«Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации»

А.Г. Строков,
К.Я. Гуревич,
А.П. Ильин,
А.Ю. Денисов,
А.Ю. Земченков,
А.М. Андрусев,
Е.В. Шутов,
О.Н. Котенко,
В.Б. Злоказов.

По силе предсказательности рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке (табл. 1):

 — уровень 1 (эксперты рекомендуют)

 — уровень 2 (эксперты предлагают)

 — нет градации

Сила предсказательности рекомендаций подразделена на 4 уровня (табл. 2).

Примечание: * - составлены в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.

Для целей реализации настоящих клинических рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

Программный гемодиализ с момента его внедрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почт и 80% пациентов с терминальной почечной недостаточностью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы прои зводилось до 7,3 пересадок донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает величине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными методами заместительной почечной терапии. Диализная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развити я нефрологической службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходимость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации осн ованы прежде всего на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключительно программного гемодиализа (гемодиафильтрации), вопросы лечения хронической болезни почек на додиализных стадиях, выбора метода лечения, коррекции осложнений – анемии, костно -минеральных нарушений и др. – рассматриваются в соответствующих документах.

Кроме этого, расширение применения диализной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих усл овиях оценка качества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения контроля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом в ремя начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем более, при сочетании следующих симптомов:

− признаки уремии: серозит, нарушения кислотно основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;

− невозможность консервативными методами контролировать статус гидратации и/или артериальное давление;

− прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;

− энцефалопатия и когнитивные нарушения , выявленные при снижении остаточной функции почек или прогрессирующие по мере ее снижения.

1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/мин/1.73 м².

1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м² может быть отложено в исключительных случаях. Например, когда преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выраженной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой диеты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консер вативной медикаментозной терапии под наблюдением врача-нефролога (2 В).

1.4. Выполнение рекомендации 1.1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулаторном нефрологическом учреждении не реже 3 - 4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диа бетом, а также пациенты с быстрым (более 4 - 5 мл/мин за год) падением СКФ и выраженной альбуминурией требуют более частой оценки (таблица 3). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30 -45 дней).

1.5. Для оценки СКФ рекомендуется применять формулу на основе показателя сывороточного креатинина CKD -EPI [3] (таблица 4). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

1.6. Для вычисления величины СКФ по плазменной концентрации креатинина в 4 – 5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта – Голта и ввиду их меньшей информативности по сравнению с CKD-EPI

1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

− старческий возраст;

− нестандартные антропометрические данные;

− выраженное ожирение или кахексия;

− заболевания скелетных мышц;

− обездвиженность в связи с пара- или тетраплегией;

− строгая вегетарианская диета;

− быстро изменяющаяся почечная функция;

− необходимость точной дозировки токсичных лекарственных препаратов, выделяемых почками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекоменуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

SCr – концентрация креатинина в сыворотке крови.

SCr, мг/100 мл = (SCr, мкмоль/л)×0,0113.

Комментарии.

Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала заместительной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика – основополагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешностью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диализной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора. При использовании расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD - EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (CКФ = 170 × креатинин (мг/дл) - 0,999 × возраст - 0,176 × мочевина (мг/дл) -0,17 × альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэффициентами для женщин × 0,762, для чернокожих × 1,18) дает результат , меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом [4].

2.1.Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следует проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением случаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).

2.2.При необходимости, например, при невозможности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном нарушении статуса питания числ о и/или продолжительность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).

2.3.Вариантом выбора сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы используется артерио-венозный протез. Применение двухпросветного «перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артерио- венозной фистулы или протеза. «Перманентный» туннельный катетер может рассматриваться как постоянный доступ при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно , допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заменен на артерио -венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А).

Комментарии.

Имеются различные программы гемодиализа – от трехразового в неделю до ежедневного (еженощного). При этом минимальной частотой является проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лечения – как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю проведении [5,6,7], т.е. 720 м ин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное время – это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения приняты в основных рекомендациях [5,6].

Следует подчеркнуть различие между понятиями «диализное время» и «эффективное диализное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе – период активного лечения, исключая начало и окончание с низким кровотоком, остано вки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диализа до предписанного.

Надежно функционирующий сосудистый доступ остается ключевым, фундаментальным компонентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточный кровоток, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный рискдля пациента, получающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большинства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, экономична [8].

Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ.

Использование катетеров на программном диализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции. Центральные венозные катетеры (как туннелированные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потребности в экстренном гемодиализе при позднем направление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у которых создание или реконструкция фистулы или сосудистого импла |нтата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.

3.1. Выведение веществ с низкой молекуляр ной массой. Маркером в данном ранге веществ является мочевина (1 А).

3.1.1. Доза диализа должна выражаться коэффициентом очищения Kt/V по мочевине, представленного в виде эквилибрированного показателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом (1 А).

3.1.2. В рутинной практике эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V – показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяемым объемом, с учетом ожидаемого влияния перераспределения мочевины (1 А).

Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [5].

eKt/V = spKt/V (0,6 × spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа), eKt/V = spKt/V (0,47 × spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V – показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW:

spKt/V = - ln(Ct/Co - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × Ct/Co) × dBW/BW

где

К– клиренс диализатора в конкретных условиях; t – продолжительность диализа в минутах;

V – объем распределения пациента;

Co – исходная концентрация вещества (мочевины);

Ct – концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру – концентрация по окончании сеанса лечения);

BW – вес пациента;

dBW – изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации.

где 10080 – число минут в неделе, e – число e, t – средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N – число сеансов за неделю.

3.1.3.При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут приводить к существенным отклонениям величины показателя. Для того, чтобы избежать искажения реального показателя, необходимо при заборе проб крови придерживаться следующих правил.

Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине.

− Установить скорость ультрафильтрации = 0.

− Снизить скорость кровотока до 100 мл/мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, нерециркулирующая кровь попала в магистраль и артериальный порт. − Точно через 15 секунд забрать пробу крови из артериального порта, ближайшего к пациенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/V должно использоваться первое из двух уравнений, предназначенное для артерио-венозного доступа.

3.1.4. При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по эквилибрированному показателю eKt/V – 1,2; что соответствует spKt/V – 1,4. Стандартизованный недельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть ≥ 2.2 (1 А).

3.1.5.Показатель Kt/V по пробам крови должен определяться ежемесячно (1 А), если не производится постоянный мониторинг Kt/V в течение каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фотометрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В).

3.1.6. При использовании аппаратных методов определения Kt/V должна быть достигнута доза диализа, соответствующая однопуловому показателю (spKt/V, не менее 1,4).

3.1.7. При оценке эффективности гемодиализа у пациентов с остаточной функцией почек может учитываться величина СКФ (2 В). Однако для пациентов, получающих лечение ГД (ГДФ) рекомендуется в клинической практике ориентироваться на необходимые величины показателя Kt/V вне зависимости от наличия остаточной функции почек (2 В).

3.1.8.Для учета остаточной функции почек у пациентов на гемодиализе при оценке суммарной дозы очищения необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за весь междиализный интервал и исследованием клиренсов мочевины и креатинина. Среднее арифметическ ое значение данных клиренсов может быть приплюсовано к эффективности гемодиализного лечения. Для пересчета СКФ в эквивалент Kt/V используется метод Касино – Лопеса. Поскольку на фоне диализной терапии отмечается прогрессивная утрата остаточной функции поче к, при оценке суммарной дозы очищения должны использоваться актуальные величины СКФ с давностью не более 2 месяцев (2 В).

3.1.9.Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть не менее 4 часов, вне зависимости от формального достиж ения эффективности процедуры по показателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1 А).

Комментарии.

Несмотря на то, что мочевина является спорным уремическим токсином, методики оценки дозы диализа, основанные именно на ее выведении, превалируют в нефрологической практике. Это связано с тем, что мочевина – основной продукт азотистого обмена, накапливающийся в организме в больших количествах; распределяющийся в объеме, сопоставимом с общим объемом воды в организме; концентрация которого может быть ле гко, недорого и воспроизводимо измерена; который легко проникает через все мембраны, применяющиеся для диализа. Немаловажным является также и то, что с использованием кинетики мочевины у диализных больных к настоящему времени накоплен огромный статистическ ий материал, позволяющий делать достоверные выводы. Многочисленные исследования показали минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе – при расчете однопулового spKt/V – не менее 1,4; что соответствует сбалансированному eKt/V – не менее 1,2 [5,6,7]. При проведении более частых процедур доза за один сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch – не менее 2,2.

Как уже отмечалось, продолжительность сеансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Поэтому недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа. Снижение диализного времени допускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение остаточной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) методом не реже 1 раза в 2 мес. Поскольку такое определение чрезвычайно трудоемко и затратно, учитывать остаточную функцию почек при оценке эффективности диализа рекомендуется лишь в отдельных случаях, а в общей практике ориентироваться на приведенные величины продолжительности диализа и показателя Kt/V.

Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц. Поскольку эффективность лечения может меняться от процедуры к процедуре вследствие рециркуляции в доступе, ограничений скорости кровотока, возникновения интрадиализных осложнений, имеется вероятность проведения отдельных процедур, недостаточных по дозе диализа. Поэтому считается целесообразным определение Kt/V on-line в ходе каждого сеанса, если это позволяет осуществлять имеющаяся гемодиа лизная аппаратура. В случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on -line, можно рассчитывать средний показатель Kt/V дозу за месяц, в иных случаях следует пользоваться лабораторно-расчетным методом.

3.2.1.Оценка выведения среднемолекулярных веществ может осуществляться по додиализному уровню β2-микроглобулина. (2 В).

3.2.2.Применение высокопоточных синтетических мембран, улучшающих выведение β2-микроглобулина, показано у пациентов высокого риска.

3.2.3.Специальные показания к применению высокопоточных синтетических мембран включают:

− диагноз сахарного диабета (Уровень доказательности А);

− признаки нарушения питания (Уровень доказательности А);

− снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);

− снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности D).

3.2.4.Для увеличения выведения средне - и высокомолекулярных веществ наиболее эффективны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных ди ализаторах – гемодиафильтрах (коэффициент ультрафильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β 2- микроглобулина свыше 0,6). (1 А).

3.2.5. При использовании гемодиафильтраци |on-line критерием эффективности конвективного переноса является объем замещения за процедуру (1 А).

Высокообъемной считается процедура с конвекционным объемом свыше 24 литров (2 В).

3.2.6.В качестве специальных показаний для проведения высокообъемной гемодиафильтрации on-line могут рассматриваться:

− профилактика и снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);

− снижение повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений (Уровень доказательности В);

− гемодинамическая нестабильность во время сеанса диализа, резистентная к иным вариантам профилактики (Уровень доказательности С);

− клинически значимое асептическое воспаление, резистентное к иным вариантам лечения (Уровень доказательности С);

− гиперфосфатемия, резистентная к терапии (Уровень доказательности С);

− анемия, сопровождающаяся резистентностью к эритропоэз-стимулирующим препаратам (Уровень доказательности С).

3.2.7.Наиболее частым методом замещения конвекционного объема при гемодиафильтрации on-line является постдилюция. Показаниями к предилюции или смешанной дилюции являются труднос ти достижения целевого конвекционного объема или опасность "тромбирования" диализатора вследствие избыточной гемоконцентрации или по другим причинам. При предилюционном способе (компоненте) замещения объем ультрафильтрации должен рассчитываться с учетом разведения крови в экстракорпоральном контуре (1 А).

Комментарии.

Несмотря на многочисленные эпидемиологические когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, пр еимущества таких диализаторов были доказаны только после проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточными синтетическими мембранами [9].

До последних лет эффект ГДФ на выживаемость больных выявлялся скорее на ассоциативном уровне, на основании эпидемиологических данных. В последние годы опубликованы данные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них: CONTRAST [10] и Turkish Study [11] – в результате последующего вторичного анализа в подгруппах показан положительный эффект высокопоточной гемодиафильтрации on -line на выживаемость больных. В исследов ании анализа ESHOL [12] этот эффект был продемонстрирован при первичном анализе. Однако при интерпретации результатов этого исследования следует учитывать определенные методологические ограничения, касающиеся исходной клинико -демографической характеристики больных. А именно, две исследуемые группы имели некоторый дисбаланс по основным прогностическим параметрам: в группе ГДФ больные были несколько моложе и с меньшим индексом коморбидности (с исключением балла, соответствующего СД), чуть меньше было пациенто в с сахарным диабетом, практически вдвое меньше была доля пациентов с катетерами, используемыми в качестве сосудистого доступа. Кроме того, 39% пациентов были исключены из исследования по разным причинам.

Тем не менее, до настоящего времени нельзя считать абсолютно доказанными преимущества ГДФ перед ГД.

Важно отметить, что в исследовании ESHOL было показано, что гемодиафильтрация on line статистически достоверно позволяет улучшить показатель выживаемости при конвекционном объеме за одну процедуру свыше 23,1 литра. В то же время, обеспечение столь высокого конвективного объема требует напряженных режимов экстракорпорального кровотока, и в ряде случаев, особенно у пациентов с высоким гемоглобином, достижение данного показателя бывает невозможным без привлечения современных автоматических устройств, оптимизирующих конвекционный трансмембранный перенос, или без увеличения продолжительности процедуры.

Применение предилюционного способа (компонента) введения замещающего раствора при ГДФ практически устраняет подобные ограничения, однако при этом может существенно снижаться активность диффузионного масс -переноса малых молекул, так как в гемодиали затордиализатор поступает разведенная кровь с более низкими концентрациями веществ. Оценивая конвективный объем при предилюционной ГДФ или ГДФ со смешанной дилюцией, необходимо учитывать, что фильтрат в определенной пропорции состоит из только что введенного в кровь чистого замещающего раствора, и эта часть не должна учитываться в общем объеме замещения за процедуру [13].

4.1.Следует избегать использования диализных мембран, в значительной степени активирующих систему комплемента и клеточные элементы крови (1 В).

4.2.Оптимальным способом стерилизации диализаторов следует считать паровую стерилизацию (чистый маркетинг!). Лучевая стерилизация может вызывать деградацию некоторых материалов диализатора. Следует избегать использования диализаторов и других компонентов экстракорпорального контура, стерилизованных окисью этилена (1 В).

4.3.При подготовке экстракорпорального контура необходимо обеспечивать заявленный производителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора (1 В).

4.4.Многократное использование компонентов системы экстракорпорального контура настоятельно не рекомендуется (1 В).

4.5.При использовании мембран, выполненных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (1 А).

4.6.Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку (1 А) (таблица 5), а также скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже - 200 мм рт. ст.

4.7.Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов лечения должны использоваться антикоагулянты или антитромботические агенты (1 А). Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин, который должен использоваться в виде постоянной инфузии с нагрузочной дозой в начале диализа. Примерные схемы проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в таблице 6.

4.8.При дозировании антикоагулянтов должны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности процедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В).

4.9.При наличии рисков применения нефракционированного гепарина, таких как

− кровоточивость, инсульт

− гепарин-индуцированная тромбоцитопения

− анафилактические реакции

целесообразно применение препаратов фракционированного (низкомолекулярного) гепарина (таблица 7).

4.10.При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную терапию (1 А). Возможно использование дозированной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе – на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоагуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией протамином не рекомендуется ввиду опасности кровотечения после завершения сеанса лечения.

4.11.При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ингибиторы тромбина, гепариноиды или перевод пациента на лечение п еритонеальным диализом (1 А).

Комментарии.

Большинство применяющихся на сегодняшний день синтетических мембран отличаются сопоставимым профилем биосовместимости. Однако, полностью интактных, не вызывающих в организме пациентов побочных реакций, материалов на сегодняшний день не существует. В ряде случаев клинически значимые аллергические реакции на компоненты системы экстракорпоральной циркуляции могут требовать замены расходных материалов. Разные типы мембран лишь умеренно влияют и на дозы антикоагулянтов.

Дозы гепарина, необходимые для обеспечения надежной антикоагуляции и исключающие геморрагические осложнения, в оптимальном варианте могут отрабатываться на основании показателей времени активированного свертывания крови и

активированного частичного тр омбопластинового времени, которые должны увеличиваться на 50 – 80% от исходного уровня при отсутствии опасности кровотечения и не более, чем на 50% при наличии такого риска. Подобная дозированная гепаринизация в рутинной практике используется лишь в отдельных случаях.

Общепринятой схемы применения гепарина в программном гемодиализе не имеется. Корректировка его дозирования в значительной степени основана на клинических признаках.

Оценка коагуляции во время диализа осуществляется на основании

− визуального контроля:

− чрезмерно темная кровь

− наличие сгустков в артериальном конце диализатора

− темные участки (волокна) в диализаторе

− маятникообразное движение крови в сегменте между диализатором и венозной ловушкой

− образование пены с последующим формированием тромба в венозной ловушке

− быстрое заполнение кровью линий датчиков давления

− наблюдения за давлением в экстракорпоральном круге: нарастание трансмембранного давления, снижение давления в венозной ловушке

− вида диализатора после процедуры

− измерения объема диализатора.

Избыточное введение гепарина непосредственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ.

Абсолютных показаний к применению в качестве антикоагулянта при гемодиализе фракционированных гепаринов не имеется, тем не менее , такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения

− безопасности, отличаясь меньшей частотой возникновения гепарин- индуцированной тромбоцитопении, гиперкалиемии и кровотечений;

− удобства в использовании (возможность применения в виде болюсного однократного введения, более предсказуемый антикоагуляционный эффект);

− улучшения липидного профиля [5].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или после долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в течение 5 дней после начала гепаринизации.

Клинических последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИT II типа – серьезное осложнение, обусловленное выработкой антител и характеризующееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений.

Частота ГИT II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепарина и применения альтернативных методов антикоагуляции.

5.1.При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактериологической чистоте удовлетворяющая требованиям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556-2006) (1 А).

5.2.Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований.

5.3. При использовании высокопоточных диализных мембран необходимо использовать сверхчистую диализирующую жидкость (1 А). Для снижения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях (1 В). Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорирование м дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата.

* Российский и международный стандарты

* * международный стандарт

5.4.При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (гемодиафильтрации on-line) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (1 А).

5.5.Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата (тепловая, химическая или комбинированная) должна проводиться после каждой процедуры лечения (1 А).

5.6.В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия (1А). Для исключения бактериального загрязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде (1 В). При использовании жидкого бикарбонатного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня (2 В).

Комментарии.

Имеется национальный стандарт «Вода для гемодиализа», который по основным требованиям к хими ческой и бактериологической чистоте совпадает с международными стандартами. Данный стандарт не содержит понятия «сверхчистая вода» для гемодиализа. В современной практике гемодиализа, при использовании высокопоточных (высокопроницаемых) диализных мембран б актериологическая чистота диализирующей жидкости является непременным условием. Даже при проведении гемодиализа на мембранах с невысокой проницаемостью обеспечение таких свойств диализата весьма полезно, так как некоторые бактериальные продукты имеют незначительную молекулярную массу.

На практике бактериологическая «сверхчистота» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий:

− вода, подающаяся к аппарату, удовлетворяет требованиям «воды для гемодиализа» (число колонии-образующих единиц не более 100, содержание бактериального эндотоксина не более 0,25 в мл);

− аппарат оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости, который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответствии с инструкцией производителя.

Подобными фильтрами оснащены все современные аппараты для гемодиализа.

При проведении ГДФ on-line сверхчистый диализат перед подачей в кровоток пациента в качестве замещающей жидкости (субституата) проходит еще одну ступень фильтрации. Замещающая жидкость, приготовленная on-line, лабораторному контролю не подлежит, ее качество обеспечивается правильным функционированием сертифицированного оборудования, предназначенного для ГДФ on-line.

6.1.Контроль состояния гидратации или верификация величины «сухого веса» у пациентов на программном гемодиализе должны осуществляться на регулярной основе, но не реже 1 раза в месяц (1 А).

6.2. У пациентов с частыми эпизодам и интрадиализной гипотензии, не позволяющими устранить клинические признаки гипергидратации, требуется объективизация уровня волемии (1 А). Оценка статуса гидратации по данным биоимпедансного анализа может рассматриваться как оптимальный метод в практике программного гемодиализа (1 В).

6.3.Частое возникновение интрадиализной гипотензии у пациентов с отработанным сухим весом требует углубленного обследования сердечно -сосудистой системы (1 В).

6.4.Снижение величины междиализной гидратации и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого порядка для профилактики интрадиализных осложнений (1 А).

6.5.Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидратации, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А).

6.6.Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1 В).

6.7.Скорость не восполняемой ультрафильтрации в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В).

6.8.Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения

позволяет объективизировать статус волемии (1 В). Индивидуализированное автоматическое управление ультра фильтрацией на основании показателей относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В).

6.9.Профилирование скорости ультрафильтрации позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). Пульсирующие профили ультрафильт рации нежелательны (2 В).

6.10.При использовании профилирования концентрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой артериально й гипертензией, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации (1 А).

6.11. Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0 – 5,5 ммоль/л для профилактики гипогликемии и повышения гемодинамической стабильности целесообразно у всех больных и обязательно у пациентов с сахарным диабетом, у которых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А).

6.12. Применение диализата с содержанием Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперп аратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В).

6.13. Увеличенное до 3,0 – 3,5 ммоль/л содержание калия в диализате показано пациентам с сахарным диабетом, пациентам, находящимся на лечении расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностями диеты и сопутствующей патологии (1 В).

6.14.Применение ацетата в качестве основного буфера диализи рующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А).

6.15.Предиализный уровень бикарбоната сыворотки должен находиться в пределах 21 – 24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. П ри установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного иона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикарбонатного концентрата (1 В).

6.16.Снижение температуры диализата позволяет уменьшить частоту интрадиализной гипотензии (1 А). Избыточное снижение температуры может привести к относительной централизации кровообращения и увеличению «эффекта рикошета» после сеанса с общим снижением эффективности диализа. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализной гипотензии (1 В).

6.17.Конвективные методики отличаются большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещающей жидкости (1 В).

6.18.При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения частоты и/или продолжительности сеансов лечения (1 А), а также возможность перевода на лечение перитонеальным диализом.

Комментарии.

Результаты многочисленных обширных исследований свидетельствуют, что коррекция статуса гидратации – не менее важная задача в практике программного гемодиализа, чем адекватная коррекция уремии. Сос тояние гипергидратации оказывает на основные результаты лечения – заболеваемость и смертность - весьма значимое отрицательное воздействие. Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, слагается из двух компонентов. Первым является междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от количества потребляемой жидкости – интермиттирующая гипергидратация. Вторым компонентом служит возможная «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно отработанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией.

Исследования, проведенные с использованием биоимпедансного анализа показали, что адекватный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе. В таких случаях даже незначительная, укладывающаяся в клинические рекомендации, междиализ ная прибавка в весе может приводить к гипергидратации, сопряженной с повышением уровня смертности [16].

Учитывая эти данные, можно заключить, что отработка сухого веса в практике программного гемодиализа должна осуществляться на постоянной основе.

Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего – интрадиализной гипотензией. Интрадиализная

гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов [17]. Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах.

− Объективизация величины сухого веса на основе клинических данных с привлечением при необходимости всех дополнительных методов обследования.

− Минимизация величины междиализной гипергидратации. Первоочередной задачей при этом является ограничение поступления натрия в организмпациента. Необходимо пересмотреть диету, а в ходе сеансов лечения избегать высокого градиента натрия между диализатом и кровью больного.

− Поддержание постоянства внутрисосудистого объема в ходе сеансов лечения. Помимо снижения скорости ультрафильтрации за счет минимизации междиализной гипергидратации и/или продления процедуры, необходимо рассмотреть применение монитора относительного объема крови с функцией автоматического управления скоростью ультрафильтрации. Профилирование концентрации натрия в диализате и скорости ультрафильтрации не могут рассматриваться как эффективные мероприятия, направленные на поддержание внутрисосудистого объема.

− Обеспечение адекватного сосудистого тонуса и сердечного выброса. Постепенное снижение температуры диализата (не ниже 35° С); оптимальным вариантом является проведение изотемпературного лечения. Проведение процедур только на бикарбонатном концентрате. При отсутствии противопоказаний — увеличение содержания кальция в диализате до 1,5 ммоль/л. Отказ от питания во время | процедуры.

− При неэффективности всех перечисленных маневров – увеличение частоты и/или продолжительности сеансов лечения. В крайних случаях – перевод на лечение перитонеальным диализом.

Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из-за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе. Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит уксусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0 – 6,0 ммоль/л. Помимо уксусной кислый компонент бикарбонатного концентрата может содержать:

− соляную кислоту: при том все вещества, входящие в состав диализата, представлены в виде хлоридов, что исключает воздействие дополнительных ионов;

− лимонную кислоту: наличи е цитрата в диализирующей жидкости облегчает антикоагуляцию при проведении процедур; необходимо принимать во внимание, что 1 ммоль цитрата при метаболизме в организме пациента является источником 3 ммоль бикарбоната;

− янтарную кислоту: имеются указания о благоприятном воздействии диализирующей жидкости с сукцинатом на метаболические процессы [18]. Правильная, индивидуализированная отработка состава диализата, других параметров процедуры позволяет в большинстве случаев обеспечить неосложненное ее течение с адекватной коррекцией уремии, статуса гидратации, кислотно-основного состояния и электролитных отклонений.

10.1Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях пациентам нефрологического профиля, находящихся на лечении диализом, являются:

10.2 Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара пациентам нефрологического профиля, находящихся на лечении диализом, являются:

10.3 Медицинскими показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных и домашних условия х пациентам нефрологического профиля являются: