Версия 2018 | РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 145 |
|
|
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ
РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ
Коллектив авторов: Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Поката- ев И.А., Тюляндина А.С., Урманчеева А.Ф., Хохлова С.В.
DOI:
Ключевые слова: рак яичников, CA125, АФП,
Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и рака маточных труб аналогичны таковым при раке яичников (РЯ), в связи с этим все три нозологические формы рассматриваются совместно в одном разделе. Алгоритм
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Таблица 1. Система стадирования рака яичников по TNM и FIGO (8‑е издание, 2016 г.)
TNM | FIGO |
|
|
|
|
Т1 | I | Опухоль ограничена яичниками |
|
|
|
Т1а | IA | Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых |
|
| разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитиче- |
|
| ской жидкости или смывах из брюшной полости |
|
|
|
Т1b | IB | Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опу- |
|
| холевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток |
|
| в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости |
|
|
|
T1c | IC | Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из |
|
| следующих факторов |
|
|
|
T1c1 | IC1 | Повреждение капсулы во время операции |
|
|
|
T1c2 | IC2 | Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника / ма- |
|
| точной трубы |
|
|
|
T1c3 | IC3 | Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины |
|
|
|
T2 | II | Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз |
|
|
|
Цитирование: Тюляндин С. А., Коломиец Л. А., Морхов К. Ю., Нечушкина В. М., Поката- ев И. А., Тюляндина А. С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С.
ISSN
146 |
| Практические рекомендации |
|
|
|
|
|
|
TNM | FIGO |
|
|
|
|
T2a | IIA | Врастание и / или метастазирование в матку и / или в одну или обе маточные |
|
| трубы |
|
|
|
T2b | IIB | Распространение на другие ткани таза |
|
|
|
T3 и / или | III | Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтверждёнными |
N1 |
| внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и / или метастазами в ре- |
|
| гионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, |
|
| запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах) |
|
|
|
N1 | IIIA1 | Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах |
|
|
|
| IIIA1 (i) | Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм |
|
|
|
| IIIA (ii) | Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм |
|
|
|
T3a | IIIA2 | Микроскопические, гистологически подтверждённые внутрибрюшинные мета- |
|
| стазы за пределами таза ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах |
|
|
|
T3b | IIIB | Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см |
|
| включительно в наибольшем измерении ± метастазы в забрюшинных лимфа- |
|
| тических узлах |
|
|
|
T3с | IIIC | Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем |
|
| измерении ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распро- |
|
| странение опухоли на капсулу печени и селезёнки без поражения паренхимы |
|
| органов) |
|
|
|
M1 | IV | Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы) |
|
|
|
| IVA | Плевральный выпот со злокачественными клетками |
|
|
|
| IVB | Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости |
|
| (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за предела- |
|
| ми брюшной полости) |
|
|
|
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз РЯ устанавливается на основании гистологического исследования материала, полученного во время операции или при биопсии на доопераци- онном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства или биопсии лечение начинается с предоперационной ХТ, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологическо- го исследования, уровня СА125 и клинической картины. К злокачественным эпителиальным опухолям яичников относят следующие гистологические типы (классификация ВОЗ, 4‑е издание, 2014 г.):
•серозная карцинома;
–низкой степени злокачественности (low grade);
–высокой степени злокачественности (high grade);
•эндометриоидная карцинома;
•муцинозная карцинома;
•светлоклеточная карцинома;
•злокачественная опухоль Бреннера;
•
ISSN
Версия 2018 | РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 147 |
|
|
•недифференцированная карцинома;
•смешанная эпителиальная карцинома.
Объём обследования
•осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек;
•определение СА125 в крови;
•для женщин моложе 40 лет: определение в крови АФП и
•УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
•рентгенография органов грудной клетки;
•ЭГДС;
•колоноскопия;
•КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контра- стированием;
•МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием;
•для женщин старше 40 лет: маммография для исключения рака молочной железы с метастазами в яичниках;
•определение
•определение РЭА и
Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высо- кой степени злокачественности желательно генетическое консультирование
иопределение мутации BRCA 1 / 2. Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии (табл. 1).
3.ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО РАКА ЯИЧНИКОВ, РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ
3.1.Хирургическое лечение и хирургическое стадирование
Лечение всех стадий РЯ целесообразно начинать с выполнения полной или оптимальной циторедуктивной операции. Полная циторедукция включает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка и всех видимых проявлений опухолевого процесса
иозначает отсутствие макроскопически определяемой остаточной опухоли. Оптимальная циторедукция включает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника и видимых проявлений опухолевого процесса
ISSN
148 | Практические рекомендации |
|
|
идопускает наличие остаточных опухолевых узлов, размеры каждого из ко- торых ≤10 мм. Неоптимальная циторедукция включает экстирпацию матки
спридатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса, при этом размеры хотя бы одного из макроскопически определяемых остаточных опухолевых очагов >10 мм в диаметре.
Выполнение лимфаденэктомии целесообразно при полной или оптимальной циторедукции при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии. Удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запира- тельные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные
ипаракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов.
Протокол операции должен содержать информацию об остаточной опухоли (размеры, количество очагов, локализация).
При визуальной картине
•выполняют срединную или нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и адекватного доступа к большому сальнику;
•при отсутствии морфологической верификации диагноза во время опе- рации следует проводить срочное морфологическое исследование;
•при обнаружении асцита жидкость аспирируют для цитологического ис- следования; при отсутствии асцита выполняют цитологическое исследо- вание смывов с брюшины, в том числе с куполов диафрагмы, латеральных каналов и малого таза;
•проводят тщательную ревизию всех отделов брюшной полости, в том числе поддиафрагмального пространства, большого и малого сальника, тонкой и толстой кишки и их брыжеек, париетальной и висцеральной брю- шины, а также забрюшинного пространства, все подозрительные участки подвергают биопсии; должна быть осмотрена вся поверхность брюшины; спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;
•в отсутствие диссеминации по данным ревизии выполняют биопсию брюш- ины
•выполняют тотальную тазовую и поясничную лимфаденэктомию до уровня почечных сосудов;
•удаляют большой сальник на уровне большой кривизны желудка; при I стадии допустима резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки;
•удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и при подо- зрении на его поражение
Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя ад- нексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, тазовая и поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения
ISSN
Версия 2018 | РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 149 |
|
|
возможно у молодых больных, желающих сохранить фертильность, при се- розной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности тщатель- ного диспансерного наблюдения и доказанном отсутствии наследственного характера заболевания. При эндометриоидном гистологическом варианте
вэтих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения син- хронного рака эндометрия.
Малоинвазивные хирургические вмешательства, в частности лапароскопи- ческие, могут быть использованы только для верификации диагноза, опреде- ления стадии или для прогнозирования объёма циторедуктивной операции.
3.2. Лекарственное лечение
Решение вопроса о проведении ХТ после операции основано на инфор- мации о стадии процесса, морфологическом варианте опухоли и степени злокачественности (табл. 2).
Таблица 2. Алгоритм назначения химиотерапии в зависимости от стадии и морфологических особенностей опухоли
Стадия и морфологические особенности опухоли | Вариант лечения |
|
|
IA и IB стадии в сочетании с несветлоклеточным | Адъювантная ХТ не показана |
гистологическим типом и низкой степенью злокаче- |
|
ственности |
|
|
|
IA и IB стадии в сочетании со светлоклеточным гистоло- | |
гическим типом или высокой степенью злокачествен- | ХТ |
ности |
|
|
|
IA и IB стадии при отсутствии процедур полного хирур- | |
гического стадирования | ХТ или повторное оперативное вмешательство |
| с полным хирургическим стадированием |
|
|
6 курсов лечебной платиносодержащей ХТ | |
опухоли |
|
|
|
При невозможности выполнения на первом этапе хирургического вмеша- тельства в оптимальном объёме (неудовлетворительное общее состояние вследствие значительного распространения опухолевого процесса, серьёзная сопутствующая патология) следует начинать лечение с ХТ с последующей промежуточной циторедуктивной операцией в максимально короткие сроки (после
Использование внутрибрюшинной гипертермической химиоперфузии (HIPEC) не рекомендуется в рутинной клинической практике.
Втабл. 3 представлены рекомендуемые режимы адъювантной и лечебной (первой линии) ХТ.
ISSN
150 | Практические рекомендации | |
|
| |
2+ class="tr9 td19"> Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии первичного рака яичников | ||
|
| |
Показания | Режим химиотерапии | |
|
| |
1) IA и IB стадии при | Паклитаксел 175 мг / м2 в / в 3 часа в 1‑й день + карбоплатин AUC 6 в / в 1 час | |
наличии факторов вы- | в 1‑й день каждые 3 нед., 6 курсов 1 | |
.2+ class="tr7 td20"> сокого риска рецидива |
| |
.2+ class="tr4 td21"> Паклитаксел 175 мг / м2 в / в 3 часа в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в 2 часа | ||
болезни (высокая сте- | ||
пень злокачественно- | в 1‑й день каждые 3 нед., 6 курсов1 | |
сти, светлоклеточный | Паклитаксел 80 мг / м2 в / в 1 час в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни + карбоплатин AUC 6 в / в 1 час | |
гистологический тип, | в 1‑й день каждые 3 нед., 6 курсов 1 | |
отсутствие полного |
| |
хирургического стади- | Доцетаксел 75 мг / м2 в / в 1 час в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в 2 часа в 1‑й | |
рования) | день каждые 3 нед., 6 курсов 1 | |
.2+ class="tr11 td20"> 2) |
| |
.2+ class="tr1 td21"> Паклитаксел 60 мг / м2 в / в 1 час еженедельно + карбоплатин AUC 2 в / в 1 час | ||
3) Невозможность | ||
выполнения циторе- | еженедельно, 18 введений | |
.2+ class="tr7 td20"> дуктивной операции |
| |
.2+ class="tr14 td21"> Паклитаксел 135 мг / м2 в / в 3 часа в 1‑й день + цисплатин 75 мг / м2 внутрибрю- | ||
на первом этапе | ||
| шинно во 2‑й день + паклитаксел 60 мг / м2 внутрибрюшинно в 8‑й день каждые | |
| 3 нед., 6 курсов (допустима замена цисплатина на карбоплатин AUC6 внутрибрю- | |
| шинно во 2‑й день) 2 | |
|
| |
| Карбоплатин | |
|
|
1При
•при наличии резидуальных опухолевых узлов >10 мм;
•при невозможности выполнения циторедуктивной операции (в данный момент и в пер- спективе);
•при IV стадии.
Не следует использовать бевацизумаб при проведении предоперационной ХТ. Введение бевацизумаба (7,5 или 15 мг / кг в / в 1 раз в 3 нед.) может быть начато с первого или второго курса ХТ и продолжено после её завершения до общего количества
2Внутрибрюшинная ХТ используется только при III стадии после выполнения первичной циторедуктивной операции в оптимальном объёме (т.е. с максимальным размером остаточ- ных опухолевых узлов ≤10 мм) и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта;
3Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид) не рекомендуется в связи с низ- кой клинической эффективностью.
При прогрессировании на фоне ХТ первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (табл. 4). Во всех других случаях, в том числе при неполном эффекте и наличии остаточной опухоли, целесообразно завершить лечение после 6 (максимум —
8)курсов ХТ и перейти к динамическому наблюдению до появления признаков прогрессирования заболевания.
Вслучае серозного рака низкой степени злокачественности после окон- чания ХТ возможна поддерживающая эндокринная терапия ингибиторами ароматазы (в стандартных дозах) или тамоксифеном
иРП в опухоли для оценки предполагаемой чувствительности к эндокринной терапии не доказана и не является обязательной. При других гистологических типах опухоли поддерживающая терапия за исключением бевацизумаба яв- ляется неэффективной. Операция
ISSN
Версия 2018 | РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 151 |
|
|
3.3. Наблюдение после первичного лечения
Принципы наблюдения за больными РЯ после первичного лечения до конца не определены. Результаты крупного международного исследования MRC
Вместе с тем, повторные циторедуктивные вмешательства оптимального объёма могут улучшить отдалённые результаты лечения у больных, которым ранее была выполнена оптимальная циторедуктивная операция, и длитель- ность бесплатинового интервала после окончания ХТ составила >6 мес. По этой причине члены рабочей группы предлагают следующий алгоритм на- блюдения за больными:
•определение СА125 в крови, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, 1 раз в 4 мес. — в течение 3‑го года, далее — каждые 6 мес.;
•углублённое обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгено- графия / КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или выявлении патологии при гинекологическом осмотре или УЗИ.
4.ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ, РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ
4.1.Критерии прогрессирования и показания к началу лекарственной терапии
Прогрессированием РЯ является наличие любого из перечисленных ниже критериев:
•клинические (осмотр, пальпация) или радиологические (данные инстру- ментального обследования) признаки прогрессирования;
•повышение уровня СА125, подтверждённое двумя последовательными анализами, выполненными с интервалом не менее 1 недели, с соблюде- нием следующих условий:
–повышение уровня СА125 в 2 раза выше ВГН при нормальных предше- ствующих значениях;
–повышение уровня СА125 в 2 раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время лечения и наблюдения (при отсутствии нормализации маркёра).
Признаки прогрессирования НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего
ISSN
152 | Практические рекомендации |
|
|
лечения, в т.ч. длительности бесплатинового интервала. Показанием для ХТ второй и последующих линий является рост опухолевых очагов и наличие жалоб, связанных с опухолевым ростом.
4.2. Выбор режима химиотерапии
Выбор режима ХТ основан на оценке предполагаемой чувствительности
кпроизводным платины, определяемой косвенно, по длительности беспла- тинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования. Выделяют следующие типы рецидивов:
•платиночувствительный: длительность бесплатинового интервала >6 мес.;
•платинорезистентный: длительность бесплатинового интервала <6 мес.;
•платинорефрактерный: прогрессирование во время платиносодержащей ХТ первой линии либо в течение 1 мес. после её завершения.
При платиночувствительном рецидиве показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) с другим противоопу- холевым препаратом, не использовавшимся ранее (табл. 4). При длительности бесплатинового интервала >24 мес. возможно повторное назначение комби- нации производного платины и таксанов. При длительности бесплатинового интервала <6 мес., включая случаи платинорефрактерного рака, показана моно- химиотерапия неплатиновым препаратом (табл. 4). В случае неэффективности двух последовательных линий ХТ целесообразность продолжения лечения сомнительна. В этом случае рекомендуется симптоматическая терапия или включение в клинические исследования. При использовании в первой линии ХТ бестаксановой комбинации включение таксанов в режим второй линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины — при платиночувствительном рецидиве, монохимиотерапия таксанами — при плати- норезистентном рецидиве). Рекомендуемое количество курсов ХТ второй линии составляет
Таблица 4. Рекомендуемые режимы химиотерапии рецидивов рака яичников
Показания | Режим химиотерапии |
Бесплатиновый Цисплатин 75 мг / м2 или карбоплатин AUC
—паклитаксел 175 мг / м2в / в в 1‑й день каждые 3 нед. (или
—доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые 3 нед.;
—доксорубицин
—пегилированный липосомальный доксорубицин 30 мг / м2 в / в 1‑й день каждые 3 нед.;
—гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й дни каждые 3 нед.;
—винорелбин 25 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й дни каждые 3 нед.;
—этопозид 100 мг внутрь в
—топотекан 0,75 мг / м2 в / в
ISSN
Версия 2018 | РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ | 153 | |
|
|
| |
|
|
| |
Показания | Режим химиотерапии |
| |
|
|
| |
Бесплатиновый | I. Монохимиотерапия одним из следующих препаратов: |
| |
интервал <6 мес, | .2+2+ class="tr2 td30"> — этопозид 100 мг внутрь в | ||
.2+ class="tr8 td26"> включая плати- | |||
.2+ class="tr8 td21"> дни каждые 4 нед.; |
| ||
.2+ class="tr1 td26"> норефрактерный |
| ||
— доксорубицин |
| ||
рак | — винорелбин 25 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й дни каждые 3 нед.; |
| |
| — топотекан |
| |
| — топотекан |
| |
| 2+ class="tr4 td30"> — пегилированный липосомальный доксорубицин | ||
| 4 нед.; |
| |
| — гемцитабин 1000 мг / м2 1‑й, 8‑й, 15‑й дни каждые 4 нед.; |
| |
| — паклитаксел 60 мг / м2 в / в в еженедельно; |
| |
| — доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые 3 нед. |
| |
| 2+ class="tr4 td30"> II. Метрономная химиотерапия: метотрексат по 2,5 мг 2 раза в день в 1‑й и 2‑й дни | ||
| 2+ class="tr4 td30"> каждой недели внутрь и циклофосфамид 50 мг / сут. внутрь ежедневно без перерыва | ||
| III. Гормонотерапия одним из следующих препаратов: |
| |
| — летрозол 2,5 мг / сут. внутрь ежедневно или |
| |
| — анастрозол 1 мг / сут. внутрь ежедневно или |
| |
| — тамоксифен |
| |
| — мегестрол 160 мг / сут. внутрь ежедневно. |
| |
| IV. Cимптоматическая терапия |
| |
|
|
|
4.3.Поддерживающая терапия при рецидивах рака яичников
4.3.1.Бевацизумаб
Добавление бевацизумаба
•производное платины в сочетании с паклитакселом или гемцитабином (при бесплатиновом интервале >6 мес.);
•пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан или паклитак- сел (при бесплатиновом интервале <6 мес.).
После окончания ХТ введение бевацизумаба следует продолжить до про- грессирования заболевания или неприемлемой токсичности.
4.3.2.
Назначение
•серозная карцинома высокой степени злокачественности;
•патогенная мутация (герминальная или соматическая) BRCA;
•объективный эффект в результате последней платиносодержащей ХТ, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива.
Приём олапариба (по 400 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно) должен быть начат в течение 8 нед. после окончания платиносодержащей ХТ и продолжен до прогрессирования заболевания.
ISSN
154 | Практические рекомендации |
|
|
4.4.Лечение отдельных гистологических типов рецидивов рака яичников
Сучётом сравнительно низкой эффективности стандартной ХТ при муци- нозном и светлоклеточном раке ниже представлены альтернативные режимы ХТ рецидивов для этих гистологических типов:
•светлоклеточный рак:
— иринотекан 60 мг / м2 в / в в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни + цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1‑й день каждые 4 нед.;
•муцинозный рак:
— оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1 день + капецитабин 2000 мг / м2 внутрь
в
—оксалиплатин 85 мг / м2 в / в 120 мин. + фолинат кальция 400 мг / м2 в / в 120 мин. + 5‑фторурацил 400 мг / м2 в / в болюс + 5‑фторурацил 2400 мг / м2 в / в инфузия в течение 46 ч, интервал между циклами 2 нед.
4.5.Повторные циторедуктивные вмешательства
Унекоторых больных с рецидивами РЯ могут выполняться повторные ци- торедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение рецидивов РЯ может обсуждаться при длительности бесплатинового интервала >6 мес., наличии одной или нескольких рецидивных опухолей, отсутствии канцероматоза брюш- ины и асцита, отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли после предыдущей циторедуктивной операции, удовлетворительном общем состоянии больной (по шкале ECOG 0 баллов). Повторная циторедуктивная операция целесообразна только в том случае, если хирург считает возмож- ным выполнение полной циторедукции (без макроскопически определяемой остаточной опухоли). Хирургическое вмешательство следует планировать до начала ХТ по поводу рецидива.
4.6.Лучевая терапия
РЯ является чувствительной к ЛТ опухолью, однако современные клини- ческие исследования, посвящённые этой проблеме, практически отсутствуют. По данным литературы, рецидивные опухоли при некоторых несерозных гистологических типах (светлоклеточном, муцинозном, эндометриоидном)
в90 % случаев локализуются в тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. С учётом резистентности муцинозных и значительной части светлоклеточных карцином к лекарственной терапии ЛТ рецидивных и метастатических очагов является целесообразной. Существуют убедительные доказательств эффективности паллиативного облучения с ча- стотой объективных эффектов до 85 % у больных РЯ, прогрессирующим после многократных линий ХТ. Это свидетельствует о целесообразности применения ЛТ при отсутствии перспектив лекарственного лечения.
ISSN
)издание электронное(
НЕ
Пациент с подозрением на рак яичников, маточной трубы
или первичный рак брюшины (КОД МКБ10: С48,56,57)
|
|
|
|
|
|
| 8+ class="tr5 td37"> Диагностика (стр. 9) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr4 td69"> Продолжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2+ class="tr8 td69"> диагностического |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10+ class="tr8 td72"> Возможна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
2+ class="tr4 td69"> поиска в рамках |
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr4 td77"> Диагноз |
|
|
|
|
|
|
| 11+ class="tr4 td78"> оптимальная |
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr4 td31"> Хирургическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||
.2+2+ class="tr10 td69"> другого |
|
|
|
|
| .3+ class="tr11 td32">
| .3+6+ class="tr11 td81"> подтвержден? |
|
| .2+ class="tr10 td32"> ДА |
|
|
|
|
| .3+8+ class="tr11 td84"> циторедукция на | 3+ class="tr3 td57">
|
| .2+2+ class="tr10 td32"> ДА |
| .2+2+ class="tr10 td85">
| .3+11+ class="tr11 td86"> вмешательство (стр. 12) |
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+3+ class="tr9 td71">
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
.2+2+ class="tr4 td69"> возможного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11+ class="tr12 td78"> первом этапе? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
2+ class="tr11 td69"> заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr10 td32">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr12 td32">
| .2+ class="tr15 td46">
| .2+ class="tr15 td45">
| .2+ class="tr15 td43">
| .2+ class="tr15 td42">
| .2+ class="tr15 td38">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr11 td91"> НЕТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+6+ class="tr16 td92"> Показана |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12+ class="tr4 td101"> Периоперационная ХТ с последующим |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr4 td46"> ХТ? |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12+ class="tr11 td101"> хирургическим вмешательством |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10+ class="tr4 td102"> (стр. 14) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr4 td91"> НЕТ |
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td103"> ДА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13+ class="tr4 td107"> Диспансерное наблюдение до появления |
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr4 td109"> Реабилитация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr4 td111"> Проведение |
|
|
|
|
| 4+ class="tr4 td109"> Реабилитация | ||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| 10+ class="tr11 td112"> показаний к началу ХТ |
|
|
|
|
|
|
| 7+ class="tr11 td109"> и диспансерное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr11 td111"> химотерапии |
|
|
|
|
| 4+ class="tr11 td109"> и диспансерное | |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+7+ class="tr8 td109"> наблюдение (стр. 21) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr8 td34">
| .2+6+ class="tr8 td111"> (стр. 14) |
|
|
|
|
| .2+4+ class="tr8 td109"> наблюдение (стр. 21) | ||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr13 td115">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td103"> НЕТ | 5+ class="tr5 td115">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr13 td115">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr18 td32">
| .2+7+ class="tr18 td117"> Есть |
|
|
|
|
|
|
| .3+11+ class="tr19 td78"> Возможна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .4+7+ class="tr1 td118"> Выявлен |
|
|
|
|
| .4+5+ class="tr1 td119"> Диспансерное наблюдение | |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| .3+8+ class="tr11 td120"> показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
| .2+2+ class="tr10 td71"> НЕТ |
|
|
|
| .2+9+ class="tr10 td121"> полная повторная |
|
| .2+2+ class="tr10 td50"> ДА |
|
|
|
|
| .2+ class="tr10 td50"> НЕТ |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .3+4+ class="tr12 td109"> (стр. 21) | |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| .2+9+ class="tr9 td84"> к началу ХТ? |
|
|
|
|
|
|
| .3+11+ class="tr4 td78"> циторедукция? |
|
|
|
|
|
| .2+8+ class="tr9 td129"> рецидив? |
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| .2+8+ class="tr8 td120"> (стр. 17) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr17 td130">
| 3+ class="tr17 td52">
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr17 td91">
| 4+ class="tr17 td131">
| 3+ class="tr17 td71">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
|
| .2+ class="tr2 td32">
| .2+2+ class="tr2 td103"> ДА | .2+5+ class="tr2 td115">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr8 td91"> ДА | 4+ class="tr8 td131">
| 3+ class="tr8 td71">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr4 td132"> Проведение | 3+ class="tr4 td52">
|
|
|
|
|
|
| 8+ class="tr4 td133"> Повторная циторедукция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||
|
|
|
|
|
| 6+ class="tr12 td132"> химотерапии | 3+ class="tr12 td52">
|
|
|
|
|
|
| 8+ class="tr12 td133"> с последующей ХТ (стр. 17) |
| 3+ class="tr12 td71">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr8 td134"> (стр. 17) | 3+ class="tr8 td52">
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 1. Алгоритм
155 ТРУБ МАТОЧНЫХ РАК И БРЮШИНЫ РАК ПЕРВИЧНЫЙ ЯИЧНИКОВ, РАК 2018 Версия
Т