Практические рекомендации russco

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО

Коллектив авторов: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семенова А. И.

DOI: 10.18 027/2224–5057–2018–8–3s2–47–51

версия 2018

Ключевые слова: мелкоклеточный рак лёгкого, локализованный мелкоклеточный рак лёгкого, распространённый мелкоклеточный рак лёгкого, химиотерапия, лучевая терапия

Цитирование: Чубенко В. А., Бычков М. Б., Деньгина Н. В., Кузьминов А. Е., Сакаева Д. Д., Семёнова А. И. Практические рекомендации по лечению мелкоклеточного рака лёгкого // Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 47–51

ISSN 2587-6813 (электронное издание)

Злокачественные опухоли. Том 8, #3, 2018, спецвыпуск 2

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ

Классификация TNM мелкоклеточного рака лёгкого (МРЛ) (8‑е издание, 2015 г.) представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация TNM мелкоклеточного рака лёгкого
Стадия T N M

Оккультная

Tx

N0

M0

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IA1

T1mi

N0

M0

 

T1a

 

 

IA2

T1b

N0

M0

IA3

T1c

N0

M0

IB

T2a

N0

M0

IIA

T2b

N0

M0

IIB

T1a-c, 2a, b

N1

M0

 

T3

N0

M0

IIIA

T1a-c, 2a, b

N2

M0

 

T3

N1

M0

 

T4

N0–1

M0

IIIB

T1a-c, 2a, b

N3

M0

 

T3, T4

N2

M0

IIIC

T3, T4

N3

M0

IV

Любое T

Любое N

M1

IVA

Любое T

Любое N

M1a, M1b

IVB

Любое T

Любое N

M1c

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз МРЛ основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий и включает в себя:

  • сбор анамнеза и осмотр; осмотр включает в себя пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию грудной клетки, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдалённых метастазов;

  • определение cтатуса курения;

  • общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;

  • биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, электролитов, общего кальция, ЛДГ, креатинина, глюкозы;

  • R-графию органов грудной клетки; КТ органов грудной клетки с контрастированием — по показаниям;

  • УЗИ органов брюшной полости с включением в обследование надпочечника; КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием — по показаниям;

  • ФБС с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием;

  • биопсию метастатического очага — по показаниям;

  • ИГХ биопсийного материала;

  • КТ/МРТ головного мозга;

  • ПЭТ/КТ — в случае предположения локализованного МРЛ;

  • в случае предположения локализованного процесса — эндоскопическая биопсия лимфатических узлов средостения;

  • торакоцентез — при подозрении на плеврит;

  • оценку ФВД;

  • радиоизотопное исследование скелета + R-графию зон накопления РФП;

  • одностороннюю биопсию костного мозга в случае нейтропении или тромбоцитопении

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Локальная стадия болезни (0‑II)

  • T1–2N0 (при морфологическом подтверждении N0) — хирургическое лечение

    • при подтверждении после операции N0 — ХТ (4–6 циклов) ± профилактическое облучение головного мозга;

    • при выявлении после операции N+ — ХЛТ (с 4–6 циклами ХТ) ± профилактическое облучение головного мозга.

  • T1–2N0 (при отсутствии или невозможности морфологического подтверждения N0):

    • общее состояние по шкале ECOG 0–2 балла — ХЛТ (синхронная или последовательная) с 4–6 циклами ХТ + профилактическое облучение головного мозга;

    • общее состояние по шкале ECOG 3–4 балла (связано с опухолевым процессом) — ХТ 4–6 циклов ± последовательная ЛТ;

    • общее состояние по шкале ECOG 3–4 балла (не связано с опухолевым процессом) — симптоматическая терапия

Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендуемые режимы терапии при локальной стадии МРЛ
Режимы

Цисплатин 60 мг/м2 в 1‑й день в/в + этопозид 120 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

Цисплатин 80 мг/м2 в 1‑й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

Карбоплатин AUC 5–6 в 1‑й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

В случае синхронной ХЛТ (цисплатин 60 мг/м2 в 1‑й день в/в + этопозид 120 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.) ЛТ должна быть начата как можно раньше, одновременно с 1‑м или 2‑м курсом ХТ. Объёмы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведённых КТ или ПЭТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлечённые группы лимфоузлов. В случае последовательного лечения с ХТ на 1‑м этапе в объём облучения включаются остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала ХТ. Дозы при радикальном облучении в традиционном режиме составляют 60–66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.

Оценка эффекта осуществляется после 2–3 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

После завершения 4 циклов ХТ проводится профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема — 25 Гр за 10 фракций.

3.2. Распространённая стадия болезни (III–IV)

3.2.1. Без метастазов в головном мозге и симптомов со стороны метастатических очагов

3.2.1.1. Общее состояние по шкале ECOG 0–2 балла или 3–4 балла вследствие опухолевого процесса — ХТ (4–6 циклов). При достижении полного (или близкого к полному) клинического ответа возможно проведение облучения первичной опухоли и зон вовлечённых лимфоузлов, РОД 3 Гр, СОД 30 Гр.

В некоторых случаях применяется методика в ускоренном режиме (по 1,5 Гр дважды в сутки с интервалом 6 часов до 51–54 Гр). Профилактическое облучение головного мозга не показано.

3.2.1.2. Общее состояние 3–4 (по другим причинам) — симптоматическая терапия.

3.2.2.Симптомы со стороны метастатических очагов

3.2.2.1. Синдром сдавления верхней полой вены, одышка вследствие ателектаза лёгкого, метастазы в костях: ХТ (4–6 циклов) ± паллиативная ЛТ с целью купирования симптомов; при переломах костей — хирургическое лечение и ЛТ.

3.2.2.2. Компрессия спинного мозга: ЛТ (оптимальные сроки начала облучения — в первые 24 часа после возникновения симптомов, на фоне гормонотерапии дексаметазоном 16–32 мг/сут.) с последующей ХТ (4–6 циклов).

3.2.3. Метастазы в головном мозге

3.2.3.1. Бессимптомные: ХТ (4–6 циклов) с последующим облучением головного мозга.

3.2.3.2. Неврологические симптомы: облучение головного мозга с последующей ХТ (4–6 циклов) (в случае жизнеугрожающих симптомов — ХТ).

Рекомендуемые режимы лекарственной терапии распространённой стадии МРЛ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии первой линии при распространённой стадии МРЛ
Режимы

Цисплатин 75 мг/м2 в 1‑й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

Цисплатин 80 мг/м2 в 1‑й день в/в + этопозид 80 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й в/в каждые 3 нед.

Карбоплатин AUC 5–6 в 1‑й день в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

Цисплатин 25 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в + этопозид 100 мг/м2 в 1‑й, 2‑й, 3‑й дни в/в каждые 3 нед.

Карбоплатин AUC 5 в 1‑й день в/в + иринотекан 50 мг/м2 в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни в/в каждые 3 нед.

Цисплатин 60 мг/м2 в 1‑й день в/в + иринотекан 60 мг/м2 в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни в/в каждые 3 нед.

Цисплатин 30 мг/м2 в 1‑й, 8‑й дни в/в + иринотекан 65 мг/м2 в 1‑й, * 8‑й дни в/в каждые 3 нед.

Оценка эффекта осуществляется каждые 2–3 цикла терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

3.3. Прогрессирование

В случае прогрессирования процесса проводится терапия второй линии в зависимости от общего состояния больного и времени до прогрессирования (до 6 мес. — вторая линия, более 6 месяцев — возобновление первоначальной схемы). Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй линии представлены в табл. 4. При общем состоянии 3–4 — паллиативное облучение симптоматических очагов.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы лекарственной терапии второй линии (в случае прогрессирования заболевания)
Режим

Топотекан 1,5 мг/м2 с 1‑го по 5‑й дни в/в каждые 4 нед.

Иринотекан 125 мг/м2 в 1‑й, 8‑й, 15‑й, 22‑й дни в/в каждые 4 нед. либо 350 мг/м2 в 1‑й день в/в каждые 3 нед.

Доцетаксел 75–100 мг/м2 в 1‑й день в/в каждые 3 нед.[1]
Этопозид 100 мг с 1‑го по 10‑й дни внутрь каждые 3 нед.

Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в 1‑й, 8‑й, 15‑й дни каждые 4 нед.

Циклофосфамид 600 мг/м2 в 1‑й день в/в + доксорубицин 50 мг/м2 в 1‑й день в/в + винкристин 1,4 мг/м2 в 1‑й день в/в каждые 3 нед.

Оценка эффекта осуществляется каждые 2 цикла терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.

4. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика МРЛ связана с отказом от курения.

5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

После достижения максимального эффекта (полный регресс, частичный регресс или стабилизация) наблюдение осуществляется каждые 3–4 мес. в течение первых 1–2 лет, каждые 6 мес. — в течение последующих 3–5 лет, далее — ежегодно. Наблюдение включает в себя физикальный осмотр, R-графию грудной клетки (КТ грудной клетки — по показаниям), УЗИ брюшной полости с исследованием надпочечника (КТ/МРТ — по показаниям). Выполнение ПЭТ/КТ с целью диспансерного наблюдения не показано. В случае достижения полного регресса опухоли появление очагов в лёгких следует расценивать как возможное новое новообразование, требующее проведения диагностических процедур, указанных в разделе «Диагностика».

1. При использовании доцетаксела в дозе 100 мг/м2 требуется профилактическое назначение Г-КСФ (филграстима)