при дисгерминоме

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr12 td60">

и полный ответ при

 

 

.2+ class="tr16 td75">

любой стадии или

 

 

.2+2+ class="tr16 td65">

опухоли – 3 курса BEP

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr1 td60">

недисгерминоме

 

 

опухоли желточного

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr10 td75">

мешка любой стадии

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr16 td60">

(остаточная опухоль <1 см)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr10 td75">

или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr12 td75">

дисгерминома IВ–IV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стадии или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

незрелая тератома I

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td60">

При недисгерминоме:

 

 

стадии, G 2-3 или II–IV

 

 

.2+2+ class="tr2 td65">

Наличие остаточной

 

 

2+ class="tr12 td60">

остаточная опухоль

 

 

.2+ class="tr10 td75">

стадии или

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td60">

по данным

 

 

 

 

.2+2+ class="tr13 td65">

опухоли – 4 курса BEP

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td75">

смешанная ЗГОЯ

 

 

 

 

.2+2+ class="tr5 td60">

инструментальных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr16 td60">

методов диагностики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td60">

при нормальном уровне

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr8 td60">

маркеров

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Нормальные

маркеры и рост

опухолевого узла/

узлов (синдром

растущей зрелой

тератомы)

Рецидив

Стойкое повышение уровня опухолевых маркеров при доказанном рецидиве

Повторное хирургическое

вмешательство

2 или 4 курса химиотерапии TIP или VeIP

Повторное

хирургическое

вмешательство

Наблюдение

Некротическая

ткань или зрелая

тератома

Злокачественная

опухоль

КТ или другие

методы

визуализации или

наблюдение

170

рекомендации Практические

Рисунок 5. Рекомендуемый алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при злокачественных герминогенных опухолях яичников после химиотерапии.