Версия 2018

РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 145

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ

РАКА ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНОГО РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

Коллектив авторов: Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Поката- ев И.А., Тюляндина А.С., Урманчеева А.Ф., Хохлова С.В.

DOI: 10.18 027 / 2224–5057–2018–8–3s2–145–155

Ключевые слова: рак яичников, CA125, АФП, β-ХГЧ, НЕ-4, циторедукция, мутации генов BRCA 1 / 2, химиотерапия, рецидив

Клиническое течение и методы лечения первичного рака брюшины и рака маточных труб аналогичны таковым при раке яичников (РЯ), в связи с этим все три нозологические формы рассматриваются совместно в одном разделе. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий представлен на рис. 1.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Таблица 1. Система стадирования рака яичников по TNM и FIGO (8е издание, 2016 г.)

TNM

FIGO

 

 

 

 

Т1

I

Опухоль ограничена яичниками

 

 

 

Т1а

IA

Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых

 

 

разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитиче-

 

 

ской жидкости или смывах из брюшной полости

 

 

 

Т1b

IB

Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опу-

 

 

холевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток

 

 

в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости

 

 

 

T1c

IC

Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из

 

 

следующих факторов

 

 

 

T1c1

IC1

Повреждение капсулы во время операции

 

 

 

T1c2

IC2

Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника / ма-

 

 

точной трубы

 

 

 

T1c3

IC3

Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины

 

 

 

T2

II

Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз

 

 

 

Цитирование: Тюляндин С. А., Коломиец Л. А., Морхов К. Ю., Нечушкина В. М., Поката- ев И. А., Тюляндина А. С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 145–155

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

146

 

Практические рекомендации

 

 

 

 

 

 

TNM

FIGO

 

 

 

 

T2a

IIA

Врастание и / или метастазирование в матку и / или в одну или обе маточные

 

 

трубы

 

 

 

T2b

IIB

Распространение на другие ткани таза

 

 

 

T3 и / или

III

Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтверждёнными

N1

 

внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и / или метастазами в ре-

 

 

гионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных,

 

 

запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах)

 

 

 

N1

IIIA1

Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

 

IIIA1 (i)

Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм

 

 

 

 

IIIA (ii)

Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм

 

 

 

T3a

IIIA2

Микроскопические, гистологически подтверждённые внутрибрюшинные мета-

 

 

стазы за пределами таза ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах

 

 

 

T3b

IIIB

Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см

 

 

включительно в наибольшем измерении ± метастазы в забрюшинных лимфа-

 

 

тических узлах

 

 

 

T3с

IIIC

Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем

 

 

измерении ± метастазы в забрюшинных лимфатических узлах (включая распро-

 

 

странение опухоли на капсулу печени и селезёнки без поражения паренхимы

 

 

органов)

 

 

 

M1

IV

Отдалённые метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)

 

 

 

 

IVA

Плевральный выпот со злокачественными клетками

 

 

 

 

IVB

Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости

 

 

(в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за предела-

 

 

ми брюшной полости)

 

 

 

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз РЯ устанавливается на основании гистологического исследования материала, полученного во время операции или при биопсии на доопераци- онном этапе. При невозможности выполнения на первом этапе оперативного вмешательства или биопсии лечение начинается с предоперационной ХТ, в этом случае диагноз может быть установлен на основании данных цитологическо- го исследования, уровня СА125 и клинической картины. К злокачественным эпителиальным опухолям яичников относят следующие гистологические типы (классификация ВОЗ, 4е издание, 2014 г.):

серозная карцинома;

низкой степени злокачественности (low grade);

высокой степени злокачественности (high grade);

эндометриоидная карцинома;

муцинозная карцинома;

светлоклеточная карцинома;

злокачественная опухоль Бреннера;

серозно-муцинозная карцинома;

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 147

 

 

недифференцированная карцинома;

смешанная эпителиальная карцинома.

Объём обследования

осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;

клинический анализ крови;

биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек;

определение СА125 в крови;

для женщин моложе 40 лет: определение в крови АФП и β-ХГЧ для исклю- чения герминогенных опухолей, а также ингибина — для исключения стромальных опухолей;

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства;

рентгенография органов грудной клетки;

ЭГДС;

колоноскопия;

КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в / в контра- стированием;

МРТ брюшной полости и малого таза с в / в контрастированием;

для женщин старше 40 лет: маммография для исключения рака молочной железы с метастазами в яичниках;

определение НЕ-4 в крови при отсутствии морфологической верификации диагноза;

определение РЭА и СА-19.9 в крови при подозрении на муцинозную кар- циному.

Всем больным с серозными и эндометриоидными карциномами высо- кой степени злокачественности желательно генетическое консультирование

иопределение мутации BRCA 1 / 2. Окончательное стадирование по TNM и FIGO осуществляется после лапаротомии (табл. 1).

3.ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО РАКА ЯИЧНИКОВ, РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

3.1.Хирургическое лечение и хирургическое стадирование

Лечение всех стадий РЯ целесообразно начинать с выполнения полной или оптимальной циторедуктивной операции. Полная циторедукция включает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка и всех видимых проявлений опухолевого процесса

иозначает отсутствие макроскопически определяемой остаточной опухоли. Оптимальная циторедукция включает экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника и видимых проявлений опухолевого процесса

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

148

Практические рекомендации

 

 

идопускает наличие остаточных опухолевых узлов, размеры каждого из ко- торых ≤10 мм. Неоптимальная циторедукция включает экстирпацию матки

спридатками, удаление большого сальника, а также видимых проявлений опухолевого процесса, при этом размеры хотя бы одного из макроскопически определяемых остаточных опухолевых очагов >10 мм в диаметре.

Выполнение лимфаденэктомии целесообразно при полной или оптимальной циторедукции при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов по данным предоперационного обследования или интраоперационной ревизии. Удалению подлежат внутренние, наружные, общие подвздошные, запира- тельные, преаортальные, парааортальные, аортокавальные, прекавальные

ипаракавальные лимфоузлы до уровня почечных сосудов.

Протокол операции должен содержать информацию об остаточной опухоли (размеры, количество очагов, локализация).

При визуальной картине I–II стадий обязательно выполнение процедур хирургического стадирования:

выполняют срединную или нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева для полноценной ревизии органов брюшной полости и малого таза и адекватного доступа к большому сальнику;

при отсутствии морфологической верификации диагноза во время опе- рации следует проводить срочное морфологическое исследование;

при обнаружении асцита жидкость аспирируют для цитологического ис- следования; при отсутствии асцита выполняют цитологическое исследо- вание смывов с брюшины, в том числе с куполов диафрагмы, латеральных каналов и малого таза;

проводят тщательную ревизию всех отделов брюшной полости, в том числе поддиафрагмального пространства, большого и малого сальника, тонкой и толстой кишки и их брыжеек, париетальной и висцеральной брю- шины, а также забрюшинного пространства, все подозрительные участки подвергают биопсии; должна быть осмотрена вся поверхность брюшины; спаечный процесс, препятствующий ревизии, должен быть отмечен;

в отсутствие диссеминации по данным ревизии выполняют биопсию брюш- ины прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, стенок малого таза, латеральных каналов, а также правого и левого куполов диафрагмы;

выполняют тотальную тазовую и поясничную лимфаденэктомию до уровня почечных сосудов;

удаляют большой сальник на уровне большой кривизны желудка; при I стадии допустима резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечной ободочной кишки;

удаление аппендикса целесообразно при муцинозном раке и при подо- зрении на его поражение

Органосохраняющее хирургическое вмешательство (односторонняя ад- нексэктомия с резекцией второго яичника, оментэктомия, тазовая и поясничная лимфаденэктомия и выполнение процедур стадирования) в виде исключения

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 149

 

 

возможно у молодых больных, желающих сохранить фертильность, при се- розной карциноме низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциноме IA и IC1 стадий при наличии возможности тщатель- ного диспансерного наблюдения и доказанном отсутствии наследственного характера заболевания. При эндометриоидном гистологическом варианте

вэтих случаях следует выполнить биопсию эндометрия для исключения син- хронного рака эндометрия.

Малоинвазивные хирургические вмешательства, в частности лапароскопи- ческие, могут быть использованы только для верификации диагноза, опреде- ления стадии или для прогнозирования объёма циторедуктивной операции.

3.2. Лекарственное лечение

Решение вопроса о проведении ХТ после операции основано на инфор- мации о стадии процесса, морфологическом варианте опухоли и степени злокачественности (табл. 2).

Таблица 2. Алгоритм назначения химиотерапии в зависимости от стадии и морфологических особенностей опухоли

Стадия и морфологические особенности опухоли

Вариант лечения

 

 

IA и IB стадии в сочетании с несветлоклеточным

Адъювантная ХТ не показана

гистологическим типом и низкой степенью злокаче-

 

ственности

 

 

 

IA и IB стадии в сочетании со светлоклеточным гистоло-

4–6 курсов адъювантной платиносодержащей

гическим типом или высокой степенью злокачествен-

ХТ

ности

 

 

 

IA и IB стадии при отсутствии процедур полного хирур-

4–6 курсов адъювантной платиносодержащей

гического стадирования

ХТ или повторное оперативное вмешательство

 

с полным хирургическим стадированием

 

 

IC–IV стадии вне зависимости от гистологического типа

6 курсов лечебной платиносодержащей ХТ

опухоли

 

 

 

При невозможности выполнения на первом этапе хирургического вмеша- тельства в оптимальном объёме (неудовлетворительное общее состояние вследствие значительного распространения опухолевого процесса, серьёзная сопутствующая патология) следует начинать лечение с ХТ с последующей промежуточной циторедуктивной операцией в максимально короткие сроки (после 2–3 курсов ХТ). После операции проводится дополнительно 3–4 курса ХТ по той же схеме вне зависимости от выраженности лечебного патоморфоза.

Использование внутрибрюшинной гипертермической химиоперфузии (HIPEC) не рекомендуется в рутинной клинической практике.

Втабл. 3 представлены рекомендуемые режимы адъювантной и лечебной (первой линии) ХТ.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

150

Практические рекомендации

 

 

2+ class="tr9 td19">

Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии первичного рака яичников

 

 

Показания

Режим химиотерапии

 

 

1) IA и IB стадии при

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в 3 часа в 1й день + карбоплатин AUC 6 в / в 1 час

наличии факторов вы-

в 1й день каждые 3 нед., 6 курсов 1

.2+ class="tr7 td20">

сокого риска рецидива

 

.2+ class="tr4 td21">

Паклитаксел 175 мг / м2 в / в 3 часа в 1й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в 2 часа

болезни (высокая сте-

пень злокачественно-

в 1й день каждые 3 нед., 6 курсов1

сти, светлоклеточный

Паклитаксел 80 мг / м2 в / в 1 час в 1й, 8й, 15й дни + карбоплатин AUC 6 в / в 1 час

гистологический тип,

в 1й день каждые 3 нед., 6 курсов 1

отсутствие полного

 

хирургического стади-

Доцетаксел 75 мг / м2 в / в 1 час в 1й день + цисплатин 75 мг / м2 в / в 2 часа в 1й

рования)

день каждые 3 нед., 6 курсов 1

.2+ class="tr11 td20">

2) IC–IV стадии

 

.2+ class="tr1 td21">

Паклитаксел 60 мг / м2 в / в 1 час еженедельно + карбоплатин AUC 2 в / в 1 час

3) Невозможность

выполнения циторе-

еженедельно, 18 введений

.2+ class="tr7 td20">

дуктивной операции

 

.2+ class="tr14 td21">

Паклитаксел 135 мг / м2 в / в 3 часа в 1й день + цисплатин 75 мг / м2 внутрибрю-

на первом этапе

 

шинно во 2й день + паклитаксел 60 мг / м2 внутрибрюшинно в 8й день каждые

 

3 нед., 6 курсов (допустима замена цисплатина на карбоплатин AUC6 внутрибрю-

 

шинно во 2й день) 2

 

 

 

Карбоплатин AUC6-7 в / в 1 час в 1й день каждые 3 нед., 6 курсов

 

 

1При III–IV стадиях к ХТ может быть добавлен бевацизумаб:

при наличии резидуальных опухолевых узлов >10 мм;

при невозможности выполнения циторедуктивной операции (в данный момент и в пер- спективе);

при IV стадии.

Не следует использовать бевацизумаб при проведении предоперационной ХТ. Введение бевацизумаба (7,5 или 15 мг / кг в / в 1 раз в 3 нед.) может быть начато с первого или второго курса ХТ и продолжено после её завершения до общего количества 18–22 введения (или до про- грессирования, если оно наступит раньше);

2Внутрибрюшинная ХТ используется только при III стадии после выполнения первичной циторедуктивной операции в оптимальном объёме (т.е. с максимальным размером остаточ- ных опухолевых узлов ≤10 мм) и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта;

3Комбинация СР (производное платины и циклофосфамид) не рекомендуется в связи с низ- кой клинической эффективностью.

При прогрессировании на фоне ХТ первой линии (платинорефрактерный рак) возможна попытка монохимиотерапии одним из неплатиновых препаратов (табл. 4). Во всех других случаях, в том числе при неполном эффекте и наличии остаточной опухоли, целесообразно завершить лечение после 6 (максимум —

8)курсов ХТ и перейти к динамическому наблюдению до появления признаков прогрессирования заболевания.

Вслучае серозного рака низкой степени злокачественности после окон- чания ХТ возможна поддерживающая эндокринная терапия ингибиторами ароматазы (в стандартных дозах) или тамоксифеном 20–40 мг / сут. в течение 3 лет или до прогрессирования. Необходимость определения экспрессии РЭ

иРП в опухоли для оценки предполагаемой чувствительности к эндокринной терапии не доказана и не является обязательной. При других гистологических типах опухоли поддерживающая терапия за исключением бевацизумаба яв- ляется неэффективной. Операция «second-look» не рекомендуется.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ 151

 

 

3.3. Наблюдение после первичного лечения

Принципы наблюдения за больными РЯ после первичного лечения до конца не определены. Результаты крупного международного исследования MRC OV-05 продемонстрировали отсутствие необходимости тщательного инструментального обследования с целью максимально раннего выявления рецидива. ХТ второй линии целесообразно начинать при появлении клиниче- ских симптомов. Раннее начало ХТ второй линии, например, при маркерном рецидиве, не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает её качество за счёт побочных эффектов лечения.

Вместе с тем, повторные циторедуктивные вмешательства оптимального объёма могут улучшить отдалённые результаты лечения у больных, которым ранее была выполнена оптимальная циторедуктивная операция, и длитель- ность бесплатинового интервала после окончания ХТ составила >6 мес. По этой причине члены рабочей группы предлагают следующий алгоритм на- блюдения за больными:

определение СА125 в крови, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, 1 раз в 4 мес. — в течение 3го года, далее — каждые 6 мес.;

углублённое обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгено- графия / КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или выявлении патологии при гинекологическом осмотре или УЗИ.

4.ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ, РАКА БРЮШИНЫ И РАКА МАТОЧНЫХ ТРУБ

4.1.Критерии прогрессирования и показания к началу лекарственной терапии

Прогрессированием РЯ является наличие любого из перечисленных ниже критериев:

клинические (осмотр, пальпация) или радиологические (данные инстру- ментального обследования) признаки прогрессирования;

повышение уровня СА125, подтверждённое двумя последовательными анализами, выполненными с интервалом не менее 1 недели, с соблюде- нием следующих условий:

повышение уровня СА125 в 2 раза выше ВГН при нормальных предше- ствующих значениях;

повышение уровня СА125 в 2 раза выше своего наименьшего значения, зарегистрированного во время лечения и наблюдения (при отсутствии нормализации маркёра).

Признаки прогрессирования НЕ являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

152

Практические рекомендации

 

 

лечения, в т.ч. длительности бесплатинового интервала. Показанием для ХТ второй и последующих линий является рост опухолевых очагов и наличие жалоб, связанных с опухолевым ростом.

4.2. Выбор режима химиотерапии

Выбор режима ХТ основан на оценке предполагаемой чувствительности

кпроизводным платины, определяемой косвенно, по длительности беспла- тинового интервала, который рассчитывается от даты последнего введения производного платины до даты прогрессирования. Выделяют следующие типы рецидивов:

платиночувствительный: длительность бесплатинового интервала >6 мес.;

платинорезистентный: длительность бесплатинового интервала <6 мес.;

платинорефрактерный: прогрессирование во время платиносодержащей ХТ первой линии либо в течение 1 мес. после её завершения.

При платиночувствительном рецидиве показано назначение комбинации производного платины (цисплатина или карбоплатина) с другим противоопу- холевым препаратом, не использовавшимся ранее (табл. 4). При длительности бесплатинового интервала >24 мес. возможно повторное назначение комби- нации производного платины и таксанов. При длительности бесплатинового интервала <6 мес., включая случаи платинорефрактерного рака, показана моно- химиотерапия неплатиновым препаратом (табл. 4). В случае неэффективности двух последовательных линий ХТ целесообразность продолжения лечения сомнительна. В этом случае рекомендуется симптоматическая терапия или включение в клинические исследования. При использовании в первой линии ХТ бестаксановой комбинации включение таксанов в режим второй линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины — при платиночувствительном рецидиве, монохимиотерапия таксанами — при плати- норезистентном рецидиве). Рекомендуемое количество курсов ХТ второй линии составляет 4–6 (при наличии эффекта и удовлетворительной переносимости). Алгоритм терапии последующих рецидивов аналогичен описанному выше.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы химиотерапии рецидивов рака яичников

Показания

Режим химиотерапии

Бесплатиновый Цисплатин 75 мг / м2 или карбоплатин AUC 5–6 в / в в 1й день каждые 3 нед. в сочета- интервал >6 мес. нии с одним из следующих препаратов:

паклитаксел 175 мг / м2в / в в 1й день каждые 3 нед. (или 60–80 мг / м2 в / в в 1й, 8й, 15й дни каждые 3 нед.);

доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1й день каждые 3 нед.;

доксорубицин 40–50 мг / м2 в / в в 1й день каждые 3 нед.;

пегилированный липосомальный доксорубицин 30 мг / м2 в / в 1й день каждые 3 нед.;

гемцитабин 1000 мг / м2 в / в в 1й, 8й дни каждые 3 нед.;

винорелбин 25 мг / м2 в / в в 1й, 8й дни каждые 3 нед.;

этопозид 100 мг внутрь в 1й–7й дни каждые 3 нед.;

топотекан 0,75 мг / м2 в / в 1й–3й дни каждые 3 нед.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

Версия 2018

РАК ЯИЧНИКОВ, ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ И РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ

153

 

 

 

 

 

 

Показания

Режим химиотерапии

 

 

 

 

Бесплатиновый

I. Монохимиотерапия одним из следующих препаратов:

 

интервал <6 мес,

.2+2+ class="tr2 td30">

этопозид 100 мг внутрь в 1й–10й дни каждые 3 нед. или 50 мг внутрь в 1й–21й

.2+ class="tr8 td26">

включая плати-

.2+ class="tr8 td21">

дни каждые 4 нед.;

 

.2+ class="tr1 td26">

норефрактерный

 

доксорубицин 50–60 мг / м2 в / в в 1й день каждые 3 нед.;

 

рак

— винорелбин 25 мг / м2 в / в в 1й, 8й дни каждые 3 нед.;

 

 

— топотекан 1,25 мг / м2 1й–5й дни каждые 3 нед.;

 

 

— топотекан 3,7–4 мг / м2 в / в еженедельно;

 

 

2+ class="tr4 td30">

— пегилированный липосомальный доксорубицин 40–50 мг / м2 в 1й день каждые

 

4 нед.;

 

 

гемцитабин 1000 мг / м2 1й, 8й, 15й дни каждые 4 нед.;

 

 

паклитаксел 60 мг / м2 в / в в еженедельно;

 

 

— доцетаксел 75 мг / м2 в / в в 1й день каждые 3 нед.

 

 

2+ class="tr4 td30">

II. Метрономная химиотерапия: метотрексат по 2,5 мг 2 раза в день в 1й и 2й дни

 

2+ class="tr4 td30">

каждой недели внутрь и циклофосфамид 50 мг / сут. внутрь ежедневно без перерыва

 

III. Гормонотерапия одним из следующих препаратов:

 

 

летрозол 2,5 мг / сут. внутрь ежедневно или

 

 

анастрозол 1 мг / сут. внутрь ежедневно или

 

 

тамоксифен 20–40 мг / сут. внутрь ежедневно или

 

 

мегестрол 160 мг / сут. внутрь ежедневно.

 

 

IV. Cимптоматическая терапия

 

 

 

 

4.3.Поддерживающая терапия при рецидивах рака яичников

4.3.1.Бевацизумаб

Добавление бевацизумаба (7,5–15 мг / кг в / в 1 раз в 3 нед.) рекомендуется всем больным с рецидивами заболевания, получающим следующие режимы ХТ:

производное платины в сочетании с паклитакселом или гемцитабином (при бесплатиновом интервале >6 мес.);

пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан или паклитак- сел (при бесплатиновом интервале <6 мес.).

После окончания ХТ введение бевацизумаба следует продолжить до про- грессирования заболевания или неприемлемой токсичности.

4.3.2. PARP-ингибитор олапариб

Назначение PARP-ингибитора олапариба в качестве поддерживающей терапии рекомендуется при наличии всех следующих критериев:

серозная карцинома высокой степени злокачественности;

патогенная мутация (герминальная или соматическая) BRCA;

объективный эффект в результате последней платиносодержащей ХТ, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива.

Приём олапариба (по 400 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно) должен быть начат в течение 8 нед. после окончания платиносодержащей ХТ и продолжен до прогрессирования заболевания.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

154

Практические рекомендации

 

 

4.4.Лечение отдельных гистологических типов рецидивов рака яичников

Сучётом сравнительно низкой эффективности стандартной ХТ при муци- нозном и светлоклеточном раке ниже представлены альтернативные режимы ХТ рецидивов для этих гистологических типов:

светлоклеточный рак:

— иринотекан 60 мг / м2 в / в в 1й, 8й, 15й дни + цисплатин 60 мг / м2 в / в в 1й день каждые 4 нед.;

муцинозный рак:

— оксалиплатин 130 мг / м2 в / в в 1 день + капецитабин 2000 мг / м2 внутрь

в1й–14й дни каждые 3 нед.;

оксалиплатин 85 мг / м2 в / в 120 мин. + фолинат кальция 400 мг / м2 в / в 120 мин. + 5фторурацил 400 мг / м2 в / в болюс + 5фторурацил 2400 мг / м2 в / в инфузия в течение 46 ч, интервал между циклами 2 нед.

4.5.Повторные циторедуктивные вмешательства

Унекоторых больных с рецидивами РЯ могут выполняться повторные ци- торедуктивные вмешательства. Хирургическое лечение рецидивов РЯ может обсуждаться при длительности бесплатинового интервала >6 мес., наличии одной или нескольких рецидивных опухолей, отсутствии канцероматоза брюш- ины и асцита, отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли после предыдущей циторедуктивной операции, удовлетворительном общем состоянии больной (по шкале ECOG 0 баллов). Повторная циторедуктивная операция целесообразна только в том случае, если хирург считает возмож- ным выполнение полной циторедукции (без макроскопически определяемой остаточной опухоли). Хирургическое вмешательство следует планировать до начала ХТ по поводу рецидива.

4.6.Лучевая терапия

РЯ является чувствительной к ЛТ опухолью, однако современные клини- ческие исследования, посвящённые этой проблеме, практически отсутствуют. По данным литературы, рецидивные опухоли при некоторых несерозных гистологических типах (светлоклеточном, муцинозном, эндометриоидном)

в90 % случаев локализуются в тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. С учётом резистентности муцинозных и значительной части светлоклеточных карцином к лекарственной терапии ЛТ рецидивных и метастатических очагов является целесообразной. Существуют убедительные доказательств эффективности паллиативного облучения с ча- стотой объективных эффектов до 85 % у больных РЯ, прогрессирующим после многократных линий ХТ. Это свидетельствует о целесообразности применения ЛТ при отсутствии перспектив лекарственного лечения.

ISSN 2587-6813 (электронное издание) Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

)издание электронное( 6813-2587 ISSN 2 спецвыпуск 2018, #3, 8, Том

НЕ

Пациент с подозрением на рак яичников, маточной трубы

или первичный рак брюшины (КОД МКБ10: С48,56,57)

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr5 td37">

Диагностика (стр. 9)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td69">

Продолжение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr8 td69">

диагностического

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10+ class="tr8 td72">

Возможна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td69">

поиска в рамках

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr4 td77">

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

11+ class="tr4 td78">

оптимальная

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr4 td31">

Хирургическое

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td69">

другого

 

 

 

 

 

.3+ class="tr11 td32">

 

.3+6+ class="tr11 td81">

подтвержден?

 

 

.2+ class="tr10 td32">

ДА

 

 

 

 

 

.3+8+ class="tr11 td84">

циторедукция на

3+ class="tr3 td57">

 

 

.2+2+ class="tr10 td32">

ДА

 

.2+2+ class="tr10 td85">

 

.3+11+ class="tr11 td86">

вмешательство (стр. 12)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+3+ class="tr9 td71">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr4 td69">

возможного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11+ class="tr12 td78">

первом этапе?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr11 td69">

заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td32">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td32">

 

.2+ class="tr15 td46">

 

.2+ class="tr15 td45">

 

.2+ class="tr15 td43">

 

.2+ class="tr15 td42">

 

.2+ class="tr15 td38">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr11 td91">

НЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+6+ class="tr16 td92">

Показана

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12+ class="tr4 td101">

Периоперационная ХТ с последующим

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr4 td46">

ХТ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12+ class="tr11 td101">

хирургическим вмешательством

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10+ class="tr4 td102">

(стр. 14)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td91">

НЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td103">

ДА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13+ class="tr4 td107">

Диспансерное наблюдение до появления

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr4 td109">

Реабилитация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr4 td111">

Проведение

 

 

 

 

 

4+ class="tr4 td109">

Реабилитация

 

 

 

 

 

10+ class="tr11 td112">

показаний к началу ХТ

 

 

 

 

 

 

 

7+ class="tr11 td109">

и диспансерное

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr11 td111">

химотерапии

 

 

 

 

 

4+ class="tr11 td109">

и диспансерное

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+7+ class="tr8 td109">

наблюдение (стр. 21)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr8 td34">

 

.2+6+ class="tr8 td111">

(стр. 14)

 

 

 

 

 

.2+4+ class="tr8 td109">

наблюдение (стр. 21)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr13 td115">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td103">

НЕТ

5+ class="tr5 td115">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr13 td115">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr18 td32">

 

.2+7+ class="tr18 td117">

Есть

 

 

 

 

 

 

 

.3+11+ class="tr19 td78">

Возможна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.4+7+ class="tr1 td118">

Выявлен

 

 

 

 

 

.4+5+ class="tr1 td119">

Диспансерное наблюдение

 

 

 

 

 

 

 

.3+8+ class="tr11 td120">

показания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+2+ class="tr10 td71">

НЕТ

 

 

 

 

.2+9+ class="tr10 td121">

полная повторная

 

 

.2+2+ class="tr10 td50">

ДА

 

 

 

 

 

.2+ class="tr10 td50">

НЕТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.3+4+ class="tr12 td109">

(стр. 21)

 

 

 

 

 

 

.2+9+ class="tr9 td84">

к началу ХТ?

 

 

 

 

 

 

 

.3+11+ class="tr4 td78">

циторедукция?

 

 

 

 

 

 

.2+8+ class="tr9 td129">

рецидив?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+8+ class="tr8 td120">

(стр. 17)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr17 td130">

 

3+ class="tr17 td52">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr17 td91">

 

4+ class="tr17 td131">

 

3+ class="tr17 td71">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td32">

 

.2+2+ class="tr2 td103">

ДА

.2+5+ class="tr2 td115">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr8 td91">

ДА

4+ class="tr8 td131">

 

3+ class="tr8 td71">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr4 td132">

Проведение

3+ class="tr4 td52">

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr4 td133">

Повторная циторедукция

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr12 td132">

химотерапии

3+ class="tr12 td52">

 

 

 

 

 

 

 

8+ class="tr12 td133">

с последующей ХТ (стр. 17)

 

3+ class="tr12 td71">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr8 td134">

(стр. 17)

3+ class="tr8 td52">

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке яичников, первичном раке брюшины и раке маточных труб.

155 ТРУБ МАТОЧНЫХ РАК И БРЮШИНЫ РАК ПЕРВИЧНЫЙ ЯИЧНИКОВ, РАК 2018 Версия

Т