Клинические рекомендации

Трофобластические опухоли

МКБ 10: C58

Возрастная категория: взрослые

Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации:

Ассоциация онкологов России

Российское общество клинической онкологии

 

 

КР80

2+ class="tr1 td3">

Оглавление

 

2+ class="tr1 td3">

Ключевые слова .............................................................................................................................

3

2+ class="tr2 td3">

Список сокращений.......................................................................................................................

4

2+ class="tr1 td3">

Термины и определения................................................................................................................

5

1.

Краткая информация .................................................................................................................

6

2.

Диагностика ...............................................................................................................................

8

3.

Лечение.....................................................................................................................................

10

4.

Реабилитация ...........................................................................................................................

13

5.

Профилактика ..........................................................................................................................

13

6.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания......................

14

2+ class="tr1 td3">

Критерии оценки качества медицинской помощи ...................................................................

15

2+ class="tr1 td3">

Список литературы......................................................................................................................

16

2+ class="tr2 td3">

Приложение А1. Состав рабочей группы .................................................................................

16

2+ class="tr1 td3">

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ..............................

17

2+ class="tr1 td3">

Приложение В. Информация для пациентов ............................................................................

19

2

КР80

Ключевые слова

oТрофобластическая болезнь

oЗлокачественные трофобластические опухоли o Пузырный занос

o Инвазивный пузырный занос o Хориокарцинома

o Трофобластическая опухоль плацентарного ложа o Хорионический гонадотропин человека

o Стандартная химиотерапия

o Резистентные трофобластические опухоли o Органосохраняющая хирургия

3

КР80

Список сокращений

ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли ИПЗ – инвазивный пузырный занос МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПЗ – пузырный занос ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТпозитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКТ – рентгеновская компьютерная томография ТБ – трофобластическая болезнь ТН – трофобластические неоплазии ТО – трофобластические опухоли

ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа УЗКТ – ультразвуковая компьютерная томография ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ХК – хориокарцинома ЭКГ – электрокардиография

4

КР80

Термины и определения

Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы «трофобластические опухоли» (ТО),

«трофобластические неоплазии» (ТН)) – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

5

КР80

1.Краткая информация

1.1Определение

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН) - включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин [1, 2].

1.2Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса [2, 3].

1.3.Эпидемиология

Встранах Европы ТН встречаются в 0,6-1,1:1000 беременностей (81), в США – в 1:1200 беременностей (30,33), в странах Азии и Латинской Америки – 1:200 беременностей, в Японии – 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы – 5,3% [2, 3].

1.4.Кодирование по МКБ 10

С58 – Злокачественное новообразование плаценты

6

КР80

1.5.Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация

FIGO, 2003 г.):

Пузырный занос (9100/0):

Полный пузырный занос (9100/0).

Частичный пузырный занос (9103/0).

Инвазивный пузырный занос (9100/1).

Диссеминированный пузырный занос (9100/1).

Хориокарцинома (9100/3).

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).

Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Таблица 1 – Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Стадия

3+ class="tr0 td1">

Локализация новообразования

 

 

 

 

 

 

 

 

I

2+ class="tr2 td11">

Болезнь ограничена маткой

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4+ class="tr2 td15">

Распространение новообразования за пределы матки, но

 

II

4+ class="tr3 td15">

ограничено половыми органами (придатки, широкая связка

 

 

2+ class="tr3 td11">

матки, влагалище)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

4+ class="tr5 td15">

Метастазы в легких с или без поражения половых органов

 

 

 

 

 

 

 

IV

2+ class="tr5 td11">

Все другие метастазы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2+ class="tr5 td11">

Количество баллов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

1

2

4

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td10">

Возраст (в годах)

не больше 40

.2+ class="tr7 td18">

больше 40 лет

 

 

 

.2+ class="tr3 td17">

лет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исход предшествующей

пузырный

.2+ class="tr9 td18">

аборт

.2+ class="tr9 td19">

роды

 

 

.2+ class="tr3 td10">

беременности

.2+ class="tr3 td17">

занос

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Интервал* (мес.)

менее 4

4-6

7-12

более 12

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td16">

 

Уровень ХГЧ (МЕ/л)

менее 103**

103-104

104-105

более 105

Наибольшая опухоль,

 

 

 

 

 

включая опухоль матки,

менее 3

3 – 5

более 5

 

 

(см)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2+ class="tr7 td10">

Локализация метастазов

.2+ class="tr7 td17">

легкие

селезенка,

.2+ class="tr7 td19">

ЖКТ

.2+ class="tr7 td13">

печень, головной мозг

 

.2+ class="tr3 td18">

почка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество метастазов

 

1-4

5-8

более 8

 

 

 

 

 

 

 

Предыдущая

.2+ class="tr10 td17">

-

.2+ class="tr10 td18">

-

.2+ class="tr10 td19">

1 препарат

два или более

 

химиотерапия

цитостатиков

 

 

 

 

 

 

 

*интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

**низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

7

КР80

При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий.

2.Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку [1, 2].

Рекомендуется обратить внимание на возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется изучить анамнез, обратить внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется обратить особое внимание на пациенток с пузырным заносом в анамнезе [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

2.2.Физикальное обследование

Рекомендуется выполнить гинекологический осмотр, забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие и сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).

8

КР80

Патогномоничным признаком развития трофобластической болезни является наличие у больной тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекручивания ножки кисты либо нарушения целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота» [2].

2.3.Лабораторная диагностика

Рекомендуется исследование сывороточного уровня бета - субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: в норме ХГ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных. При этом первый триместр – период формирования, развития и прикрепления плаценты – характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11- 12 недель) отмечается постепенное его снижение. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100%. Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе всегда требует исключения ТБ, путем определения уровня ХГ в сыворотке крови [1, 2, 3].

Рекомендуется установить наличие плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней, что свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Рекомендуется выполнить морфологическое исследование соскоба из полости матки [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: исследованию подвергаются удаленные при выскабливании полости матки ткани, а также материал, полученный в результате предшествующих различных хирургических вмешательств.

2.4.Инструментальная диагностика

Рекомендуется ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: УЗКТ должно выполняться в день обращения пациентки.

9

КР80

Рекомендуется вакуум-аспирация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем [2].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)

Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала путем повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Повторные выскабливания матки, биопсия опухоли могут привести к кровотечению, перфорации органа и выполнению неоправданных хирургических вмешательств, ухудшающих прогноз заболевания [2, 4].

Рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной полости [1, 2,

3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Iа)

Комментарий: исследование должно выполняться в день обращения пациентки при подозрении на ЗТО [1, 2, 4].

Рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: выполняется больным с метастазами в легких и/или других органах [1, 2,

3].

Рекомендуются следующие критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня бета

– ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования) или повышенный уровень ХГ через 6 и более месяцев после удаления ПЗ или гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль) [3].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIа)

3.Лечение

Рекомендуется лечение больных ЗТО начать в кратчайшие сроки [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни [1, 2, 4].

10

КР80

3.1Консервативное лечение

Рекомендуется основным методом лечения больных ЗТО считать противоопухолевую лекарственную терапию [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения [1,

3].

Рекомендуется лечение больных ЗТО проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное – опытом успешного лечения таких больных [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий: Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии [1, 3, 6].

Планирование химиотерапии I линии для больных ЗТО:

1.Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ (по результатам обследования).

2.Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.

3.Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска (таблица 2)

[1, 3, 5].

Таблица 2 – Стандарты химиотерапии первой линии для больных ЗТО

Низкий риск

Высокий риск

 

 

MtxFA

ЕМА-СО

Метотрексат 50 мг в/м в 1,3,5,7 дни.

Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1,2 дни.

Лейковорин 6 мг в/м во 2,4,6,8 дни,

Дактиномицин 500 мкг в/в в 1,2 дни.

через 30 часов от введения

.2+ class="tr13 td28">

Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно с последующей

метотрексата.

 

12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2, в 1 день.

 

 

11

КР80

Повторение курсов с 15-го дня х/т. Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем – каждые 12 часов – всего - 4 дозы.

Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.

Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.

Повторение курсов с 15 дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии).

Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28 дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22 дни и т.д. (еженедельно) [1, 3,

5].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ [1, 3, 5].

Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГ с последующими 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли [1, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий: Основным критерием излеченности является нормальный уровень ХГЧ. Резистентность трофобластических опухолей – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней [1, 3, 5].

Рекомендуется при выявлении резистентности опухоли направить пациентку в экспертное медицинское учреждение для консультации [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

3.2Хирургическое лечение

Рекомендовано считать показаниями к хирургическому лечению:

кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;

перфорацию опухолью стенки матки;

резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии первой и второй линии и отсутствии отдаленных метастазов);

12

КР80

резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов, и возможности проведения химиотерапии после операции) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется считать оптимальными объемами операции:

1.органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;

2.резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем) [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)

3.3Иное лечение

Рекомендуется принимать решение о необходимости иного лечения только в условиях экспертного медицинского учреждения [1, 2, 4, 6].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

4.Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

5.Профилактика

Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после удаления пузырного заноса: еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до года; (1,2,3)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется выполнять УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. (1,2,3)

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

13

КР80

Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановлении менструального цикла

[1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется при возникновении плато или увеличении уровня ХГЧ после пузырного заноса, либо персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель направить пациентку к онкогинекологу [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после окончания лечения ЗТО в течение 3 лет [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня ХГЧ после окончания лечения: 2 раза в месяц - первые 3 месяца, далее – ежемесячно до 1 года, второй год – раз в 2 месяца, третий год – раз в 3-4 месяца [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для больных с I – III стадией – не менее 1 года, с IV стадией – не менее 2 лет [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется ведение менограммы для пациенток, перенесших ЗТО, не менее 3-х лет после окончания лечения [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Рекомендуется знать, что лечение ЗТО существенно отличается от лечения других злокачественных опухолей и должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО. Отсутствие специальной подготовки приводит к существенному ухудшению результатов лечения [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется проводить лечение ЗТО только в отделениях, располагающих всеми организационными возможностями такого лечения: наличие полного спектра противоопухолевых препаратов, применяемых для лечения ЗТО, и возможность госпитализации пациенток в фиксированный заранее день [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

14

КР80

Не рекомендуются любые модификации стандартных режимов химиотерапии в связи с отсутствием препаратов или невозможностью проведения лечения точно в срок [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Модификации режимов – несоблюдение доз цитостатиков и сроков лечения – являются самыми неблагоприятными факторами, влияющими на исход заболевания, приводя к развитию резистентности ЗТО [1, 2, 3, 4].

Рекомендуется при отсутствии опыта лечения ЗТО или необходимой организации медицинской помощи, не начиная лечения, направить пациентку в другое лечебное учреждение, обладающее вышеперечисленными возможностями [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется обязательное проведение консультации со специализированным отделением, в том числе используя возможности телемедицины, при невозможности направления пациенток в специализированное отделение в связи с тяжестью состояния [1, 2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: Хирургические вмешательства до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень

 

 

 

достоверности

уб

 

 

доказательств

р

 

 

 

 

1

Выполнено еженедельное исследование сыворотки крови на ХГЧ

 

 

после удаления ПЗ

 

 

 

 

 

 

2

Выполнено морфологическое исследование соскоба из полости матки

 

 

после удаления пузырного заноса

 

 

 

 

 

 

3

Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости и малого

 

 

таза после удаления ПЗ

 

 

 

 

 

 

4

Выполнено рентгенологическое исследование легких после удаления

 

 

пузырного заноса

 

 

 

 

 

 

5

Произведена оценка группы риска резистентности по шкале ФИГО

 

 

при установлении диагноза ЗТО для выбора химиотерапии первой

 

 

 

линии

 

 

 

 

 

 

15

КР80

6

Проведена химиотерапия первой линии в соответствии с группой

 

 

риска

 

 

 

 

 

 

7

Выполнено мониторирование эффективности лечения по уровню ХГЧ

 

 

 

 

 

Список литературы

1.Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук – М., 2005.

2.Клиническая онкогинекология: руководство для врачей. 2-е издание,

переработанное и дополненное. Под редакцией Козаченко В.П. Москва: Бином;

2016.

3.Seckl M.J., Sebire N.J., Fisher R.A. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO clinical practice guidelines. // Ann. Oncol. – 2013. – V. 24 (Suppl 6). – P. vi39-vi50.

4.Мещерякова Л.А, Козаченко В.П., Чекалова М.А., Карселадзе А.И., Ветрова Н.А., Шелепова В.М. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз. // Акушерство и гинекология. – 2004. – Т. 4. – С. 50-55.

5.Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С. 160-170.

6.Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения. // Вестник РОНЦ. – 2003. – Т. 4. – С. 36-42.

7.Мещерякова Л.А. Алгоритм диагностики злокачественных трофобластических опухолей. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С. 186.

8.Мещерякова Л.А. Алгоритм лечения больных злокачественными трофобластическими опухолями. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С. 187.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1.Карселадзе А.И., профессор, д.м.н., заведующий отделом патологической анатомии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

2.Козаченко В.П., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

3.Кузнецов В.В., профессор, д.м.н., заведующий гинекологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

4.Мещеряков А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

5.Мещерякова Л.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;

16

КР80

6.Чекалова М.А., профессор, д.м.н., руководитель группы ультразвуковой диагностики отделения амбулаторных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1.Врачи – акушеры-гинекологи;

2.Врачи – онкогинекологи;

3.Врачи – онкологи;

4.Врачи – хирурги;

5.Врачи-радиотерапевты;

6.Врачи-генетики;

7.Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни

 

достоверности

Описание

доказательств

 

 

 

.2+ class="tr7 td44">

Ia

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных

.2+ class="tr3 td45">

контролируемых исследований

 

 

 

.2+ class="tr7 td44">

Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном

.2+ class="tr3 td45">

контролируемом исследовании с хорошим дизайном

 

 

 

.2+ class="tr9 td44">

IIa

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном

.2+ class="tr3 td45">

нерандомизированном контролируемом исследовании

 

 

 

.2+ class="tr9 td44">

IIb

Доказательность, основанная как минимум на одном

.2+ class="tr3 td45">

квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

 

 

 

 

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных

III

исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований,

 

корреляционных исследований и исследований случай-контроль

 

 

.2+ class="tr7 td44">

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении

.2+ class="tr3 td45">

авторов

 

 

 

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

17

 

 

КР80

 

 

 

Уровень

Уровни

 

убедительности

достоверности

Описание

рекомендации

доказательств

 

 

 

 

 

 

Доказательность, основанная как минимум на

A

Ia, Ib

одном рандомизированном контролируемом

 

 

исследовании с хорошим дизайном

 

 

 

 

 

Доказательность, основанная на хорошо

B

IIa, IIb, III

выполненных нерандомизированных

 

 

клинических исследованиях

 

 

 

 

 

Доказательность, основанная на мнении

.2+ class="tr10 td23">

C

.2+ class="tr10 td24">

IV

экспертов, на опыте или мнении авторов.

.2+ class="tr4 td25">

Указывает на отсутствие исследований

 

 

 

 

высокого качества

 

 

 

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны онкогинекологов и акушеров-гинекологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

18

КР80

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в пять лет с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с ЗТО. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение В. Информация для пациентов

Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует:

Контролировать сывороточный уровень ХГЧ еженедельно до нормализации показателей (норма – 5 мМЕ/ мл) (желательно в одной лаборатории);

По достижении нормального уровня ХГЧ продолжать мониторинг последнего один раз в месяц – до года.

Обязательна контрацепция в течение 1 года от момента нормализации ХГЧ;

Гормональная контрацепция предпочтительна; но, необходимо помнить, что гормональные контрацептивы можно начать принимать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления собственного менструального цикла;

Обязательным является ведение менограммы не менее 3-х лет после пузырного заноса;

При возникновении плато (отсутствие снижения уровня) или прогрессивном увеличении уровня ХГЧ пациентка должна обратиться к онкогинекологу в срочном порядке.

Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить:

При любых нарушениях менструального цикла более 2-х месяцев (аменорея, гиперполименорея, ациклические кровотечения) и наличии беременности в анамнезе (маточной, эктопической, роды, медицинские и самопроизвольные аборты) всегда необходимо определить уровень ХГЧ в крови.

Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности, либо при развитии трофобластической болезни.

19

КР80

Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.

20