Остеопороз

Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме [6].

Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни [1]. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витаминаD, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и т.д. В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и как следствие переломами при минимальной травме [2].

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [7]. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [8]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2, 3].

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводя к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, и смертность.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра, лучевой кости и переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.) [9]. Одномоментное эпидемиологическое исследование среди городского населения России показало, что 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели, по крайней мере, один низкотравматический перелом, при этом наиболее распространены переломы тел позвонков [10]. Распространенность низкотравматических переломов тел позвонков составляет около 10% у мужчин и 12,7% у женщин [8]. Частота переломов шейки бедренной кости, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 16 городах России (общая численность населения в возрасте 50 лет и старше составила 1 749 274 человек) в 1992-1997 гг., составила 100,9/100 000 населения, при этом достоверно чаще эти переломы зафиксированы среди женщин (115,5/100000) по сравнению с мужчинами (77,0/100000), р <0,0001 [7]. Частота переломов была наиболее низкой у лиц обоего пола в возрасте 50-54 года и увеличивалась плавно до возраста 65 лет, а затем был отмечен ее экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин. За 5-летний период регистрации переломов отмечалось увеличение частоты переломов бедра как у женщин, так и мужчин [7]. Аналогичное исследование было проведено через 11 лет (2008-2009 гг.) в четырех городах России. Оно показало, что частота переломов проксимального отдела бедра уже составляет 239 случаев на 100 000 населения (276 и 175 случаев у женщин и мужчин, соответственно). При этом у мужчин в возрасте 50-64 года она была в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте 75 лет и старше эта тенденция была диаметрально противоположной [10].

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедра составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [9]. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов, а в некоторых городах России летальность в 8 раз превышала общегородские показатели смертности у лиц того же возраста [11]. У больных, перенесших низкотравматические переломы, достоверно снижается качество жизни, которое лишь частично восстанавливается в среднем через 12-24 месяца в зависимости от локализации перелома [11]. Так, среди лиц, выживших после перелома бедра, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе. Восстановление качества жизни у выживших пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра, происходит в среднем через 2 года и зависит от того было ли проведено оперативное лечение.

Перелом дистального отдела предплечья – один из наиболее распространенных переломов при падении с высоты собственного роста. По данным эпидемиологического исследования в России частота его составляла 426/100000 населения, превышая частоту перелома бедра в 3-7 раз у мужчин и 4-8 раз у женщин и достоверно превалируя у женщин. При этом за 5-летний период отмечалось достоверное увеличение частоты переломов любой локализации, особенно у пациентов, которые уже перенесли перелом [7]. Усредненная стоимость 1 года лечения остеопороза, осложненного переломом, составляла 61151 рублей, при этом наиболее дорогостоящим является лечение больных с переломом проксимального отдела бедра, а наименее затратным – при переломе дистального отдела предплечья [12]. С учетом эпидемиологических данных о частоте низкотравматических переломов пересчет на население России в возрасте 50 лет и старше показал, что только прямые медицинские затраты на лечение низкотравматических переломов пяти основных локализаций за один год могут достигать около 25 млрд. рублей, при этом затраты на лечение больных с переломами тел позвонков, которые в популяции встречаются примерно у 10% населения в возрасте 50 лет и старше, почти в два раза превышают стоимость лечения больных с переломом бедра в масштабах страны [12]. Сравнительное исследование социальных и экономических последствий перелома шейки бедра и инфаркта миокарда [13] показало, что при одинаковых затратах на лечение этих двух заболеваний пациенты с переломом имеют существенно более низкое качество жизни, обусловленное, в первую очередь, отсутствием оперативного лечения или плохой реабилитацией, и, как следствие – хроническим болевым синдромом и двигательными нарушениями.

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев низкотравматических переломов. Так, например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [14].

Таким образом, высокая и постоянно растущая распространенность остеопороза, значительная стоимость лечения как самого заболевания, так и его прямых осложнений – переломов, развитие болевого синдрома, деформаций и потери трудоспособности и способности к самообслуживанию, определяют важность данной проблемы для здравоохранения Российской Федерации.

Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом (M80.0):

M80.1 - Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

M80.2 - Остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

M80.3 - Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

M80.4 - Лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

M80.5 - Идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

M80.8 - Другой остеопороз с патологическим переломом;

M80.9 - Остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

M82.1* - Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+).

Постменопаузный остеопороз (M81.0):

M81.1 - Остеопороз после удаления яичников;

M81.2 - Остеопороз, вызванный обездвиженностью;

M81.3 - Постхирургический остеопороз, вызванный нарушением всасывания;

M81.4 - Лекарственный остеопороз;

M81.5 - Идиопатический остеопороз;

M81.8 - Другие остеопорозы;

M81.9 - Остеопороз неуточненный.

Для идентификации лекарственного средства используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 15]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин [15].

*Несовершенный остеогенез, гиперпаратиреоз, миеломная болезнь, гипофосфатазия относятся к метаболическим заболеваниям с преимущественным поражением скелета и поэтому они могут рассматриваться, как самостоятельные заболевания.

Примечания: ГнРГ – гонадотропин-рилизинг-гормон.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза. В данном случае очень сложно выделить первопричину снижения прочности костей скелета. По рекомендации ВОЗ, c 1994 года исследование МПК позволяет не только диагностировать остеопороз (снижение до -2.5 по Т-критерию), но и оценить степень тяжести остеопороза (снижение до -2.5 по Т-критерию и низкотравматический перелом) (Таблица 2).

Примечания: МПК – минеральная плотность кости

Однако ввиду низкой чувствительности денситометрии (у 50% пациентов с переломом бедра диагностируется остеопения), на сегодняшний день, наличие перелома тела позвонка, бедра и других крупных костей скелета, а также множественных низкотравматических переломов достаточно для определения тяжести заболевания, но не исключает проведение дифференциально-диагностического поиска. Таким образом, тяжесть остеопороза определяется наличием или отсутствием перелома в анамнезе.

До развития низкотравматического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений.

В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматичного перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool). FRAX одобрен Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и доступен в качестве бесплатного ресурса в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=rs). Практическому врачу удобно выяснить наиболее важные детали анамнеза, сразу включив их в анализ вероятности перелома FRAX, в модель, разработанную для России https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1: Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Ввиду высокой распространенности остеопороза и низкотравматических переломов в старших возрастных группах [1-3], тяжелых инвалидизирующих последствиях низкотравматических переломов, высокими затратами на лечение перелома и последующую реабилитацию [8-12] оправдано проводить скрининг для выявления пациентов с высоким риском переломов с целью их предупреждения. Факторы риска для основных остеопоротических переломов и для перелома бедра, включенные в алгоритм FRAX, были выявлены по результатам 12 проспективных когортных исследований во многих географических регионах с использованием первичных баз данных [6, 16], что определяет высокую степень доказательности применения алгоритма. Наблюдение составило приблизительно 250 000 пациентов-лет среди 60 000 мужчин и женщин, в ходе которых было зарегистрировано более 5000 переломов [16]. Каждый, включенный в алгоритм FRAX фактор риска повышает вероятность переломов независимо от МПК, но может быть совмещен с измерением МПК у индивидуального пациента [3, 6, 16]. Ключевые факторы риска низкотравматических переломов, доказавшие свой независимый вклад, сведены в Таблице 3.

Примечания: Из: Технического Доклада ВОЗ [6].

В ходе опроса с использованием алгоритма FRAX наряду с другими факторами риска врач уточняет наличие перелома в анамнезе. При положительном ответе на этот вопрос необходимо уточнить локализацию перелома и характер травмы [6].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2: При наличии низкотравматических переломов крупных костей скелета (бедра, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов денситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии:

Низкотравматический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает только снижение минеральной плотности кости и является одним из факторов риска переломов. Независимо от МПК, возраста и других клинических факторов риска, рентгенологически подтвержденные переломы тел позвонков (даже если они совершенно бессимптомны), переломы бедра и других крупных костей скелета являются признаком изменения структуры и снижения прочности кости, и значимым предиктором новых переломов тел позвонков и других костей скелета [3, 9], поэтому наличие перелома при минимальной травме достаточно для установления диагноза остеопороз и назначения лечения [2, 3, 6]. Однако необходимым условием установки диагноза «остеопороз» является исключение других метаболических заболеваний скелета [2].

В отличие от остеопороза, низкотравматический перелом в остром периоде, как правило, имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции, и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз.

Отдельного внимания заслуживают клинические проявления низкотравматических переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться недиагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста, а также в случае развития множественных компрессионных деформаций целым рядом клинических проявлений, представленных на Рисунке 1.

РИСУНОК 1. Клинические проявления множественных компрессионных деформаций тел позвонков

Физикальное обследование пациента включает:

Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу (Табл. 1), которые достаточно специфичны для каждой патологии.

Лабораторные методы исследования являются обязательным этапом обследования для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и других метаболических заболеваний скелета, а также уточнения причины вторичного остеопороза.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3: Лабораторные методы исследований (клинический, биохимический анализы крови как обязательные и другие исследования по показаниям Табл. 4) рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначеннойтерапиисцельюдифференциальнойдиагностикисдругимипричинами повышенной хрупкости скелета.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Результаты лабораторных обследований при первичном остеопорозе (клинический и биохимический анализ крови) не имеют специфических изменений. Выявление анемии, повышенного СОЭ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета или причину вторичного остеопороза (Табл. 1 и Табл. 4). Кроме того, лабораторные исследования позволяют уточнить противопоказания к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия является противопоказанием к назначению антирезорбтивных препаратов, гиперкальциемия и повышение щелочной фосфатазы являются противопоказанием для назначения терипаратида и т.д.). Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D, как причины недостаточного ответа на лечение [2]. Общие и более специфические лабораторные методы для дифференциальной диагностики остеопороза и других метаболических заболеваний скелета сведены в Таблице 4 [1-3, 15].

В таблице приведены лишь общие начальные тесты, которые позволяют заподозрить заболевание. Как правило, обязательным является проведение клинического и биохимического анализов крови. Дальнейшие тесты проводятся на основании результатов полученных исследований или на усмотрение врача в зависимости от клинической картины. Например, выявление синдрома гиперкальциемии предполагает целый ряд

обследований для уточнения причины этого состояния. Наиболее часто диагностируется гиперпаратиреоз, но синдром гиперкальциемии может наблюдаться и при тиреотоксикозе, множественной миеломе, болезни Педжета, метастатическом поражении скелета и т.д.

Биохимические маркеры костного обмена

Костное ремоделирование происходит в течение всей жизни человека с целью адаптации костной ткани, репарации повреждений, а также для поддержания минерального гомеостаза. Основные биохимические маркеры костного ремоделирования, которые наиболее оправдано определять в клинической практике, сведены в Таблице 5.

Примечание: * N-концевой проколлаген 1 типа и С-концевой телопептид коллагена 1 типа считаются наиболее стабильными, с хорошей воспроизводимостью и рекомендуются для определения большинству пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4: Маркеры костного ремоделирования (резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии) рекомендовано определять исходно и через 3 месяца от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но одним и тем же лабораторным набором.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: До 50% случаев неэффективности терапии обусловлено недостаточной приверженностью пациентов, что включает в себя не только отказ от приема препарата, но и не соблюдение режима и правил приема таблетированных бисфосфосфонатов или ежедневных инъекций терипаратида. Снижение маркеров костной резорбции у пациентов, получающих бисфосфонаты (БФ), коррелировало с прибавкой МПК и в ряде случае независимо определяло снижение риска переломов [27-32]. Также повышение P1NP в ответ на терапию терипаратидом является предиктором прироста МПК [33]. Исследование маркеров в ходе терапии позволяет отследить приверженности к лечению. Мета-анализ 171063 пациентов, которые наблюдались в течение 1-2,5 лет показал 46% снижение риска переломов у пациентов с хорошей комплаентностью по сравнению с теми, кто не в полной мере выполнял рекомендацию врача [34]. Оправдано исследовать уровень маркеров костного ремоделирования исходно и затем через 3 месяца терапии, ожидая как минимум 30% изменение [23]. Неадекватный ответ маркеров костного ремоделирования является ранним сигналом о необходимости дополнительного обучения или смены терапии. В условиях отсутствия возможности проведения денситометрии маркеры костного ремоделирования могут служить суррогатным критерием эффективности терапии. Ввиду биологической вариабильности оптимально исследовать маркеры костного ремоделирования в одно и тоже время на одинаковом анализаторе, используя наборы одного и того же производителя [17]. Необходимо отметить, что маркеры костного ремоделирования, в том числе костеобразования, повышаются после перелома и их повышение может сохраняться до 6 месяцев, при этом может не наблюдаться их дальнейшего повышения при терапии анаболическим агентом.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1: Уровень маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референтного интервала рекомендуется оценивать, как дополнительный фактор риска для инициации терапии остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Повышение маркеров костной резорбции в постменопаузе может варьировать 0-150%, а маркеров костеобразования 0-100%. Имеются убедительные доказательства, что высокие показатели маркеров костного ремоделирования предсказывают более быструю потерю костной ткани [18-22], хотя не существует точки вмешательства для индивидуального пациента. Фармакоэкономическое исследование с применением модели Маркова показало, что лечение алендронатом** у женщин с остеопенией с уровнем маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референтного интервала экономически эффективно [26]. Некоторые специалисты считают обоснованным использовать маркеры для мониторинга состояния пациента после отмены терапии. Хотя наблюдение пациентов после отмены алендроната**, ризедроната и золедроната** не выявило зависимости между повышением маркеров ремоделирования и повышением риска переломов [35-37], мониторинг маркеров костного ремоделирования после отмены терапии дает представление о присутствии терапевтического агента в костной ткани, механизме его действия. Необходимо отметить, что ни одно из исследований отмены препарата не обладало достаточной статистической мощностью, чтобы выявить связь между повышением маркеров костного ремоделирования и риском переломов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.2: Не рекомендуется использовать маркеры костного ремоделирования для прогнозирования риска переломов у индивидуального пациента, а также выбора типа терапии (антирезорбтивной или анаболической).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: На сегодняшний день, не существует отработанной точки вмешательства для одного лабораторного набора и/или одного маркера костного ремоделирования для определения риска перелома у женщин в постменопаузе, хотя известно, что уровень маркеров костного ремоделирования повышается в постменопаузе, и это отражает потерю костной массы [18-22]. По результатам исследований не было выявлено зависимости между уровнем маркеров костного ремоделирования исходно и степенью эффективности алендроната для предупреждения переломов или прибавки МПК [24]. Близкий результат был получен в исследовании ризедроната [25]. Эффективность препаратов не определяется исходным уровнем маркеров. Например, при глюкокортикоидном остеопорозе имеется снижение костеобразования, а бисфосфонаты эффективны для предупреждения переломов; при постменопаузальном остеопорозе, особенно после перелома уровень маркеров может быть повышен, но терипаратид эффективен для предупреждения новых переломов. Таким образом, маркеры костного метаболизма являются только дополнительным фактором риска при принятии решения о терапии и не могут влиять на выбор терапии по механизму действия.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.3: Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать первичный диагноз остеопороза на основании любых лабораторных исследований;

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Первичный остеопороз диагностируется только на основании низкотравматического перелома, снижения МПК или совокупности факторов риска [2, 3, 6]. На основании лабораторных обследований исключаются другие метаболические заболевания скелета, приводящие к симптомокомплексу повышенной хрупкости скелета и потери МПК, то есть лабораторные исследования проводятся с целью дифференциального диагноза. При нормальных результатах первых тестов, более детальное исследование, как правило, не требуется, и повторный диагностический поиск проводится в случае появления новых симптомов или неэффективности лечения.

Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3-5 раз, а риск переломов бедра и другой локализации в 2-3 раза. [38]. Выявление компрессионного перелома тела позвонка является показанием к медикаментозному лечению остеопороза с целью уменьшения риска последующих переломов. [39].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5: Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным СД 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Компрессионные переломы тел позвонков могут протекать без выраженного болевого синдрома. Кроме того, клинические проявления перелома неспецифичны и могут быть расценены как обострение корешкового синдрома. Вместе с тем, до 20% пациентов, испытавших низкотравматичный перелом тела позвонка, испытают второй перелом уже в течение следующего года [38, 39]. Поэтому необходимо активное выявление компрессионных переломов тел позвонков с направлением на исследование пациентов, у которых вероятность наличия перелома высока. Клинические симптомы компрессионных переломов тел позвонков описаны в разделе физикального обследования. Применение глюкокортикоидов и сахарный диабет 2 типа являются наиболее значимыми факторами риска развития компрессионных переломов тел позвонков [15, 43-45], поэтому эти пациенты должны быть активно обследованы. После проведения первого исследования, динамический контроль необходимо проводить лишь в случаях документально подтвержденного проспективного снижения роста или при возникновении/возобновлении боли в спине или изменения осанки. [45, 46] Повторное рентгенологическое исследование позвоночника также рекомендовано у пациентов при принятии решения об отмене медикаментозного лечения остеопороза, так как у пациентов со свежими переломами тел позвонков прекращение приема препаратов нежелательно. Изменённые позвонки часто чередуются с малоизменёнными или неизменёнными позвонками (симптом «клавиш») или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краёв (симптом «выравнивания») [1, 41]. При первичном остеопорозе никогда не наблюдается деструктивных изменений, внутрикостных уплотнений, прерывов контуров или увеличения в объёме тел позвонков, выраженных сужений межпозвонковых дисков. В отдельных случаях, при однократном обследовании нельзя точно дать оценку той или иной деформации, что требует динамического наблюдения за пациентом или более детального исследования области перелома с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). [47, 48]

Применение рентгенологических методов визуализации позвоночника

Оценка состояния позвонков проводится с использованием рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или с применением рентгеновской морфометрии в рамках рутинной денситометрии (VFA (vertebral fracture assessment)) [40]. Для выполнения рентгенографии применяется стандартное рентгенологическое оборудование. Получение боковых рентгенограмм грудного (Th4– Th12) и поясничного (L1–L4) отделов позвоночника требует соблюдения ряда правил [41, 42]:

Методы оценки переломов тел позвонков.

Компрессионный перелом тела позвонка – это снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка [46].

Классификация переломов 0, 1, 2 и 3 степени схематически показаны в Таблице 6.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1: Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В ряде случаев, в заключении рентгенолога указаны признаки остеопороза при рентгенографии различных участков скелета. Основной рентгенологический симптом остеопороза – повышение рентгенопрозрачности костной ткани неспецифичен и в значительной степени зависит от технических условий съёмки и качества проявления рентгенограмм [1]. При отсутствии характерных компрессионных деформаций тел позвонков (компрессионных переломов) установление диагноза остеопороз на основании данных рентгенографии неправомочно [1].

Различные виды МСКТ, МРТ и сцинтиграфия скелета могут рассматриваться в качестве дополнительных методов дифференциальной диагностики [49-52].

FRAX как инструмент выбора пациентов, нуждающихся в терапии остеопороза.

Если в ходе оценки жалоб, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника низкотравматические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии остеопороза принимается на основании 10-летней вероятности развития низкотравматического перелома [3].

В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%). Термин основные низкотравматичные переломы, в данном случае, объединяет клинически значимые переломы тел позвонков (то есть переломы, которые сопровождаются болью), переломы бедра, плеча и лучевой кости [3, 6, 15].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6: Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных низкотравматических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства (Рисунок 2) и/или превышает «высокую вероятность переломов» (Таблица 7) по усредненным Европейским данным) независимо от показателя денситометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При расчете индивидуальной 10-летней вероятности перелома, алгоритм FRAX учитывает вероятность летального исхода от других причин [6]. Вероятность низкотравматического перелома и смертность заметно различается в разных регионах мира [53], поэтому алгоритм FRAX откалиброван для тех стран, где эпидемиология низкотравматических переломов бедра и уровень смертности известны [54].

Порог терапевтического вмешательства, то есть та индивидуальная вероятность перелома, при которой оправдано начинать лечение остается предметом дискуссий и разночтений во многих странах. Этот вопрос, в том числе, зависит от материальных возможностей страны и доли валового внутреннего продукта, который расходуется на здравоохранение, а также на лечение и предупреждение переломов.

Например, в США 10-летняя вероятность 3% для переломов бедра и 20% для основных остеопоротических переломов считается экономически оправданной для начала терапии остеопороза [2].

До появления FRAX, многие клинические рекомендации в Европе, Северной Америке, а также в других странах рекомендовали начинать лечение даже при отсутствии информации о МПК у пациентов с низкотравматическим переломом, особенно если это перелом тела позвонка или перелом бедра [3, 16, 55].По этой причине порог вмешательства у женщин без перелома может быть установлен эквивалентным вероятности перелома у женщин с предшествующим низкотравматическим переломом [54-57]. Такой же порог вмешательства рекомендуется для мужчин, так как клиническая и экономическая эффективность вмешательства у мужчин аналогична таковой у женщин при эквивалентном риске перелома [3, 6].

В Европейских клинических рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе совокупный порог вмешательства был построен на основании популяционных данных о переломах и средней продолжительности жизни в пяти странах (Испания, Франция, Германия, Италия, Великобритания) [3]. Средняя вероятность основных низкотравматических переломов была взвешена на размер популяции в каждом возрастном интервале в каждой стране. Вероятность переломов увеличивается с возрастом, что было принято в качестве порогового значения вмешательства [3]. Выбор порога вмешательства также зависит от доступности денситометрии. Для тех стран, где количество денситометров меньше, чем 1 на миллион населения можно говорить о недостаточном количестве денситометров. В этом случае целесообразно выделить группу пациентов со средним риском, которую оптимально направлять на денситометрию, в то время как лиц с низким или заведомо высоким риском переломов направлять на денситометрию не нужно. Таким образом, появляется понятие точки вмешательства и нижнего и верхнего порога вмешательства. Пациенты, которые попадают выше верхнего порога вмешательства, должны быть направлены на лечение, а те лица, у которых вероятность перелома ниже нижнего порога вмешательства в лечении не нуждаются. Те пациенты, у которых вероятность переломов находится между нижним и верхним порогом вмешательства направляются на рентгеновскую остеоденситометрию, и их вероятность перелома переоценивается в зависимости от результата денситометрии в шейке бедра. Усредненная по 5 странам с различной вероятностью переломов европейская точка вмешательства, нижний порог вмешательства и верхний порог вмешательства сведены в Таблице 7.

Примечания:

¹ Точка терапевтического вмешательства – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска показано начинать терапию остеопороза. (Рентгеновская денситометрия может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения.)

² Низкая вероятность переломов – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором (и при более низких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии и пациент не нуждается в лечении остеопороза.

³ Высокая вероятность переломов – значение индивидуальной 10-летней вероятности основных низкотравматических переломов, при котором (и при более высоких значениях) пациенту соответствующего возраста на основании совокупности факторов риска не показано проведение рентгеновской денситометрии и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза.

Точка вмешательства была предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) на основании статистических данных, полученных из травматологических клиник в городе Ярославле и городе Первоуральске [14, 58], которая затем была доработана с предложением нижней и верхней границ точки вмешательства (Рисунок 2). По данным независимого Российского когортного исследования чувствительность Российской точки вмешательства (FRAX) не превышает 30% [59], а также не рекомендует лечение остеопороза пациентам с Т-критерием -2.5 в шейке бедра при перерасчете FRAX после получения данных денситометрии. Таким образом, выбранная точка вмешательства FRAX для Российской популяции значительно уступает чувствительности рентгеновской денситометрии. Вместе с тем, Российская Федерация по распространенности переломов относится к популяциям со средним риском переломов и доля пожилого населения примерно соответствует развитым странам, поэтому маловероятно, что в лечении нуждается меньше пациентов. Необходимо отметить, что как эпидемиологические исследования, положенные в основу разработки FRAX, так и данные проспективной когорты, на которой Российская точка вмешательства оценивалась, не обладают достаточной статистической мощностью, соответствующей таковой в Великобритании или в Европейских странах с эпидемиологическими исследованиями на уровне страны [3]. В этой связи, применение усредненной европейской точки вмешательства может быть оправданным до получения более достоверных данных в Российской популяции. Кроме того, лицам, у которых было рекомендовано исследование денситометрии по результатам FRAX (оранжевая зона) и был выявлен остеопороз по критериям ВОЗ (Т-критерий ≤ -2.5) должно быть рекомендовано лечение остеопороза без переоценки FRAX.

РИСУНОК 2. Точка вмешательства FRAX, предложенная для Российской популяции по данным исследований в Ярославле и Первоуральске (ИМТ 24 кг/м²) без данных по МПК.

Ограничения FRAX.

Необходимо учитывать, что FRAX не показан для использования у молодых людей и детей. Инструмент FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза. Однако пациенты, прекратившие прием препаратов 2 и более года назад, могут считаться нелечеными [60]. FRAX может быть рассчитан с включением МПК /Т-критерия в шейке бедра, и не учитывает МПК поясничного отдела позвоночника. ВОЗ определила, что для многих вторичных причин остеопороза риск переломов был обусловлен, прежде всего, влиянием основного заболевания на МПК [16]. По этой причине при включении МПК в шейке бедра в онлайн-расчет FRAX® отмеченные значения «вторичные причины остеопороза» автоматически инактивируются. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующее клинического суждения врача. Так, при наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX. Таким пациентам лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX. FRAX не учитывает дозу глюкокортикоидов, количество сигарет и количество алкоголя. Перерасчет индивидуальной 10-летней вероятности переломов в зависимости от дозы глюкокортикоидов сведен в Таблице 8 [3].

FRAX не включает некоторых вторичных причин остеопороза, например, СД 2 типа, а также риск падений.

Измерение МПК методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA).

Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для следующих целей:

1) Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года (Таблица 2);

2) прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК;

3) наблюдения за динамикой состояния пациентов на фоне терапии или без лечения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7: Проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) рекомендовано лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов (Табл.7) (оранжевая зона Рисунок 2), то есть, когда назначение терапии остеопороза сомнительно; для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у лиц без терапии с интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Скрининг всех женщин, находящихся в периоде постменопаузы, с использованием рентгеновской денситометрии экономически нецелесообразен, поскольку в 2-10 раз превышает стоимость лечения всех низкотравматических переломов, поэтому единственной разумной стратегией является селективный скрининг в группах риска [65]. Ранее существовал широкий спектр показаний для проведения рентгеновской денситометрии аксиального скелета. Однако, в настоящее время, ключевые факторы риска переломов сведены в алгоритм FRAX и могут быть оценены через ресурс доступный в Интернете. Ввиду отсутствия достаточного количества денситометров в РФ рентгеновскую денситометрию рекомендуется проводить лицам со средней индивидуальной вероятностью перелома (оранжевая зона FRAX Рисунок 2), то есть, когда назначение лечения сомнительно.

Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев [65].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1: Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороз и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра и/или в целом в бедре и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеновской денситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Основными показателями минерализации костной ткани при обследовании методом DXA являются [61]:

В современной клинической практике индивидуальная МПК сравнивается с референсной базой данных. Из-за разницы в методах измерения МПК в зависимости от различий в диагностическом оборудовании, наиболее приемлемым методом оценки МПК является использование Т- и Z- критериев [61].

У женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей диагностическая классификация по Т-критерию не может быть применима. В этих группах диагностика остеопороза не должна проводиться лишь на основании денситометрических критериев. Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) рекомендует вместо T-критерия использовать скорректированные по этническому и расовому признаку Z-критерий, при значениях которого -2,0 и ниже следует давать определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений», а выше -2,0 – «в пределах ожидаемых по возрасту значений» [63, 64].

Показатели денситометрии служили критерием включения в подавляющее большинство клинических исследований эффективности препаратов для лечения остеопороза, и именно в этих популяциях продемонстрирована противопереломная эффективность терапии на фоне улучшения МПК, поэтому при выявленном снижении МПК соответствующему остеопорозу оправдано рекомендовать существующую терапию.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.2: Результат трабекулярного костного индекса (ТКИ), или trabecular bone score (TBS), полученный в ходе стандартной рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать для одномоментного включения в алгоритм FRAX с целью повышения чувствительности метода.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: По результатам мета-анализа, ТКИ показал независимый вклад в предсказание риска переломов и, на сегодняшний день, этот показатель введен в алгоритм FRAX для повышения чувствительности метода [66]. ТКИ – тканевой показатель, оценивающий пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника, другими словами – непрямой показатель трабекулярной микроархитектоники [67]. Отдельной точки вмешательства в отличие от DXA для этого показателя не существует. Однако введение параметра позволяет улучшить чувствительность FRAX и учитывает недостающие данные МПК поясничного отдела позвоночника. Для женщин в постменопаузе была также разработана градатация ТКИ по степени нарушения микроархитектоники: деградированная микроархитектоника ТКИ ≤ 1.2; частично деградированная микроархитектоника > 1,2, но <1.35 и нормальная микроархитектоника ≥ 1.35 [67, 68]. Однако данная классификация используется в исследовательских целях и пока не может служить основанием для лечения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.3: Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК не аксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, неодобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при рентгеновской денситометрии (например, треугольник Варда).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эти методы исследования не были валидизированы подобно стандартной двухэнергетической рентгеновской денситометрии и никогда не служили основанием для включения в исследование. Кроме того, вариабельность ультразвуковых методов исследования достаточно высока [68].

Все расчеты и градации риска переломов построены на относительных показателях: стандартных отклонениях от референсной базы данных молодых здоровых женщин (пика костной массы). Референсные данные были получены для определенных зон скелета с применением установленной укладки [60-66]. Эти нормы не являются референсными для других зон скелета и других укладок. Оценка других показателей с использованием установленных референсных норм совершенно неправомочна и бессмысленна.

Дополнительные остеоденситометрические технологии (справочная информация)

Приведенные в Таблице 9 денситометрические техники точны и высоко воспроизводимы [68]. Трехмерное измерение МПК, производимое при количественной компьютерной томографии, определяет количество минерализованной костной ткани на объем кости (г/см³). Вместе с тем, T-критерии, получаемые при применении этих технологий, не могут быть использованы в целях диагностической классификации, так как они не эквивалентны T-критериям, полученным при DXA и не валидизированы для диагностики остеопороза в клинической практике.

Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование [9]. Ввиду сопряженности костного обмена, как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования. Основные эффекты препаратов для лечения остеопороза, разделенные по популяциям с различным риском низкотравматического перелома сведены в Таблице 10.

Примечания: L1-L4 – поясничный отдел позвоночника, Neck – шейка бедра, бедро – проксимальный отдел бедра
* – кроме случаев,оговоренных/указанных в столбце 1
** – МПК скорректирована по популяции NHANES, для препаратов входит в список ЖНВЛС
*** – 20-месячное исследование
**** – 4,2-летнее исследование

Бисфосфонаты (БФ)

Механизм действия

Бисфосфонаты (БФ) представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов, в которых атом кислорода заменён на атом углерода, что делает молекулу более стабильной. Химическая связь P-C-P не разлагается энзиматически, вследствие чего в организме человека не образуется промежуточных метаболитов, молекула выводится неизмененной почками, поэтому важно учитывать скорость клубочковой фильтрации. При костной резорбции остеокласт захватывает БФ, наиболее вероятно, вместе с кальцием и костным матриксом[81]. Нитроген-содержащий БФ связывается с ферментом фарнезилпирофосфат-синтазой, что блокирует синтез фарнезилдифосфата, необходимого для образования гераннил-геранил-дифосфата. Вследствие этого останавливается модификация сигнальных белков важных для нормальной функции остеокласта. Таким образом, ухудшается работа остеокласта, уменьшается резорбтивная поверхность, что в дальнейшем может приводить к апоптозу [82, 83].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8: БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендронат**, ризедронат, ибандронат, золедронат**), остеопорозом у мужчин (алендронат**, ризедронат, золедронат**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендронат**, ризедронат, золедронат**).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: детальные результаты регистрационных исследований сведены в Таблице 10. В целом, алендронат** снижает частоту переломов позвонков и бедра в течение 3-х лет лечения у пациентов с предшествующим переломом позвонков или у пациентов с остеопорозом (Т-критерий ≤ -2.5) в области бедренной кости [69, 77]. Алендронат** также повышает МПК при остеопорозе у мужчин и ГКО у женщин и мужчин. [84, 85]. Похожие результаты и спектр показаний у ризедроната [86]. Ибандронат снижает частоту развития переломов тел позвонков в течение 3-х лет, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов при первичном анализе данных исследования BONE [78]. Ибандроновая кислота 150 мг 1 раз в месяц исследовалась при ГКО (n = 140; Т-критерий > -2,0) [87] и у мужчин (n=132; Т критерий ≤ -2,0 в шейке бедра) [88] и была эффективна для повышения МПК и снижения маркеров костного ремоделирования. Однако официально эти показания не зарегистрированы и назначение ибандроната при глюкокортикоидном остеопорозе и остеопорозе у мужчин не прописано в инструкции. Эффективность ибандроната для предупреждения внепозвоночных переломов была доказана математически по данным мета-анализов [89, 90].

Золедроновая кислота** снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за 1 год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3-х лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующее остеопорозу [76]. Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин[91], а также для повышения МПК при ГКО [92]. Пациенты после перелома бедра, получившие инфузии золедроновой кислоты в течение 3–х лет продемонстрировали лучшую выживаемость и снижение риска новых переломов по сравнению с теми, кто получил плацебо [93].

Кроме того, золедроновая кислота** может быть использована для профилактики остеопороза (повышение МПК) у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии [94].

Безопасность лечения БФ

Нежелательные явления со стороны желудочного тракта (трудности при глотании, эзофагит и гастрит) встречаются при применении пероральных препаратов из группы БФ, внутривенные БФ не оказывают влияния на желудочно-кишечный тракт. Все БФ выводятся в неизмененном виде почками и противопоказаны пациентам с СКФ ниже 30-35 мл/мин. Для выявления пациентов группы риска необходимо контролировать уровень креатинина крови до начала лечения [95]. Для внутривенных БФ характерна гриппоподобная реакция (возможно развитие реакции и при приеме таблетированных препаратов, но реже) в ответ на введение препарата. Так, по данным клинического исследования гриппоподобная реакция (повышение температуры тела, артралгии, миалгии, слабость и т.д.) наблюдалась в 32% случаев после первого введения золедроната**, в 7% после второй инфузии и в 2% после третьего введения. Данные симптомы, как правило, исчезают спустя 3 дня после введения БФ [76]. Прием нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофена, парацетамола) облегчает симптомы гриппоподобной реакции.

На фоне длительного применения БФ для лечения остеопороза были зарегистрированы случаи остеонекроза челюсти. Данное осложнение более распространено при лечении онкологических заболеваний, при введении высоких доз БФ. Риск развития остеонекроза челюсти при лечении остеопороза увеличивается, если продолжительность терапии БФ составляет более пяти лет. [96]. К редким осложнениям при длительном лечении БФ (более пяти лет) относятся низкотравматические атипичные переломы бедренной кости. Часто таким переломам предшествует боль в области бедра и паха, которая может быть двусторонней. При подозрении на атипичный перелом бедра необходимо выполнить рентгенографическое исследование обеих бедренных костей, при необходимости МРТ [92]. В некоторых случаях при атипичном переломе бедренной кости требуется хирургическое вмешательство, но чаще придерживаются консервативной тактики. При возникновении таких переломов необходимо прекратить лечение БФ.

Противопоказания и ограничения

для пероральных БФ:

Режим назначения

Алендронат** и ризедронат должны быть приняты утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.

Таблетированный ибандронат следует принимать утром натощак, запивая стаканом простой воды. После приема препарата необходимо сохранять вертикальное положение тела и воздержаться от приема пищи и других лекарственных препаратов в течение 60 мин. Ибандронат в форме 3 мг в 3 мл шприце вводится внутривенно в течение 15-30 секунд с частотой 1 раза в 3 месяца.

Золедроновая кислота**, 5 мг в 100 мл, вводится путем внутривенной инфузии в течение не менее 15 мин с частотой 1 раз в один год или 1 раз в два года (для профилактики остеопороза).

Моноклональное антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL) - деносумаб**.

Деносумаб** – человеческое антитело к RANKL [98, 99]. Препарат вмешивается в механизм привлечения активного остеокласта действуя по аналогии с остеопротегерином, который в естественных условиях, блокируя RANKL, препятствует его взаимодействию с рецептором ядерного фактора каппа-бета (RANK) и, таким образом, уменьшает привлечение зрелых остеокластов.

В отличие от других антирезорбтивных препаратов – БФ – деносумаб** уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, будучи биологическим препаратом деносумаб не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения [100].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9: Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев рекомендован для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с остеопорозом, а также для предупреждения потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность деносумаба** по данным РКИ суммирована в Таблице 10 (снижение риска переломов тел позвонков на 68%, бедра на 40% и внепозвоночных переломов на 20% по сравнению с плацебо) [78]. В ходе исследования была обнаружена дополнительная польза препарата для предупреждения падений: 175 (4,5%) в группе лечения по сравнению с 219 (5,7%) в группе плацебо p=0,02 и видимо как следствие уменьшение случаев ушибов 1 - в группе лечения (<1%) по сравнению с 11 (0,3%) в группе плацебо. Повышение МПК, сходное с полученным у женщин, наблюдалось у мужчин со сниженной костной массой (+8% в L1-L4 и +3,4% в шейке бедра за 2 года лечения) [101]. Деносумаб** был эффективен для предупреждения переломов у мужчин, получающих андроген-депривационную терапию по поводу рака предстательной железы в течение 36 месяцев без метастатического поражения костей скелета (ОР 0,38 (95%ДИ 0,19-0,78) [102]. Кроме того, деносумаб** позволял предупредить новые переломы тел позвонков у женщин, получающих терапию по поводу гормонально-зависимого рака молочной железы без метастатического поражения скелета [103].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9.1 Ввиду особенностей фармакокинетики и результатов сравнительных исследований деносумаб** дополнительно рекомендуется назначать лицам с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), у лиц с компрометированной функцией почек, а также у пациентов, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Распределение деносумаба** в костной ткани в отличие от БФ не зависит от активности костного ремоделирования в момент введения препарата, что позволяет добиться сопоставимой концентрации деносумаба** в трабекулярной и кортикальной кости и постоянного присутствия препарата в любой зоне кровоснабжения костной ткани. Кроме того, клиренс деносумаба, как белковой молекулы не зависит от функции почек [98-100]. Деносумаб** был более эффективен для прироста МПК при прямом сравнении со всеми БФ[104-106] и эффективно повышал МПК будучи назначенный как после БФ [107], так и после терипаратида [108].

Безопасность применения деносумаба**

По результатам трёхлетнего исследования с участием 7868 человек препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности. Статистически значимо чаще у больных, получавших деносумаб**, наблюдалась экзема (118 чел. - 3% по сравнению с 65 чел. – 1,7% в группе плацебо), метеоризм (84 чел. – 2,2% по сравнению с 53 чел. 1,4% плацебо), воспаление подкожной жировой клетчатки (в том числе рожистое воспаление) 12 человек (0,3%) по сравнению 1 человеком (<0,1%) в группе плацебо [78]. Деносумаб** может способствовать развитию гипокальциемии, поэтому важно компенсировать дефицит витамина D до начала лечения и обеспечить достаточное поступление кальция.

Остеонекроз нижней челюсти на фоне терапии деносумабом** развивается крайне редко и встречается при лечении пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями с метастатическим поражением скелета (при более высоких дозах препарата). Атипичные переломы бедра редко ассоциированы с применением деносумаба**.

Польза от лечения деносумабом** значимо превосходит риски редких нежелательных эффектов.

Противопоказания и ограничения терапии деносумабом**

Гипокальциемия, повышенная чувствительность к препарату. Беременность или кормление грудью.

Режим назначения деносумаба**

Для лечения остеопороза деносумаб** вводится подкожно в дозе 60 мг каждые 6 месяцев. Препарат выпускается в шприце с предварительно набранной дозой.

Терипаратид**

Терипаратид** (генноинженерный фрагмента молекулы паратгормона (1-34ПТГ)) относится к анаболической терапии остеопороза. Под анаболическим эффектом, в данном случае, понимается преимущественное действие на остеобласт, повышение продолжительности жизни костеобразующих клеток, уменьшение их апоптоза, увеличение дифференцировки мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту (через Wnt сигнал), и, таким образом, усиление костеобразования в каждом цикле костного ремоделирования, а также активации моделирования в отдельных участках скелета, что доказано у человека по результатам костных биопсий. [109, 110]

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10: Терипаратид рекомендован для предупреждения низкотравматических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с переломами тел позвонков в анамнезе, для лечения остеопороза у мужчин; для предупреждения переломов тел позвонков при глюкокортикоидном остеопорозе.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Клиническая эффективность терипаратида** была доказана у женщин в постменопаузе с низкотравматическими переломами тел позвонков в анамнезе независимо от исходного снижения МПК, предшествующих переломов и возраста (Таблица 10) [110-112], у мужчин со снижением МПК [113], в том числе вследствие гипогонадизма и у пациентов с ГКО [114]. Увеличение МПК и изменения костного обмена у мужчин (437 пациентов 30-85 лет средний Т-критерий в шейке бедра -2,7) соответствовали увеличению МПК и изменениям маркёров костного метаболизма у женщин, что позволяет предположить аналогичное влияние терипаратида на снижение риска переломов у мужчин [113]. Наиболее серьезное исследование эффективности терипаратида для лечения ГКО было проведено с участием 428 женщин и мужчин в возрасте от 22 до 89 лет [114]. Пациенты были рандомизированы на тех, кто принимал терипаратид** в дозе 20 мкг (n=214) и алендронат** 70 мг (n=214). Лечение терипаратидом** в течение 18 месяцев оказалось более эффективным для предупреждения переломов тел позвонков по сравнению с алендронатом (0,6% новых переломов позвонков в группе терипаратида** по сравнению с 6,1% в группе алендроната** p=0,004). Лучший прирост МПК был зарегистрирован на фоне применения терипаратида** по сравнению с алендронатом** (+7,2% терипаратид** vs +3,4% алендронат** в позвонках p<0,001; +3,8% терипаратид** vs +2,4 % алендронат** p=0,005 в целом в бедре) [114]. Применение терипаратида** при ГКО было пролонгировано на 3 года, что продемонстрировало хорошую эффективность и безопасность при более длительном использовании [115].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10.1: Ввиду анаболического эффекта терипаратида** дополнительно рекомендуется его использовать у пациентов с тяжелым остеопорозом, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе, у лиц с крайне высоким риском низкотравматических переломов, пациентов с неэффективностью предшествующей терапии, а также непереносимостью альтернативного лечения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Терипаратид** был более эффективен для прибавки МПК и для снижения болевого синдрома в спине по сравнению с БФ [116-118].

По ряду причин, прежде всего экономического характера, в мировой практике терипаратид** используется преимущественно у лиц с тяжелым остеопорозом (у пациентов с уже имеющимися переломами, независимо от степени снижения МПК), при неэффективности или непереносимости другой терапии остеопороза, а также лицам с высоким риском переломов и непереносимостью альтернативной терапии [110].

Режим назначения

Подкожные инъекции в дозе 20 мкг 1 раз в сутки, ежедневно. Терипаратид** выпускается в стеклянном картридже, который укреплён в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз. Хранить препарат необходимо в холодильнике, однако в течение несколько часов (до 36 часов), возможно, пребывание при комнатной температуре.

Нежелательные явления

Наиболее частые нежелательные явления (менее 10% испытуемых) были головокружение и судороги в ногах [119, 120]. Умеренная транзиторная гиперкальциемия (менее 2,8 ммоль/л) была зарегистрирована у 2% группы контроля после инъекции, 11% - у пациентов получавших 20 мкг терипаратида** [78]. Увеличение уровня кальция обычно наблюдалось через 4-6 часов после инъекции и полностью нормализовалось через 24 часа. Увеличение кальциурии отличалось недостоверно от группы контроля и не ассоциировалось с увеличением риска мочекаменной болезни. Антитела к терипаратиду** были обнаружены у 3-8% женщин, но со временем их содержание уменьшилось, и они не оказали никакого эффекта на МПК или уровень кальция.

Применение терипаратида** у пациентов с умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации (30-49 мл/мин) приводило к увеличению мочевой кислоты в сыворотке крови, но это не сочеталось с увеличением риска подагры, артралгией или камнеобразования в почках [121].

Противопоказания и ограничения

Гиперкальциемия, первичный гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, необъяснимое повышение щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность или кормление грудью, злокачественные новообразования костной ткани или метастатическое поражение кости, аллергическая реакция к терипаратиду или компонентам растворителя.

Стронция ранелат

Стронций ранелат 2 г в саше для приема ежедневно в ходе клинических исследований демонстрировал умеренную противопереломную эффективность (Таблица 10). Снижение риска переломов бедра наблюдалось только в субпопуляции пациентов старше 74 лет с остеопорозом в шейке бедра. «Двойной», или слабый анаболический эффект на костную ткань при применении стронция ранелата [75] не подтвердился в дальнейших исследованиях [122]. Уплотнение и утяжеление кости за счет содержания стронция в кристаллической решетке гидроксиапатита было предложено в качестве объяснения механизма действия препарата [123, 124].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 11: Практическим специалистам не рекомендуется использовать стронций ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В 2007, 2013-2014 гг. Европейским Медицинским Агентством в связи с появлением новой информации о нежелательных явлениях были введены ограничения на применение стронция ранелата [125-127]. Этот препарат не рекомендован пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), цереброваскулярной болезнью, патологией периферических артерий, плохо контролируемой гипертензией и должен быть отменен при развитии сердечно-сосудистой патологии [127], что обусловлено повышением риска нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности повышения риска инфаркта миокарда на 60% (ОР 1,6 95% ДИ 1,07-2,38)). Стронций ранелат противопоказан у пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями, в том числе в анамнезе, а также у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией [126]; не рекомендуется применения стронция ранелата у пациентов старше 80 лет, так как в этой возрастной группе риск тромбозов и тромбоэмболий значительно возрастает [126].

Кроме того, редкие, но тяжелые кожные реакции гиперчувствительности, в некоторых случаях с летальным исходом, были связаны с применением стронция ранелата [125, 128-130].

Согласно официальной позиции регуляторных органов, решение о назначении стронция ранелата может быть принято только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат для лечения остеопороза не подходит с учетом всех указанных выше ограничений. Если принято решение о назначении стронция ранелата необходимо мониторировать риск развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения и отменять препарат в случае появления симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, кожных реакций и вероятности развития тромбоза [125-127].

Длительность терапии. Последовательная и комбинированная терапия в лечении постменопаузального остеопороза.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12: Рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеопороза таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ - 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет; максимально изученная продолжительность непрерывной терапия деносумабом** – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом** – 24 месяца.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Максимальный период применения БФ в условиях клинических исследований составляет 10 лет (алендронат**) [131]. Средние и максимальные периоды лечения БФ были определены на основании систематического анализа доказательных данных американского общество исследований костей и минералов (American Society for Bone and Mineral Research) [97].

Стойкий ежегодный прирост МПК сохраняется в течение 10 лет применения деносумаба** [132], во всех отделах скелета, что дает преимущество перед БФ, на фоне которых прирост МПК в шейке бедра наблюдается в течение первых 2-3х лет [97, 131].

Рекомендуемая продолжительность лечения терипаратидом** 24 месяца [2].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13: При достижении клинического эффекта терапии остеопороза (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) рекомендовано временно прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением; после терапии терипаратидом или деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (1-2 года терапии).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: БФ накапливаются в костной ткани и поэтому оказывают терапевтический эффект, в том числе после их отмены [97, 131]. Вместе с тем, терапевтический эффект БФ в отношении прибавки МПК хуже, чем у деносумаба** [105, 106] или терипаратида** [110, 114]

Снижение МПК до -2.5 Т-критерий является традиционным основанием для начала терапии остеопороза, и этот показатель сохраняется для возобновления терапии БФ или начала альтернативной терапии. Терапия может быть возобновлена при появлении нового принципиального фактора риска [97].

При отмене деносумаба** через 1-3 года лечения маркёры костного обмена и МПК возвращается к исходному состоянию через 12 месяцев, а при возобновлении лечения прибавка МПК и подавление маркёров костного ремоделирования восстанавливаются вновь [132]. Данные о повышении риска переломов после отмены деносумаба** противоречивы. С одной стороны, при наблюдении пациентов в течение 2-х лет после отмены деносумаба** не наблюдалось повышения количества переломов по сравнению с группой ранее леченных плацебо [133].C другой стороны, были описаны клинические случаи спонтанных переломов тел позвонков после отмены деносумаба** [134]. Есть основания полагать, что назначения БФ после длительного применения деносумаба** позволяет нивелировать нежелательные эффекты отмены [135].

После окончания терапии терипаратидом** обязательно назначение антирезорбтивной терапии, так как терипаратид** не накапливается в костной ткани и его эффекты обратимы [110].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14: При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитие 2 и более низкотравматических перелома за время лечения; потеря МПК 4% в бедре и 5% в позвонках за два последовательных измерения; нет снижения маркеров костного разрушения хотя бы на 30% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании с потерей МПК) рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Согласно разработанному консенсусу смена терапии производится в случае неэффективности предшествующего лечения: от таблетированных к парентеральным антирезорбтивным препаратам и анаболической терапии [136]. Вместе с тем, терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности на усмотрение врача и с учетом пожеланий пациента по режиму дозирования. Как ранее было рекомендовано, у пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную [115].

Выбор таблетированных или парентеральных форм антирезорбтивной терапии как при первом назначении препарата, так и после анаболической терапии решается индивидуально [136]. Нет оснований начинать лечение остеопороза именно с таблетированных форм, но преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется пациентам с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Деносумаб** может иметь дополнительное преимущество в качестве первой линии терапии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек.

В случае исключения вторичных причин остеопороза, тяжелого дефицита витамина D, низкой приверженности пациента к лечению, оправдан перевод пациента с таблетированных антирезорбтивных препаратов на парентеральные и/или с антирезорбтивной терапии на анаболическую терапию терипаратидом [136].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15: Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации [69-78]. Имеются небольшие исследования, доказывающие, что вместо нативного витамина D (колекальциферола) в комбинации с БФ можно использовать альфакальцидол в дозе 1 мкг, и это позволяет добиться положительного эффекта даже при предшествующей потере до 3% МПК при терапии в сочетании с нативным витамином D [137].

Комбинированную терапию терипаратидом** и деносумабом** можно рассматривать при тяжелом остеопорозе и значительной потери МПК, поскольку единственный антирезорбтивный препарат, показавший лучшую прибавку МПК в комбинации с терипаратидом** по сравнению с терипаратидом** в монотерапии был деносумаб** [108].

Перелом проксимального отдела бедра предусматривает обязательное хирургическое лечение.

Классификация и диагностика

Группу переломов проксимального отдела бедра принято делить на 2 подгруппы: внутри- и внекапсульные переломы [138].

Внутрикапсульные переломы или медиальные переломы шейки бедра кодируются по классификации AO/OTA(3) на 3 субгруппы по тяжести перелома и по прогнозу его лечения: 31В1, 31В2, 31В3 (Рисунок 3).

РИСУНОК 3. Внутрикапсульные переломы шейки бедренной кости

Наиболее благоприятными в плане прогноза лечения являются переломы типа 31В1 (вколоченные переломы), наиболее тяжелыми - 31В3.

Внекапсульные (чрезвертельные) переломы также подразделяются на 3 субгруппы - 31А1, 31А2, 31А3 (Рисунок 4).

РИСУНОК 4. Внекапсульные переломы проксимального отдела бедренной кости

Аналогично переломам шейки бедра, самым простым в плане лечения и прогноза считается перелом типа 31А1, самым тяжелым - тип 31А3.

Диагностика перелома проксимального отдела бедра не сложна. В анамнезе, как правило, имеется указание на падение пациента с высоты собственного роста. При объективном обследовании отмечается выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, укорочение и наружная ротация нижней конечности и положительный симптом «прилипшей пятки» - невозможность оторвать от постели выпрямленную в коленном суставе ногу. Как правило, достаточно рентгенографии тазобедренного сустава в 2 проекциях. Однако в сомнительных случаях при неясной рентгенологической картине рекомендуется делать компьютерную томографию проксимального отдела бедренной кости. Это необходимо, если у больного сохраняются жалобы на боли в тазобедренном суставе, несмотря на “отсутствие” перелома на рентгенограммах [138].

Необходимо отметить, что подозрение на перелом проксимального отдела бедра у пожилого человека является абсолютным показанием для его госпитализации в травматологический стационар.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16: Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра рекомендуется хирургическое лечение у травматолога-ортопеда в течение 48 часов с последующей активизацией пациента.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Единственной возможностью для пожилого пациента вернуться к прежнему уровню активности после перелома в области тазобедренного сустава является его оперативное лечение [139].

Выбор метода хирургического лечения зависит от множества факторов. Это и характер перелома (внутри- или внекапсульный), и время, прошедшее с момента перелома, возраст и сопутствующие заболевания больного. Для переломов типа 31А (внекапсульные) предпочтителен остеосинтез (фиксация перелома металлоконструкциями), так как в их лечении превалирует механическая составляющая: адекватная фиксация перелома при хорошей васкуляризации этой зоны как правило ведет к успешному сращению перелома [140, 141]. В отличие от внекапсульных переломов в лечении переломов типа 31В (внутрикапсульные) важнее биологическая составляющая. Так как кровоснабжение головки бедра преимущественно идет через сосуды шейки бедренной кости, то перелом шейки со смещением ведет к немедленному прекращению кровоснабжения и в последующем к асептическому некрозу головки бедра. Таким образом, для фиксации переломов этого типа подходят только стабильные 31В1 переломы, все остальные у пожилых пациентов бесперспективны для фиксации и для лечения предпочтительна артропластика (эндопротезирование). [140, 141].

Для оказания полноценной специализированной помощи данной группе больных необходимо руководствоваться следующими принципами [139]:

1) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть госпитализированы в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления в стационар

2) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть оперированы в течение 48 часов

3) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны получать соответствующий уход для профилактики образования пролежней

4) Все пациенты с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть осмотрены терапевтом при поступлении

5) Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра должна в последующем быть назначена специфическая терапия остеопороза

6) Всем пациентам с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть рекомендованы мероприятия по профилактике падений

Все операции у данной категории пациентов должны проводиться в срочном порядке по жизненным показаниям, что должно быть отражено в предоперационном эпикризе [139].

Противопоказаниями к проведению срочного хирургического лечения (остеосинтеза перелома или артропластики) являются [140, 141]:

1) Острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения

2) Пневмония с необходимостью перевода больного на ИВЛ

3) Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения

4) СД в стадии декомпенсации (требуется срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению)

5) Кома любой этиологии

6) Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза

7) Терминальная стадия заболевания, приведшая к невозможности передвигаться больному еще до перелома

8) Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание больного, приведшее к невозможности передвигаться до наступления перелома

Все остальные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации могут расцениваться как противопоказания только в том случае, если их невозможно перевести в стадию субкомпенсации в течение 24-48 часов интенсивной терапии. Отказ от операции в обязательном порядке должен быть оформлен консилиумом в составе травматолога, анестезиолога и терапевта. В случае однозначного отказа от операции больного целесообразно перевести в соматическое отделение для лечения заболевания, по поводу которого было решение консилиума.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 17: Рекомендован мультидисциплинарный подход в ведении пожилого человека с переломом с учетом коморбидности пациента и необходимости установления заболевания, приведшего к низкотравматическому перелому.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Отмечено, что у больных с переломами проксимального отдела бедра диагностируется не менее 2 сопутствующих заболеваний, и прогноз для выживаемости после перелома обратно пропорционален их количеству [142].

В приемном отделении в течение 2 часов с момента поступления больным производится рентгенография органов грудной клетки и поврежденного тазобедренного сустава, выполняется ЭКГ, УЗИ глубоких вен нижних конечностей и УЗИ органов брюшной полости, в обязательном порядке все пациенты данной группы осматриваются терапевтом, который при необходимости вызывает для дополнительной консультации других специалистов (эндокринолога или невролога и т.д.). Не позднее 4 часов от момента поступления пожилой больной госпитализируется в отделение интенсивной терапии или травматологии (при отсутствии специализированного травматологического отделения реанимации и интенсивной терапии - ОРИТ), где проводится весь спектр лабораторных исследований - в протоколе обязательным должны быть общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с электролитами, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. Дополнительные инструментальные обследования, такие, как ЭХО-КГ или ЭГДС, должны проводиться строго по показаниям (наличие порока сердца или нарушения ритма, наличие язвенной болезни в анамнезе) и никак недолжны удлинять время предоперационной подготовки. Клиника должна иметь возможность осуществлять весь вышеперечисленный спектр обследования круглосуточно [143].

Следует отметить, что подготовка к операции больных этой возрастной категории не должна быть направлена на восстановление «нормальных» физиологических показателей. Подготовка должна быть максимально быстрой и должна вести к оптимизации больного для проведения срочного оперативного пособия по жизненным показаниям. Основным в этом плане является восстановление водно-электролитного баланса пациента [143].

По данным литературы частота ТЭЛА остается высокой у данной категории больных [144]. Профилактика ТЭЛА должна включать в себя как немедикаментозные методы (антитромботический трикотаж, аппараты переменной компрессии нижних конечностей или миостимуляции), так и медикаментозную терапию, включающую адекватную водную нагрузку и различные антикоагулянты. Золотым стандартом антикоагулянтной терапии остаются низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые назначаются как до, так и после операции. Следует помнить, что последняя инъекция НМГ должна проводиться за 12 часов до операции, а первая послеоперационная инъекция не ранее 12 часов после окончания операции (достижения адекватного гемостаза). Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей не является абсолютным противопоказанием для проведения операции по поводу перелома проксимального отдела бедра. В случае флотации тромба после консультации с сосудистым хирургом целесообразно перевести больного в ангиохирургический стационар или отделение (при его наличии в клинике) для хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с последующим скорым переводом в отделение травматологии для фиксации перелома или артропластики (при переломе шейки бедра). В любом случае ТГВ должен быть в срочном порядке консультирован ангиохирургом для выбора соответствующей тактики. [144].

Отдельно следует отметить больных с переломом бедренной кости, уже находящихся на антитромботической терапии. Так, для пациентов, получающих варфарин, обязательным является анализ на МНО (международное нормализованное отношение). Оперативное пособие таким больным возможно только при МНО менее 2 [143-145].