Диагностика и лечение отдельных форм постинфекционного гломерулонефрита: гломерулонефрита при инфекционном эндокардите и шунт-нефрита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное различными возбудителями, протекающее чаще всего по типу сепсиса (остро или подострого) с циркуляцией возбудителя в крови, неспецифическими системными проявлениями, тромбогеморрагическими и иммунными изменениями.

Заболеваемость ИЭ колеблется в разных странах от 3 до 10 случаев на 100000 населения в год [3-6]. За последние несколько лет эпидемиология ИЭ существенно изменилась. Ранее заболевали преимущественно пациенты молодого возраста с предшествовавшим (преимущественно ревматическим) поражением клапанов [3], а в настоящее время в развитых странах возросла частота ИЭ у больных более старшего возраста (в результате диагностических и лечебных процедур ), у лиц без предшествующего поражения клапанов, у пациентов с протезированными клапанами, у инъекционных наркоманов [7].

Наиболее частыми возбудителями ИЭ являются стрептококки (главным образом, зеленящие Streptococcus viridans) и стафилококки (преимущественно золотистый Staphylococcus aureus, эпидермальный Staphylococcus epidermidis); в последние десятилетия роль Staphylococcus aureus в этиологии ИЭ существенно возросла [8]. В развитых странах основными факторами риска развития ИЭ являются хронический гемодиализ, наличие сахарного диабета, применение внутрисосудистых устройств, внутривенное введение лекарственных препаратов [9-11]. Другими возбудителями могут быть энтерококки, пневмококки, грамотрицательные микроорганизмы, хламидии, риккетсии, бруцеллы, грибы. В 5-15% случаев ИЭ возбудителя выделить не удается.

При ИЭ у 50-80% больных выявляют поражение почек, которое может быть нескольких типов:

Примерно у 30% пациентов развивается острое повреждение почек (ОПП), обусловленное разными причинами (эмболия в почечной артерии, гемодинамические нарушения, лекарственное, иммунное повреждение). Ч аще ОПП наблюдается у лиц старшего возраста или при инфицировании Staphylococcus aureus [12]. У 10% пациентов с поражением почек развивается ХПН.

В основе развития ГН при ИЭ лежит классический иммунокомплексный механизм. В ответ на попадающие в кровь бактериальные антигены происходит выработка соответствующих антител и формирование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),которые, фиксируясь в клубочках почки, вызывают активацию СН50 с последующим повреждением клубочка и развитием ГН.

Гистологически при ИЭ различают фокальный и диффузный пролиферативный ГН.

Диффузный пролиферативный ГН наблюдается у 20% больных, наиболее часто характеризуется картиной мембранопролиферативного ГН и экстракапиллярного ГН, реже – мезангиопролиферативного ГН. У некоторых пациентов могут быт ь обнаружены диффузные эндокапиллярные повреждения с полулуниями или без них. Возможен вариант малоиммунного ГН с полулунями [13].

Особенностями нефрита при ИЭ является частое обнаружение васкулитов внегломерулярных сосудов и разной степени выраженности тубулоинтерстициальных изменений (лимфогистиоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, фиброз интерстиция).

При иммуногистохимическом исследовании выявляются гломерулярные отложения ИК (мезангиальные, субэндотелиальные, субэпителиальные), содержащие иммуноглобулины А, М, G и C3.

Клиническая картина ГН при ИЭ аналогична наблюдаемой при первичном ГН; характерны следующие клинические и лабораторные проявления [14-16]:

Диагноз ГН при ИЭ устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии:

При современном течении ИЭ типичные симптомы заболевания (интермиттирующая лихорадка с ознобом и потом, формирование клапанного порока, тромбэмболический синдром) могут отсутствовать, а на первый план выступают неспецифические симптомы васкулита, анемия, иммунные сдвиги, поражение почек. В р яде случаях симптомы поражения почек могут предшествовать развернутой клинической картине ИЭ (так называемая «нефритическая» маска ИЭ).

Большинству больных ГН при ИЭ не проводится морфологическое исследование почечной ткани из-за опасности выполнения биопсии почки в условиях бактериемии или в связи с улучшением клинических проявлений ГН при адекватной антибактериальной терапии ИЭ.

ГН при ИЭ необходимо дифференцировать с другими вариантами поражения почек при данном заболевании.

Лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит (как правило, обусловленный применением пенициллинов, цефалоспоринов или фторхинолонов) имеет сходные с ГН проявления: наблюдается гематурия (иногда с эритроцитарными цилиндрами), умеренно выраженная протеинурия, нарушение функции почек. Пиурия и лейкоцитарные цилиндры более характерны для ОТИН. Важное значение имеет время манифестации поражения почек. ГН, как правило, развивается в период развернутой клинической картины ИЭ и до начала антибактериальной терапии, тогда как ОТИН в большинстве случаев развивается через 10 и более дней лечения [17-18]. В его пользу свидетельствует также выявление эозинофилии и эозинофилурии. Рецидив лихорадки, обусловленной ОТИН, часто ошибочно расценивают как следствие неэффективности антибактериальной терапии.

Острый канальцевый некроз развивается вследствие токсического действия ряда антибиотиков или в результате гемодинамических нарушений с ишемией тубулоинтерстиция, которые могут вызывать нестероидные противовоспалительные средства или мочегонные препараты. Характеризуется клиникой ОПН (олигурия/анурия, нарастающая азотемия, снижение СКФ), изменения в анализе мочи варьируют от «пустого» осадка до появления многочисленных зернистых цилиндров грязно-коричневого цвета, клеток почечного эпителия и эпителиальный цилиндров.

Инфаркт почки наблюдается у 30-60% больных ИЭ, вызван эмболией почечных артерий (реже васкулитом почечных сосудов), как правило, развивается в период развернутой клинической картины ИЭ, но может наблюдаться и через несколько месяцев после эрадикации возбудителя. Проявляется интенсивными болями в пояснице или эпигастральной области, макрогематурией, повышением АД, тошнотой, задержкой стула. Часто сочетается с эмболиями в сосудах других органов.

Амилоидоз возникает у 3-5% больных при длительном течении ИЭ, характеризуется неуклонным нарастанием протеинурии с развитием нефротического синдрома; особенностью является развитие ХПН при сохраняющемся НС.

Инфекционный эндокардит необходимо дифференцировать с асептическим тромботическим эндокардитом, который может осложнять течение опухолевого процесса, сахарного диабета, антифосфолипидный синдром и протекать с признаками поражения почек. Дифференцировать их позволяют серологические тесты ( выявление маркеров АФС, СКВ, онкомаркеров), положительная гемокультура [19].

Рекомендация. Предлагается адекватное лечение инфекционного эндокардита, ставшего причиной ГН, и стандартные подходы к лечению проявлений ГН. (нет степени)

Всем пациентам с документально подтвержденным инфекционным эндокардитом рекомендуется проводить его терапию в соответствии с общепринятыми современными рекомендациями (см. соответствующие руководства) [20].

Лечение должно осуществляться под контролем уровней СН50, который можно рассматривать как маркер эффективности терапии. Замедленный темп нормализации уровня комплемента указывает на персистирование инфекции и необходимость коррекции терапии.

Общие принципы лечения ГН включают немедикаментозную (соблюдение режима и диеты), симптоматическую и патогенетическую терапию в соответствии с особенностями клинического течения ОПСГН и развивающимися осложнениями.

Симптоматическая терапия направлена на:

При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.

Терапия диуретиками показана при:

Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.

При выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме) возможно назначение антикоагулянтов.

При нарушении функции почек у пациентов с ГН, сохраняющимся, несмотря на адекватную антибактериальную терапию ИЭ, возможно назначение глюкокортикостероидов, однако доказательная база эффективности и безопасности такого лечения недостаточна, требуется проведение многоцентровых исследований.

Некоторым пациентам с нарушением функции почек может потребоваться проведение заместительной почечной терапии (см. Рекомендации по лечению острого почечного повреждения).

Ближайший прогноз ГН в целом хороший.

Тяжесть ГН в основном обусловлена длительностью персистирования инфекции до начала антибактериальной терапии. Устранение инфекции в большинстве случаев приводит к быстрому выздоровлению с полным или частичным восстановлением функции почек. Тем не менее при отсроченном начале антибактериальной терапии возможно развитие необратимых структурных и функциональных нарушений [13-15].