Некоммерческое партнерство

«Национальное научное общество инфекционистов»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ГЕПАТИТ А И ГЕПАТИТ Е) У ВЗРОСЛЫХ

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года

2014

1

«Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых» Клинические рекомендации

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной комиссией Минздрава России по специальности "инфекционные болезни" на заседании 25 марта 2014 года и 8 октября 2014 года

Члены Профильной комиссии:

Шестакова И.В. (г. Москва), Малышев Н.А. (г. Москва), Лебедев В.В. (Южный Федеральный округ), Сологуб Т.В. (Северо-Западный федеральный округ), Агафонов В.М. (Архангельская область), Авдеева М.Г. (г. Краснодар), Александров И.В. (Новгородская область), Альбогачиева Э.И (Республика Ингушетия), Амбалов Ю.М. (г. Ростов-на-Дону), Аршба Т.Е. (Астраханская область), Афиногенова Л.А. (Республика Бурятия), Баташева И.И. (Ростовская область), Беляева Н.М. (г. Москва), Берова Р.М. (Республика Кабардино-Балкария), Блохина Н.П. (г. Москва), Бородкина О.Д. (Кемеровская область), Валишин Д.А. (Республика Башкортостан), Веселова Е.В. (Забайкальский край), Волчкова Е.В. (г. Москва), Городин В.Н. (Краснодарский край), Давудова И.В. (Камчатский край), Дагаева Р.М. (Чеченская Республика), Девянин О.А. (Курская область), Дегтярева А.А (Республика Крым), Дьяченко И.И. (Удмуртская Республика), Емельянова О.Н. (Еврейская автономная область), Ермолова Л.А. (г. Ростов-на-Дону), Ефимов С.В. (Чувашская Республика), Жаров М.А. (г. Майкоп), Жданов К.В. (г. Санкт-Петербург), Збровская Н.М. (Республика Карелия), Зиньковская С.В. (Чукотский автономный округ), Зубаров П.Г. (Нижегородская область), Иванов И.Б. (Калининградская область), Иванова М.Р. (Республика Кабардино-Балкария), Имкенова Л.Н. (Республика Калмыкия), Иоанниди Е.А. (Волгоградская область), Каримов И.З. (Республика Крым, г. Симферополь), Катков В.В. (Республика Коми), Катанахова Л.Л. (Ханты- Мансийский автономный округ - Югра), Катырин В.И. (Орловская область), Кашуба Э.А. (Уральский Федеральный округ), Киселева Л.М. (г. Ульяновск), Ковширина Ю.В. (Томская область), Кожевникова Г.М. (г. Москва), Козлова В.И. (Рязанская область), Корочкина О.В. (Приволжский федеральный округ), Коссобудский М.Ю. (Мурманская область), Кравченко И.Э. (Республика Татарстан), Кузнецова А.В. (Хабаровский край), Кузьменко Е.В. (Магаданская область), Куприянова А.В. (г. Севастополь), Кушакова Т.А. (Республика Марий Эл), Латышева И.Б. (Ленинградская область), Малеев В.В. (г. Москва), Мануева Я.Н. (Тверская область), Мартынов В.А. (г. Рязань), Масалев В.В. (Пермский край), Мельцова И.Д. (Республика Карачаево-Черкессия), Микушева Е.А. (Ненецкий автономный округ), Миронова Н.И. (Саратовская область), Михеева Р.Л. (Белгородская область), Молочный В.П. (Дальневосточный Федеральный округ), Монастырский А.А. (Воронежская область), Морозов Е.Н. (г. Москва), Намитоков Х.А. (Республика Адыгея), Наумова Л.М. (г. Пермь), Никифоров В.В. (г. Москва), Нурмухаметова Е.А. (г. Москва), Орлов М.Д. (Тюменская область), Отараева Б.И. (г. Владикавказ), Павелкина В.Ф. (Республика Мордовия), Пантюхова Р.А. (Тульская область), Платко Г.П. (Республика Хакасия), Подгорочная Т.Н. (Вологодская область), Позднякова Л.Л. (Новосибирская область), Притулина Ю.Г. (г. Воронеж), Прусс В.Ф. (Оренбургская область), Пшеничная Н.Ю. (г. Ростов-на-Дону), Рау Н.Ю. (Республика Алтай), Рахманова А.Г. (г. Санкт-Петербург), Савинова Г.А. (Ульяновская область), Сагалова О.И. (Челябинская область), Санникова И.В. (Ставропольский край), Сарыглар А.А. (Республика Тыва), Сафонов А.Д. (Омская область), Сивачева И.Л. (Псковская область), Симакова А.И. (Приморский край), Ситников И.Г. (г. Ярославль), Слепцова С.С. (Республика Саха (Якутия), Суздальцев А.А. (Самарская область), Таланова Н.М. (Костромская область), Тихомолова Е.Г. (Кировская область), Тихонова Е.П. (Красноярский край), Тихонова Н.Н. (Республика Саха (Якутия), Томилка Г.С. (Хабаровский край), Трагира И.Н. (Брянская область), Тхакушинова Н.Х. (Краснодарский край), Федорищев В.В. (Ямало-Ненецкий автономный округ), Фомина Т.В. (Курганская область),

2

Хабудаев В.А. (Иркутская область), Чернова Т.Ф. (Пензенская область), Чесноков А.Т. (Липецкая область), Шевченко В.В. (Алтайский край), Шипилов М.В. (Смоленская область), Шошин А.А. (Ярославская область), Штундер И.П. (Калужская область), Эсауленко Е.В. (г. Санкт-Петербург), Ющук Н.Д. (г. Москва), Якушева Г.М. (Сахалинская область).

Утверждены решением Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.

Члены Правления Некоммерческого партнерства "Национальное научное общество инфекционистов":

Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М., Беляева Н.М., Шестакова И.В., Анохин В.А., Сологуб Т.В., Кожевникова Г. М., Лебедев В.В., Ситников И.Г., Малышев Н.А., Горелов А.В., Учайкин В.Ф.

Приглашенные лица: Усенко Д.В., Феклисова Л.В., Мартынов В.А.

3

Предисловие

 

3+ class="tr0 td1">

Разработан:

 

 

 

 

2+ class="tr0 td6">

Коллективом

2+ class="tr0 td7">

авторов

2+ class="tr0 td8">

кафедры

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td16">

инфекционных

3+ class="tr1 td17">

болезней взрослых

и

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

эпидемиологии

ГБОУ

ВПО

2+ class="tr2 td21">

СПбГПМУ

 

 

 

 

 

 

 

 

6+ class="tr1 td22">

Минздрава России, кафедры инфекционных

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

болезней,

3+ class="tr2 td17">

эпидемиологии

и

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td23">

дерматовенерологии

СПбГУ,

2+ class="tr1 td21">

кафедры

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td16">

инфекционных

2+ class="tr1 td24">

болезней

2+ class="tr1 td21">

ГБОУ ВПО

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td23">

«Северо-Западный

3+ class="tr2 td25">

государственный

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td16">

медицинский

2+ class="tr1 td24">

университет

им.

И.И.

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td34">

Мечникова» Минздрава России

 

 

 

3+ class="tr2 td37">

Внесен:

 

 

 

 

6+ class="tr2 td38">

ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России

 

5+ class="tr3 td39">

Принят и введен в действие:

 

 

6+ class="tr3 td22">

Утвержден на заседании Пленума правления

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td16">

Национального

2+ class="tr2 td24">

научного

2+ class="tr2 td21">

общества

 

 

 

 

 

 

 

 

5+ class="tr2 td40">

инфекционистов 30 октября 2014 года

 

 

3+ class="tr1 td37">

Введен впервые:

 

 

 

 

2+ class="tr1 td41">

2015 г.

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td37">

Отредактирован:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr1 td47">

Код протокола

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr4 td52">

 

 

 

 

 

 

 

91500.

11.

 

А03

01

-

2+ class="tr1 td59">

2014

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А03.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А03.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А03.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А03.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А03.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

91500.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

11

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли,

 

согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

А03

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

А03.1

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации

А03.2

МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

А03.3

 

А03.8

 

А03.9

 

01

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

2014

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

4

 

2+ class="tr0 td1">

Содержание

 

1

2+ class="tr1 td1">

Область применения

8

2

2+ class="tr2 td1">

Нормативные ссылки

9

3

2+ class="tr3 td1">

Термины, определения и сокращения

9

4

2+ class="tr2 td1">

Общие положения

11

 

4.1

Определение и понятия

15

 

4.2

Этиология и эпидемиология

15

 

4.3

Патогенез

17

 

4.4

Клиническая картина

18

 

4.4.1

Формы тяжести энтеральных гепатитов

18

 

4.4.2

Клиническая картина ГА без печеночной недостаточности

19

 

4.4.3

Клиническая картина ГА с печеночной недостаточностью

20

 

4.4.4

Клиническая картина острого ГЕ

20

 

4.4.5

Клиническая картина хронического ГЕ

21

 

4.5

Диагностика

21

 

4.5.1

Общие подходы к диагностике

21

 

4.5.2

Дифференциальная диагностика энтеральных гепатитов

22

 

4.5.3

Клинические критерии диагностики энтеральных гепатитов

32

 

4.5.4

Эпидемиологическая диагностика

32

 

4.5.5

Лабораторная диагностика

33

 

4.5.6

Инструментальная диагностика

34

 

4.5.7

Специальная диагностика

34

 

4.6

Обоснование и формулировка диагноза

34

 

4.7

Лечение

34

 

4.7.1

Общие подходы

34

 

4.7.2

Методы терапии

35

 

4.7.3

Этиотропная терапия

38

 

4.7.4

Патогенетическая терапия

38

 

4.8

Реабилитация

40

 

4.9

Диспансерное наблюдение

40

 

4.10

Общие подходы к профилактике

40

 

4.11

Ошибки и рекомендации

41

 

4.12

Организация оказания медицинской помощи больным энтеральными

42

 

 

гепатитами (гепатитом А и гепатитом Е)

 

5

2+ class="tr2 td1">

Характеристика требований

43

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная 43

 

медико-санитарная помощь)

 

 

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

43

 

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

43

 

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

44

 

диагностических мероприятий

 

 

5.1.4 Лечение в амбулаторных условиях

44

 

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

44

 

не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

 

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

44

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

 

5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

44

 

прекращение действия протокола

 

5.2

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

45

 

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

 

 

санитарная помощь, амбулаторная)

 

 

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

45

 

5

 

5.2.2

Требования к диагностике в амбулаторных условиях

45

5.2.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

46

 

диагностических мероприятий

 

5.2.4

Требования к лечению в амбулаторных условиях

46

5.2.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

47

 

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

 

5.2.6

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

47

 

лекарственных средств в амбулаторных условиях

 

5.2.7Правила изменения требований при выполнении протокола и 47 прекращение действия протокола

5.3Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 47 медико-санитарная помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е, легкой степени тяжести, стационарная)

5.3.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

47

5.3.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

48

5.3.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

48

 

диагностических мероприятий

 

5.3.4

Требования к лечению в условиях стационара

53

5.3.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

53

 

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

 

5.3.6

Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях

53

5.3.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

56

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.3.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

56

5.3.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

56

5.3.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

56

 

процедурам

 

5.3.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

57

 

прекращение действия протокола

 

5.4Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 57 медицинская помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е,

2+ class="tr2 td86">

средней степени тяжести, стационарная)

 

5.4.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

57

5.4.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

57

5.4.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

58

 

диагностических мероприятий

 

5.4.4

Требования к лечению в стационарных условиях

63

5.4.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

63

 

немедикаментозной помощи

 

5.4.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

63

5.4.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

66

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.4.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

67

 

реабилитации

 

5.4.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

67

5.4.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

67

 

процедурам

 

5.4.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

67

 

прекращение действия протокола

 

5.5Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 67 медицинская помощь больным гепатитом А без печеночной комы, острым гепатитом Е, тяжелой степени тяжести, стационарная)

6

5.5.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

68

5.5.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

68

5.5.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

69

 

диагностических мероприятий

 

5.5.4

Требования к лечению в стационарных условиях

75

5.5.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

75

 

немедикаментозной помощи

 

5.5.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

75

5.5.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

80

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.5.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

80

 

реабилитации

 

5.5.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

80

5.5.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

80

 

процедурам

 

5.5.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

80

 

прекращение действия протокола

 

5.6Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 81 медицинская помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е с

2+ class="tr2 td11">

печеночной комой, тяжелой степени тяжести, стационарная)

 

5.6.1

Критерии и признаки определяющие модель пациента

81

5.6.2

Требования к диагностике в стационарных условиях

81

5.6.3

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

83

 

диагностических мероприятий

 

5.6.4

Требования к лечению в стационарных условиях

89

5.6.5

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

89

 

немедикаментозной помощи

 

5.6.6

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

89

5.6.7

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

95

 

лекарственных средств в стационарных условиях

 

5.6.8

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

95

 

реабилитации

 

5.6.9

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

96

5.6.10

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

96

 

процедурам

 

5.6.11

Правила изменения требований при выполнении протокола и

96

 

прекращение действия протокола

 

6

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

96

7

Мониторинг протокола лечения больных

96

8

Экспертиза проекта протокола лечения больных

96

9

Приложения

97

10

Библиография

98

7

Введение

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Энтеральные гепатиты (гепатит А и

гепатит Е)» разработан:

Фамилии,

3+ class="tr10 td90">

Место работы с указанием

2+ class="tr10 td91">

Адрес места работы

Рабочий телефон с

имена, отчества

3+ class="tr1 td94">

занимаемой должности, ученой

2+ class="tr1 td25">

с указанием

указанием кода

разработчиков

степени и звания

 

 

2+ class="tr1 td25">

почтового индекса

города

 

2+ class="tr11 td100">

 

 

 

 

 

Эсауленко

2+ class="tr0 td105">

Заведующая кафедрой

 

194100,

 

+7(812)277-78-23

Елена

3+ class="tr2 td94">

инфекционных болезней взрослых и

2+ class="tr2 td25">

г. Санкт-Петербург,

 

Владимировна

эпидемиологии

 

ГБОУ

2+ class="tr1 td25">

ул. Литовская, д. 2

 

 

3+ class="tr2 td94">

ВПО «Санкт-Петербургский

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

государственный педиатрический

 

 

 

 

3+ class="tr2 td94">

медицинский университет»

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

Минздрава России, доктор

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

медицинских наук, профессор

 

 

 

 

3+ class="tr11 td108">

 

 

 

 

Перадзе

3+ class="tr0 td94">

Доцент кафедры инфекционных

194100,

 

+7(812)277-78-23

Хатуна

2+ class="tr2 td105">

болезней взрослых и

 

2+ class="tr2 td25">

г. Санкт-Петербург,

 

Джемалиевна

3+ class="tr1 td94">

эпидемиологии ГБОУ ВПО

2+ class="tr1 td25">

ул. Литовская, д. 2

 

 

2+ class="tr2 td105">

«Санкт-Петербургский

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

государственный педиатрический

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

медицинский университет»

 

 

 

 

3+ class="tr2 td94">

Минздрава России, кандидат

 

 

 

 

2+ class="tr1 td105">

медицинских наук

 

 

 

 

 

3+ class="tr11 td108">

 

 

 

 

Сухорук

3+ class="tr0 td94">

Ассистент кафедры инфекционных

194100,

 

+7(812)277-78-23

Анастасия

2+ class="tr2 td105">

болезней взрослых и

 

2+ class="tr2 td25">

г. Санкт-Петербург,

 

Александровна

3+ class="tr1 td94">

эпидемиологии ГБОУ ВПО

2+ class="tr1 td25">

ул. Литовская, д. 2

 

 

2+ class="tr1 td105">

«Санкт-Петербургский

 

 

 

 

 

3+ class="tr2 td94">

государственный педиатрический

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

медицинский университет»

 

 

 

 

2+ class="tr2 td105">

Минздрава России

 

 

 

 

 

2+ class="tr12 td100">

 

 

 

 

 

Яковлев

2+ class="tr9 td105">

Заведующий кафедрой

 

199034,

 

+7(812)717-28-48

Алексей

2+ class="tr1 td105">

инфекционных болезней,

 

2+ class="tr1 td25">

г. Санкт-Петербург,

 

Авенирович

2+ class="tr1 td105">

эпидемиологии и

 

2+ class="tr1 td25">

Университетская

 

 

3+ class="tr2 td94">

дерматовенерологии Санкт-

2+ class="tr2 td25">

наб., д.7-9.

 

 

3+ class="tr1 td94">

Петербургского государственного

 

 

 

 

университета,

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

доктор медицинских наук,

 

 

 

 

профессор

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr11 td108">

 

 

 

 

Погромская

3+ class="tr9 td94">

Доцент кафедры инфекционных

191015,

 

+ 7(812)717-48-24

Маргарита

3+ class="tr1 td94">

болезней ГБОУ ВПО «Северо-

2+ class="tr1 td25">

г. Санкт-Петербург,

 

Николаевна

3+ class="tr1 td94">

Западный государственный

2+ class="tr1 td25">

ул. Кирочная, д.41

 

 

3+ class="tr2 td94">

медицинский университет им. И.И.

 

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

Мечникова» Минздрава России,

 

 

 

 

3+ class="tr2 td94">

кандидат медицинских наук, доцент

 

 

 

 

3+ class="tr12 td108">

 

2+ class="tr12 td109">

 

 

Шестакова

3+ class="tr9 td94">

Главный внештатный специалист по

2+ class="tr9 td25">

105275, г. Москва, 8-

+7(495)365-60-39

Ирина

инфекционным

 

болезням

я ул.

Соколиной

 

Викторовна

Минздрава

РФ,

доктор

горы, д.

15, корп.

 

 

медицинских

наук,

профессор

АБК

 

 

 

3+ class="tr1 td94">

кафедры инфекционных болезней и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

эпидемиологии ГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

1.Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых" предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2.Нормативные ссылки

ВКлинических рекомендациях (протоколе лечения) использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Методические указания 3.1.2837-11 3.1. «Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции. Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А».

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. ХIV- М.: «Эхо», 2013. – 980 с.

3.Термины, определения и сокращения

Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические

Нормативный документ системы стандартизации в

рекомендации

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

(протокол лечения)

медицинской помощи больному при определенном заболевании, с

 

определенным синдромом или при определенной клинической

 

ситуации.

Модель пациента

Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром,

 

клиническая ситуация), регламентирующее совокупность

 

клинических или ситуационных характеристик, выполненное на

 

основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза,

 

стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и

 

значимых причинно-следственных связей, определяющее

 

возможность и необходимость описания технологии оказания

 

медицинской помощи.

Нозологическая

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных

форма

диагностических признаков, позволяющих идентифицировать

 

заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и

 

отнести его к группе состояний с общей этиологией

 

9

 

и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами

 

к лечению и коррекции состояния.

Заболевание

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

 

нарушение деятельности организма, работоспособности,

 

способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней

 

и внутренней среды при одновременном изменении защитно-

 

компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и

 

механизмов организма;

Основное заболевание

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями

 

вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской

 

помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни

 

и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится

 

причиной смерти.

Сопутствующее

Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с

заболевание

основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости

 

оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность,

 

опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания

Критерий, определяющий степень поражения органов и (или)

или состояния

систем организма человека либо нарушения их функций,

 

обусловленные заболеванием или состоянием либо их

 

осложнением.

Исходы заболеваний

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты

(результаты)

применения медицинских технологий.

Осложнение

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

заболевания

физиологического процесса, нарушение целостности органа или

 

его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая

 

недостаточность функции органа или системы органов.

Состояние

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

 

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

 

оказания медицинской помощи.

Клиническая ситуация

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне

 

зависимости от заболевания или синдрома.

Синдром

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

 

определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,

 

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

 

идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной

 

этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями,

 

общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от

 

заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Симптом

Любой признак болезни, доступный для определению независимо

 

от метода, который для этого применялся

Пациент

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь

 

или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

 

независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское

Выполняемые медицинским работником по отношению к

вмешательство

пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние

 

человека и имеющие профилактическую, исследовательскую,

 

диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность

 

виды медицинских обследований и (или) медицинских

 

манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

Медицинская услуга

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

 

10

 

 

 

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и

 

 

 

лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

 

 

 

самостоятельное законченное значение;

2+ class="tr6 td34">

Качество

 

Совокупность характеристик, отражающих своевременность

3+ class="tr2 td35">

медицинской помощи

оказания медицинской помощи, правильность выбора методов

 

 

 

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

 

 

 

оказании медицинской помощи, степень достижения

 

 

 

запланированного результата.

3+ class="tr6 td35">

Физиологический

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,

2+ class="tr3 td34">

процесс

 

тканей, органов или систем органов (совокупность функций),

 

 

 

направленная на удовлетворение жизненно важной потребности

 

 

 

всего организма.

2+ class="tr6 td34">

Функция органа,

 

Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее

3+ class="tr2 td35">

ткани, клетки или

специфическое для соответствующей структурной единицы

2+ class="tr2 td36">

группы клеток

 

организма действие.

3+ class="tr6 td35">

Формулярные статьи

Фрагмент протоколов лечения, содержащий сведения о

3+ class="tr2 td35">

на лекарственные

применяемых при определенном заболевании (синдроме)

2+ class="tr3 td34">

препараты

 

лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их

 

 

 

назначения.

4+ class="tr3 td37">

В тексте используются следующие сокращения:

 

 

2+ class="tr8 td39">

 

ВОЗ

 

2+ class="tr6 td41">

Всемирная организация здравоохранения

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

WHO

 

2+ class="tr6 td41">

World Health Organization

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ОМС

 

2+ class="tr6 td41">

Обязательное медицинское страхование граждан

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

МКБ-10

 

2+ class="tr3 td41">

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих

 

 

2+ class="tr9 td41">

на здоровье 10-го пересмотра

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ПМУ

 

2+ class="tr3 td41">

Простая медицинская услуга

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

МЗ РФ

 

2+ class="tr6 td41">

Министерство здравоохранения Российской Федерации

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ОКОНХ

 

2+ class="tr6 td41">

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ФЗ

 

2+ class="tr6 td41">

Федеральный закон

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ГА

 

2+ class="tr3 td41">

Гепатит А

 

 

2+ class="tr8 td43">

 

ГЕ

 

2+ class="tr6 td41">

Гепатит Е

 

 

 

 

4.Общие положения

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых" разработан для решения следующих задач:

проверка на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения,

реабилитации и профилактики больных энтеральными гепатитами (гепатит А и гепатит Е);

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным энтеральными гепатитами (гепатит А и гепатит Е);

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

11

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее

оказание;

обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению;

проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных

вопросов.

Область распространения настоящего протокола лечения больных энтеральными гепатитами (гепатитом А и гепатитом Е) - медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляет 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Таблица 1

 

Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств

 

 

Уровни

.2+ class="tr16 td130">

Описание

.2+ class="tr1 td129">

доказательств

 

 

 

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры

 

рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с

 

очень низким риском систематических ошибок

 

 

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ

 

с низким риском систематических ошибок

 

 

1-

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском

 

систематических ошибок

 

 

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-

 

контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры

 

исследований случай-контроль или когортных исследований с очень

 

низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

 

средней вероятностью причинной взаимосвязи

12

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные

 

исследования со средним риском эффектов смешивания или

 

систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

2-

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким

 

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней

 

вероятностью причинной взаимосвязи

 

 

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

 

случаев)

4

Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в

еевалидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Консенсус экспертов.

Таблица 2

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

 

 

Сила

Описание

 

 

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,

 

оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и

 

демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,

 

включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую

 

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость

 

результатов

B

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как

 

2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую

 

устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из

 

исследований, оцененных, как 1++ или 1+

 

13

Cгруппа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

DДоказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства , из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства, в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов

вотношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Настоящие клинические рекомендации были представлены для дискуссии в предварительной версии на VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням – 24-26 марта 2014 года и на заседании Профильной комиссии по специальности «инфекционные болезни» Минздрава РФ 25 марта и 8 октября 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Национального Научного Общества Инфекционистов (http://nnoi.ru) для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

14

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения)

Ведение протокола «Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е)» осуществляется государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Система ведения предусматривает взаимодействие государственного бюджетного

образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

4.1Определения и понятия

Энтеральные гепатиты – острые вирусные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением печени.

Вгруппу энтеральных гепатитов включены два самостоятельных заболевания: гепатит А (ГА) и гепатит Е (ГЕ). Их объединяет механизм передачи возбудителя – фекально- оральный.

Энтеральные гепатиты в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии в связи с глобальностью распространения, вовлечением в эпидемический процесс взрослого населения, возможностью развития тяжелых форм, в том числе фульминантных, и летальными исходами.

Гепатит А – широко распространенная инфекция, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА, HAV). По данным ВОЗ (2012) в мире ежегодно регистрируется 1,4 миллиона случаев заболевания. Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего манифестно, приходится, как минимум пять - десять случаев, протекающих без клинических проявлений, которые обычно не регистрируются. В

России ГА сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным, стойко занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение. Рост актуальности проблемы ГА в последние десятилетие определяет появление большой когорты взрослого населения, не имеющей в крови антител к вирусу.

Гепатит Е еще совсем недавно считался заболеванием стран с жарким климатом, но в последние годы появляются все новые и новые доказательства его распространения в Европе

ив России. Первоначально заболевание было принято относить к завозным инфекциям. ВГЕ могли инфицироваться туристы во время поездок в регионы Восточной и Южной Азии, а так же завезти мигранты, прибывшие с эндемичных территорий. Сегодня ситуация изменилась кардинально: врачи все чаще диагностируют ГЕ у лиц, ни разу не выезжающих за пределы

15

своего региона. ГЕ – прежде всего профессиональное заболевание животноводов, работников скотобоен, ветеринаров, лесников и охотников, особенно тех, кто сталкивается с кабанами или свиньями. По данным ВОЗ (Информационный бюллетень №280 от июля 2013г.) ежегодно происходит 20 миллионов случаев инфицирования ВГЕ, более 3 миллионов острых случаев заболевания ГЕ и 57 000 случаев смерти, связанных с ГЕ. Более 60% всех случаев инфицирования ВГЕ и 65% всех случаев смерти в исходе ГЕ происходят в Восточной и Южной Азии.

4.2Этиология и эпидемиология

Возбудителями данных заболеваний являются РНК-содержащие вирусы: вирус гепатита A (ВГА, Hepatitis А virus , HAV) и вирус гепатита Е (ВГЕ, Hepatitis E virus, HEV).

ВГА таксономически принадлежит к семейству Picornaviridae роду Hepatovirus. По своим размерам (27-32 нм в диаметре) является мелким РНК-содержащим вирусом. Геном ВГА составляет 5-7 кб в длину. Его поверхность выполнена 32 капсомерами величиной 8-12 нм. Капсид ВГА не имеет внешней оболочки и сердцевинного компонента в составе вириона. Как и у других представителей семейства, геном ВГА представлен тремя функциональными участками – P1, P2 и P3 Участок Р1 кодирует четыре капсидных полипептида (VP1,VP2,VP3

иVP4) с молекулярными массами: 30 – 33 000, 24 – 27 000, 21 – 23 000 и 7 – 14 000 соответственно. Участки Р2 и Р3 кодируют неструктурные полипептиды, необходимые для вирусной репликации. Исследования разных авторов доказали, что вирус имеет только один вирус специфический антиген белковой природы. В настоящее время известно множество штаммов вируса, выделенных на различных территориях. Все они имеют высокую степень антигенного родства, определяющего наличие одного серотипа вируса.. Выделено 6 генотипов вируса: 1, 2, 3 изолированы от больных людей; 4, 5 и 6 – от обезьян Старого Света, которые не инфекционны для человека. В различных географических регионах циркулируют различные генотипы. ВГА относится к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека, он способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды в течение нескольких месяцев в температурном диапазоне от +4 до +20°С. Инактивация может осуществляться кипячением, автоклавированием (+121°С, 20 мин), сухожаровой обработкой. Высокоустойчив к изменениям PH (стабилен при PH 3,0-9,0). Погибает при воздействии дезинфицирующих средств: растворами хлорной извести при концентрации остаточного хлора 2,0-2,5 мг/л в течение 15 мин, раствором формальдегида в течение 30 минут. Вирус высокочувствителен к УФО.

ВГЕ классифицирован как член семейства Hepeviridae, рода Hepevirus. Частица вируса представляет собой округлое образование диаметром в среднем 32 нм, без наружной оболочки. Геном ВГЕ представлен одноцепочечной РНК. Вирус распространен повсеместно, его изоляты выделены в различных регионах Земного шара. ВГЕ не имеет серологических вариантов. Но сравнительный анализ секвенирования РНК ВГЕ установил гетерогенность его популяции. Вирус имеет 5 генотипов: 1 и 2 генотипы выявлены только у людей, 3 и 4 - как у людей, так и у животных, 5 генотип обнаружен у птиц. Генотип 1 и 2 циркулирует в эндемичных регионах в популяции человека и ассоциируется с большими водными эпидемиями. Для генотипа 3 и 4 свойственна передача вируса от животного к человеку, что позволяет классифицировать заболевание как зоонозное. С данными генотипами вируса связывают спорадические случаи, но клинически манифестные. Генотип ВГЕ определяет тяжесть и исходы заболевания. Инфицирование ВГЕ генотипа 1 и 2, имеющие сходные эпидемиологические и спорадические черты, могут приводить к острому гепатиту, в ряде случаев осложненного острой печеночной недостаточностью и хронизации в исходе заболевания. ВГЕ 3 и 4 генотипа обычно вызывает только острый гепатит, заканчивающееся

полным выздоровлением пациента (самолимитирующееся заболевание).

ВГЕ хорошо сохраняется при температуре – 200С, но при температуре выше 00С, особенно при оттаивании, быстро разрушается. Вирус сохраняет свою активность при его

16

экранировании (плохо прожаренное мясо), стабилен в умеренно кислой и щелочной средах и выживает в желудочно-кишечном тракте.

ГА – строгий антропоноз, единственным источником (резервуаром) возбудителя инфекции является человек. Вирус выделяется больными с различными формами заболевания. При манифестном варианте течения заболевания вирус выделяется с фекалиями наиболее интенсивно уже в конце инкубационного, в течение всего продромального (преджелтушного) и в первую неделю желтушного периодов. ВГА обладает высокой инфекционностью, для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных частиц.

ГЕ – антропозооноз, поэтому источником возбудителя являются как человек, так и животные. Период, в течение которого инфицированный человек остается заразным, неизвестен. ВГЕ обладает малой инфекционностью, его инфицирующая доза в 2 раза превышает дозу ВГА. Редко передается от человека к человеку.

ГА и ГЕ – типичные кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, алиментарный и контактно-бытовой. Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергающиеся термической обработке, а также контаминированная вирусом вода и различные предметы, загрязненные фекалиями больного, в том числе и грязные руки. Крупные вспышки ГА и ГЕ связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. Употребление в пищу сырых овощей или моллюсков также может явиться фактором риска заражения в эндемичных районах. Длительная вирусемия (в среднем до 5 недель), наблюдающаяся при ГА является причиной реализации неестественной парентеральной передачи вируса ГА, особенно в среде лиц, использующих внутривенное введение психотропных препаратов. ВГЕ также обладает способностью реализации дополнительных путей передачи, в том числе:

-переливание инфицированных продуктов крови;

-вертикальная передача от беременной женщины плоду.

Факторы риска развития энтеральных гепатитов связаны с плохой санитарией во многих районах мира и с выделением вирусов с фекальными массами.

Иммунитет после перенесенных энтеральных гепатитов прочный и длительный, практически пожизненный.

4.3Патогенез

ВГA проникает в организм человека с пищей или водой через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Первичная репликация вируса происходит в эндотелии тонкого кишечника и мезентеральных лимфатических узлах, после чего вирус попадает в кровь (кратковременная виремия) и достигает печени. ВГА является вирусом с прямым цитопатическим действием. В гепатоцитах и клетках ретикулогистиоцитарной системы происходит вторичная репликация вируса, что приводит к нарушению функции клеточных мембран с развитием цитолиза и дистрофии печеночных клеток. Формируются участки некроза, обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже - зональный некроз). Второй механизм повреждения гепатоцитов вызывается Т-клеточным иммунным ответом на инфекцию. Затем ВГА с желчью попадает в кишечник и выделяется с фекалиями. В результате морфологических изменений печеночной ткани развиваются патогмоничные синдромы ГА – цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический. ВГА обладает высокой иммуногенностью. Быстрый и мощный иммунный ответ прекращает репликацию возбудителя и не дает распространяться на неинфицированные гепатоциты. Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем сильнее желтуха. Гуморальный иммунный ответ характеризуется ранним синтезом антител к вирусу. В период разгара болезни

17

(желтушный период) происходит санация организма пациента от вируса, формируется стойкий иммунитет.

Патогенез ГЕ изучен недостаточно. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды или пищи. Вирус поражает гепатоциты, что ведёт к нарушению функции печени и развитию интоксикации. При вирусном ГЕ значительно чаще, чем при ГА, встречают тяжёлые формы заболевания, в ряде случаев приводящие к летальному исходу.

Простое строение вирусов энтеральных гепатитов, наличие единственного антигена позволяет иммунной системе человека быстро распознать и элиминировать вирусы А и Е из организма.

Стадии патогенеза энтеральных гепатитов

Внедрение вирусов (ЖКТ — преимущественно тонкая кишка).

Энтеральная фаза (репликация возбудителя в тонкой кишке).

Регионарный лимфаденит возможен при ГА, но не характерен для ГЕ

Первичная генерализация инфекции (попадание в кровь и занос возбудителя в печень).

Гепатогенная стадия:

Начальная, нецитопатогенная (иммунологическая);

Цитопатогенная.

Стадия иммуногенеза и выздоровления.

4.4Клиническая картина

4.4.1Формы тяжести энтеральных гепатитов

Манифестные формы энтеральных гепатитов протекают циклически. Заболевания (ГА, ГЕ) могут протекать с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая. Независимо от этиологии критериями формы тяжести являются степень выраженности синдромов интоксикации и желтухи.

Легкая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в разгаре заболевания, быстрым исчезновением желтушности кожных покровов (через 2-3 недели), быстрой нормализацией активности АлАТ (в течение 1 мес). Билирубинемия не превышает 100 мкмоль/л, а протромбиновый индекс составляет более 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как удовлетворительное, и гепатит приобрел легкое течение, более обоснованно относить эту форму заболевания к легкой.

Среднетяжелая форма характеризуется удовлетворительным состоянием пациента в период разгара болезни, длительностью желтушности кожи до 3-4 недели и повышенной активностью АлАТ до 1,5 месяцев. Состояние средней тяжести характеризуется симптомами интоксикации (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.), умеренным увеличением печени. Билирубинемия колеблется от 100 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс - от 50 до 60%. В случаях, когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного определяется как легкое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1 месяц, заболевание следует расценивать как среднетяжелое. С другой стороны, если в самый разгар болезни основные клинико-лабораторные показатели соответствуют тяжелому состоянию больного, но при быстром течении желтушного периода, продолжающегося до 20 дней, и нормализации активности АлАТ в течение 30 дней также более обоснованно относить данную форму гепатита к среднетяжелой.

При тяжелой форме в разгаре заболевания длительность желтухи превышает 4 недели, повышение активности АлАТ - более 1,5 мес. Тяжесть состояния больного определяется на основании оценки и сопоставления клинических и лабораторных показателей. При тяжелом состоянии больного симптомы интоксикации выражены более

18

резко. Отмечается нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи, геморрагический синдром и т.д. Билирубинемия превышает 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс составляет менее 50%. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

Кфакторам риска развития тяжелого течения заболевания относят: возраст пациента, беременность в 3 триместре, и сопутствующие заболевания: хронические диффузные заболевания печени (суперинфекция и ко-инфекция с HCV, HBV), хроническая алкогольная интоксикация, употребление психотропных средств. Особенно тяжело протекает гепатит Е у беременных в 3 триместре гестации, в большинстве случаев заканчиваясь летально.

4.4.2Клиническая картина ГА без печеночной недостаточности

Длительность инкубационного периода составляет от 15 до 30 дней (минимум – 7, максимум – 50 дней), в среднем – 20 дней.

Продромальный (преджелтушный) период: длительность - от 4 до 7 дней, характеризуется гриппоподобным, реже диспепсическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Гриппоподобный вариант: острое начало, температура тела быстро повышается до 38-39°С, часто с ознобом, и держится на этих уровнях 2-3 дня. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, ломоту в мышцах и суставах. Иногда появляются катаральные симптомы- насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспепсический вариант: снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Возможна диарея (стул до 2- 5 раз в сутки). Астеновегетативный вариант: постепенное начало, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение. Смешанный вариант: признаками нескольких синдромов. При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. В конце преджелтушного периода (за 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают потемнение, а испражнения - более светлыми (гипохоличными).

Период разгара (желтушный период) проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения - бесцветными. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода становятся менее выраженными и у значительной части больных исчезаею, при этом дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда - чувство тяжести в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени. У 15-50% больных в положении на правом боку пальпируется край селезенки. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Первый тон сердца на верхушке ослаблен. В крови повышено содержание общего билирубина, главным образом за счет прямого (связанного), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), снижен протромбиновый индекс. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ. Выраженное снижение уровня билирубина крови происходит чаще всего на 2-й неделе желтухи. Одновременно наблюдается снижение активности аминотрансфераз. К 20-25-му дню с момента появления желтухи эти показатели обычно достигают нормы.

Период реконвалесценции: улучшение общее состояние, ослабление симптомов нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность

19

кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина. Период реконвалесценции длится около 2-3 месяцев. Общее состояние больных хорошее. Клинические проявления отсутствуют, изредка возможно появление тошноты, болей в животе. Возможны явления астении. Печень длительное время может быть увеличенной, слегка болезненной. При лабораторной диагностике периодически выявляется диспротеинемия, небольшое увеличение уровня печёночных ферментов. Осложнения гепатита А возникают крайне редко. Возможны сохранение в период реконвалесценции гепатомегалии за счёт фиброза печени, а также поражение жёлчевыводящих путей, чаще в форме дискинезии.

4.4.3Клиническая картина ГА с печеночной недостаточностью

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4-5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа "кофейной гущи". Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности:

соматическая патология - язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови,

инфекция - одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез,

алкоголизм, наркомания и токсикомания,

лекарственные токсические гепатиты,

иммунодефицитные состояния,

алиментарная дистрофия, несбалансированное питание.

4.4.4Клиническая картина острого ГЕ

Инкубационный период при ГЕ длится от трех до восьми недель при средней продолжительности 40 дней (20–65 дней).

Продолжительность продромального периода – 3 – 7 дней. Симптомы: слабость, диспепсические расстройства, артралгии, диарея, возможно повышение температура тела.

Период разгара составляет от одной до трех недель. Почти в 100% случаев развивается желтуха, с появлением которой, в отличие от ГА, симптомы интоксикации не исчезают. Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастрии и правом подреберье, может быть субфебрилитет, зуд кожи. Заболеванию свойственен холестатический вариант течения заболевания.

Внепеченочные проявления чаще отсутствуют, но у части пациентов могут отмечаться гемоглобинурия с развитием почечной недостаточности, а также геморрагический синдром. При ОГЕ возможно развитие тяжелых внепеченочных проявлений с поражением нервной системы: синдром Гийена-Барре, билатеральный плечевой неврит, полирадикулонейропатия, периферическая невралгия с менингитом, поперечный миелит, невралгическая амиотропия, псевдотуморозный церебрит и параличи нервов.

Вчисло характерных симптомов ГЕ в период разгара входят следующие:

желтуха (пожелтение кожи и глазных белков, темная моча и бесцветный кал);

анорексия (потеря аппетита);

увеличенная печень (гепатомегалия), болезненная при пальпации

20

абдоминальные боли и болезненность;

тошнота и рвота;

повышенная температура.

Период реконвалесценции протекает более длительно, чем при ГА.

Исходы и прогноз: в общей популяции – благоприятный, с последующим

выздоровлением.

Вредких случаях острый ГЕ может приводить к молниеносному гепатиту (острой печеночной недостаточности) и смерти. Общие показатели смертности населения варьируются от 0,5% до 4,0%. Молниеносный гепатит наиболее часто развивается во время беременности. Беременные подвергаются наибольшему риску возникновения акушерских осложнений и смерти от ГЕ, который может приводить к смерти 20% женщин на третьем триместре беременности. ГE и беременность оказывают выраженное взаимоотягощающее влияние, и протекают с синдромом острой печеночной недостаточности, массивным геморрагическим синдромом и присоединением острой почечной недостаточности. Состояние резко ухудшается накануне родов или сразу же после них, которые сопровождаются большой потерей крови. У беременных стремительно нарастает желтуха, интоксикация, рвота, печеночная энцефалопатия, нарушение сознания, наблюдается тремор, тахикардия, уменьшаются значительно размеры печени (симптом "пустого подреберья"), нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с гемоглобинурией, что приводит к прогрессирующей острой почечной недостаточности. При выкидыше или преждевременных родах состояние пациентки резко ухудшается. Даже доношенные дети, как правило, погибают - вероятность рождения полноценного ребенка достаточно мала.

Острый ГЕ может протекать как супер-инфекция у пациентов с хроническими вирусными гепатитами. В данном случае заболеванию свойственно тяжелое течение, с неблагоприятным прогнозом и летальным исходом.

4.4.5Клиническая картина хронического ГЕ

Впоследние годы стало известно о возможности хронизации патологического процесса в исходе острого ГЕ. Хронический ГЕ развивается на фоне иммуносупрессии у реципиентов донорских органов, ВИЧ-инфицированных, онкологических пациентов. Так, при отсутствии противовирусной терапии в 60% случаев у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, в исходе острого ГЕ формируется хронический процесс, которых сопровождается прогрессированием фиброза, развитием цирроза печени и печеночной недостаточности, что может потребовать трансплантации печени. У большинства пациентов хронический ГЕ протекает латентно. Манифестация заболевания сопровождается развитием неспецифических симптомов, таких как желтуха, тошнота, боли в брюшной полости, лихорадка и астения. хронический ГЕ может сопровождаться билатеральным

пирамидальным синдромом, периферической нейропатией, воспалительной

полирадикулопатией, энцефалитом и проксимальной миопатией. В 6% случаев хронический ГЕ у реципиентов трансплантированных солидных органов сопровождается неврологическими признаками и симптомами. Другими осложнениями хронической HEV-

инфекции являются панкреатиты, тромбоцитопения, гемолиз, мембранозный гломерулонефрит и пурпура Шенлейн-Геноха. Из всех осложнений мембранозный гломерулонефрит является наиболее часто встречаемым и значимым.

Патогенез манифестации хронического ГЕ в настоящее время не изучен.

4.5Диагностика

4.5.1Общие подходы к диагностике

Диагностика энтеральных гепатитов производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных методов обследования, и направлена на определение

21

нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу терапии или требующие коррекции терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний или иных факторов. Такими факторами могут быть:

-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

-неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

-отказ от лечения.

Обследованию на энтеральные гепатиты подлежат:

-лица, имеющие соответствующую клиническую картину, проявляющаяся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающаяся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови,

-контактные из очагов инфекции.

4.5.2Дифференциальная диагностика энтеральных гепатитов

Дифференциальный диагноз энтеральных гепатитов определяется их клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Вирусный гепатит В передается в большинстве случаев парентеральным путем и реже

половым, поэтому для его диагностики важен подробный анамнез с акцентом на парентеральный путь в течение инкубационного периода (чаще 60–120 дней). Преджелтушный период при вирусном гепатите В в отличие от энтеральных гепатитов более длительный. В это время больных часто беспокоят суставные боли. У больных поcттрансфузионным гепатитом, а также при тяжелых формах в конце преджелтушного периода может быть повышение температуры тела. В целом же выраженность всех проявлений преджелтушного периода больше, чем при вирусном гепатите А. Чаще преджелтушный период начинается с диспептических явлений (снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, тупые боли в правом подреберье). У части больных может наблюдаться кратковременное расстройство стула. Артралгический вариант отмечается в 30 % случаев. В таких ситуациях больных беспокоят сильные ломящие боли в крупных суставах, костях, мышцах, усиливающиеся ночью. Около 10 % больных вирусным гепатитом на этом этапе заболевания могут иметь уртикарную сыпь. В конце преджелтушного периода моча становится темной, а кал обесцвечивается, отмечается увеличение печени, повышается активность АсАТ и в значительной степени — АлАТ. Желтушный период при остром вирусном гепатите В, как правило, очень длительный и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений, которые постепенно нарастают. Желтуха достигает максимума на 2–3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). При тяжелых формах уже в первые дни желтухи на фоне прогрессирующего ухудшения состояния может развиться острая печеночная недостаточность. В этот период больные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье. Могут быть боли в суставах, кожный зуд. Желтуха нарастает постепенно. Вначале желтуха выявляется лишь при тщательном осмотре на склерах, мягком и твердом небе, и несколько позже появляется желтушное окрашивание кожи. Практически у всех больных наблюдается гепатомегалия. По мере выздоровления размеры печени возвращаются к норме. Уменьшение размеров печени при нарастающей желтухе указывает на возможность развития острой печеночной

22

недостаточности. Часто отмечается увеличение селезенки. При остром вирусном гепатите В период выздоровления более длительный, чем при гепатите А. Состояние больных постепенно улучшается. По мере выздоровления уменьшается и исчезает желтуха, появляется аппетит, уменьшаются размеры печени, моча светлеет, кал окрашивается. Иногда выздоровление затягивается, снова может появляться умеренная желтуха в виде отдельных волн. После перенесенного острого вирусного гепатита В может длительно сохраняться астенизация. Исходом острого вирусного гепатита В могут быть затяжные и хронические формы. Важную роль в дифференциальной диагностике острых вирусных гепатитов играет лабораторная диагностика, и в частности серологическое определение маркеров и полимеразная цепная реакция.

При других инфекционных заболеваниях желтуха бывает далеко не у всех больных, а лишь при более тяжелых формах болезни. При многих из этих инфекционных заболеваний появление желтухи происходит на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации. Кроме этого, могут появляться различные органные поражения, свойственные тому или иному инфекционному заболеванию, но не характерные для вирусных гепатитов А и В.

Желтушная форма инфекционного мононуклеоза. При инфекционном мононуклеозе практически всегда развивается гепатит, нередко он протекает с выраженной желтухой, и имеет все признаки, характерные для вирусных гепатитов (желтуха печеночного генеза, увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы и др.). Однако при инфекционном мононуклеозе более выражен синдром общей интоксикации (повышение температуры тела до 39–40 °С, общая слабость, головная боль и др.), который сохраняется, а иногда и нарастает после появления желтухи. Главное же отличие заключается в поражении других органов и систем, что не характерно для вирусных гепатитов. Клиническая симптоматика при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что позволяет дифференцировать это заболевание от желтух иной этиологии. Основными проявлениями инфекционного мононуклеоза, которые служат для дифференциальной диагностики, являются: лихорадка; тонзиллит; генерализованная лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; характерные изменения периферической крови. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится от 1 до 3 недель, а иногда и дольше. Она не уменьшается после появления желтухи. Лихорадка часто достигает 38–40 °С. Тонзиллит является обязательным компонентом инфекционного мононуклеоза. Наличие его имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как он отсутствует не только при вирусных гепатитах А и В, но и при других инфекционных болезнях, протекающих с желтухой, за исключением ангинозно-септической формы листериоза. Изменения зева при инфекционном мононуклеозе своеобразны. Характерны некротические изменения небных миндалин с образованием на них пленок, которые иногда напоминают фибринные налеты при дифтерии зева. Иногда проявления тонзиллита напоминают изменения зева при катаральной или фолликулярно-лакунарной ангине. Изменения в зеве появляются не с первого дня болезни, а присоединяются к лихорадке и другим клиническим симптомам лишь на 2–3-й день от начала заболевания. Генерализованная лимфаденопатия является характерным симптомом инфекционного мононуклеоза и лишь иногда встречается при желтухах другой этиологии (листериоз, сифилис), поэтому имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Увеличены все группы лимфатических узлов, которые при пальпации умеренно болезненны. Иногда отмечается болезненность в области мезентеральных лимфатических узлов. Увеличение печени и селезенки характерно как для вирусных гепатитов, так и для других инфекционных болезней, протекающих с желтухой, поэтому дифференциально-диагностическая ценность этого признака невелика. Обращает на себя внимание лишь более значительное увеличение селезенки по сравнению с другими заболеваниями. Именно этим объясняется то, что одним из тяжелых осложнений инфекционного мононуклеоза является разрыв селезенки. Подобное увеличение селезенки, а иногда и более выраженное, отмечается лишь при малярии и возвратном тифе. Картина

23

периферической крови при инфекционном мононуклеозе настолько характерна, что послужила основанием для названия «мононуклеоз». Отмечается умеренный лейкоцитоз. Суммарное число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели болезни превышает 40 % и часто достигает 80–90 %. Мононуклеарная реакция крови может сохраняться до 3–6 месяцев. Из других болезней, протекающих с желтухой, преобладание одноядерных элементов может наблюдаться при цитомегаловирусной инфекции и при некоторых формах листериоза.

Желтая лихорадка. Клинически выраженные формы этой болезни соответствуют названию и протекают с желтухой. Это карантинная болезнь, эндемичная для стран Южной Америки и Экваториальной Африки. Следовательно, о ней можно подумать, если больной человек прибыл из страны, эндемичной по желтой лихорадке, в срок инкубационного периода (3–6 суток). Клиническая симптоматика желтой лихорадки своеобразна и позволяет проводить дифференциальную диагностику на основании клинических данных (в дальнейшем, как и при других карантинных болезнях, необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза). Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 °С и выше. С первых суток появляются характерные гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъецирование сосудов конъюнктивы склер, тахикардия (до 130 ударов в 1 минуту). На 2-й день появляются тошнота и рвота, гиперемия слизистой оболочки ротовой полости, а к 3–4-му дню — желтуха. На 5-й день болезни температура тела снижается, общее самочувствие улучшается, однако ремиссия очень короткая, уже через несколько часов температура тела вновь повышается, появляется геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота и др.). Тахикардия сменяется брадикардией (40–50 ударов в 1 минуту), падает артериальное давление. Смерть наступает от острой почечной недостаточности или от инфекционно-токсического шока. При благоприятном исходе с 7– 9го дня состояние больного начинает улучшаться.

Лептоспироз. В клинических проявлениях лептоспироза имеется ряд признаков, характерных для данного заболевания и позволяющих достаточно надежно дифференцировать эту форму инфекционной печеночной желтухи. Начало заболевания при лептоспирозе острое и даже внезапное. Уже в первый день болезни температура тела с ознобом повышается, как правило, выше 39 °С. С первых дней болезни появляются гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, но желтушное окрашивание кожи отмечается лишь с 3–5-го дня от начала заболевания. Печень и селезенка увеличены с первых дней болезни. Патогномоничным признаком лептоспироза является поражение икроножных мышц. В них развиваются резко выраженные морфологические изменения (типа ценкеровского некроза). Клинически это проявляется в резко выраженных болях, которые затрудняют, а иногда делают невозможным передвижение больных. Это не обычная миалгия, которая бывает при очень многих инфекционных болезнях, а очень сильные мышечные боли, которые резко усиливаются при попытке встать, а также при пальпации пораженных мышц. Наиболее выражены эти изменения в икроножных мышцах. Поражаются

идругие мышечные группы, но значительно слабее. Этот признак очень важен для дифференциальной диагностики. Вторым обязательным для тяжелых форм лептоспироза (а желтуха развивается только при тяжелых формах) симптомом является поражение почек. При летальных исходах гибель больных обычно наступает от острой почечной недостаточности. Поражение почек проявляется в олигурии и даже анурии, появлении в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В сыворотке крови нарастает остаточный азот. Содержание билирубина в крови может достигать 200– 300 мкмоль/л и более, повышается активность АсАТ и АлАТ. Дифференциально-диагностическое значение имеют и другие проявления лептоспироза: присоединение геморрагического синдрома, серозного менингита, двухволновый характер температурной кривой. Диагностическое значение имеет и картина периферической крови: умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, раннее и значительное повышение СОЭ. Учитываются и эпидемиологические предпосылки (летняя сезонность, купание в пресноводных водоемах, контакты с животными).

24

Таким образом, наиболее информативными для дифференциальной диагностики лептоспироза данными являются: внезапное начало, высокая лихорадка, резко выраженное поражение икроножных мышц, появление желтухи с 3–5-го дня болезни, изменения со стороны почек, нейтрофильный лейкоцитоз. Некоторое значение имеет присоединение признаков менингита, геморрагического синдрома.

Псевдотуберкулез. Желтушные формы псевдотуберкулеза в практике врача встречаются довольно часто, особенно во время вспышек этого заболевания. Желтуха развивается у больных со среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза с достаточно выраженной клинической симптоматикой. Сама по себе желтуха, увеличение печени, лабораторные проявления гепатита ничем не отличаются от других желтух инфекционной природы и, следовательно, не имеют существенного дифференциально- диагностического значения. Об этиологии желтухи можно судить по другим проявлениям псевдотуберкулеза. Начало заболевания острое. Уже в первый день болезни температура тела достигает 38–40 °С. Рано появляются инъекция сосудов склер, гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища. Однако эти признаки бывают и при других инфекционных заболеваниях (желтая лихорадка, кишечный иерсиниоз, лептоспироз), поэтому они имеют лишь относительное дифференциально-диагностическое значение. Более типичной и

характерной для псевдотуберкулеза является своеобразная мелкоточечная («скарлатиноподобная») экзантема. Сыпь мелкоточечная, обильная, располагается по всему телу с концентрацией в области естественных складок кожи (локтевые сгибы, паховые области). Экзантема появляется чаще на 3-й день болезни. Кожа ладоней и подошв гиперемирована. Язык ярко-красный, с увеличенными сосочками, без налета («малиновый язык»). Среди других инфекций, протекающих с желтухой, подобной экзантемы не наблюдается, поэтому она имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Однако следует учитывать, что иногда желтушные формы псевдотуберкулеза протекают без сыпи. Из других важных для дифференциальной диагностики признаков следует отметить мезаденит и терминальный илеит. Клинически это проявляется в спонтанных болях в правой подвздошной области, а также в выраженной болезненности этой области при пальпации. Этот признак бывает и при кишечном иерсиниозе. Псевдотуберкулез иногда затягивается, протекает с повторными волнами лихорадки, поражением суставов, узловатой эритемой. В большинстве случаев, особенно во время эпидемических вспышек, диагностика желтушных форм псевдотуберкулеза трудностей не вызывает. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеют: высокая лихорадка и выраженные симптомы общей интоксикации, появление «скарлатиноподобной» экзантемы, гиперемии ладоней и подошв, мезаденит и терминальный илеит.

Иерсиниоз. По клиническому течению иерсиниоз во многом сходен с псевдотуберкулезом, однако желтуха отмечается, как правило, лишь при очень тяжелых септических формах кишечного иерсиниоза. Более легкие формы (гастроинтестинальная и аппендикулярная) протекают без желтухи. Основными клиническими проявлениями желтушной формы кишечного иерсиниоза являются высокая лихорадка с большими суточными размахами (2–3 °С), повторные ознобы и потливость, анемизация, выраженная желтуха, увеличение печени и селезенки. Беспокоят боли в животе, чаще справа в нижних отделах, может быть расстройство стула. У части больных образуются вторичные гнойные очаги, развиваются гнойные артриты. Желтуху при кишечном иерсиниозе легко отличить от вирусных гепатитов А и В, а также от многих инфекций, протекающих с желтухой, но без бактериологического исследования трудно дифференцировать от других видов сепсиса.

Сальмонеллез. Желтуха может наблюдаться лишь при тяжелых формах сальмонеллеза, как при гастроинтестинальных, так и при генерализованных. Как и при других желтухах при бактериальных инфекциях, наблюдаются высокая лихорадка (39–40 °С), выраженные проявления общей интоксикации, увеличение печени и селезенки, а также биохимические проявления печеночной желтухи (повышение содержания билирубина в крови, активности сывороточных ферментов — АлАТ, АсАТ). Эти проявления позволяют

25

желтуху при сальмонеллезе дифференцировать от желтухи при гепатитах А и В, но для дифференциальной диагностики от других бактериальных желтух эти проявления недостаточно информативны. Дифференциально-диагностическое значение имеют другие проявления сальмонеллезной инфекции. Это прежде всего поражения желудочно-кишечного тракта, которые при локализованных формах сальмонеллеза выступают на первый план в течение всего периода болезни, а при генерализованных отмечаются уже в начальном периоде. С первого дня болезни появляются боли в животе, тошнота, повторная рвота, затем присоединяется диарея. Потеря жидкости и электролитов приводит к появлению признаков дегидратации, которая иногда выступает на первый план. Среди инфекционных желтух такая симптоматика наблюдается лишь при сальмонеллезе, что и позволяет дифференцировать его от других болезней.

Листериоз. Среди различных клинических форм острого листериоза лишь при некоторых из них развивается желтуха. Листериозный гепатит может появиться при

ангинозно-септической и тифоподобной формах листериоза. Клиническая дифференциальная диагностика такого гепатита иногда представляет трудности. Помимо высокой лихорадки и признаков общей интоксикации, на фоне которых появляется гепатит,

олистериозе можно думать, если выявляются другие признаки данной инфекции. При ангинозно-септической форме это будет генерализованная лимфаденопатия, которая иногда сочетается с признаками специфического мезаденита. Характерным также является поражение зева в виде разной выраженности острого тонзиллита, протекающего нередко с некротическими изменениями. В этих случаях бывает трудно дифференцировать листериоз от желтушных форм инфекционного мононуклеоза. У части больных появляется крупнопятнистая или эритематозная сыпь, которая образует на лице фигуру бабочки. В некоторых случаях желтушные формы листериоза сопровождаются признаками гнойного листериозного менингита. Клинические особенности листериозного гепатита, в частности генерализованная лимфаденопатия, мезаденит, поражение зева, гнойный менингит, позволяют дифференцировать его от вирусных гепатитов А и В и от большинства других печеночных желтух инфекционной природы.

Сепсис. Клиническая дифференциальная диагностика септических поражений печени от других инфекционных желтух может базироваться на следующих клинических особенностях: тяжесть течения, нередко с развитием септического шока, наличие очагов

инфекции, геморрагического синдрома с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

Амебиаз. Желтуха при амебиазе может быть следствием амебного гепатита (в остром периоде болезни) или проявлением амебного абсцесса печени (период поздних внекишечных осложнений). Амебный гепатит протекает на фоне кишечного амебиаза, клиническая симптоматика которого и определяет возможности дифференциальной диагностики. Для острого периода амебиаза характерны выраженные дисфункции кишечника (стул с примесью слизи и крови и язвенные изменения толстой кишки по данным ректороманоскопии) при нормальной или субфебрильной температуре тела и слабо выраженных признаках общей интоксикации. Амебный абсцесс печени нередко сопровождается умеренно выраженной желтухой, что нужно учитывать при проведении дифференциальной диагностики желтух. Амебный абсцесс печени может развиться относительно рано, еще на фоне кишечных изменений (боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови), но чаще он появляется в более поздние периоды болезни, когда кишечные изменения уже проходят. Дифференциальная диагностика в этих случаях сложнее. Диагностическое значение имеют следующие данные: наличие в течение последних месяцев затяжного кишечного заболевания с примесью слизи и крови в испражнениях, боли в области печени постоянного характера, которые усиливаются при пальпации или при глубоком вдохе, неравномерность увеличения печени, изменение контуров печени по

26

данным рентгенологического обследования. В этот период дизентерийные амебы в испражнениях уже не обнаруживаются.

Токсические гепатиты. Поражение печени с развитием печеночной желтухи может наблюдаться при различных токсических гепатитах. Для дифференциальной диагностики инфекционных и токсических гепатитов большое значение имеет наличие признаков острого инфекционного процесса (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), а также отсутствие проявлений инфекционного процесса.

Острый алкогольный гепатит может развиться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, после очередного злоупотребления алкоголем, при этом следует учитывать возможность токсического действия различных суррогатов алкоголя. В отличие от вирусного гепатита при алкогольном поражении печени чаще отмечаются лейкоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы, более высокое содержание в крови холестерина и В- липопротеидов, отмечается также билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

Медикаментозные гепатиты могут быть обусловлены многими лекарственными препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается длительно и в больших дозах. Более половины медикаментозных гепатитов связаны с длительным применением противотуберкулезных препаратов. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия). В отличие от вирусного гепатита, который может наслоиться на туберкулез, отсутствует цикличность развития заболевания, нет типичных для вирусного гепатита изменений периферической крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ). Показатели тимоловой пробы отрицательные.

Токсические гепатиты могут развиться не только после приема лекарственных препаратов, но и в результате воздействия профессиональных вредностей, при отравлении техническими жидкостями.

Окислители на основе азотной кислоты при длительном воздействии вызывают поражение печени и желтуху (при острых отравлениях преобладают признаки поражения органов дыхания). Болезнь развивается постепенно, у больных появляются общая слабость, быстрая утомляемость, снижается работоспособность, ухудшается аппетит, возникает головная боль. На этом фоне начинаются боли в животе, которые локализуются в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень увеличена, содержание билирубина в крови умеренно повышено. Течение гепатита относительно благоприятное. Следует отметить, что

улиц, длительно работающих с оксидами азота, наблюдается окрашивание в желтоватый цвет кожи кистей, лица, волосистой части головы даже при нормальном содержании билирубина в сыворотке крови.

Гидразин и его производные также вызывают поражение печени. При длительном профессиональном контакте с этими веществами развивается хроническая интоксикация, в картине которой на первый план могут выступать признаки токсического гепатита. При интоксикации гидразином гепатит является преимущественно паренхиматозным, однако ему часто сопутствует дискинезия желчевыводящих путей, что проявляется в резко выраженном болевом синдроме. Боли локализуются в эпигастральной области (при гидразиновой интоксикации нередко развивается гастрит) и в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Желтуха выражена умеренно. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет анамнез (работа с производными гидразина). Специфических

27

методов диагностики при хронической интоксикации гидразином нет. Определение содержания гидразина в моче не дает убедительных результатов.

Токсический гепатит при отравлении хлорэтаном развивается в тех случаях, когда больные не погибают от отравления в течение первых суток. Симптомы гепатита появляются на 2–3-й день отравления. В первые сутки у больных появляются головная боль, общая слабость, состояние оглушенности и даже кратковременная потеря сознания, многократная рвота, понос. На 2–3-й день, помимо этих признаков, развиваются изменения со стороны печени и почек. Такая симптоматика характерна для ингаляционных отравлений хлорэтаном.

Для дифференциальной диагностики, кроме клинических и лабораторных признаков токсического гепатита, большое значение имеют синдром начального периода отравления хлорэтаном и анамнестические данные (выявление возможности ингаляционного или перорального отравления хлорэтаном). Некоторое значение имеют динамика дальнейшего течения гепатита, а также сочетание поражения печени и почек. Восстановление функций этих органов происходит через 2–5 недель. Диагноз может быть подтвержден химическим анализом промывных вод желудка, рвотных масс, крови, мочи.

Отравление этиленгликолем сопровождается развитием токсического гепатита. Для дифференциальной диагностики основное значение имеют сведения об употреблении технической жидкости (прежде всего антифриза), симптоматика начального периода «опьянения», сочетание признаков токсического гепатита с поражением почек.

Злокачественные новообразования. Наиболее часто с ошибочным диагнозом вирусного гепатита поступают больные обтурационной желтухой, развивающейся вследствие рака поджелудочной железы, реже — метастатического рака печени и еще реже

вследствие рака желчного пузыря, желчных путей, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Основными признаками рака поджелудочной железы являются постепенно нарастающая желтуха при сравнительно удовлетворительном общем состоянии, кожный зуд, боль. Одной из главных жалоб является болевой синдром, преимущественно опоясывающего характера, но в отдельных случаях боли может и не быть. Распознавание таких «немых» желтух усложняется. Довольно типичны диарея, прогрессирующее исхудание. Один из главных признаков — симптом Курвуазье, который в ряде случаев выявляется с большим опозданием, что может быть обусловлено топографическими особенностями. Увеличенный желчный пузырь редко располагается в желчно-пузырной области (при растяжении он пальпируется латеральнее, кнаружи от края прямой мышцы живота или спускается до уровня гребня подвздошной кости и в очень редких случаях определяется слева от белой линии). При раке желчных путей и желчного пузыря общее состояние больных мало нарушено, обычно не наблюдается столь быстрой потери массы тела. Желчный пузырь, пораженный раковым процессом, более доступен пальпации. С появлением метастазов пальпируется большая бугристая печень — синдром опухолевой гепатомегалии.

Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки характеризуется перемежающейся желтухой, кишечными кровотечениями с быстрым развитием анемии. В испражнениях обнаруживается скрытая кровь. Боль не характерна. Наблюдается интермиттирующая лихорадка. Размеры печени увеличены, определяется положительный симптом Курвуазье.

Большое значение приобретают результаты лабораторных исследований. При панкреатодуоденальном раке — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В отличие от вирусного гепатита активность аминотрансфераз нормальная или слегка повышена. Существенное значение имеет одновременное исследование аланинаминотрансферазы в цельной и разведенной изотоническим раствором натрия хлорида 1 : 10 сыворотке крови. При обтурационной желтухе, как правило, определяется высокая активность щелочной фосфатазы и повышенный уровень холестерина. Тимоловая проба остается длительно без изменений. Большое значение имеют комплексные инструментальные и рентгенологические исследования, релаксационная дуоденография, фибродуоденоскопия, эндоскопическая

28

ретроградная панкреатохолангиография, сканирование печени, реогепатография, лапароскопия.

Желчнокаменная болезнь. Заболевание проявляется периодически повторяющимися болевыми приступами с характерной иррадиацией, ознобом, нередко тошнотой, рвотой, т. е. признаками, которые объединяются понятием желчной колики. Вслед за ней нередко появляется желтуха, наблюдается ахолия. Все эти признаки обычно непродолжительны, держатся несколько дней и исчезают после прекращения приступа. Заболевание носит хронический характер, поэтому при дифференциальной диагностике большое значение приобретает тщательно собранный анамнез. Как правило, очередные обострения связываются с погрешностями в диете, физическим напряжением или эмоциональными перегрузками. Больные раздражительны, нередко жалуются на бессонницу, болевые ощущения в области сердца, сердцебиение. Пальпаторно отмечается болезненность в надчревной области и правом подреберье, метеоризм. В результате часто повторяющихся приступов увеличиваются размеры печени, развивается реактивный гепатит. Возможно увеличение желчного пузыря в тех случаях, когда камень вклинивается в большой дуоденальный сосок или общий желчный проток. Определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании крови — незначительно повышенная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, умеренно повышенная активность щелочной фосфатазы. Нарушение тока желчи в случаях внезапной закупорки протока камнями может привести к стрессовой реакции и связанным с этим неспецифическим нейрогуморальным сдвигам, нарушению метаболических процессов, проявлению вторичного цитолитического синдрома. Последнее может сопровождаться кратковременным значительным повышением активности аланинаминотрансферазы, которое более характерно для вирусного гепатита.

Втипичных случаях правильный диагноз желчнокаменной болезни устанавливается сравнительно легко с помощью пероральной или внутривенной холангиографии, ретроградной холецистопанкреатографии, эхогепатографии. Более сложно распознать

желчнокаменную болезнь, сопровождающуюся неопределенными жалобами,— холецистопатию. Желтуха при этом нарастает постепенно, принимает затяжной характер при отсутствии выраженного болевого приступа. Случаи желчнокаменной болезни, сопровождающиеся волнообразной желтухой, могут быть ошибочно диагностированы как рецидивирующий вирусный гепатит. В дуоденальном содержимом обнаруживаются патологические примеси в порциях В и С. Отмечается изменение химизма желчи, в частности содержания желчных кислот, холестерина, что находит отражение в снижении холато-холестеринового коэффициента.

Первичный склерозирующий холангит развивается во внепеченочных желчных протоках. Хронический воспалительный процесс в желчных протоках вызывает разрастание соединительной ткани и приводит к облитерации их просвета. В патологический процесс вовлекаются не только внепеченочные желчные пути, но и внутрипеченочные. Изменения в печени харастеризуются наличием соединительнотканных разрастаний вокруг печеночных протоков с сужением их просвета. С течением времени определяются некробиотические изменения гепатоцитов с постепенным формированием билиарного цирроза печени. Наиболее сложной и практически важной является дифференциальная диагностика склерозирующего холангита и вирусного холестатического гепатита. Первичный

склерозирующий холангит характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки. Болезнь, как правило, начинается постепенно. Преджелтушный период затягивается. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, диспепсические расстройства, болевой синдром наблюдается редко. Желтушный период в отличие от вирусного гепатита не имеет цикличности. Однажды появившись, желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще носит волнообразный характер. Отмечается перемежающаяся ахолия. В период спада желтухи при дуоденальном зондировании удается получить желчь. Патологические изменения в порциях желчи обнаруживаются постоянно. Основное

29

внимание в клинической картине болезни привлекает кожный зуд как проявление холестаза. Увеличиваются размеры печени. Возможно увеличение желчного пузыря. Но этот признак проявляется в довольно поздние сроки, что зависит от локализации стеноза во внепеченочных желчных протоках и сроков формирования процесса. Нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ. С первых дней болезни возникает эозинофилия. Отмечаются высокий

уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия. Значительные сдвиги наблюдаются в глобулиновом спектре крови — повышение содержания альфа-2- и бета-глобулиновых фракций, что можно связать с выраженным холестазом, а также с воспалительной реакцией, сопровождающей экскреторно-билиарный синдром. Клинико-лабораторный комплекс позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. В связи с первичной локализацией процесса в желчных путях перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Решающее значение в постановке диагноза склерозирующего холангита приобретает лапаротомия с одновременным проведением операционной холангиографии, которая дает представление о степени сужения общего желчного протока. При этом заболевании необходимо своевременное хирургическое вмешательство с длительным билиарным дренажем.

Обтурационная желтуха может развиться как возможное осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обструкция располагается на уровне дистального отрезка общего желчного протока и его сфинктера. Изменения эти носят вторичный характер

иразвиваются вследствие постоянного рецидивирующего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В одних случаях отмечается только сдавление дистального отдела общего желчного протока в связи с перифокальным воспалением при обострении язвенного процесса или перфорации язвы с последующим обратным характером этих изменений; в других — прогрессирующий склерозирующий язвенный процесс вовлекает внепеченочные желчные пути, приводя к стойким необратимым изменениям и полной облитерации их просвета. Как в одном, так и в другом случае обтурационный синдром приводит к нарушению оттока желчи и развитию механической желтухи. В связи с наличием желтухи таких больных направляют с ошибочным диагнозом вирусного гепатита в инфекционные стационары. При распознавании истинного характера заболевания необходимо учитывать следующие особенности. При обтурирующем холедохите одним из постоянных клинических признаков является гастралгическии синдром как проявление язвенной болезни. Наиболее частой локализацией боли является надчревная область. Боль часто носит приступообразный характер, сопровождаясь диспепсическими явлениями. Боль

идиспепсические симптомы могут наблюдаться и у больных вирусным гепатитом, если они сочетаются с язвенной болезнью. Но в отличие от обтурационной желтухи при вирусном гепатите обострение боли у больных язвенной болезнью возникает на фоне выраженных общетоксических явлений и нередко сочетается с артралгиями, ознобом, повышением температуры, увеличением размеров печени и селезенки. При распознавании характера желтухи, обусловленной склерозирующим язвенным процессом, имеет значение появление таких диагностических признаков, как кожный зуд, растяжение желчного пузыря, гастро- дуоденальное кровотечение, а также рентгенологическая картина — бульбарная и постбульбарная локализация ниши с воспалительным валом. Изменения крови не имеют дифференциально-диагностического значения. Только у больных язвенной болезнью с кишечным кровотечением наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, более часто регистрируется повышенная СОЭ. Важное значение приобретает оценка результатов биохимического исследования. При обтурирующем холедохите, в отличие от вирусного гепатита-микст, выявляется низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (аминотрансфераз, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.), повышенные показатели щелочной фосфатазы, характеризующей синдром холестаза. Решающим в постановке

30

окончательного диагноза вирусного гепатита В у больных язвенной болезнью при наличии соответствующей клинической симптоматики является обнаружение в сыворотке HBs- антигена.

Дифференциальная диагностика острых вирусных гепатитов

 

Признаки

2+ class="tr5 td61">

Гепатит А

 

2+ class="tr5 td63">

Гепатит В

2+ class="tr5 td64">

Гепатит С

 

 

Эпидемиологическ

3+ class="tr3 td67">

Пребывание в очаге

2+ class="tr3 td68">

Гемотрансфузии,

2+ class="tr3 td69">

Гемотрансфузии,

 

 

ие предпосылки

3+ class="tr3 td67">

ГА за 15-40 дней до

2+ class="tr3 td68">

операции,

2+ class="tr3 td69">

операции,

 

 

 

2+ class="tr2 td70">

заболевания

 

2+ class="tr2 td68">

парентеральные

2+ class="tr2 td69">

парентеральные

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td68">

вмешательства (в том

2+ class="tr3 td69">

вмешательства (в

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td68">

числе инъекции

2+ class="tr2 td69">

том числе

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td68">

наркотиков), половой или

2+ class="tr3 td69">

инъекции

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td68">

тесный контакт с

2+ class="tr3 td69">

наркотиков),

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td68">

больным ГВ

2+ class="tr2 td69">

половой или

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td69">

тесный контакт с

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td82">

больным ГС

 

 

Начальный

2+ class="tr3 td70">

Острое начало

 

2+ class="tr3 td68">

Постепенное начало

2+ class="tr3 td69">

Как правило,

 

 

(преджелтушный)

3+ class="tr3 td67">

заболевания, короткий

2+ class="tr3 td68">

болезни, длительный

2+ class="tr3 td69">

отсутствует. При

 

 

период

2+ class="tr2 td70">

преджелтушный

 

2+ class="tr2 td68">

преджелтушный период

2+ class="tr2 td69">

его наличии

 

 

 

3+ class="tr3 td67">

период до 4-7 дней

2+ class="tr3 td68">

до 7-14 дней (чаще по

2+ class="tr3 td69">

характеризуется

 

 

 

2+ class="tr2 td70">

(чаще по

 

2+ class="tr2 td68">

смешанному типу с

2+ class="tr2 td69">

слабо

 

 

 

3+ class="tr3 td67">

гриппоподобному

2+ class="tr3 td68">

возможными

2+ class="tr3 td69">

выраженными

 

 

 

2+ class="tr3 td70">

типу)

 

2+ class="tr3 td68">

полиартралгиями)

2+ class="tr3 td69">

явлениями

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td69">

интоксикации в

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td82">

течение 1-4 дней.

 

 

Желтушный

2+ class="tr3 td70">

Быстрое развитие

 

2+ class="tr3 td68">

Постепенное развитие

2+ class="tr3 td69">

Как правило,

 

 

период

3+ class="tr3 td67">

желтухи, с появлением

2+ class="tr3 td68">

желтухи, с появлением

2+ class="tr3 td69">

отсутствует. При

 

 

 

3+ class="tr3 td67">

которой, как правило,

2+ class="tr3 td68">

которой, как правило,

2+ class="tr3 td69">

его наличии

 

 

 

2+ class="tr2 td70">

улучшается

 

2+ class="tr2 td68">

отсутствует улучшение

2+ class="tr2 td69">

характеризуется

 

 

 

2+ class="tr3 td70">

самочувствие.

 

2+ class="tr3 td68">

самочувствия, или оно

2+ class="tr3 td69">

незначительной

 

 

 

3+ class="tr2 td67">

Непродолжительный

2+ class="tr2 td68">

ухудшается. Длительный

2+ class="tr2 td69">

быстропроходящей

 

 

 

3+ class="tr3 td67">

желтушный период (в

2+ class="tr3 td68">

желтушный период с

2+ class="tr3 td69">

желтухой и

 

 

 

3+ class="tr3 td67">

среднем 2 недели)

2+ class="tr3 td68">

медленным

2+ class="tr3 td69">

исчезновением

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td68">

исчезновением

2+ class="tr2 td69">

симптомов в

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td68">

симптомов в период

2+ class="tr3 td69">

период

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td83">

реконвалесценции

2+ class="tr2 td82">

реконвалесценции

 

 

Лабораторная

3+ class="tr3 td67">

Наличие антител к

2+ class="tr3 td68">

Наличие поверхностного

2+ class="tr3 td69">

Наличие антител к

 

 

диагностика

3+ class="tr3 td67">

вирусу гепатита А

2+ class="tr3 td68">

антигена (HBsAg),

2+ class="tr3 td69">

ядерному антигену

 

 

 

2+ class="tr2 td70">

класса IgM

 

2+ class="tr2 td68">

антител к ядерному ан-

2+ class="tr2 td69">

класса IgM (анти-

 

 

 

2+ class="tr3 td70">

(анти-HAV IgM)

 

2+ class="tr3 td68">

тигену класса IgM (анти-

2+ class="tr3 td69">

HCVc IgM), РНК,

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td68">

HBc IgM), ДНК вируса

2+ class="tr2 td69">

реже - общих

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td68">

гепатита В

2+ class="tr3 td69">

антител (анти-

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td69">

HCV); при

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td69">

отсутствии антител

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td69">

к неструктурному

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td69">

белку 4 (анти-NS4)

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td82">

вируса гепатита С

 

 

Хронизация

2+ class="tr3 td84">

Не характерна

 

2+ class="tr3 td83">

в 5-10%

2+ class="tr3 td82">

в 80-90%

 

 

8+ class="tr15 td86">

Дифференциальная диагностика гепатита А и других заболеваний, протекающих с

 

 

 

5+ class="tr3 td89">

синдромом желтухи

 

 

 

 

Признаки

Гепатит А

 

2+ class="tr2 td94">

Псевдотуберкулез

Лептоспироз

 

Приступ

 

 

 

 

 

 

31

 

 

 

 

 

 

 

 

печеночной

 

 

 

 

колики

 

 

 

 

(калькулезный

 

 

 

 

холецистит)

Эпидемиологическ

Контакт с

Употребление в

Контакт с

Нет

ие предпосылки

больными

пищу свежей

животными;

 

 

 

капусты или

купание в реках

 

 

 

моркови

или озерах

 

Температура тела

Нормальная

38-39оС

39-40оС

38-39оС

Симптомы

Слабость,

Слабость,

Выраженная

Общая слабость,

интоксикации

отсутствие

снижение

слабость,

тошнота, рвота

 

аппетита,

аппетита, боли в

головная боль,

 

 

тошнота, рвота

мышцах и

отсутствие

 

 

 

суставах

аппетита, боли в

 

 

 

 

икроножных

 

 

 

 

мышцах

 

Цвет кожи

Желтый, при

Желтый;

Желтый;

Желтый

 

тяжелой форме

гиперемия лица,

гиперемия лица,

 

 

- петехиальная

шеи, кистей рук,

инъекция

 

 

сыпь

стоп; обильная

сосудов

 

 

 

мелкопятнистая

конъюнктивы,

 

 

 

точечная сыпь

кровоизлияния

 

 

 

 

в склеру;

 

 

 

 

пятнистая сыпь

 

Цвет слизистых

Желтый

Желтый;

Желтый

Желтый

оболочек рта и

 

катаральное

 

 

глотки

 

воспаление

 

 

Частота пульса

Нормальная или

Тахикардия

Тахикардия

Тахикардия

 

относительная

соответственно

соответственно

соответственно

 

брадикардия

уровню

уровню

уровню

 

 

температуры тела

температуры

температуры тела

 

 

 

тела

 

Пальпация живота

Умеренная

Болезненность в

Безболезненная

Положительные

 

болезненность в

правой

 

желчнопузырные

 

правом

подвздошной

 

симптомы

 

подреберье

области

 

 

Печень

Увеличена

Увеличена

Увеличена

Может быть

 

 

 

 

увеличена

Селезенка

Увеличена (в

Увеличена (в

Увеличена (в

Не увеличена

 

30%)

15%)

50%)

 

Количество

Нормоцитоз

Умеренный

Лейкоцитоз

Лейкоцитоз

лейкоцитов

 

лейкоцитоз

 

 

Лейкоцитарная

Лимфомоноцит

Нейтрофилез,

Нейтрофилез

Нейтрофилез со

формула

оз,

эозинофилия

 

сдвигом в

 

плазматические

 

 

сторону молодых

 

клетки

 

 

форм

СОЭ

Нормальная или

Повышена

Повышена

Повышена

 

снижена

 

 

 

 

 

 

 

 

4.5.3Клинические критерии диагностики энтеральных гепатитов

32

Признак

Характеристика

Сила*

Лихорадка

Отсутствует

С

Синдром интоксикации

Слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота

С

Внешний вид больного

Желтушность кожи и видимых слизистых

В

 

оболочек

 

Размеры печени

Увеличены

В

Изменения в биохимическом

Значительное повышение активности

C

анализе крови

трансаминаз (АлАТ и АсАТ)

 

4.5.4Эпидемиологическая диагностика

Эпидемиологические критерии диагностики энтеральных гепатитов:

1.Пребывание в очаге в период, соответствующий инкубационному периоду.

2.Наличие эндемичной вспышки (водного или пищевого характера).

3.Сезонность (осенне-зимний период для ГА).

Путь передачи

Характеристика

Сила*

 

 

 

Водный

Заражение при употреблении водопроводной воды

С

 

контаминированной канализационными водами

 

 

 

 

Пищевой

Употребление контаминированных продуктов питания, в

С

 

основном, не подвергавшихся термической обработке

 

 

(свежие овощи, соки), а также моллюски (устрицы).

 

 

 

 

Контактно-бытовой

Через загрязненные предметы обихода, грязные руки.

В

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.5.5Лабораторная диагностика 4.5.5.1 Методы диагностики

Специфическая лабораторная диагностика

Подтвержденным случаем заболевания, вызванным ВГА или ВГЕ, считается случай, при котором у человека имеет место острое заболевание с наличием синдрома интоксикации

ижелтухи, и положительные результаты лабораторной диагностики. ГА и ГЕ клинически не отличаются от других типов острого вирусного гепатита.

Специфическая диагностика ГА и ГЕ основана на выявлении в крови специфических антител к вирусу класса IgM иммуноферментным анализом: антитела к ВГА класса IgM и

антитела к ВГЕ класса IgM. При невозможности определения антител класса IgM, диагностика может быть проведена по увеличению титра специфических антител класса IgG в парных сыворотках не менее, чем в 4 раза.

Существуют дополнительные диагностические тесты, для проведения которых требуется специальное лабораторное оборудование, проводятся только в научно- исследовательских целях:

полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (РТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита Е;

полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (РТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А;

иммуноэлектронная микроскопия для выявления вируса гепатита Е.

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Биохимический

Пациенты с клиническими симптомами

C

 

энтерального гепатита для подтверждения

 

 

нозологии и определения степени тяжести

 

 

 

 

33

Серологический (ИФА)

Пациенты с клиническими симптомами

B

 

энтерального гепатита для подтверждения

 

 

диагноза

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.5.5.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза

Признак

Критерии

Сила*

IgM , IgG

Антитела к ВГА класса IgM и антитела к ВГЕ класса

B

 

IgM. При невозможности определения антител класса

 

 

IgM, диагностика может быть проведена по увеличению

 

 

титра специфических антител класса IgG в парных

 

 

сыворотках не менее, чем в 4 раза.

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.5.6Инструментальная диагностика

Метод

Показания

Сила*

 

 

 

Электрокардиография

Пациенты с клиническими симптомами энтеральных

C

(ЭКГ)

гепатитов

 

 

 

 

Рентгенография

Пациенты с клиническими симптомами энтеральных

C

легких

гепатитов

 

 

 

 

Ультразвуковое

Пациенты с клиническими симптомами энтеральных

C

исследование органов

гепатитов

 

брюшной полости

 

 

 

 

 

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.5.7Специальная диагностика не применяется.

4.6Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма с указанием возбудителя, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение:

-Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз энтерального гепатита.

4.7Лечение

4.7.1Общие подходы

Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Стационарное лечение больным с энтеральными гепатитами (ГА или ГЕ), протекающих с легкой степенью тяжести не рекомендуется. Данная категория пациентов может лечиться на дому; остальные (средняя или тяжелая степень тяжести, а также по эпидемическим показаниям, в том числе и с легким течением болезни) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах или инфекционных отделениях. Для оказания медицинской помощи можно использовать те методы, медицинские изделия,

34

материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке. Принципы лечения больных с энтеральными гепатитами предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-купирование острых приступов болезни;

-профилактика обострений, ближайших рецидивов и долечивание остаточных явлений заболевания;

-профилактика отдаленных рецидивов, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

-вариант начального периода заболевания;

-клиническую форму;

-период болезни;

-ведущие клинические проявления и особенности течения заболевания с учетом признаков иммунодефицита (хронический алкоголизм, истощение, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст).

-тяжесть заболевания;

-наличие и характер осложнений;

-доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.7.2Методы терапии

Терапия больных энтеральными гепатитами (ГА и ГЕ) является комплексной и включает следующие виды:

-этиотропная

-патогенетическая

-симптоматическая

Перечень

2+ class="tr6 td128">

лекарственных

препаратов

для

2+ class="tr6 td131">

медицинского

применения,

5+ class="tr2 td133">

зарегистрированных на территории Российской Федерации

 

 

 

2+ class="tr3 td136">

Лекарственная группа

2+ class="tr3 td137">

Лекарственные

2+ class="tr3 td66">

Показания

2+ class="tr3 td138">

Уровень*

 

 

2+ class="tr2 td141">

средства

 

 

2+ class="tr2 td144">

доказательности

2+ class="tr3 td136">

Ингибитор Н+-К+-АТФ-

2+ class="tr3 td137">

Омепразол

2+ class="tr3 td66">

Профилактика

2+

 

2+ class="tr2 td136">

азы. Противоязвенный

 

 

2+ class="tr2 td66">

острых язв

 

 

2+ class="tr2 td149">

препарат (A02BC01)

 

 

2+ class="tr2 td76">

желудка

 

 

2+ class="tr3 td136">

Спазмолитик с миотропным

2+ class="tr3 td137">

Платифиллин

2+ class="tr3 td66">

Спазмолитик

2+

 

2+ class="tr3 td136">

и м-холиноблокирующим

 

 

 

 

 

 

действием

 

 

 

 

 

 

 

(A03AХ)

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td136">

Миотропный спазмолитик

2+ class="tr3 td137">

Дротаверин

2+ class="tr3 td66">

Спазмолитик

2+

 

(A03AD02)

 

 

 

 

 

 

 

Гепатопротектор с

 

2+ class="tr3 td137">

Глицирризиновая

2+ class="tr3 td66">

Гепатопротектор

2+

 

2+ class="tr3 td136">

иммуномодулирующим и

2+ class="tr3 td137">

кислота +

 

 

 

 

противовирусным

 

2+ class="tr2 td137">

Фосфолипиды

 

 

 

 

действием

 

 

 

 

 

 

 

(A05BA)

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td136">

Препарат, способствующий

2+ class="tr3 td137">

Уродезоксихолевая

2+ class="tr3 td66">

Профилактика

2+

 

растворению

 

2+ class="tr2 td137">

кислота

2+ class="tr2 td66">

холестаза

 

 

2+ class="tr3 td136">

холестериновых желчных

 

 

 

 

 

 

камней (A05AA02)

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td136">

Гепатопротектор. Препарат

2+ class="tr3 td137">

Адеметионин

2+ class="tr3 td66">

Гепатопротектор

2+

 

2+ class="tr2 td136">

с антидепрессивной

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td149">

активностью (A16AA02)

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td136">

Слабительный препарат с

2+ class="tr3 td137">

Лактулоза

2+ class="tr3 td66">

Нейропротекция

2+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

35

 

 

 

 

осмотическими свойствами.

 

 

 

Гипоаммониемическое

 

 

 

средство (A06AD11)

 

 

 

Энтеросорбент (А07ВА01)

Активированный

Сорбент

2+

 

уголь

 

 

Противодиарейный

Смектит

Сорбент

2+

препарат с адсорбирующим

диоктаэдрический

 

 

действием

 

 

 

(A07BC05)

 

 

 

Витаминный препарат

Аскорбиновая

Общеукрепляюще

2+

(A11GA01)

кислота

е,

 

 

 

антиоксидантное

 

 

 

действие

 

Антикоагулянт прямого

Гепарин натрия

Профилактика

2+

действия - гепарин

 

тромбоэмболичес

 

среднемолекулярный

 

ких осложнений

 

(B01AB01)

 

 

 

Парентеральные

Железа [III]

Коррекция

3

препараты трехвалентного

гидроксида

нарушения

 

железа

сахарозный комплекс

содержания

 

(B03AC)

 

микроэлементов

 

Препарат для регидратации

Натрия хлорид 0,9%,

Дезинтоксикация,

2+

и дезинтоксикации для

 

регидратация,

 

парентерального

 

восполнение

 

применения

 

электролитных

 

( B05BB01)

 

нарушений

 

 

Натрия ацетат +

Дезинтоксикация,

 

 

Натрия хлорид

регидратация,

 

 

 

восполнение

 

 

 

электролитных

2+

 

Калия хлорид +

нарушений

 

 

Натрия ацетат +

Дезинтоксикация,

 

 

Натрия хлорид

регидратация,

 

 

 

восполнение

 

 

 

электролитных

 

 

 

нарушений

2+

Препарат, восполняющий

Калия хлорид

Коррекция

2++

дефицит калия в организме

 

нарушения

 

(B05XA01)

 

содержания

 

 

 

микроэлементов

 

Препарат для регидратации

Глюкоза 5%

Дезинтоксикация,

2++

и дезинтоксикации для

 

регидратация

 

парентерального

 

 

 

применения (B05BA03)

 

 

 

Препарат для коррекции

Натрия

Коррекция

2+

ацидоза для

гидрокарбонат

метаболического

 

парентерального

 

ацидоза

 

применения

 

 

 

( B05CB04)

 

 

 

Магний-содержащий

Магния сульфат

Коррекция

2+

препарат

 

нарушения

 

 

36

 

 

(A12CC02)

 

содержания

 

 

 

микроэлементов

 

Допаминомиметический и

Допамин

Противошоковое

2+

адреномиметический

 

средство

 

препарат

 

 

 

(C01CA04)

 

 

 

Препарат, улучшающий

Пентоксифиллин

Улучшение

2+

микроциркуляцию.

 

микроциркуляции

 

Ангиопротектор (С04АD03)

 

 

 

Калийсберегающий

Спиронолактон

Диуретик

2+

диуретик

 

 

 

(C03DA01)

 

 

 

Глюкокортикостероид для

Преднизолон

При

2+

инъекций

 

среднетяжелой и

 

(H02AB)

 

тяжелой форме

 

 

 

заболевания при

 

 

 

угрожающем

 

 

 

отеке головного

 

 

 

мозга,

 

 

 

неврологических

 

 

 

осложнениях

 

Глюкокортикостероид для

Дексаметазон

При

2+

инъекций (H02AB02)

 

среднетяжелой и

 

 

 

тяжелой форме

 

 

 

заболевания при

 

 

 

угрожающем

 

 

 

отеке головного

 

 

 

мозга,

 

 

 

неврологических

 

 

 

осложнениях

 

Антибиотик группы

Амоксициллин

Профилактика и

2++

пенициллинов широкого

 

лечение

 

спектра действия,

 

бактериальных

 

разрушающийся

 

осложнений

 

пенициллиназой (J01CA)

 

 

 

Антибиотик группы

Амоксициллин+Клав

Профилактика и

2++

пенициллинов широкого

улановая кислота

лечение

 

спектра действия с

 

бактериальных

 

ингибитором бета-лактамаз

 

осложнений

 

(J01CR02)

 

 

 

Антибактериальный

Ципрофлоксацин

Профилактика и

2++

препарат группы

 

лечение

 

фторхинолонов (J01MA02)

 

бактериальных

 

 

 

осложнений

 

Противопротозойный

Метронидазол

Профилактика и

2++

препарат с

 

лечение

 

антибактериальной

 

бактериальных

 

активностью

 

осложнений

 

(J01XD01)

 

 

 

Нестероидное

Диклофенак

Противовоспалит

2+

противовоспалительное

 

ельная,

 

 

37

 

 

средство

 

анальгетическая,

 

(M01AB05)

 

жаропонижающая

 

 

 

терапия

 

Психостимулятор и

Кофеин-бензоат

Противошоковое

2+

аналептик

натрия

средство

 

(N06BC01)

 

 

 

Транквилизатор

Диазепам

Нейропротекция

3

(анксиолитик)

 

 

 

(N05BA01)

 

 

 

Снотворный препарат

Зопиклон

Нейропротекция

3

(N05CF01)

 

 

 

Антидот.

Натрия тиосульфат

Нейропротекция

3

Комплексообразующий

 

 

 

препарат

 

 

 

(V03AB06)

 

 

 

Препарат, улучшающий

Инозин +

Нейропротекция

3

метаболизм головного

Никотинамид +

 

 

мозга

Рибофлавин +

 

 

(N07XX)

Янтарная кислота,

 

 

Блокатор гистаминовых Н1-

Дифенгидрамин

Противоаллергиче

2+

рецепторов.

 

ское средство

 

Противоаллергический

 

 

 

препарат

 

 

 

(R06AA02)

 

 

 

Блокатор гистаминовых Н1-

Хлоропирамин

Противоаллергиче

2+

рецепторов.

 

ское средство

 

Противоаллергический

 

 

 

препарат

 

 

 

(R06AC03)

 

 

 

Растворитель для

Вода для инъекций

Приготовление

3

приготовления

 

инъекционных

 

лекарственных форм для

 

препаратов

 

инъекций

 

 

 

(V07AB)

 

 

 

Кровь и родственные

Свежезамороженна

Противошоковое

2+

препараты

я плазма

средство

 

(В05А)

 

 

 

4.7.3Этиотропная терапия

Противовирусные препараты для лечения больных ГА не применяются.

Этиотропная терапия у пациентов ГЕ используется после проведения ортотопической трансплантации органа (реципиентов органа), ВИЧ-инфицированных или онкологических больных, получающих химиотерапию. Следует учитывать, что снижение дозы иммуносупрессивных препаратов у данной категории пациентов может привести (30%) к спонтанному клиренсу ВГЕ, что может быть приравнено к противовирусной терапии первой линии. При отсутствие эффекта, необходимо использовать противовирусные средства с целью полной элиминации ВГЕ. К данной группе лекарственных средств относятся интерферон-альфа2, рибавирина. Терапия проводится в режиме монотерапии с использованием одного из препаратов или их комбинации. Рекомендуемая длительность терапии составляет 3 месяца.

4.7.4Патогенетическая терапия

38

Лечение пациентов с энтеральными гепатитами должно быть патогенетически обоснованным. Всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания обязательно проведение базисной терапии, которая включает в себя соответствующую диету и щадящий режим. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента:

Легкая степень тяжести – пероральная дезинтоксикация в объеме 2-3 литров жидкости в сутки (некрепко заваренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод.

Средняя степень тяжести – инфузионно-дезинтоксикационная терапия: 800-1200 мл 5% раствор глюкозы внутривенно капельно. У пациентов с увеличенным уровнем глюкозы в крови рекомендовано введение раствора Рингера в в суточной дозе - 5–20 мл/кг, при необходимости может быть увеличена до 30–50 мл/кг. Длительность курса – 5 дней. Показано парентеральное введение метадоксина (пиридоксин L-2 пирролидон 5- карбоксилат) в дозе 600 мг при разведении в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в течение 1,5 часов в течение 5 дней с последующим переводом на пероральный прием 1г/сут в два приема. Общий курс – 21 день.

Тяжелая степень тяжести – усиление дезинтоксикационной терапии путем трехкратного введения энтеросорбентов, 10% раствора альбумина, плазмы крови. При отсутствии эффекта проводят гормонотерапию с использованием глюкокортикостероидов в эквивалентных преднизолону дозах – 60 мг/сут per os или 120 мг/сут парентерально. Терапия проводится 2–3 суток. В случае ее неэффективности используют экстракорпоральную детоксикацию (плазмоферез, плазмоферез с частичным плазмообменом, гемосорбция).

Метаболическая терапия. В независимости от формы тяжести показано назначение средств метаболической терапии, влияющие на обмен веществ, в частности в печени - рибоксин, адеметионин, экстракт артишока. Схема использования адеметионина: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки - по 2–4 таблетки в день.

Пациентам с холестатическим синдромом не зависимоти степени тяжести заболевания назначают препараты урсодезоксихолиевой кислоты в доза - 10 мг/кг/сут.,

Витаминотерапия. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно назначаются поливитаминные препараты (Аевит, Аскорутин, Ундевит и др.) 3 раза в день после еды. Для парентерального введения используют аскорбиновую кислоту, витамины группы В, препараты никотиновой кислоты (никотинамид). Витамины А и Е — по показаниям, только при отсутствии синдрома холестаза.

Профилактика запоров. Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают индивидуально (30–60 мл/сутки) таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный

Коррекция синдрома цитолиза. Для снижения активности синдрома цитолиза показано назначение глицирризиновой кислоты в сочетании с фосфолипидами

Антихолестатическая терапия. При продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза необходимо назначение препаратов желчных кислот в сочетании с адеметионином и/или холестирамином.

Пациенты с признаками печеночной недостаточности подлежат интенсивной терапии

вусловиях отделения реанимационно-интенсивной терапии больницы. Интенсивная терапия проводится на фоне ранее проводимых терапевтических мероприятий и должна быть своевременной. В коматозном состоянии для улучшения воздухопроходимости показано

39

использование аппарата искусственного дыхания. Купирование психомоторного возбуждения осуществляется седативными препаратами: оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл внутривенно медленно, возможно в сочетании с диазепамом 0,5% раствор – 2 мл внутримышечно. При развитии геморрагического синдрома показано использование ингибиторов протеаз и фибринолиза: 5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты в дозе по 200 мл два раза в сутки, апротинин (контрикал) – по 100-200 ЕД или апротинин (гордокс) по 800-1200 ЕД через каждые 3-4 часа. Купирование гипокалиемического алколоза проводят внутривенным капельным введением препаратов калия (до 6г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступления). При развитии почечной недостаточности, особенно при ГЕ, используют аппарат «искусственная почка».

Организацию терапевтических мероприятий при угрожающих жизни тяжелых и критических состояний осуществляют в соответствии со стандартами по интенсивной терапии инфекционным больным.

4.8Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально- значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.9Диспансерное наблюдение

Все реконвалесценты ГА должны находиться на диспансерном наблюдении в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники в течение 3 – 6 месяцев в зависимости от их самочувствия, скорости нормализации размеров печени и динамики результатов биохимических исследований. При отсутствии каких-либо клинических и лабораторных отклонений от нормальных показателей они могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара в течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства.

Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано назначение гепатотоксичных препаратов в течение полугода после перенесенного ВГА.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ГЕ проводится в течение 1–3 месяцев.

4.10Общие подходы к профилактике

Профилактика энтеральных гепатитов должна быть комплексной, только сочетание методов неспецифической и специфической профилактики обеспечивают снижение заболеваемости ГА и ГЕ.

Неспецифическая профилактика

Распространение гепатита А и гепатита Е можно снизить путем:

-обеспечения надлежащего снабжения безопасной питьевой водой;

40

-надлежащей утилизации сточных вод в отдельных сообществах;

-обеспечение качественными продуктами питания, не подвергающихся термической обработке (овощи, фрукты, моллюски и т.д.)

-соблюдения личной гигиены, такой как регулярное мытье рук безопасной водой.

Специфическая профилактика ГА

Проводится с помощью вакцин против гепатита А, которые представляют собой

инактивированный вирус ГА, адсорбированный на гидроокиси алюминия. В большинстве стран вакцина рекомендована для иммунизации групп риска, перечень которых определяется органами здравоохранения.

Лица с повышенным риском инфицирования гепатитом А:

люди, совершающие поездки в места, где ГА является эндемичны заболеванием;

работники канализационных коллекторов, очистных сооружений и водопроводных сетей;

дети организованных коллективов, особенно на эндемичных территориях;

лица, проживающие на территориях с неудовлетворительным водоснабжением и канализованием, а также подвергшихся воздействию природных катаклизмов (наводнения, землятресения и др)

мужчины, имеющие секс с мужчинами;

люди с хроническими болезнями печени (ввиду повышенного риска развития

тяжелых осложнений в случае заражения гепатитом А).

Почти у 100% людей в течение одного месяца после введения одной дозы вакцины развиваются защитные уровни антител к вирусу. Даже в случае воздействия вируса одна доза вакцины способна защитить провакцинированного человека, если ее аппликация проведена

втечение двух недель после контакта с вирусом. Для формирования длительного и устойчивого иммунитета (20 и более лет) производители рекомендуют вводить две дозы вакцины с интервалом от 6 месяцев до 6 лет.

Как правило, схема вакцинации включает в себя две внутримышечные инъекции. Некоторые производители вакцин против ГА предлагают считать второе введение вакцины не составной частью схемы вакцинации, а бустерным введением препарата, определяющим длительное сохранение анти-ВГА у привитого. Возраст, с которого можно вводить вакцину против ГА, составляет 1–2 года. До 16–18 лет применяется детская дозировка вакцины, содержащая половинную дозу вакцины, применяемой для взрослых.

Так же как и для других вакцин, в состав которых входит гидроокись алюминия, рекомендованный режим хранения вакцины против ГА – +2–8 °С. Этот интервал температур обеспечивает высокое качество вакцины на протяжении заявленного производителем срока годности. Нарушение режимов хранения приводит к ухудшению такой характеристики, как иммуногенность. Это прежде всего относится к замораживанию вакцины, в результате чего происходит агрегация частиц адъюванта вакцины. В меньшей степени негативное воздействие на вакцину оказывает повышенная температура хранения. Исследование иммуногенности препаратов, хранившихся при температуре 37 °С в течение 1 недели или 12 месяцев по своей иммуногенности были близки вакцинам, хранившимся при +2–8 °С. Строгое соблюдение температурного режима хранения является обязательным условием применения вакцины против ГА. Безопасность инактивированных вакцин против ГА крайне высока

Профилактика ГЕ

Стратегия предотвращения заболевания ГЕ должна включать как воздействие на возбудителя, так и вакцинацию. Санитарный и ветеринарный надзор играет одну из ведущих ролей в профилактике ГЕ. Хотя загрязненная пища, особенно свинина и оленина, а также контакт с инфицированными животными рассматриваются в качестве основных путей передачи ГЕ в эндемичных регионах, возможны и другие, в том числе и неизвестные, пути заражения.

41

В качестве другой превентивной меры возможно внедрение вакцинации. За рубежом

зарегистрированы два типа рекомбинантных вакцин против ВГЕ 1 генотипа, их эффективность составляет 95% и > 95% соответственно. Вместе с тем, неизвестно, когда эти вакцины смогут найти применение во всем мире. Также не решенным остается вопрос о вакцинах для других генотипов, особенно генотипа 3.

4.11Ошибки и рекомендации

ВРоссии ГА и ГЕ заболевания, которые могут быть как аутохтонными, так и завозными.

Особое внимание необходимо обращать на пациентов, прибывших из эндемичных регионов. Основные ошибки:

- недооценка наличия у пациентов независимо от возраста, преморбидного фона (ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, хроническая алкогольная интоксикация), что приводило к летальным исходам,

- не принимались меры к интенсивному наблюдению за пациентами, что вело к стремительному усугублению тяжести состояния и возникновению печеночной недостаточности,

- имела место поздняя госпитализация больных;

- имел место недоучет эпидситуации, деталей анамнеза заболевания. Рекомендуется обследование лиц, имеющих соответствующую клиническую

картину, проявляющуюся в типичных случаях общим недомоганием, повышенной утомляемостью, анорексией, тошнотой, рвотой, иногда желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и обычно сопровождающуюся повышением уровня аминотрансфераз сыворотки крови, а также контактных из очагов инфекции.

Регулярное информирование врачей о возможности энтеральных гепатитов (ГА и ГЕ) после возвращения из эндемичных регионов будет способствовать большей настороженности в отношении этих болезней.

4.12Организация оказания медицинской помощи больным энтеральными гепатитами (гепатитом А и гепатитом Е)

Медицинская помощь взрослым больным энтеральными гепатитами оказывается в

виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

42

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным с энтеральными гепатитами оказывается в условиях стационара врачами- инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При необходимости лечение больных с энтеральными гепатитами осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

5.Характеристика требований

5.1Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико- санитарная помощь)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная доврачебная медико-санитарная

 

помощь

 

 

Условия оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная

 

 

Код по МКБ-10: В15.9, В17.2

 

5.1.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (контакт с больным ГА или ГЕ, пребывание в эндемичном районе)

4.Наличие интоксикационного синдрома

5.Наличие желтухи

6.Любая степень тяжести

7.Вне зависимости от осложнений

5.1.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) фельдшера - обязательные

Код

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.044.002

Осмотр фельдшером

0,5

1

B01.044.002

Осмотр фельдшером скорой

0,5

1

 

медицинской помощи

 

 

B01.044.002

Осмотр медицинской сестры

0,5

1

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

 

43

 

 

А01.31.012

Аускультация

1

1

 

общетерапевтическая

 

 

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления

1

1

 

на периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

5.1.3Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.1.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

Проводится пальпация органов брюшной полости.

5.1.3.2Лабораторные методы исследования Не проводят

5.1.3.3Инструментальные методы исследования Не проводят

5.1.3.4Специальные методы исследования Не проводят

5.1.4Лечение в амбулаторных условиях

Не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

5.1.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на: снижение температуры тела; предупреждение развития осложнений.

5.1.6Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

44

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.1.7Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтеральных гепатитов, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.2.Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико- санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Вне зависимости от степени тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Первичная врачебная медико-санитарная

 

помощь, первичная специализированная

 

медико-санитарная помощь

 

 

Условие оказания

Амбулаторно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

неотложная

 

 

Код по МКБ-10: В 15.9, В 17.2

5.2.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1.Категория возрастная – взрослые

2.Пол – любой

3.Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ)

4.Наличие интоксикационного синдрома

5.Наличие желтухи

6.Любая степень тяжести

7.Вне зависимости от осложнений

5.2.2Требования к диагностике в амбулаторных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

 

Усредненный

Усредненны

медицинской

Наименование медицинской услуги

показатель

й показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.026.001

Прием (осмотр, консультация) врача

0,5

1

 

общей практики (семейного врача)

 

 

 

первичный

 

 

В01.044.002

Осмотр врачом скорой медицинской

0,5

1

 

помощи

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,2

1

 

45

 

 

 

инфекциониста первичный

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-

0,1

1

 

невролога первичный

 

 

А01.31.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

А01.31.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на

1

1

 

периферических артериях

 

 

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.2.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение

температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в

эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

Проводится пальпация органов брюшной полости.

5.2.3.2 Лабораторные методы исследования Не проводят

5.2.3.3 Инструментальные методы исследования Не проводят

5.2.3.4 Специальные методы исследования Не проводят

46

5.2.4Требования к лечению в амбулаторных условиях

Вамбулаторных условиях лечение больных с подозрением на энтеральные гепатиты не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры тела;

предупреждение развития осложнений.

5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтеральных гепатитов, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.3Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е, легкой степени тяжести, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Легкая степень тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

 

 

Продолжительность лечения

9 дней

 

 

5.3.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

47

Фаза: острая

Стадия: легкая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 9

Код по МКБ-10

В15.9, В17.2

Нозологические единицы

Гепатит A без печеночной комы

 

Острый гепатит Е

5.3.2Требования к диагностике в стационарных условиях

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача приемного отделения

 

 

 

первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста

 

 

 

первичный

 

 

B01.057.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача- хирурга первичный

 

 

.2+ class="tr5 td208">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr2 td213">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td208">

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

.2+ class="tr2 td213">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td208">

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td213">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td208">

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td213">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td208">

A01.30.005

Аускультация при

1

1

.2+ class="tr2 td213">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

1

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из периферической

1

1

 

вены

 

 

 

 

 

 

 

48

 

 

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.3.3.1 Клинические методы исследования При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение

температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в

эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.3.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

А08.05.003

Исследование уровня

1

1

 

эритроцитов в

 

 

 

крови

 

 

А08.05.004

Исследование уровня

1

1

 

лейкоцитов в

 

 

 

крови

 

 

А08.05.005

Исследование уровня

1

1

 

тромбоцитов в

 

 

 

крови

 

 

А08.05.009

Определение цветового

1

1

 

показателя

 

 

А09.05.003

Исследование уровня общего

1

1

 

гемоглобина в крови

 

 

А09.05.010

Исследование уровня общего

1

1

 

белка в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.011

Исследование уровня

0,2

1

 

альбумина в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.021

Исследование уровня общего

1

1

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.022

Исследование уровня

1

1

 

свободного и

 

 

 

49

 

 

 

связанного билирубина в крови

 

 

А09.05.041

Исследование уровня

1

1

 

аспартатаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.042

Исследование уровня

1

1

 

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А12.05.001

Исследование оседания

1

1

 

эритроцитов

 

 

А12.05.027

Определение протромбинового

1

1

 

(тромбопластинового) времени

 

 

 

в крови или

 

 

 

в плазме

 

 

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

 

Вассермана (RW)

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

0,5

1

 

реакции на различные

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

A26.06.034

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgG, IgM) к вирусу

 

 

 

гепатита A (Hepatitis A virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

1

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.041

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусному

 

 

 

гепатиту C (Hepatitis C virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.044

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита E (Hepatitis E virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.048

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-1 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-2 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

50

5.3.3.3Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A05.10.001

Регистрация электрической

0,8

1

 

активности проводящей

 

 

 

системы сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,8

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

0,8

1

 

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

 

 

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

1

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

5.3.3.4 Специальные методы исследования Не проводят

5.3.3.5 Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста повторный

 

 

 

 

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

8

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

 

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

 

 

 

 

51

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.005

Аускультация при инфекционном

1

1

 

заболевании

 

 

 

 

 

 

A25.14.001

Назначение лекарственных

1

1

 

препаратов при заболеваниях

 

 

 

печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A25.14.002

Назначение диетической терапии

1

1

 

при заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

 

 

 

 

A25.14.003

Назначение лечебно-

1

1

 

оздоровительного режима при

 

 

 

заболеваниях

 

 

 

печени и желчевыводящих путей

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

0,5

1

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

2+ class="tr10 td204">

Код

Наименование медицинской услуги

 

Усредненный

 

Усредненный

 

2+ class="tr1 td208">

медицинской

 

 

показатель

 

показатель

 

2+ class="tr1 td208">

услуги

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

 

предоставления

 

применения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td208">

A02.30.001

Термометрия общая

2+ class="tr10 td210">

1

2+ class="tr10 td261">

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td208">

A11.02.002

Внутримышечное введение

2+ class="tr10 td210">

0,8

2+ class="tr10 td261">

5

 

 

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td208">

A11.12.003

Внутривенное введение

2+ class="tr10 td210">

0,05

2+ class="tr10 td261">

2

 

 

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr10 td208">

A11.12.009

Взятие крови из периферической

2+ class="tr10 td210">

0,3

2+ class="tr10 td261">

2

 

 

 

вены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td262">

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr3 td265">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код

 

Наименование медицинской

 

Усредненный

 

Усредненный

 

медицинской

 

услуги

 

показатель

 

показатель

 

услуги

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

 

предоставления

 

применения

 

B03.016.003

 

Общий (клинический) анализ крови

 

1

 

2

 

 

 

развернутый

 

 

 

 

 

B03.016.004

 

Анализ крови биохимический

 

1

 

3

 

 

 

общетерапевтический

 

 

 

 

 

B03.016.006

 

Анализ мочи общий

 

1

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

52

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A05.10.001

Регистрация электрической

0,1

1

 

активности проводящей системы

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

A06.09.006

Флюорография легких

0,1

1

 

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,1

1

 

 

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

0,5

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,001

1

2+ class="tr25 td233">

 

 

 

2+ class="tr6 td235">

Другие работы и услуги в здравоохранении

 

 

 

 

 

 

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

5.3.4Требования к лечению в стационарных условиях

Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно- гигиенического режима.

5.3.5Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развития осложнений; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.3.6Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

53

Код АТХ

Анатомо- терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

Частота назначения

Единицы измерения

ССД***

СКД****

A03AХ

Спазмолитик с

Платифиллин,

0,1

мг

2

10

 

миотропным и м-

раствор для подкожного

 

 

 

 

 

холиноблокирующим

введения

 

 

 

 

 

действием

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A03AD02

Миотропный

Дротаверин,

0,4

мг

160

1600

 

спазмолитик

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

A05BA

Гепатопротектор с

Глицирризиновая

0,1

мг

175 +

875 +

 

иммуномодулирую-

кислота +

 

 

325

1625

 

щим и

Фосфолипиды

 

 

 

 

 

противовирусным

капсулы;

 

 

 

 

 

действием

лиофилизат для

 

 

 

 

 

 

приготовления для

 

 

 

 

 

 

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

A06AD11

Слабительный

Лактулоза,

0,2

мл

45

225

 

препарат с

сироп

 

 

 

 

 

осмотическими

 

 

 

 

 

 

свойствами.

 

 

 

 

 

 

Гипоаммониемичес-

 

 

 

 

 

 

кое средство

 

 

 

 

 

А07ВА01

Энтеросорбент

Активированный уголь,

0,5

мг

10000

50000

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

A07BC05

Противодиарейный

Смектит

0,1

г

9

45

 

препарат с

диоктаэдрический,

 

 

 

 

 

адсорбирующим

порошок для

 

 

 

 

 

действием

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный препарат

Аскорбиновая кислота,

0,5

мг

100

1000

 

 

драже;

 

 

 

 

 

 

капли для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

54

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

0,8

мл

500

5000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td67">

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr6 td247">

Натрия ацетат +

.2+ class="tr6 td248">

0,8

.2+ class="tr6 td249">

мл

.2+ class="tr6 td250">

400

.2+ class="tr6 td250">

4000

 

.2+ class="tr2 td67">

парентерального

 

.2+ class="tr3 td247">

Натрия хлорид, раствор

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td67">

применения

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td253">

для инфузий

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид + Натрия

0,8

мл

400

4000

 

 

ацетат + Натрия

 

 

 

 

 

 

хлорид, раствор для

 

 

 

 

 

 

инфузий

 

 

 

 

B05XA01

Препарат,

Калия хлорид,

0,8

мг

4000

20000

 

восполняющий

концентрат для

 

 

 

 

 

дефицит калия в

приготовления раствора

 

 

 

 

 

организме

для инфузий;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

0,8

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

A12CC02

Магний-содержащий

Магния сульфат,

0,8

мг

2500

25000

 

препарат

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

С04АD03

Препарат,

Пентоксифиллин,

0,05

мг

100

300

 

улучшающий

концентрат для

 

 

 

 

 

микроциркуляцию.

приготовления раствора

 

 

 

 

 

Ангиопротектор

для внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутриартериального

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

концентрат для

 

 

 

 

 

 

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки ретард,

 

 

 

 

 

 

покрытые пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

 

 

55

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N06BC01

Психостимулятор и

Кофеин-бензоат натрия,

0,2

мг

240

1200

 

аналептик

раствор для подкожного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций

 

 

 

 

V03AB06

Антидот.

Натрия тиосульфат,

0,05

мг

3000

9000

 

Комплексообразую-

раствор для

 

 

 

 

 

щий препарат

внутривенного введения

 

 

 

 

V07AB

Растворитель для

Вода для инъекций,

1

мл

20

400

 

приготовления

растворитель для

 

 

 

 

 

лекарственных форм

приготовления

 

 

 

 

 

для инъекций

лекарственных форм для

 

 

 

 

 

 

инъекций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.3.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 9 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 3 – 6

месяцев;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

9

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

9

 

оздоровительного режима

 

 

5.3.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

 

 

предоставления

 

Диетическая терапия при заболеваниях печени,

1

11

желчевыводящих путей и поджелудочной железы

 

 

(стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п)

 

 

5.3.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

56

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.3.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтерального гепатита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.4Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е, средней степени тяжести, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Средняя степень тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

 

 

Продолжительность лечения

12 дней

 

 

5.4.1Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: средняя степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 12

Код по МКБ X*

В 15.9, В 17.2

Нозологические единицы

Гепатит A без печеночной комы

 

Острый гепатит Е

5.4.2Требования к диагностике в стационарных условиях Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления]

кратности

 

 

 

применения

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

57

 

 

 

врача приемного отделения

 

 

 

первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача-инфекциониста

 

 

 

первичный

 

 

B01.015.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-кардиолога первичный

 

 

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-хирурга первичный

 

 

B01.058.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-эндокринолога

 

 

 

первичный

 

 

.2+ class="tr5 td324">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr2 td322">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td324">

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

1

.2+ class="tr2 td322">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td324">

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td322">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td324">

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

1

.2+ class="tr2 td322">

заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr5 td324">

A01.30.005

Аускультация при

1

1

.2+ class="tr0 td322">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

1

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из периферической

1

1

 

вены

 

 

 

 

 

 

5.4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.4.3.1Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение

температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.). Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в

эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

58

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.4.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

А08.05.003

Исследование уровня

1

1

 

эритроцитов в крови

 

 

А08.05.004

Исследование уровня

1

1

 

лейкоцитов в крови

 

 

А08.05.005

Исследование уровня

1

1

 

тромбоцитов в крови

 

 

А08.05.009

Определение цветового

1

1

 

показателя

 

 

А09.05.003

Исследование уровня общего

1

1

 

гемоглобина в крови

 

 

А09.05.010

Исследование уровня общего

1

1

 

белка в крови

 

 

А09.05.011

Исследование уровня

0,2

1

 

альбумина в крови

 

 

А09.05.021

Исследование уровня общего

1

1

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.022

Исследование уровня

1

1

 

свободного и связанного

 

 

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.041

Исследование уровня

1

1

 

аспартатаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.042

Исследование уровня

1

1

 

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.044

Исследование уровня гамма-

1

1

 

глутамилтрансферазы в крови

 

 

А09.05.046

Исследование уровня щелочной

1

1

 

фосфатазы в крови

 

 

А12.05.001

Исследование оседания

1

1

 

эритроцитов

 

 

А12.05.027

Определение протромбинового

0,1

1

 

(тромбопластинового) времени

 

 

 

в крови или в плазме

 

 

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

 

Вассермана (RW)

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

0,5

1

 

реакции на различные

 

 

 

59

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

A26.06.034

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgG, IgM) к вирусу

 

 

 

гепатита A (Hepatitis A virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

1

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.041

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусному

 

 

 

гепатиту C (Hepatitis C virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.044

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита E (Hepatitis E virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.048

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-1 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека

 

 

 

ВИЧ-2 (Human

 

 

 

immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

5.4.3.3Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,1

1

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

1

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A06.09.006.001

Флюорография легких цифровая

1

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,01

1

A05.10.001

Регистрация электрической

0,8

1

 

активности проводящей системы

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,8

1

 

60

 

 

интерпретация

электрокардиографических

данных

5.4.3.4Специальные методы исследования Не проводят

5.4.3.5Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.014.002

Прием (осмотр, консультация)

1

11

 

врача-инфекциониста повторный

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

11

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

11

 

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

11

 

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

11

 

заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

11

 

заболевании

 

 

 

 

 

 

A01.30.005

Аускультация при инфекционном

1

11

 

заболевании

 

 

A25.14.001

Назначение лекарственных

1

1

 

препаратов при заболеваниях печени

 

 

 

и желчевыводящих путей

 

 

A25.14.002

Назначение диетической терапии

1

1

 

при заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

 

 

 

 

A25.14.003

Назначение лечебно-

1

1

 

оздоровительного режима при

 

 

 

заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

0,5

10

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

Код

Наименование медицинской

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

 

показатель

показатель кратности

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr34 td162">

61

 

 

услуги

 

частоты

применения

 

 

предоставления

 

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

5

 

 

 

 

A11.02.002

Внутримышечное введение

0,8

5

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.003

Внутривенное введение

0,05

2

 

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

0,3

2

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

 

медицинской

услуги

показатель

показатель

 

услуги

 

частоты

кратности

 

 

 

предоставления

применения

 

A09.05.011

Исследование уровня альбумина

0,2

2

 

 

в крови

 

 

 

A09.05.012

Исследование уровня общего

0,2

2

 

 

глобулина в крови

 

 

 

A09.05.013

Определение

0,2

2

 

 

альбумин/глобулинового

 

 

 

 

соотношения в крови

 

 

 

A09.05.014

Исследование уровня

0,2

2

 

 

глобулиновых фракций в крови

 

 

 

A12.05.027

Определение протромбинового

0,25

3

 

 

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

 

крови или в плазме

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

2

 

 

крови развернутый

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

3

 

 

общетерапевтический

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

 

2+ class="tr5 td356">

 

 

 

 

2+ class="tr1 td358">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

 

медицинской

услуги

показатель

показатель

 

услуги

 

частоты

кратности

 

 

 

предоставления

применения

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

0,1

1

 

 

органов брюшной полости

 

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

A05.10.001

Регистрация электрической

0,01

1

 

 

активности проводящей системы

 

 

 

 

сердца

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

0,01

1

 

 

интерпретация

 

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

 

 

62

 

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,01

2+ class="tr5 td302">

1

 

 

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,001

2+ class="tr3 td306">

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td314">

Другие работы и услуги в здравоохранении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код

Наименование медицинской

Усредненный

 

Усредненный

 

 

медицинской

услуги

показатель

 

показатель

 

 

услуги

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

предоставления

 

применения

 

 

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

 

1

 

5.4.4 Требования к лечению в стационарных условиях

Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно- гигиенического режима.

5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развития осложнений; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.4.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Код АТХ

Анатомо-терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

Частота назначения

Единицы измерения

ССД***

СКД****

A03AХ

Спазмолитик с

Платифиллин,

0,1

мг

2

10

 

миотропным и М-

раствор для подкожного

 

 

 

 

 

холиноблокирующим

введения

 

 

 

 

 

действием

 

 

 

 

 

A03AD02

Миотропный

Дротаверин,

0,4

мг

160

1600

 

спазмолитик

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

63

A05BA

Гепатопротектор с

Глицирризиновая

0,1

мг

175

875 +

 

иммуномодулирующим

кислота +

 

 

+

1625

 

и противовирусным

Фосфолипиды

 

 

325

 

 

действием

капсулы;

 

 

 

 

 

 

лиофилизат для

 

 

 

 

 

 

приготовления для

 

 

 

 

 

 

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

A05AA02

Препарат,

Уродезоксихолевая

0,2

мг

500

2000

 

способствующий

кислота,

 

 

 

 

 

растворению

капсулы

 

 

 

 

 

холестериновых

 

 

 

 

 

 

желчных камней

 

 

 

 

 

A16AA02

Гепатопротектор.

Адеметионин,

0,2

мг

400

1600

 

Препарат с

лиофилизат для

 

 

 

 

 

антидепрессивной

приготовления раствора

 

 

 

 

 

активностью

для внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

A06AD11

Слабительный препарат

Лактулоза,

0,2

мл

45

225

 

с осмотическими

сироп

 

 

 

 

 

свойствами.

 

 

 

 

 

 

Гипоаммониемическое

 

 

 

 

 

 

средство

 

 

 

 

 

А07ВА01

Энтеросорбент

Активированный уголь,

0,5

мг

1000

50000

 

 

таблетки;

 

 

0

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

A07BC05

Противодиарейный

Смектит

0,1

г

9

45

 

препарат с

диоктаэдрический,

 

 

 

 

 

адсорбирующим

порошок для

 

 

 

 

 

действием

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный препарат

Аскорбиновая кислота,

0,5

мг

100

1000

 

 

драже;

 

 

 

 

 

 

капли для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

64

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

0,8

мл

500

5000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

Натрия ацетат +

0,8

мл

400

4000

 

применения

Натрия хлорид, раствор

 

 

 

 

 

 

для инфузий

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид + Натрия

0,8

мл

400

4000

 

 

ацетат + Натрия

 

 

 

 

 

 

хлорид, раствор для

 

 

 

 

 

 

инфузий

 

 

 

 

B05XA01

Препарат,

Калия хлорид,

0,8

мг

4000

20000

 

восполняющий

концентрат для

 

 

 

 

 

дефицит калия в

приготовления раствора

 

 

 

 

 

организме

для инфузий;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

0,8

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

A12CC02

Магний-содержащий

Магния сульфат,

0,8

мг

2500

25000

 

препарат

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного введения

 

 

 

 

С04АD03

Препарат,

Пентоксифиллин,

0,0

мг

100

300

 

улучшающий

концентрат для

5

 

 

 

 

микроциркуляцию.

приготовления раствора

 

 

 

 

 

Ангиопротектор

для внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутриартериального

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

концентрат для

 

 

 

 

 

 

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки ретард,

 

 

 

 

 

 

покрытые пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

H02AB

Глюкокортикостероид

Преднизолон,

0,0

мг

60

180

 

для инъекций

раствор для инъекций;

1

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

65

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H02AB02

Глюкокортикосте-роид

Дексаметазон,

0,0

мг

15

75

 

для инъекций

раствор для инъекций;

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J01CA

Антибиотик группы

Амоксициллин,

0,3

г

1,5

7,5

 

пенициллинов

гранулы для

 

 

 

 

 

широкого спектра

приготовления

 

 

 

 

 

действия,

суспензии для приема

 

 

 

 

 

разрушающийся

внутрь;

 

 

 

 

 

пенициллиназой

капсулы;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления раствора

 

 

 

 

 

 

для внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

J01MA02

Антибактериальный

Ципрофлоксацин,

0,3

г

1

5

 

препарат группы

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

фторхинолонов

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

J01XD01

Противопротозойный

Метронидазол,

0,7

мг

750

7500

P01AB01

препарат с

раствор для инфузий;

5

 

 

 

 

антибактериальной

таблетки

 

 

 

 

 

активностью

 

 

 

 

 

N06BC01

Психостимулятор и

Кофеин-бензоат натрия,

0,2

мг

240

1200

 

аналептик

раствор для подкожного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций

 

 

 

 

V03AB06

Антидот.

Натрия тиосульфат,

0,0

мг

3000

9000

 

Комплексообразую-

раствор для

5

 

 

 

 

щий препарат

внутривенного введения

 

 

 

 

R06AA02

Блокатор гистаминовых

Дифенгидрамин,

0,1

мг

100

500

 

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

Противоаллергический

внутримышечного и

 

 

 

 

 

препарат

внутривенного введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R06AC03

Блокатор гистаминовых

Хлоропирамин,

0,1

мг

20

100

 

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

Противоаллергический

внутримышечного и

 

 

 

 

 

препарат

внутривенного введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V07AB

Растворитель для

Вода для инъекций,

1

мл

20

400

 

приготовления

растворитель для

 

 

 

 

 

лекарственных форм

приготовления

 

 

 

 

 

для инъекций

лекарственных форм для

 

 

 

 

 

 

инъекций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

66

 

 

 

 

5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.4.8Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 12 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 3 – 6

месяцев;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

12

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

12

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

 

 

предоставления

 

Диетическая терапия при заболеваниях печени,

1

12

желчевыводящих путей и поджелудочной

 

 

железы

 

 

(стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п)

 

 

5.4.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.4.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтерального гепатита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

67

5.5Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь больным гепатитом А без печеночной комы, острым гепатитом Е, тяжелой степени тяжести, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

тяжелая степень тяжести

 

 

Осложнение

Вне зависимости от осложнений

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

 

 

Продолжительность лечения

30 дней

 

 

5.5.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: тяжелая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 30

Код по МКБ X*

B15.9; В17.2

Нозологические единицы

Гепатит A без печеночной комы

 

Острый гепатит Е

5.5.2Требования к диагностике в условиях стационара Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

B01.047.007

Прием (осмотр,

1

1

 

консультация) врача

 

 

 

приемного отделения

 

 

 

первичный

 

 

В01.003.001

Осмотр (консультация)

0,25

1

 

врачом-анестезиологом-

 

 

 

реаниматологом первичный

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр,

1

1

 

консультация) врача-

 

 

 

инфекциониста первичный

 

 

B01.010.001

Прием (осмотр,

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

хирурга первичный

 

 

B01.028.001

Прием (осмотр,

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

68

 

 

 

оториноларинголога

 

 

 

первичный

 

 

B01.058.001

Прием (осмотр,

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

эндокринолога первичный

 

 

B01.051.001

Прием (осмотр,

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

трансфузиолога первичный

 

 

.2+ class="tr9 td367">

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

1

.2+ class="tr2 td365">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

 

Визуальное исследование

1

1

A01.30.002

при инфекционном

 

 

 

заболевании

 

 

.2+ class="tr1 td367">

A01.30.003

Пальпация при

1

1

.2+ class="tr2 td365">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td367">

A01.30.004

Перкуссия при

1

1

.2+ class="tr2 td365">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td367">

A01.30.005

Аускультация при

1

1

.2+ class="tr2 td365">

инфекционном заболевании

 

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом

Код

Наименование медицинской

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

5

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

1

5

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

5.5.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.5.3.1 Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

69

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.5.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А08.05.003

Исследование уровня

1

1

 

эритроцитов в крови

 

 

А08.05.004

Исследование уровня

1

1

 

лейкоцитов в крови

 

 

А08.05.005

Исследование уровня

1

1

 

тромбоцитов в крови

 

 

А08.05.009

Определение цветового

1

1

 

показателя

 

 

А09.05.003

Исследование уровня общего

1

1

 

гемоглобина в крови

 

 

А09.05.010

Исследование уровня общего

1

1

 

белка в крови

 

 

А09.05.011

Исследование уровня альбумина

0,2

1

 

в крови

 

 

А09.05.021

Исследование уровня общего

1

1

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.022

Исследование уровня

1

1

 

свободного и связанного

 

 

 

билирубина в крови

 

 

А09.05.041

Исследование уровня

1

1

 

аспартатаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.042

Исследование уровня

1

1

 

аланинаминотрансаминазы в

 

 

 

крови

 

 

А09.05.044

Исследование уровня гамма-

1

1

 

глутамилтрансферазы в крови

 

 

А09.05.046

Исследование уровня щелочной

1

1

 

фосфатазы в крови

 

 

А12.05.001

Исследование оседания

1

1

 

эритроцитов

 

 

А12.05.027

Определение протромбинового

1

1

 

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

крови или

 

 

 

в плазме

 

 

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

 

Вассермана (RW)

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

0,5

1

 

реакции на различные

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

A26.06.034

Определение антител классов M,

1

1

 

G (IgG, IgM) к вирусу

 

 

 

гепатита A (Hepatitis A virus) в

 

 

 

70

 

 

 

крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

1

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.039

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к антигену

 

 

 

вирусного гепатита B (HBcAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.041

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусному

 

 

 

гепатиту C (Hepatitis C virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.044

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита E (Hepatitis E virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.048

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека ВИЧ-

 

 

 

1 (Human immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител классов M,

1

1

 

G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека ВИЧ-

 

 

 

2 (Human immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

5.5.3.3Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,1

1

A04.16.001

Ультразвуковое

1

1

 

исследование

 

 

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A05.10.001

Регистрация

1

1

 

электрокардиограммы

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

A05.30.005

Магнитно-резонансная

0,01

1

 

томография брюшной

 

 

 

71

 

 

 

полости

 

 

 

 

 

 

A06.09.006.001

Флюорография легких

1

1

 

цифровая

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,01

1

5.5.3.4 Специальные методы исследования Не проводят

5.5.3.5 Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.003.002

Осмотр (консультация) врачом

0,1

1

 

анестезиологом-

 

 

 

реаниматологом повторный

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

20

 

инфекционистом с

 

 

 

наблюдением и уходом

 

 

 

среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация)

0,1

1

 

врача-невролога первичный

 

 

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-

1

1

 

физиотерапевта

 

 

B01.055.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-фтизиатра первичный

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

20

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

20

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

20

 

заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

20

 

заболевании

 

 

A01.30.005

Аускультация при

1

20

 

инфекционном заболевании

 

 

A25.14.001

Назначение лекарственных

1

3

 

препаратов при заболеваниях

 

 

 

печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A25.14.002

Назначение диетической

1

3

 

терапии при заболеваниях

 

 

 

печени и желчевыводящих

 

 

 

путей

 

 

A25.14.003

Назначение лечебно-

1

2

 

оздоровительного режима при

 

 

 

72

 

 

 

заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

0,5

10

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

2+ class="tr2 td390">

Код

 

Наименование

 

3+ class="tr2 td394">

Усредненный показатель

Усредненный

2+ class="tr3 td275">

медицинской

 

медицинской услуги

 

3+ class="tr3 td68">

частоты предоставления

показатель

2+ class="tr2 td275">

услуги

 

 

 

 

 

 

кратности

 

 

 

 

 

 

 

 

применения

2+ class="tr3 td402">

A02.30.001

 

Термометрия общая

 

1

 

 

50

.2+2+ class="tr9 td275">

A11.12.009

 

Взятие крови из

 

1

 

 

5

 

.2+ class="tr2 td399">

периферической вены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внутривенное введение

 

1

 

 

10

2+ class="tr3 td275">

A11.12.003

 

лекарственных

 

 

 

 

 

 

 

 

препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

Катетеризация

 

0.01

 

 

1

2+ class="tr3 td275">

A11.12.002

 

кубитальной и других

 

 

 

 

 

 

 

 

периферических вен

 

 

 

 

 

 

 

 

Непрерывное

 

0.01

 

 

1

.2+2+ class="tr9 td275">

A11.12.003.001

 

внутривенное введение

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td395">

лекарственных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

Перемещение и/или

 

0.01

 

 

1

.2+2+ class="tr9 td275">

A14.30.001

 

размещение

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td395">

тяжелобольного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пациента в постели

 

 

 

 

 

 

 

 

Транспортировка

 

0.01

 

 

1

.2+2+ class="tr25 td275">

A14.30.002

 

тяжелобольного

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr2 td395">

пациента внутри

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

учреждения

 

 

 

 

 

 

 

 

Кормление

 

0.01

 

 

1

.2+2+ class="tr25 td275">

A14.30.003

 

тяжелобольного

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr3 td395">

пациента через рот и/или

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

назогастральный зонд

 

 

 

 

 

 

 

 

Приготовление и смена

 

0.01

 

 

1

2+ class="tr3 td275">

A14.30.004

 

постельного белья

 

 

 

 

 

 

 

 

тяжелобольному

 

 

 

 

 

 

 

 

Пособие по смене белья

 

0.01

 

 

1

2+ class="tr3 td275">

A14.30.005

 

и одежды

 

 

 

 

 

 

 

 

тяжелобольному

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr25 td404">

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr6 td406">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

3+ class="tr13 td409">

 

 

 

 

Код

 

 

3+ class="tr6 td411">

Наименование медицинской

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

 

услуги

 

 

показатель

 

показатель

услуги

 

 

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

 

 

предоставления

 

применения

A09.05.011

 

4+ class="tr3 td203">

Исследование уровня альбумина

0,2

 

2

 

 

2+ class="tr2 td414">

в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr37 td415">

73

 

 

 

A09.05.012

Исследование уровня общего

2+ class="tr0 td206">

0,2

2

 

 

глобулина в крови

 

 

 

 

A09.05.013

Определение

2+ class="tr3 td210">

0,2

2

 

 

альбумин/глобулинового

 

 

 

 

 

соотношения в крови

 

 

 

 

A09.05.014

Исследование уровня

2+ class="tr1 td210">

0,2

2

 

 

глобулиновых фракций в крови

 

 

 

 

A12.05.027

Определение протромбинового

2+ class="tr3 td210">

0,25

3

 

 

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

 

 

крови или в плазме

 

 

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

 

2

 

 

крови развернутый

 

 

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

 

3

 

 

общетерапевтический

 

 

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

 

2

 

2+ class="tr5 td419">

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td421">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код

Наименование медицинской

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

услуги

 

показатель

 

показатель

услуги

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

предоставления

 

применения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

 

0,1

 

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

 

 

(комплексное)

 

 

 

 

A05.10.001

Регистрация электрической

 

0,1

 

1

 

активности проводящей системы

 

 

 

 

 

сердца

 

 

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

 

0,1

 

1

 

интерпретация

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td355">

электрокардиографических данных

 

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

 

0,01

 

1

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

 

0,1

 

1

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие специального анестезиологического и/или реаниматологического обеспечения

Код

Наименование

Усредненный показатель

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

частоты предоставления

показатель

услуги

 

 

кратности

 

 

 

применения

 

Катетеризация

0,01

1

A11.12.001

подключичной и других

 

 

 

центральных вен

 

 

A18.05.001

Плазмаферез

0,01

3

A18.05.012

Гемотрансфузия

0,001

1

Иные методы исследования и лечения

74

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

10

A11.12.013

Взятие крови из центральной вены

0,1

4

А19.14.001

Лечебная физкультура при

0,2

10

 

заболевании печени, желчного

 

 

 

пузыря и желчевыводящих путей

 

 

А20.30.026

Оксигенотерапия

0,01

10

 

 

 

 

5.5.4 Требования к лечению в стационарных условиях

Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно- гигиенического режима.

5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развития осложнений; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.5.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Код АТХ

Анатомо- терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

Частота назначения

Единицы измерения

ССД***

СКД****

A03AХ

Спазмолитик с

Платифиллин,

0,1

мг

2

10

 

миотропным и М-

раствор для

 

 

 

 

 

холиноблокирующим

подкожного

 

 

 

 

 

действием

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A03AD02

Миотропный

Дротаверин,

0,4

мг

160

1600

 

спазмолитик

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

75

 

 

 

 

A05BA

Гепатопротектор с

Глицирризиновая

0,1

мг

175

875 +

 

иммуномодулирующим

кислота +

 

 

+

1625

 

и противовирусным

Фосфолипиды

 

 

325

 

 

действием

капсулы;

 

 

 

 

 

 

лиофилизат для

 

 

 

 

 

 

приготовления для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

A05AA02

Препарат,

Уродезоксихолевая

0,2

мг

500

2000

 

способствующий

кислота,

 

 

 

 

 

растворению

капсулы

 

 

 

 

 

холестериновых

 

 

 

 

 

 

желчных камней

 

 

 

 

 

A16AA02

Гепатопротектор.

Адеметионин

0,2

мг

400

1600

 

Препарат с

лиофилизат для

 

 

 

 

 

антидепрессивной

приготовления

 

 

 

 

 

активностью

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимо

 

 

 

 

 

 

й оболочкой

 

 

 

 

A06AD11

Слабительный препарат

Лактулоза,

0,2

мл

45

225

 

с осмотическими

сироп

 

 

 

 

 

свойствами.

 

 

 

 

 

 

Гипоаммониемическое

 

 

 

 

 

 

средство

 

 

 

 

 

А07ВА01

Энтеросорбент

Активированный

0,5

мг

1000

50000

 

 

уголь,

 

 

0

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

A07BC05

Противодиарейный

Смектит

0,1

г

9

45

 

препарат с

диоктаэдрический,

 

 

 

 

 

адсорбирующим

порошок для

 

 

 

 

 

действием

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для

 

 

 

 

 

 

приема внутрь

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный препарат

Аскорбиновая

0,5

мг

100

1000

 

 

кислота,

 

 

 

 

 

 

драже;

 

 

 

 

 

 

капли для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

76

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

B01AB01

Антикоагулянт прямого

Гепарин натрия,

0,001

МЕ

2000

100000

 

действия - гепарин

раствор для

 

 

0

 

 

среднемолекулярный

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

подкожного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций

 

 

 

 

B03AC

Парентеральные

Железа [III]

0,001

мг

300

1200

 

препараты

гидроксида

 

 

 

 

 

трехвалентного

сахарозный комплекс,

 

 

 

 

 

железа

раствор для инъекций

 

 

 

 

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

0,8

мл

500

5000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

Натрия ацетат +

0,8

мл

400

4000

 

применения

Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид +

0,8

мл

400

4000

 

 

Натрия ацетат +

 

 

 

 

 

 

Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

B05XA01

Препарат,

Калия хлорид,

0,8

мг

4000

20000

 

восполняющий дефицит

концентрат для

 

 

 

 

 

калия в организме

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

инфузий;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

0,8

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

B05CB04

Препарат для коррекции

Натрия

0,1

мг

8000

40000

 

ацидоза для

гидрокарбонат,

 

 

 

 

 

парентерального

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

A12CC02

Магний-содержащий

Магния сульфат,

0,8

мг

2500

25000

 

препарат

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

C01CA04

Допаминомиметический

Допамин,

0,2

мг

200

600

 

и адреномиметический

концентрат для

 

 

 

 

 

препарат

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

инфузий:

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

77

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С04АD03

Препарат, улучшающий

Пентоксифиллин,

0,05

мг

100

300

 

микроциркуляцию.

концентрат для

 

 

 

 

 

Ангиопротектор

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутриартериальног

 

 

 

 

 

 

о введения;

 

 

 

 

 

 

концентрат для

 

 

 

 

 

 

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки ретард,

 

 

 

 

 

 

покрытые пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимо

 

 

 

 

 

 

й оболочкой

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

C03DA01

Калийсберегающий

Спиронолактон,

0,3

мг

25

600

 

диуретик

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H02AB

Глюкокортикостероид

Преднизолон,

0,01

мг

60

180

 

для инъекций

раствор для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H02AB02

Глюкокортикостероид

Дексаметазон,

0,01

мг

15

75

 

для инъекций

раствор для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

J01CA

Антибиотик группы

Амоксициллин,

0,3

г

1,5

7,5

 

пенициллинов широкого

гранулы для

 

 

 

 

 

спектра действия,

приготовления

 

 

 

 

 

разрушающийся

суспензии для

 

 

 

 

 

пенициллиназой

приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

78

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

J01CR02

Антибиотик группы

Амоксициллин+Клав

0,2

мг

3000

30000 +

 

пенициллинов широкого

улоно-вая кислота,

 

 

+

6000

 

спектра действия с

порошок для

 

 

600

 

 

ингибитором бета-

приготовления

 

 

 

 

 

лактамаз

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для

 

 

 

 

 

 

приема внутрь;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

диспергируемые

 

 

 

 

J01MA02

Антибактериальный

Ципрофлоксацин,

0,3

г

1

5

 

препарат группы

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

фторхинолонов

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

J01XD01

Противопротозойный

Метронидазол,

0,75

мг

750

7500

P01AB01

препарат с

раствор для

 

 

 

 

 

антибактериальной

инфузий;

 

 

 

 

 

активностью

таблетки

 

 

 

 

N06BC01

Психостимулятор и

Кофеин-бензоат

0,2

мг

240

1200

 

аналептик

натрия,

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

подкожного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

инъекций

 

 

 

 

N05CF01

Снотворный препарат

Зопиклон,

0,00

мг

7,5

37,5

 

 

таблетки;

1

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

V03AB06

Антидот.

Натрия

0,05

мг

3000

9000

 

Комплексообразующий

тиосульфат,

 

 

 

 

 

препарат

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

79

R06AA02

2+ class="tr0 td294">

Блокатор гистаминовых

2+ class="tr0 td439">

Дифенгидрамин,

0,1

 

мг

100

 

500

 

2+ class="tr1 td282">

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td282">

Противоаллергический

2+ class="tr1 td441">

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

 

препарат

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

R06AC03

2+ class="tr1 td282">

Блокатор гистаминовых

Хлоропирамин,

 

0,1

 

мг

20

 

100

 

2+ class="tr1 td282">

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td282">

Противоаллергический

2+ class="tr1 td441">

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

 

препарат

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

V07AB

2+ class="tr1 td282">

Растворитель для

2+ class="tr1 td441">

Вода для инъекций,

1

 

мл

20

 

400

 

2+ class="tr1 td282">

приготовления

2+ class="tr1 td441">

растворитель для

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td282">

лекарственных форм для

приготовления

 

 

 

 

 

 

 

 

инъекций

 

2+ class="tr2 td441">

лекарственных форм

 

 

 

 

 

 

 

 

 

для инъекций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr1 td461">

Кровь и ее компоненты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td467">

Наименование

2+ class="tr3 td468">

Усредненный показатель

2+ class="tr3 td469">

Единицы

 

.2+2+ class="tr22 td470">

ССД***

.2+2+ class="tr22 td471">

СКД****

.2+2+ class="tr2 td472">

компонента крови

.2+2+ class="tr2 td473">

частоты предоставления

.2+2+ class="tr2 td474">

измерения

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr3 td467">

Свежезамороженная

0,25

 

мл

 

 

200

 

2+ class="tr3 td471">

600

плазма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.5.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 30 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 6-12

месяцев;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

30

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

30

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

80

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

 

 

предоставления

 

Диетическая терапия при заболеваниях

1

30

печени, желчевыводящих путей и

 

 

поджелудочной железы (стол 5а, 5щ,

 

 

5л/ж, 5п)

 

 

5.5.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.5.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтерального гепатита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения больных, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

5.6Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь больным гепатитом А, острым гепатитом Е с печеночной комой, тяжелой степени тяжести, стационарная)

Фаза

Острая

 

 

Стадия

Тяжелая степень тяжести

 

 

Осложнение

Печеночная кома

 

 

Вид медицинской помощи

Специализированная медицинская помощь

 

 

Условие оказания

Стационарно

 

 

Форма оказания медицинской помощи

Неотложная, экстренная

 

 

Продолжительность лечения

30 дней

 

 

5.6.1Критерии и признаки определяющие модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острая

Стадия: тяжелая степень тяжести

Осложнения: печеночная кома

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 30

Код по МКБ X*

B15.0

Нозологические единицы

Гепатит A с печеночной комой

 

81

5.6.2Требования к диагностике в условиях стационара

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код

Наименование

 

Усредненный

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

 

показатель

показатель кратности

услуги

 

 

частоты

применения

 

 

 

предоставления]

 

B01.047.007

Прием (осмотр,

 

1

1

 

консультация) врача

 

 

 

 

приемного отделения

 

 

 

 

первичный

 

 

 

B01.014.001

Прием (осмотр,

 

1

1

 

консультация)

 

 

 

 

врача-инфекциониста

 

 

 

 

первичный

 

 

 

В01.003.001

Осмотр (консультация)

 

0,25

1

 

врачом-анестезиологом-

 

 

 

 

реаниматологом

 

 

 

 

первичный

 

 

 

B01.008.001

Прием (осмотр,

 

0,001

1

 

консультация)

 

 

 

 

врача-дерматовенеролога

 

 

 

 

первичный

 

 

 

B01.015.001

Прием (осмотр,

 

0,01

1

 

консультация)

 

 

 

 

врача-кардиолога

 

 

 

 

первичный

 

 

 

B01.051.001

Прием (осмотр,

 

0,01

1

 

консультация) врача-

 

 

 

 

трансфузиолога

 

 

 

 

первичный

 

 

 

B01.057.001

Прием (осмотр,

 

0,01

1

 

консультация)

 

 

 

 

врача-хирурга первичный

 

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр,

 

0,25

1

 

консультация) врача-

 

 

 

 

невролога первичный

 

 

 

B01.001.001

Прием (осмотр,

 

0,05

1

 

консультация) врача-

 

 

 

 

гинеколога первичный

 

 

 

 

Сбор анамнеза и жалоб

 

1

1

A01.30.001

при инфекционном

 

 

 

 

заболевании

 

 

 

 

Визуальное исследование

 

1

1

A01.30.002

при инфекционном

 

 

 

 

заболевании

 

 

 

 

Пальпация при

 

1

1

A01.30.003

инфекционном

 

 

 

 

заболевании

 

 

 

.2+ class="tr5 td328">

A01.30.004

Перкуссия при

 

1

1

.2+ class="tr2 td500">

инфекционном

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr13 td504">

82

 

 

заболевании

 

 

 

Аускультация при

1

1

A01.30.005

инфекционном

 

 

 

заболевании

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование

Усредненный

Усредненный

медицинской

медицинской услуги

показатель частоты

показатель кратности

услуги

 

предоставления

применения

 

 

 

 

A02.30.001

Термометрия общая

1

5

 

 

 

 

A11.12.009

Взятие крови из

1

5

 

периферической вены

 

 

 

 

 

 

5.6.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента.

Сэтой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

5.6.3.1 Клинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге, контакт с больными ГА или ГЕ).

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, обращают внимание на наличие/отсутствие желтухи.

Осмотр лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о возможном наличии воспалительного, инфекционного или онкологического характера лимфаденопатии (лимфаденита).

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, миалгии, артралгии.

5.6.3.2Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A09.05.011

Исследование уровня

1

1

 

альбумина в крови

 

 

A09.05.012

Исследование уровня общего

1

1

 

глобулина в крови

 

 

A09.05.013

Определение

1

1

 

альбумин/глобулинового

 

 

 

соотношения в крови

 

 

A09.05.014

Исследование уровня

1

1

 

83

 

 

 

глобулиновых фракций в крови

 

 

A12.05.027

Определение протромбинового

1

1

 

(тромбопластинового) времени

 

 

 

в крови или в плазме

 

 

A12.06.011

Проведение реакции

1

1

 

Вассермана (RW)

 

 

A12.06.016

Проведение серологической

0,5

1

 

реакции на различные

 

 

 

инфекции, вирусы

 

 

A26.05.011

Молекулярно-биологическое

0,01

1

 

исследование крови на вирус

 

 

 

Эпштейна-Барр (Epstein - Barr

 

 

 

virus)

 

 

A26.05.012

Молекулярно-биологическое

0,001

1

 

исследование крови на

 

 

 

хламидии (Chlamydia spp.)

 

 

A26.05.013

Молекулярно-биологическое

0,001

1

 

исследование крови на

 

 

 

токсоплазмы (Toxoplasma gondii)

 

 

A26.05.017

Молекулярно-биологическое

0,001

1

 

исследование крови на

 

 

 

цитомегаловирус

 

 

 

(Cytomegalovirus)

 

 

A26.05.020

Молекулярно-биологическое

0,25

1

 

исследование крови на

 

 

 

вирусный гепатит B

 

 

 

(Hepatitis B virus)

 

 

A26.05.023

Молекулярно-биологическое

0,2

1

 

исследование крови на

 

 

 

вирусный гепатит D

 

 

 

(Hepatitis D virus)

 

 

A26.06.022

Определение антител классов

0,01

1

 

M, G (IgM, IgG) к

 

 

 

цитомегаловирусу

 

 

 

(Cytomegalovirus) в крови

 

 

A26.06.029

Определение антител к

0,01

1

 

капсидному антигену вируса

 

 

 

Эпштейна-Барр VCA (IgM)

 

 

 

(диагностика острой

 

 

 

инфекции) в крови

 

 

A26.06.034

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgG, IgM) к вирусу

 

 

 

гепатита A (Hepatitis A

 

 

 

virus) в крови

 

 

A26.06.035

Определение антигена к

1

1

 

вирусу гепатита B (HBeAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.036

Определение антигена к

1

1

 

вирусу гепатита B (HBsAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.038

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к антигену

 

 

 

84

 

 

 

вирусного гепатита B (HBeAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.039

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к антигену

 

 

 

вирусного гепатита B (HBcAg

 

 

 

Hepatitis B virus) в крови

 

 

A26.06.041

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусному

 

 

 

гепатиту C (Hepatitis C virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.043

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита D (Hepatitis D virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.044

Определение антител классов

0,01

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

гепатита E (Hepatitis E virus) в

 

 

 

крови

 

 

A26.06.048

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека ВИЧ-

 

 

 

1 (Human immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 1) в крови

 

 

A26.06.049

Определение антител классов

1

1

 

M, G (IgM, IgG) к вирусу

 

 

 

иммунодефицита человека ВИЧ-

 

 

 

2 (Human immunodeficiency

 

 

 

virus HIV 2) в крови

 

 

A26.06.054

Определение антител к

0,01

1

 

лептоспире интерроганс

 

 

 

(Leptospira interrogans) в крови

 

 

A26.06.086

Определение антител к

0,01

1

 

сероварам иерсинии

 

 

 

энтероколитика (Yersinia

 

 

 

enterocolitica) в крови

 

 

A26.19.008

Бактериологическое

0,1

1

 

исследование кала на аэробные и

 

 

 

факультативно-анаэробные

 

 

 

микроорганизмы

 

 

B03.016.003

Общий (клинический) анализ

1

1

 

крови развернутый

 

 

B03.016.004

Анализ крови биохимический

1

1

 

общетерапевтический

 

 

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

5.6.3.3Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,1

1

 

85

 

 

A04.16.001

Ультразвуковое исследование

1

1

 

органов брюшной полости

 

 

 

(комплексное)

 

 

A05.10.001

Регистрация электрической

1

1

 

активности проводящей системы

 

 

 

сердца

 

 

A05.10.004

Расшифровка, описание и

1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических

 

 

 

данных

 

 

A05.30.005

Магнитно-резонансная

0,01

1

 

томография брюшной полости

 

 

A06.09.006.001

Флюорография легких цифровая

0,5

1

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

5.6.3.4 Специальные методы исследования Не проводят

5.6.3.5 Требования к медицинские услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

B01.003.002

Осмотр (консультация) врачом-

0,1

1

 

анестезиологом-реаниматологом

 

 

 

повторный

 

 

B01.008.002

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-дерматовенеролога

 

 

 

повторный

 

 

 

 

 

 

B01.014.003

Ежедневный осмотр врачом-

1

20

 

инфекционистом с наблюдением и

 

 

 

уходом среднего и младшего

 

 

 

медицинского персонала в

 

 

 

отделении стационара

 

 

B01.015.002

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача-кардиолога повторный

 

 

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация)

1

1

 

врача по лечебной физкультуре

 

 

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация)

0,25

1

 

врача-невролога первичный

 

 

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация)

0,1

1

 

врача - оториноларинголога

 

 

 

первичный

 

 

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача - офтальмолога первичный

 

 

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-

1

1

 

физиотерапевта

 

 

 

86

 

 

B01.055.001

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача - фтизиатра первичный

 

 

B01.058.002

Прием (осмотр, консультация)

0,01

1

 

врача - эндокринолога повторный

 

 

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом

0.01

3

 

анестезиологом - реаниматологом

 

 

.2+ class="tr9 td484">

B03.003.005

Суточное наблюдение

0.01

3

.2+ class="tr2 td305">

реанимационного пациента

 

 

 

 

 

A01.30.001

Сбор анамнеза и жалоб при

1

20

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.002

Визуальное исследование при

1

20

 

инфекционном заболевании

 

 

A01.30.003

Пальпация при инфекционном

1

20

 

заболевании

 

 

A01.30.004

Перкуссия при инфекционном

1

20

 

заболевании

 

 

A01.30.005

Аускультация при инфекционном

1

20

 

заболевании

 

 

A25.14.001

Назначение лекарственных

1

3

 

препаратов при заболеваниях печени

 

 

 

и желчевыводящих путей

 

 

A25.14.002

Назначение диетической терапии

1

3

 

при заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A25.14.003

Назначение лечебно-

1

2

 

оздоровительного режима при

 

 

 

заболеваниях печени и

 

 

 

желчевыводящих путей

 

 

A01.30.016

Перкуссия терапевтическая

0,5

10

 

 

 

 

Прием, осмотр, обследование, наблюдение и уход за больным средним медицинским персоналом. Наблюдение и уход за больным младшим медицинским персоналом.

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель частоты

показатель

услуги

 

предоставления

кратности

 

 

 

применения

A02.30.001

Термометрия общая

1

50

.2+ class="tr1 td490">

A11.12.009

Взятие крови из

1

5

.2+ class="tr2 td494">

периферической вены

 

 

 

 

 

.2+ class="tr9 td490">

A11.12.003

Внутривенное введение

1

10

.2+ class="tr2 td494">

лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

.2+ class="tr1 td490">

A11.12.002

Катетеризация кубитальной и

0.01

1

.2+ class="tr2 td494">

других периферических вен

 

 

 

 

 

 

Непрерывное внутривенное

0.01

1

A11.12.003.001

введение лекарственных

 

 

 

препаратов

 

 

A14.28.002

Уход за мочевым катетером

0.01

1

 

Перемещение и/или

0.01

1

A14.30.001

размещение тяжелобольного

 

 

 

пациента в постели

 

 

 

87

 

 

 

 

Транспортировка

2+ class="tr0 td529">

0.01

1

 

A14.30.002

 

тяжелобольного пациента

 

 

 

 

 

 

внутри учреждения

 

 

 

 

 

 

Кормление тяжелобольного

2+ class="tr3 td544">

0.01

1

 

A14.30.003

 

пациента через рот и/или

 

 

 

 

 

 

назогастральный зонд

 

 

 

 

 

 

Приготовление и смена

2+ class="tr3 td544">

0.01

1

 

A14.30.004

 

постельного белья

 

 

 

 

 

 

тяжелобольному

 

 

 

 

.2+ class="tr22 td532">

A14.30.005

 

Пособие по смене белья и

2+ class="tr3 td544">

0.01

1

 

 

.2+ class="tr2 td540">

одежды тяжелобольному

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уход за промежностью и

2+ class="tr3 td544">

0.01

1

 

A14.30.007

 

наружными половыми

 

 

 

 

 

 

органами тяжелобольного

 

 

 

 

 

2+ class="tr6 td546">

 

 

 

 

 

3+ class="tr3 td547">

Лабораторные методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код

 

Наименование медицинской

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

услуги

 

показатель

 

показатель

услуги

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

предоставления

 

применения

A09.05.011

2+ class="tr3 td558">

Исследование уровня альбумина

 

0,2

 

2

 

2+ class="tr2 td546">

в крови

 

 

 

 

A09.05.012

2+ class="tr1 td558">

Исследование уровня общего

 

0,2

 

2

 

2+ class="tr2 td546">

глобулина в крови

 

 

 

 

A09.05.013

2+ class="tr3 td558">

Определение

 

0,2

 

2

 

2+ class="tr2 td558">

альбумин/глобулинового

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td546">

соотношения в крови

 

 

 

 

A09.05.014

2+ class="tr3 td558">

Исследование уровня

 

0,2

 

2

 

2+ class="tr2 td546">

глобулиновых фракций в крови

 

 

 

 

A12.05.027

2+ class="tr1 td558">

Определение протромбинового

 

0,25

 

3

 

2+ class="tr1 td558">

(тромбопластинового) времени в

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td546">

крови или в плазме

 

 

 

 

B03.016.003

2+ class="tr3 td558">

Общий (клинический) анализ

 

1

 

2

 

2+ class="tr0 td546">

крови развернутый

 

 

 

 

B03.016.004

2+ class="tr3 td558">

Анализ крови биохимический

 

1

 

3

 

2+ class="tr2 td546">

общетерапевтический

 

 

 

 

B03.016.006

2+ class="tr1 td546">

Анализ мочи общий

 

1

 

2

 

2+ class="tr6 td546">

 

 

 

 

 

3+ class="tr3 td547">

Инструментальные методы исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код

 

Наименование медицинской

 

Усредненный

 

Усредненный

медицинской

 

услуги

 

показатель

 

показатель

услуги

 

 

 

частоты

 

кратности

 

 

 

 

предоставления

 

применения

A04.16.001

2+ class="tr3 td558">

Ультразвуковое исследование

 

0,5

 

1

 

2+ class="tr1 td558">

органов брюшной полости

 

 

 

 

 

2+ class="tr2 td546">

(комплексное)

 

 

 

 

A05.10.001

2+ class="tr1 td558">

Регистрация электрической

 

1

 

1

 

2+ class="tr1 td558">

активности проводящей системы

 

 

 

 

 

2+ class="tr0 td546">

сердца

 

 

 

 

88

A05.10.004

Расшифровка, описание и

1

1

 

интерпретация

 

 

 

электрокардиографических данных

 

 

A06.09.007

Рентгенография легких

0,5

1

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,1

1

 

 

 

 

2+ class="tr3 td502">

Иные методы исследования и лечения

 

 

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1

10

.2+ class="tr9 td484">

A11.12.001

Катетеризация подключичной и

0,01

1

.2+ class="tr2 td305">

других центральных вен

 

 

 

 

 

A11.12.013

Взятие крови из центральной вены

0,1

4

A18.05.001

Плазмаферез

0,01

3

А19.14.001

Лечебная физкультура при

0,2

10

 

заболевании печени, желчного

 

 

 

пузыря и желчевыводящих путей

 

 

А20.30.026

Оксигенотерпия

0,01

10

 

 

 

 

5.6.4 Требования к лечению в стационарных условиях

Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно- гигиенического режима.

5.6.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения не медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

снижение температуры;

предупреждение развития осложнений; Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

5.6.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Код АТХ

Анатомо-терапевтическо- химическая классификация (АТХ)

МНН**, форма выпуска

Частота назначения

Единицы измерения

ССЛ***

СКД****

A02BC01

Ингибитор Н+-К+-АТФ-

Омепразол,

0,8

мг

20

200

 

азы. Противоязвенный

капсулы;

 

 

 

 

 

препарат

капсулы

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимые

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

89

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A03AХ

Спазмолитик с

Платифиллин,

0,1

мг

2

10

 

миотропным и М-

раствор для

 

 

 

 

 

холиноблокирующим

подкожного введения

 

 

 

 

 

действием

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A03AD02

Миотропный

Дротаверин,

0,4

мг

160

1600

 

спазмолитик

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

A05BA

Гепатопротектор с

Глицирризиновая

0,1

мг

175

875 +

 

иммуномодулирующим

кислота +

 

 

+

1625

 

и противовирусным

Фосфолипиды

 

 

325

 

 

действием

капсулы;

 

 

 

 

 

 

лиофилизат для

 

 

 

 

 

 

приготовления для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

A05AA02

Препарат,

Уродезоксихолевая

0,2

мг

500

2000

 

способствующий

кислота,

 

 

 

 

 

растворению

капсулы

 

 

 

 

 

холестериновых

 

 

 

 

 

 

желчных камней

 

 

 

 

 

A16AA02

Гепатопротектор.

Адеметионин

0,2

мг

400

1600

 

Препарат с

лиофилизат для

 

 

 

 

 

антидепрессивной

приготовления

 

 

 

 

 

активностью

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутримышечного и

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

A06AD11

Слабительный препарат

Лактулоза,

0,2

мл

45

225

 

с осмотическими

сироп

 

 

 

 

 

свойствами.

 

 

 

 

 

 

Гипоаммониемическое

 

 

 

 

 

 

средство

 

 

 

 

 

А07ВА01

Энтеросорбент

Активированный

0,5

мг

1000

50000

 

 

уголь,

 

 

0

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

90

 

 

 

 

A07BC05

Противодиарейный

Смектит

0,1

г

9

45

 

препарат с

диоктаэдрический,

 

 

 

 

 

адсорбирующим

порошок для

 

 

 

 

 

действием

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь

 

 

 

 

A11GA01

Витаминный препарат

Аскорбиновая

0,5

мг

100

1000

 

 

кислота,

 

 

 

 

 

 

драже;

 

 

 

 

 

 

капли для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

B01AB01

Антикоагулянт прямого

Гепарин натрия,

0,001

МЕ

2000

10000

 

действия - гепарин

раствор для

 

 

0

0

 

среднемолекулярный

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

подкожного введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций

 

 

 

 

B03AC

Парентеральные

Железа [III]

0,001

мг

300

1200

 

препараты

гидроксида

 

 

 

 

 

трехвалентного

сахарозный комплекс,

 

 

 

 

 

железа

раствор для инъекций

 

 

 

 

B05BB01

Препарат для

Натрия хлорид 0,9%,

0,8

мл

500

5000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

парентерального

Натрия ацетат +

0,8

мл

400

4000

 

применения

Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

 

Калия хлорид +

0,8

мл

400

4000

 

 

Натрия ацетат +

 

 

 

 

 

 

Натрия хлорид,

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

B05XA01

Препарат,

Калия хлорид,

0,8

мг

4000

20000

 

восполняющий дефицит

концентрат для

 

 

 

 

 

калия в организме

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для инфузий;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B05BA03

Препарат для

Глюкоза 5%,

0,8

мл

400

4 000

 

регидратации и

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

дезинтоксикации для

 

 

 

 

 

 

 

91

 

 

 

 

 

парентерального

 

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B05CB04

Препарат для коррекции

Натрия

0,1

мг

8000

40000

 

ацидоза для

гидрокарбонат,

 

 

 

 

 

парентерального

раствор для инфузий

 

 

 

 

 

применения

 

 

 

 

 

A12CC02

Магний-содержащий

Магния сульфат,

0,8

мг

2500

25000

 

препарат

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

C01CA04

Допаминомиметический

Допамин,

0,2

мг

200

600

 

и адреномиметический

концентрат для

 

 

 

 

 

препарат

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для инфузий:

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

С04АD03

Препарат, улучшающий

Пентоксифиллин,

0,05

мг

100

300

 

микроциркуляцию.

концентрат для

 

 

 

 

 

Ангиопротектор

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутриартериального

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

концентрат для

 

 

 

 

 

 

приготовления;

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки ретард,

 

 

 

 

 

 

покрытые пленочной

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

 

 

капсулы

 

 

 

 

C03DA01

Калийсберегающий

Спиронолактон,

0,3

мг

25

600

 

диуретик

таблетки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H02AB

Глюкокортикостероид

Преднизолон,

0,01

мг

60

180

 

для инъекций

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

92

 

 

 

 

H02AB02

Глюкокортикостероид

Дексаметазон,

0,01

мг

15

75

 

для инъекций

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J01CA

Антибиотик группы

Амоксициллин,

0,3

г

1,5

7,5

 

пенициллинов широкого

гранулы для

 

 

 

 

 

спектра действия,

приготовления

 

 

 

 

 

разрушающийся

суспензии для приема

 

 

 

 

 

пенициллиназой

внутрь;

 

 

 

 

 

 

капсулы;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

J01CR02

Антибиотик группы

Амоксициллин+Клавул

0,2

мг

3000

30000

 

пенициллинов широкого

оновая кислота,

 

 

+

+

 

спектра действия с

порошок для

 

 

600

6000

 

ингибитором бета-

приготовления

 

 

 

 

 

лактамаз

раствора для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

порошок для

 

 

 

 

 

 

приготовления

 

 

 

 

 

 

суспензии для приема

 

 

 

 

 

 

внутрь;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

диспергируемые

 

 

 

 

J01MA02

Антибактериальный

Ципрофлоксацин,

0,3

г

1

5

 

препарат группы

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

фторхинолонов

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

пленочной оболочкой;

 

 

 

 

 

 

раствор для инфузий

 

 

 

 

J01XD01

Противопротозойный

Метронидазол,

0,75

мг

750

7500

P01AB01

препарат с

раствор для инфузий;

 

 

 

 

 

антибактериальной

таблетки

 

 

 

 

 

активностью

 

 

 

 

 

M01AB05

Нестероидное

Диклофенак,

0,001

мг

100

1000

 

противовоспалительное

раствор для

 

 

 

 

 

средство

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

суппозитории

 

 

 

 

 

 

ректальные;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

 

 

пролонгированного

 

 

 

 

 

 

действия, покрытые

 

 

 

 

 

 

93

 

 

 

 

 

 

оболочкой;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

кишечнорастворимой

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

N06BC01

Психостимулятор и

Кофеин-бензоат

0,2

мг

240

1200

 

аналептик

натрия,

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

подкожного введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций

 

 

 

 

N05BA01

Транквилизатор

Диазепам,

0,01

мг

15

45

 

(анксиолитик)

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного и

 

 

 

 

 

 

внутримышечного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

раствор для инъекций;

 

 

 

 

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

драже

 

 

 

 

N05CF01

Снотворный препарат

Зопиклон,

0,001

мг

7,5

37,5

 

 

таблетки;

 

 

 

 

 

 

таблетки, покрытые

 

 

 

 

 

 

оболочкой

 

 

 

 

V03AB06

Антидот.

Натрия тиосульфат,

0,05

мг

3000

9000

 

Комплексообразующий

раствор для

 

 

 

 

 

препарат

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения

 

 

 

 

N07XX

Препарат, улучшающий

Инозин +

0,2

мл

10

30

 

метаболизм головного

Никотинамид +

 

 

 

 

 

мозга

Рибофлавин +

 

 

 

 

 

 

Янтарная кислота,

 

 

 

 

 

 

раствор для

 

 

 

 

 

 

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введенеия;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

R06AA02

Блокатор гистаминовых

Дифенгидрамин,

0,1

мг

100

500

 

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

Противоаллергический

внутримышечного и

 

 

 

 

 

препарат

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

R06AC03

Блокатор гистаминовых

Хлоропирамин,

0,1

мг

20

100

 

Н1-рецепторов.

раствор для

 

 

 

 

 

Противоаллергический

внутримышечного и

 

 

 

 

 

препарат

внутривенного

 

 

 

 

 

 

введения;

 

 

 

 

 

 

таблетки

 

 

 

 

V07AB

Растворитель для

Вода для инъекций,

1

мл

20

400

 

приготовления

растворитель для

 

 

 

 

 

лекарственных форм для

приготовления

 

 

 

 

 

инъекций

лекарственных форм

 

 

 

 

 

 

для инъекций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

94

 

 

 

 

Кровь и ее компоненты

Наименование

Усредненный показатель

Единицы

.2+ class="tr44 td518">

ССД***

.2+ class="tr44 td519">

СКД****

.2+ class="tr2 td520">

компонента крови

.2+ class="tr2 td521">

частоты предоставления

.2+ class="tr2 td522">

измерения

 

 

Свежезамороженная

0,25

мл

200

600

плазма

 

 

 

 

Перечень изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), не входящих в состав и стоимость предоставляемых работ и услуг

.2+ class="tr23 td530">

Код

 

Частота

.2+ class="tr23 td533">

Среднее

.2+ class="tr24 td534">

Название НВМИ

.2+ class="tr24 td535">

предоставлени

НВМИ

количество

 

 

я

 

2368

Гель электродный

1

1

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

6573

Канюля внутривенная, однократного

.2+ class="tr44 td535">

0,01

.2+ class="tr44 td537">

1

.2+ class="tr2 td534">

применения

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

4806

Катетер для анестезиологии и реанимации

.2+ class="tr44 td535">

0,01

.2+ class="tr44 td537">

2

.2+ class="tr3 td534">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr45 td536">

4208

Катетер для вливания в малые вены (игла-

.2+ class="tr45 td535">

0,01

.2+ class="tr45 td537">

2

.2+ class="tr3 td534">

бабочка)

 

 

 

 

 

 

 

5277

Катетер для внутривенных вливаний

0,01

2

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

6897

Катетер для внутривенных вливаний

.2+ class="tr44 td535">

0,01

.2+ class="tr44 td537">

2

.2+ class="tr3 td534">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

6037

Катетер подключичный

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

4801

Катетер эндобронхиальный и эндотрахеальный

.2+ class="tr44 td535">

0,01

.2+ class="tr44 td537">

1

.2+ class="tr2 td534">

полимерный

 

 

 

 

 

 

 

2806

Клей медицинский

0,01

1

 

 

 

 

5555

Оксигенатор

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr45 td536">

6890

Перчатки хирургические однократного

.2+ class="tr45 td535">

0,01

.2+ class="tr45 td537">

2

.2+ class="tr3 td534">

применения

 

 

 

 

 

 

 

1149

Проводник для введения катетера

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

5176

Система (устройство) для внутривенных

.2+ class="tr44 td535">

0,05

.2+ class="tr44 td537">

10

.2+ class="tr3 td534">

вливаний

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

1244

Системы (устройство) для переливания крови и

.2+ class="tr44 td535">

0,01

.2+ class="tr44 td537">

10

.2+ class="tr3 td534">

растворов

 

 

 

 

 

 

 

1186

Трубка интубационная

0,01

1

 

 

 

 

1188

Трубка эндотрахеальная

0,01

1

 

 

 

 

5712

Шланг для ИВЛ

0,01

1

 

 

 

 

.2+ class="tr44 td536">

5760

Шприц медицинский инъекционный

.2+ class="tr44 td535">

1

.2+ class="tr44 td537">

10

.2+ class="tr3 td534">

однократного применения

 

 

 

 

 

 

 

5.6.7Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях

95

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения.

5.6.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

сроки ограничения - до 30 дней;

порядок снятия ограничений – выписка при клиническом выздоровлении или выписка из стационара на амбулаторное лечение;

рекомендации для пациента – диспансерное наблюдение в течение 6-12

месяцев;

Не медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код

Наименование медицинской

Усредненный

Усредненный

медицинской

услуги

показатель

показатель

услуги

 

частоты

кратности

 

 

предоставления

применения

А25.09.002

Назначение диетической

1

30

 

терапии

 

 

А25.09.003

Назначение лечебно-

1

30

 

оздоровительного режима

 

 

 

 

 

 

5.6.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный

Количество

 

показатель частоты

 

 

предоставления

 

Диетическая терапия при заболеваниях

1

30

печени, желчевыводящих путей и

 

 

поджелудочной железы (стол 5а, 5щ,

 

 

5л/ж, 5п)

 

 

5.6.10Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

-Постельный режим в течение периода лихорадки;

-Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

5.6.11Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол лечения, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками энтерального гепатита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола лечения, соответствующего ведению энтеральных гепатитов;

б) протокола лечения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

96

6.Графическое, схематическое представления клинических рекомендаций (протокола лечения) "Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых"

Вданном разделе приводят графики, таблицы и схемы, облегчающие восприятие требований протокола и позволяющие упростить принятие решений специалистами, алгоритмы дифференциальной диагностики, последовательность выполнения медицинских технологий, оптимальные способы выполнения

конкретных

манипуляций

и

др.

7.Мониторинг клинических рекомендаций (протокола лечения) "Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых"

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение изменений и дополнений осуществляет ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России при взаимодействии со всеми заинтересованными организациями. Обновление версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

8.Экспертиза клинических рекомендаций (протокола лечения) "Энтеральные гепатиты (гепатит А и гепатит Е) у взрослых"

Экспертизу клинических рекомендаций (протокола лечения) проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола.

Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении В, оформляют окончательную редакцию протокола.

9.Приложения

Приложение А

#Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

-в графах "Код" и "Наименование" - медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

-в графе "Частота предоставления" - частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 - означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

-в графе "Кратность выполнения" указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

-основной перечень - минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

-дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

Примечание:

##Примечание: Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

97

2)дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1).

* - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза

**** - средняя курсовая доза

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2.Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Приложение В

Оформление сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование

Рецензент

Результаты

Принятое решение и

нормативного

(Ф.И.О., место

рецензирования

его обоснование

документа

работы, должность)

(внесенные

 

 

 

рецензентом

 

 

 

предложения и

 

 

 

замечания)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10.Библиография

1.Федеральный закон от 31.05.2002 N 62-ФЗ (ред. от 12.11.2012 с изменениями, вступившими в силу с 13.11.2012) "О гражданстве Российской Федерации".

2.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от

25.06.2012 N 93-ФЗ, от 02.07.2013 N 167-ФЗ, от 02.07.2013 N 185-ФЗ, от 23.07.2013 N 205-ФЗ, от 27.09.2013 N 253-ФЗ).

3.ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения".

4.ГОСТ Р 52623.0-2006 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие положения».

5.Федеральный закон от 27.12 2002 N 184-ФЗ "О техническом регулировании".

98

6.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2012 N 69н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях" (Зарегистрировано в Минюсте России

04.04.2012 N 23726).

7.Приказ Минздрава РФ от 10.04.2001 N 113. «О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги».

8."Номенклатура работ и услуг в здравоохранении" (Разделы D, F, Приложение) (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ 12.07.2004).

9.Инфекционные болезни /Национальное руководство/ //Под ред. акад. РАЕН Н.Д. Ющука, акад. РАЕН Ю.Я. Венгерова, Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2010:1047 с.

10.Эсауленко Е.В., Малинникова Е.Ю., Перадзе Х.Д., Яковлев А.А., Михайлов М.И. Спорадические и групповые завозные случаи гепатита Е в Санкт-Петербурге / Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2013;1:38-41.

11.Vaughan G, Goncalves Rossi LM, Forbi JC, de Paula VS, Purdy MA, Xia G, Khudyakov YE. Hepatitis A virus: host interactions, molecular epidemiology and evolution. /J. Infect Genet Evol. 2014; 21:227-243

12.Vaughan G1, Xia G, Forbi JC, Purdy MA, Rossi LM, Spradling PR, Khudyakov YE Genetic relatedness among hepatitis A virus strains associated with food-borne outbreak / J. sPLoS One. 2013; 8(11):745 -746.

13.Full-length genome characterization and genetic relatedness analysis of hepatitis A virus outbreak strains associated with acute liver failure among children./J Med Virol. 2014;86(2):202-208.

14.Ajmera V, Xia G, Vaughan G, Forbi JC, Ganova-Raeva LM, Khudyakov Y, Opio CK, Taylor R, Restrepo R, Munoz S, Fontana RJ, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure?/ J. Viral Hepat. 2011;18(7):167-174.

15.Fujiwara K, Kojima H, Yasui S, Okitsu K, Yonemitsu Y, Omata M, Yokosuka O. Hepatitis A viral load in relation to severity of the infection./ J. Med Virol. 2011; 83(2): 201-207.

16.Pineda JA, Cifuentes C, Parra M, Merchante N, Pérez-Navarro E, Rivero-Juárez A, Monje P, Rivero A, Macías J, Real LM. Incidence and natural history of hepatitis E virus coinfection among HIV-infected patients./ AIDS. 2014 Aug 24;28(13):1931-1937.

17.Mateos-Lindemann ML1, Diez-Aguilar M, Galdamez AL, Galán JC, Moreno A, Pérez-Gracia MT. Patients infected with HIV are at high-risk for hepatitis E virus infection in Spain/J Med Virol.2014; 86(1):71-74.

18.Mirazo S, Ramos N, Mainardi V, Gerona S, Arbiza J. Transmission, diagnosis, and management of hepatitis E: an update./J. Hepat Med. 2014; 6:45-59.

99