Клинические рекомендации
Трофобластические опухоли
МКБ 10: C58
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации:
∙Ассоциация онкологов России
∙Российское общество клинической онкологии
|
| КР80 |
2+ class="tr1 td3"> Оглавление |
| |
2+ class="tr1 td3"> | ||
2+ class="tr2 td3"> | ||
2+ class="tr1 td3"> | ||
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания...................... | ||
2+ class="tr1 td3"> | ||
2+ class="tr1 td3"> | ||
2+ class="tr2 td3"> | ||
2+ class="tr1 td3"> Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций .............................. | ||
2+ class="tr1 td3"> |
2
КР80
Ключевые слова
oТрофобластическая болезнь
oЗлокачественные трофобластические опухоли o Пузырный занос
o Инвазивный пузырный занос o Хориокарцинома
o Трофобластическая опухоль плацентарного ложа o Хорионический гонадотропин человека
o Стандартная химиотерапия
o Резистентные трофобластические опухоли o Органосохраняющая хирургия
3
КР80
Список сокращений
ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли ИПЗ – инвазивный пузырный занос МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра МРТ –
РКТ – рентгеновская компьютерная томография ТБ – трофобластическая болезнь ТН – трофобластические неоплазии ТО – трофобластические опухоли
ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа УЗКТ – ультразвуковая компьютерная томография ХГЧ – хорионический гонадотропин человека ХК – хориокарцинома ЭКГ – электрокардиография
4
КР80
Термины и определения
Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы «трофобластические опухоли» (ТО),
«трофобластические неоплазии» (ТН)) – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
5
КР80
1.Краткая информация
1.1Определение
Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН) - включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин [1, 2].
1.2Этиология и патогенез
ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.
ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта
1.3.Эпидемиология
Встранах Европы ТН встречаются в
Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы – 5,3% [2, 3].
1.4.Кодирование по МКБ 10
С58 – Злокачественное новообразование плаценты
6
КР80
1.5.Классификация
Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация
FIGO, 2003 г.):
∙Пузырный занос (9100/0):
∙Полный пузырный занос (9100/0).
∙Частичный пузырный занос (9103/0).
∙Инвазивный пузырный занос (9100/1).
∙Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
∙Хориокарцинома (9100/3).
∙Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
∙Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).
Таблица 1 – Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)
Стадия | 3+ class="tr0 td1"> Локализация новообразования |
|
| ||
|
|
|
|
|
|
I | 2+ class="tr2 td11"> Болезнь ограничена маткой |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 4+ class="tr2 td15"> Распространение новообразования за пределы матки, но |
| |||
II | 4+ class="tr3 td15"> ограничено половыми органами (придатки, широкая связка |
| |||
| 2+ class="tr3 td11"> матки, влагалище) |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
III | 4+ class="tr5 td15"> Метастазы в легких с или без поражения половых органов |
| |||
|
|
|
|
|
|
IV | 2+ class="tr5 td11"> Все другие метастазы |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr5 td11"> Количество баллов |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 0 | 1 | 2 | 4 |
|
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr7 td10"> Возраст (в годах) | не больше 40 | .2+ class="tr7 td18"> больше 40 лет |
|
|
|
.2+ class="tr3 td17"> лет |
|
|
| ||
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Исход предшествующей | пузырный | .2+ class="tr9 td18"> аборт | .2+ class="tr9 td19"> роды |
|
|
.2+ class="tr3 td10"> беременности | .2+ class="tr3 td17"> занос |
|
| ||
|
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
Интервал* (мес.) | менее 4 | более 12 |
| ||
|
|
|
|
| .2+ class="tr7 td16">
|
Уровень ХГЧ (МЕ/л) | менее 103** | более 105 | |||
Наибольшая опухоль, |
|
|
|
|
|
включая опухоль матки, | менее 3 | 3 – 5 | более 5 |
|
|
(см) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.2+ class="tr7 td10"> Локализация метастазов | .2+ class="tr7 td17"> легкие | селезенка, | .2+ class="tr7 td19"> ЖКТ | .2+ class="tr7 td13"> печень, головной мозг |
|
.2+ class="tr3 td18"> почка |
| ||||
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Количество метастазов |
| более 8 |
| ||
|
|
|
|
|
|
Предыдущая | .2+ class="tr10 td17"> - | .2+ class="tr10 td18"> - | .2+ class="tr10 td19"> 1 препарат | два или более |
|
химиотерапия | цитостатиков |
| |||
|
|
|
|
|
|
*интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;
**низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.
7
КР80
При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий.
2.Диагностика
2.1.Жалобы и анамнез
∙Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку [1, 2].
∙Рекомендуется обратить внимание на возраст пациентки, так как наиболее часто болезнь возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется изучить анамнез, обратить внимание на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется обратить особое внимание на пациенток с пузырным заносом в анамнезе [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
2.2.Физикальное обследование
∙Рекомендуется выполнить гинекологический осмотр, забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие и сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).
8
КР80
Патогномоничным признаком развития трофобластической болезни является наличие у больной
2.3.Лабораторная диагностика
∙Рекомендуется исследование сывороточного уровня бета - субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)
Комментарий: в норме ХГ образуется в синцитиотрофобластических клетках плаценты, что обусловливает высокий уровень гормона у беременных. При этом первый триместр – период формирования, развития и прикрепления плаценты – характеризуется прогрессивным ростом уровня ХГЧ, а к концу первого триместра (11- 12 недель) отмечается постепенное его снижение. Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО. Диагностическая чувствительность ХГЧ при трофобластической болезни близка к 100%. Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла и беременности в анамнезе всегда требует исключения ТБ, путем определения уровня ХГ в сыворотке крови [1, 2, 3].
∙Рекомендуется установить наличие плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней, что свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли [1, 3].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)
∙Рекомендуется выполнить морфологическое исследование соскоба из полости матки [1, 2, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – IIа)
Комментарий: исследованию подвергаются удаленные при выскабливании полости матки ткани, а также материал, полученный в результате предшествующих различных хирургических вмешательств.
2.4.Инструментальная диагностика
∙Рекомендуется ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства [1, 2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: УЗКТ должно выполняться в день обращения пациентки.
9
КР80
∙Рекомендуется
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Не рекомендуется добиваться получения морфологического материала путем повторных выскабливаний полости матки или биопсий опухоли [2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: Повторные выскабливания матки, биопсия опухоли могут привести к кровотечению, перфорации органа и выполнению неоправданных хирургических вмешательств, ухудшающих прогноз заболевания [2, 4].
∙Рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной полости [1, 2,
3].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Iа)
Комментарий: исследование должно выполняться в день обращения пациентки при подозрении на ЗТО [1, 2, 4].
∙Рекомендуется
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: выполняется больным с метастазами в легких и/или других органах [1, 2,
3].
∙Рекомендуются следующие критерии диагноза ЗТО: плато/увеличение уровня бета
– ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – IIа)
3.Лечение
∙Рекомендуется лечение больных ЗТО начать в кратчайшие сроки [1, 2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: время обследования и начала лечения в специализированных отделениях по лечению ЗТО может составлять менее 48 часов. Отсрочка лечения может значительно ухудшить прогноз болезни [1, 2, 4].
10
КР80
3.1Консервативное лечение
∙Рекомендуется основным методом лечения больных ЗТО считать противоопухолевую лекарственную терапию [1, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)
Комментарий: Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения [1,
3].
∙Рекомендуется лечение больных ЗТО проводить только в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное – опытом успешного лечения таких больных [1, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)
∙Рекомендуется проведение стандартной химиотерапии первой линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO [1, 3, 5].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIа)
Комментарий: Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией. Неконтролируемое маточное кровотечение возможно купировать путем селективной эмболизации маточной артерии [1, 3, 6].
Планирование химиотерапии I линии для больных ЗТО:
1.Подсчет суммы баллов по шкале
2.Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск.
3.Назначение режима химиотерапии в соответствии с группой риска (таблица 2)
[1, 3, 5].
Таблица 2 – Стандарты химиотерапии первой линии для больных ЗТО
Низкий риск | Высокий риск |
|
|
MtxFA | |
Метотрексат 50 мг в/м в 1,3,5,7 дни. | Этопозид 100 мг/м2 в/в кап. в 1,2 дни. |
Лейковорин 6 мг в/м во 2,4,6,8 дни, | Дактиномицин 500 мкг в/в в 1,2 дни. |
через 30 часов от введения | .2+ class="tr13 td28"> Метотрексат 100 мг/м2 в/в струйно с последующей |
метотрексата. | |
| |
|
|
11
КР80
Повторение курсов с
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в в 8 день.
Винкристин 1мг/м2 в/в струйно в 8 день.
Повторение курсов с 15 дня химиотерапии (от
∙Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28 дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22 дни и т.д. (еженедельно) [1, 3,
5].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: Эффективное лечение соответствует динамическому прогрессивному еженедельному снижению сывороточного уровня ХГ [1, 3, 5].
∙Рекомендуется проводить химиотерапию до нормализации уровня ХГ с последующими 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли [1, 3, 5].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств – Ib)
Комментарий: Основным критерием излеченности является нормальный уровень ХГЧ. Резистентность трофобластических опухолей – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии. Ранние критерии резистентности ЗТО включают: увеличение уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней; плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней [1, 3, 5].
∙Рекомендуется при выявлении резистентности опухоли направить пациентку в экспертное медицинское учреждение для консультации [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
3.2Хирургическое лечение
∙Рекомендовано считать показаниями к хирургическому лечению:
∙кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки;
∙перфорацию опухолью стенки матки;
∙резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии первой и второй линии и отсутствии отдаленных метастазов);
12
КР80
∙резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов, и возможности проведения химиотерапии после операции) [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
∙Рекомендуется считать оптимальными объемами операции:
1.органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста;
2.резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем) [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств – IV)
3.3Иное лечение
∙Рекомендуется принимать решение о необходимости иного лечения только в условиях экспертного медицинского учреждения [1, 2, 4, 6].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
4.Реабилитация
∙Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии [2].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
5.Профилактика
∙Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после удаления пузырного заноса: еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГЧ до получения
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
∙Рекомендуется выполнять УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. (1,2,3)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
∙Рекомендуется выполнять рентгенографию легких через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее – в зависимости от динамики ХГЧ. [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
13
КР80
∙Рекомендуется контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами, которые следует назначать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановлении менструального цикла
[1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется при возникновении плато или увеличении уровня ХГЧ после пузырного заноса, либо персистенции сывороточного ХГЧ более 16 недель направить пациентку к онкогинекологу [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется подвергать диспансерному наблюдению пациенток после окончания лечения ЗТО в течение 3 лет [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – III)
∙Рекомендуется осуществлять мониторинг уровня ХГЧ после окончания лечения: 2 раза в месяц - первые 3 месяца, далее – ежемесячно до 1 года, второй год – раз в 2 месяца, третий год – раз в
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется обязательная контрацепция после окончания лечения для больных с I – III стадией – не менее 1 года, с IV стадией – не менее 2 лет [1, 2, 3].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется ведение менограммы для пациенток, перенесших ЗТО, не менее
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
∙Рекомендуется знать, что лечение ЗТО существенно отличается от лечения других злокачественных опухолей и должно проводиться только специалистами, прошедшими подготовку по лечению ЗТО. Отсутствие специальной подготовки приводит к существенному ухудшению результатов лечения [1, 2, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется проводить лечение ЗТО только в отделениях, располагающих всеми организационными возможностями такого лечения: наличие полного спектра противоопухолевых препаратов, применяемых для лечения ЗТО, и возможность госпитализации пациенток в фиксированный заранее день [1, 2, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
14
КР80
∙Не рекомендуются любые модификации стандартных режимов химиотерапии в связи с отсутствием препаратов или невозможностью проведения лечения точно в срок [1, 2, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: Модификации режимов – несоблюдение доз цитостатиков и сроков лечения – являются самыми неблагоприятными факторами, влияющими на исход заболевания, приводя к развитию резистентности ЗТО [1, 2, 3, 4].
∙Рекомендуется при отсутствии опыта лечения ЗТО или необходимой организации медицинской помощи, не начиная лечения, направить пациентку в другое лечебное учреждение, обладающее вышеперечисленными возможностями [1, 2, 3, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется обязательное проведение консультации со специализированным отделением, в том числе используя возможности телемедицины, при невозможности направления пациенток в специализированное отделение в связи с тяжестью состояния [1, 2, 4].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
∙Рекомендуется избегать любых хирургических вмешательств до начала лекарственного лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IV)
Комментарий: Хирургические вмешательства до начала химиотерапии, в том числе с диагностической целью, ухудшают результаты лечения ЗТО [1, 2, 4, 5].
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень |
|
|
| достоверности | уб |
|
| доказательств | р |
|
|
|
|
1 | Выполнено еженедельное исследование сыворотки крови на ХГЧ | Iа |
|
| после удаления ПЗ |
|
|
|
|
|
|
2 | Выполнено морфологическое исследование соскоба из полости матки | Iа |
|
| после удаления пузырного заноса |
|
|
|
|
|
|
3 | Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости и малого | Iа |
|
| таза после удаления ПЗ |
|
|
|
|
|
|
4 | Выполнено рентгенологическое исследование легких после удаления | Iа |
|
| пузырного заноса |
|
|
|
|
|
|
5 | Произведена оценка группы риска резистентности по шкале ФИГО | Iа |
|
| при установлении диагноза ЗТО для выбора химиотерапии первой |
|
|
| линии |
|
|
|
|
|
|
15
КР80
6 | Проведена химиотерапия первой линии в соответствии с группой | Iа |
|
| риска |
|
|
|
|
|
|
7 | Выполнено мониторирование эффективности лечения по уровню ХГЧ | Iа |
|
|
|
|
|
Список литературы
1.Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук – М., 2005.
2.Клиническая онкогинекология: руководство для врачей.
переработанное и дополненное. Под редакцией Козаченко В.П. Москва: Бином;
2016.
3.Seckl M.J., Sebire N.J., Fisher R.A. et al. Gestational trophoblastic disease: ESMO clinical practice guidelines. // Ann. Oncol. – 2013. – V. 24 (Suppl 6). – P.
4.Мещерякова Л.А, Козаченко В.П., Чекалова М.А., Карселадзе А.И., Ветрова Н.А., Шелепова В.М. Трофобластическая болезнь: ошибки в диагностике и прогноз. // Акушерство и гинекология. – 2004. – Т. 4. – С.
5.Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С.
6.Мещерякова Л.А., Козаченко В.П. Трофобластические опухоли: возможности хирургического лечения. // Вестник РОНЦ. – 2003. – Т. 4. – С.
7.Мещерякова Л.А. Алгоритм диагностики злокачественных трофобластических опухолей. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С. 186.
8.Мещерякова Л.А. Алгоритм лечения больных злокачественными трофобластическими опухолями. // Практическая онкология. – 2008. – Т. 9, №3. – С. 187.
Приложение А1. Состав рабочей группы
1.Карселадзе А.И., профессор, д.м.н., заведующий отделом патологической анатомии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;
2.Козаченко В.П., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;
3.Кузнецов В.В., профессор, д.м.н., заведующий гинекологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;
4.Мещеряков А.А., к.м.н., старший научный сотрудник отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;
5.Мещерякова Л.А., д.м.н., ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва;
16
КР80
6.Чекалова М.А., профессор, д.м.н., руководитель группы ультразвуковой диагностики отделения амбулаторных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1.Врачи –
2.Врачи – онкогинекологи;
3.Врачи – онкологи;
4.Врачи – хирурги;
5.
6.
7.Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)
Уровни |
| |
достоверности | Описание | |
доказательств |
| |
|
| |
.2+ class="tr7 td44"> Ia | Доказательность, основанная на | |
.2+ class="tr3 td45"> контролируемых исследований | ||
| ||
|
| |
.2+ class="tr7 td44"> Ib | Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном | |
.2+ class="tr3 td45"> контролируемом исследовании с хорошим дизайном | ||
| ||
|
| |
.2+ class="tr9 td44"> IIa | Доказательность, основанная как минимум на одном крупном | |
.2+ class="tr3 td45"> нерандомизированном контролируемом исследовании | ||
| ||
|
| |
.2+ class="tr9 td44"> IIb | Доказательность, основанная как минимум на одном | |
.2+ class="tr3 td45"> квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном | ||
| ||
|
| |
| Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных | |
III | исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, | |
| корреляционных исследований и исследований | |
|
| |
.2+ class="tr7 td44"> IV | Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении | |
.2+ class="tr3 td45"> авторов | ||
| ||
|
|
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)
17
|
| КР80 | |
|
|
| |
Уровень | Уровни |
| |
убедительности | достоверности | Описание | |
рекомендации | доказательств |
| |
|
|
| |
|
| Доказательность, основанная как минимум на | |
A | Ia, Ib | одном рандомизированном контролируемом | |
|
| исследовании с хорошим дизайном | |
|
|
| |
|
| Доказательность, основанная на хорошо | |
B | IIa, IIb, III | выполненных нерандомизированных | |
|
| клинических исследованиях | |
|
|
| |
|
| Доказательность, основанная на мнении | |
.2+ class="tr10 td23"> C | .2+ class="tr10 td24"> IV | экспертов, на опыте или мнении авторов. | |
.2+ class="tr4 td25"> Указывает на отсутствие исследований | |||
|
| ||
|
| высокого качества | |
|
|
|
Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
∙Внешняя экспертная оценка
∙Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны онкогинекологов и
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
18
КР80
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в пять лет с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с ЗТО. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Приложение В. Информация для пациентов
Всем пациенткам после удаления пузырного заноса следует:
∙Контролировать сывороточный уровень ХГЧ еженедельно до нормализации показателей (норма – 5 мМЕ/ мл) (желательно в одной лаборатории);
∙По достижении нормального уровня ХГЧ продолжать мониторинг последнего один раз в месяц – до года.
∙Обязательна контрацепция в течение 1 года от момента нормализации ХГЧ;
∙Гормональная контрацепция предпочтительна; но, необходимо помнить, что гормональные контрацептивы можно начать принимать только после нормализации уровня ХГЧ и восстановления собственного менструального цикла;
∙Обязательным является ведение менограммы не менее
∙При возникновении плато (отсутствие снижения уровня) или прогрессивном увеличении уровня ХГЧ пациентка должна обратиться к онкогинекологу в срочном порядке.
Пациенткам репродуктивного возраста следует помнить:
При любых нарушениях менструального цикла более
Повышенный уровень ХГЧ может быть только при беременности, либо при развитии трофобластической болезни.
19
КР80
Если беременность не подтверждается данными УЗКТ, необходимо срочно обратиться к онкогинекологу.
20