КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Предисловие

Код протокола

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным цитомегаловирусной инфекцией разработан:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, (Протокол) больным инфекцей, вызванной цитомегаловирусом вирусом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1416н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни тяжелой степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.02.2013 № 27327).

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1373н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2013 № 27714).

Приказ Минздрава России от 29.12.2012 г. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при пневмонии средней степени тяжести».

Приказ Минздрава России от 09.12.2012 г. № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями»

Приказ Минздрава России от от 13.11.2007 г. N 699 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи»)

Профилактика заражения ВИЧ. Методические рекомендации. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014.

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным инфекцией, вызванной цитомегаловирусом, разработан для решения следующих задач:

Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

поиск в электронных базах данных.

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать клинической практике.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 09-10 октября 2015г., Санкт-Петербург. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций будет рецензироваться независимыми экспертами, которых мы попросим прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным цитомегаловирусной инфекцией, осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства», разработавшим протокол и вносящим коррекции при его использовании. Система ведения предусматривает взаимодействие ФГБУ НИИДИ ФМБА России со всеми заинтересованными организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.

Цитомегаловирусная инфекция (англ. Cytomegalovirus infection по МКБ-10 шифры P35.1; B25.0; B25.1; B25.8; B25.9; B27.1) — Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), цитомегалия – инфекционное заболевание, вызванное герпесвирусом 5 типа Cytomegalovirus, характеризующееся полиморфной клинической симптоматикой и специфичной морфологической картиной с присутствием цитомегалических клеток (ЦМК) на фоне лимфогистиоцитарных инфильтратов. ЦМВ - наиболее частый возбудитель врожденной инфекции.

Структура заболеваемости:

Инфицированность цитомегаловирусом распространена повсеместно. От 20 до 60 % детей и от 40 до 95% (по различным эпидемическим данным в разных регионах) взрослых в мире инфицировано ЦМВ. Среди беременных женщин частота выявления антител к ЦМВ по разным исследованиям колеблется от 40 до 90%.

Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плодов вирусом цитомегалии у женщин с первичной ЦМВИ во время беременности достигает 30-50%, при этом только у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально. У умерших детей новорожденного и раннего возраста в 5-15% выявляется ЦМВИ в виде генерализованной формы и в 10-30% - локализованной. У большинства выживших детей в дальнейшем сохраняются серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации и значительному нарушению качества жизни: у 28%- отставание в умственном развитии, у 58% - нейромышечные нарушения, в том числе церебральный паралич, а также соматосенсорная недостаточность, у 20% - потеря слуха, у 24% - нарушения зрения [Н. В. Каражас, 1997].

При реактивации ЦМВИ во время беременности (6-20% женщин) частота вертикальной передачи вируса значительно ниже (0,2-2%), заболевание у детей протекает в основном в латентной форме, а отдаленные последствия практически не регистрируются.

Примерно 20% серопозитивных кормящих матерей выделяют ЦМВ с грудным молоком, слюной, мочой, калом и являются источником заражения детей. В течение первых месяцев жизни ЦМВ заражаются 5—30% детей. ЦМВИ протекает у них, как првило, в субклинической форме, однако ЦМВ обладает иммуносупрессирующей способностью и утяжеляет течение заболеваний, вызванных другими патогенами. При бронхолегочной патологии ДНК ЦМВ выявлялась в 52,6% случаев, причем особенно часто (в 72,7%) ее детектировали при острых деструктивных пневмониях. У детей с ХОБЛ этот показатель составил 42%. При этом отмечалась также корреляция между частотой выявления ЦМВ и тяжестью заболевания [О. Ю. Манзенюк et al., 2003]

Серологические маркеры ЦМВИ, перенесенной внутриутробно или постнатально, выявляются у 40-60% детей первых 5 лет жизни.

У лиц с иммунодефицитными состояниями ЦМВИ является одной из причин дисфункций органов и систем, приводящих к летальному исходу. В России генералихованная ЦМВИ развивается более чем у 40% больных ВИЧ на поздних стадиях.

Этиология. Возбудитель ЦМВИ под видовым названием Cytomegalovirus hominis относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Особенностями цитомегаловируса являются более крупный ДНК-геном (диаметр нуклеокапсидов 120-180 нм), возможность репликации без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре ткани, медленная репликация, сравнительно низкая вирулентность, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов, резкое подавление клеточного иммунитета. ЦМВ способен поражать практически все органы и системы человека, хорошо проникает через плаценту, вызывая уродства плода или его гибель.

Выделено три штамма цитомегаловируса: Davis, АД169, Kerr и Towne. Вирус термолабилен, инактивируется при температуре 56°С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро теряет инфекционность при замораживании. Культивируется вирус в фибробластах эмбриона человека.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек — хронический носитель вируса или больной. Возбудитель находится в его биологических жидкостях и выделениях: крови, моче, слюне, цервикальном и вагинальном секретах, слезах, сперме, амниотической и цереброспинальных жидкостях, грудном молоке, отделяемом носоглотки, фекалиях. К источникам инфекции относятся органы и ткани, используемые для трансплантации. Таким образом, передача инфекции возможна воздушно-капельным, контактно-бытовым, парентеральным и половым путями.

Патогенез. Входными воротами для ЦМВ в анте- и интранатальном периодах могут быть плацента, плодные оболочки, внешние покровы тела, эпителий дыхательных путей и пищеварительного тракта. Последние два пути проникновения вируса наблюдаются и в постнатальном периоде.

При проникновении вируса в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы и пожизненно персистирует в лимфоидных органах, при этом он защищен от воздействия специфических циркулирующих антител и интерферона. Инфекционный процесс при цитомегалии реализуется либо в виде бессимптомной латентной инфекции, либо в виде клинически манифестных локализованной или генерализованной форм. При этом важнейшую роль играет система клеточного иммунитета. В настоящее время ЦМВИ отнесена в группу инфекций, являющихся индикаторами клеточной иммунологической недостаточности. Физиологическая иммунная недостаточность детей раннего возраста, иммунодефицит, вызванный беременностью, антропогенным воздействием на окружающую среду, ятрогенными вмешательствами, а также ВИЧ-инфекция обусловливают реактивацию ЦМВИ и ее клинические проявления. В то же время подавление клеточного иммунитета может быть следствием прямого воздействия вируса на Т-лимфоциты. Кроме того, нарушается регуляция иммунного ответа, в основе которого лежит повреждение системы интерлейкинов. При депрессии иммунитета вирус током крови разносится в различные органы. Важное значение имеет эпителиотропность вируса. Особо высокой чувствительностью к нему обладают клетки эпителия слюнных желез, преимущественно околоушных. Адсорбируясь на клеточных мембранах, вирионы проникают в цитоплазму, индуцируя цитомегалический метаморфоз клеток.

Патоморфология. Основными морфологическими признаками ЦМВИ являются образование цитомгаловирусных клеток (ЦМК), или цитомегалов, а также интерстициальная лимфогистиоцитарная инфильтрация. ЦМК достигает в размере 28–30 мкм и в световом микроскопе имеет вид совиного глаза. В ядре определяется включение, окруженное оптически пустым светлым облаком. Ядро и цитоплазма увеличиваются в размерах пропорционально. В цитоплазме формируются цитоплазматические включения. Кроме ЦМК и лимфогистиоцитарной инфильтрациии, к морфологическим особенностям относят узелковые инфильтраты, фиброз железистых органов, кальцификаты во внутренних органах, образование железистоподобных структур эпителием желудочков мозга.

Клиника ЦМВИ полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. Вирус цитомегалии может вызвать как системное заболевание, так и поражения отдельных органов: слюнные железы, печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы, слизистую желудочно-кишечного тракта и др. Единой классификации ЦМВИ не существует, что связано с широким спектром ее клинико-патогенетических вариантов. Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют врожденную ЦМВИ и приобретенные формы, проявляющиеся в виде пневмонии, гепатита, панкреатита, инфекционного мононуклеоза, хориоретинита, тромбоцитопении и др.:

P35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция

B27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз

B25.0 Цитомегаловирусный пневмонит (J17.1*)

B25.1 Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)

B25.2 Цитомегаловирусный панкреатит (K87.1*)

B25.8 Другие цитомегаловирусные болезни

B25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

Также цитомегаловирусную инфекцию классифицируют по клиническим проявлениям:

— латентная;

— субклиническая;

— клинически выраженные (манифестные) формы (может протекать по типу острой, подострой и хронической инфекции).

Степень тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

При легкой степени тяжести – поражения внутренних органов незначительны, не сопровождаются функциональными нарушениями.

При среднетяжелой – отмечаются поражения внутренних органов, сопровождаемые функциональными нарушениями

При тяжелой форме – резко выражена интоксикация, генерализованный характер поражения внутренних органов с тяжелыми функциональными нарушениями

Врожденная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход. При этом почти у 90% детей, перенесших тяжелую форму ЦМВИ, в дальнейшем отмечаются разнообразные соматические и неврологические дефекты развития, а при бессимптомном течении только у 5-17% детей выявлены различные нарушения здоровья - сенсорная глухота, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипотрофия, малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения. Кроме того, внутриутробное инфицирование плода ЦМВ создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде.

Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования. Заражение в ранние сроки беременности приводит в ряде случаев к внутриутробной гибели плода и выкидышам, мертворождениям, рождению детей с пороками развития. У больных ЦМВИ описаны следующие дисплазии: сужение легочного ствола и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, микроцефалия, микро- и макрогирия, гипоплазия легких, атрезия пищевода, аномалии строения почек и др.

Приведенные патологические изменения объединяют термином «явный цитомегаловирусный синдром», который составляет 10–15% всей врожденной ЦМВИ. В большинстве случаев ЦМВИ остается без клинических проявлений, по крайней мере, в раннем неонатальном периоде. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает в себя нарушения, выявляемые на более поздних стадиях развития ребенка: хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, нарушение речи, снижение интеллекта.

При заражении в поздние сроки беременности пороки развития не формируются. О пренатальном инфицировании свидетельствует выявление симптомов заболевания с первых дней жизни ребенка. Наиболее типичными симптомокомплексами врожденной ЦМВИ являются низкая масса тела при рождении (дети часто рождаются недоношенными), гепатоспленомегалия, персистирующая желтуха, геморрагическая сыпь, микроцефалия, хориоретинит, интерстициальный нефрит, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатии). Желтуха при врожденной ЦМВИ может быть обусловлена поражением печени (врожденные гепатиты и циррозы), атрезией желчных путей, а также повышенным гемолизом эритроцитов. Могут поражаться и другие органы и системы: легкие (интерстициальная пневмония), ЦНС (гидроцефалия, менингоэнцефалит), желудочно-кишечный тракт (энтерит, колит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы), почки (нефрит), сердце (миокардит). По данным М. С. Логиновой, 2012, миокардит ЦМВ-этиологии встречался у 9% пациентов детского кардиоцентра, из них у 63,6% на фоне врожденных пороков сердца. У всех детей с цитомегаловирусным миокардитом наблюдалась сердечная недостаточность, которая обычно была тяжелой степени. Острая врожденная форма ЦМВИ, как правило, носит генерализованный характер, протекает тяжело, осложняется присоединением вторичных инфекций и часто заканчивается летально в первые недели жизни ребенка.

Приобретенные формы. Инкубационный период колеблется в пределах 15–90 дней.

Латентная и субклиническая формы обычно не имеют какой-либо четкой симптоматики. Наблюдаются симптомы, напоминающие легкое течение гриппа или неясный субфебрилитет. Диагностика этих форм основывается на данных лабораторных исследований. Приобретенная инфекция у взрослых и детей не сопровождается поражением ЦНС (как это свойственно врожденной форме) и часто протекает по типу инфекционного мононуклеоза, сопровождается лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфоузлов, а также отеком и болезненностью околоушных слюнных желез. Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез или с поражением внутренних органов. Выделяют, исходя из ведущего клинического синдрома, респираторную, церебральную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, почечную, гематологическую формы. Помимо перечисленных органов и систем могут поражаться сердце, надпочечники, щитовидная железа, яичники и яички, глаза, кожный покров, тимус.

В крови при ЦМВИ отмечают, как правило, лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов, так и атипичных мононуклеаров, возможен выраженный моноцитоз или лимфомоноцитоз.

Инфицирование детей старшего возраста и взрослых в большинстве случаев приводит к формированию бессимптомного вирусоносительства или субклинической, инаппарантной форме хронической ЦМВИ. Манифестация заболевания происходит у лиц с дефектным иммунологическим статусом: онкологических больных, при лучевой болезни, тяжелой ожоговой травме, после трансплантации органов, на фоне приема цитостатических, иммунодепрессивных, кортикостероидных препаратов, при ВИЧ-инфекции и других иммунодепрессиях. Последние не только вызывают реактивацию латентной инфекции, но и повышают чувствительность к первичному экзогенному заражению.

Реактивация ЦМВИ приводит к широкому спектру патологических проявлений — от сиалоаденита со скудной клинической симптоматикой (увеличение слюнных желез, регионарный лимфаденит) до тяжелых диссеминированных форм. Чаще поражаются печень (ЦМВ-гепатит с холестатическим компонентом), легкие (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечный тракт (энтероколит, в том числе язвенно-некротический, эзофагит), сердце (миокардит). ЦМВ играет роль в развитиии гинекологических заболеваний (цервицит, вульвовагинит, эндометрит, эрозии шейки матки). При тяжелых генерализованных формах, изменения носят полиорганный характер. Заболевание по клинической картине напоминает сепсис, сопровождается длительной лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением лимфатических узлов.

Клиническая диагностика ЦMВИ представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут давать многие заболевания, в том числе токсоплазмоз, листериоз, гемолитическая болезнь и др. Распознавание цитомегалии основано на клинических и лабораторных данных.

Обследованию на ЦМВИ в первую очередь подлежат дети раннего возраста с поражением центральной нервной системы, врожденными пороками развития, желтухой, гепатоспленомегалией, тромбоцитопенической пурпурой, пневмонией, повторными острыми респираторными заболеваниями, а также недоношенные дети.

С целью диагностики ЦМВИ у детей старшего возраста и у взрослых обследованию подлежат лица: с синдромом инфекционного мононуклеоза, онкологическими заболеваниями, получающие химиотерапию; острыми и хроническими гепатитами неустановленной этиологии; поражениями ЦНС; лимфаденопатией; рецидивирующими респираторными заболеваниями, поражением мочеполовой системы, поджелудочной железы, субфебрилитетами и лихорадками неясного генеза.

Опорные клинико-диагностические признаки цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста:

Опорные клинико-диагностические признаки цитомегаловирусной инфекции у детей старшего возраста:

Для подтверждения диагноза используются методы выделения вируса, его антигена или ДНК, серологические реакции для выявления антител.

Врожденную форму ЦМВИ следует дифференцировать с такими инфекционными эмбрио- и фетопатиями как краснуха, листериоз, токсоплазмоз, сифилис, другие герпесвирусные инфекции. Дифференциальный диагноз проводится также между ЦМВИ и гемолитической болезнью новорожденных, родовыми травмами, наследственными синдромами. При этом большое значение имеют анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Решающее значение имеют методы специфической лабораторной диагностики.

Приобретенные формы ЦМВИ дифференцируют со следующими инфекционными заболеваниями заболеваними:

Для врожденной ЦМВИ: соматические и неврологические дефекты развития - сужение легочного ствола и аорты, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, микроцефалия, микро- и макрогирия, гипоплазия легких, атрезия пищевода, аномалии строения почек, сенсорная глухота, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная гипотрофия, генерализованная неонатальная инфекция (гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагическая сыпь, хориоретинит, интерстициальный нефрит, лимфоаденопатия, интерстициальная пневмония, менингоэнцефалит, энтерит, колит, миокардит, тромбоцитопения, анемия). В дальнейшем отмечаются малые мозговые дисфункции и другие психоневрологические изменения.

Для приобретенной ЦМВИ: лимфопролиферативный синдром, гепатоспленомегалия, повышение температуры, поражение печени, слюнных желез, ЦНС, легких, мочеполовой системы, сердца.

Для ЦМВИ у лиц с иммунодефицитом (больные СПИД, после пересадки органов, на имуносупрессирующей терапии): ретинит, конъюнктивит, энцефалит, миелит, стоматит, гастрит, колит, гепатит, интерстициальная пневмония, генерализованная инфекция.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (А, В, С, Д).

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ЦМВИ. Критериями тяжести являются:

— степень поражения внутренних органов;

— выраженность интоксикационного синдрома, лихорадки;

— наличие генерализованного характера поражений.

При легкой степени тяжести – поражения внутренних органов незначительны, не сопровождаются функциональными нарушениями, интоксикационный синдром выражен слабо или отсутствует.

При среднетяжелой – поражения внутренних органов, как правило, носят локализованный характер (сиалоаденит, гепатит, бронхит, нефрит, миокардит цервицит, вульвовагинит, эндометрит), или отмечается синдром инфекционного мононуклеоза, иноксикационный синдром умеренный.

При тяжелой форме – резко выражена интоксикация, генерализованный характер поражения внутренних органов с тяжелыми функциональными нарушениями

— диагностированная активная ЦМВИ у матери во время беременности;

— близкий контакт в семье или коллективе с больным ЦМВ инфекцией.

Основной путь передачи инфекции — контактно-бытовой, воздушно-капельный, половой или вертикальный от матери ребенку (трансплацентарный, интранальный, с молоком при грудном вскармливании), возможно инфицирование при пересадке органов, переливание крови (гемотрансфузионный).

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Гемограмма при цитомегаловирусной инфекции часто характеризуется моноцитозом. Тяжелые формы заболевания могут сопровождаться как выраженный лейкопенией, так и лейкоцитозом. Выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ могут свидетельствовать о микстовом с бактериальной инфекцией или генерализованном характере заболевания. Снижение 2-х и более ростков кроветворения может указывать на развитие тяжелого осложнения – гемофагоцитарного синдрома.

Исследование цереброспинальной жидкости проводится для подтверждения поражения ЦНС, которое является признаком тяжелой формы ЦМВ инфекции. При энцефалите в ЦСЖ обнаруживаются плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов, увеличивается содержания белка.

Биохимический анализ крови позволяет диагностировать поражение печени (повышение уровня аланин- и аспартатаминотрансфераз, снижение альбумина, общего белка), поджелудочной железы (повышение уровня амилазы, эластазы, липазы, трипсина, фосфолипазы), сердца (повышение уровня кардиальных фракций лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы) почек (повышение уровня креатинина, мочевины), слюнных желез (повышение уровня амилазы).

Определение прокальцитонинового теста позволяет дифференцировать бактериальный сепсис от генерализованной вирусной инфекции.

Определение ферритина, фебриногена и триглицеридов сыворотки крови, а также проведение анализа стернального пунктата позволяет диагностировать развитие такого осложнения инфекции как гемофагоцитарный синдром.

Инструментальная диагностика включает в себя аппаратные методы обследования:

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

— микроскопический, гистологический;

— иммунофлюоресцентный;

— вирусологический;

— молекулярно-биологический;

— иммуноцитохимический;

— серологический (ИФА, иммуноблот).

– выявления цитомегаловирусных клеток в исследуемом материале;

– обнаружение антигенов вируса в биологическом материале;

– выделение вируса на эмбриональных культурах клеток человека;

– выявление ДНК вируса методом ПЦР из крови и ЦСЖ, ткани;

– определения IgM и низкоавидных IgG.

При постановке диагноза «Цитомегаловирусная инфекция» записывают диагноз с указанием нозологической формы, степени тяжести, характера течения заболевания и его обоснование.

При обосновании диагноза «Цитомегаловирусная инфекция» следует учитывать: эпидемиологический анамнез (контакт с больными ЦМВИ, наличие ЦМВИ у матери ребенка раннего возраста), клинические, лабораторные и инструментальные признаки поражения внутренних органов, органа зрения; признаки менингоэнцефалита.

Примеры диагноза:

— Цитомегаловирусная инфекция тяжелой степени тяжести, внутриутробная (антенатальная), генерализованная: энцефалит, гепатит, тромбоцитопеническая пурпура, хроническое течение.

— Цитомегаловирусная инфекция средней степени тяжести, приобретенная (постнатальная), инфекционный мононуклеоз, затяжное течение с выздоровлением.

— Цитомегаловирусная инфекция, средней степени тяжести, приобретенная, интерстициальная пневмония, бронхообструктивный синдром, острое течение с выздоровлением.

Лечение больных с ЦМВИ легкой степени тяжести без осложнений проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации в профильный стационар (отделение) подлежат дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами болезни.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения детей больных ЦМВИ предусматривают одновременное решение нескольких задач:

Лечение больных ЦМВИ включает режим, диету, этиотропные препараты, симптоматические средства, иммунотерапию и иммунокорекцию.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

Выбор метода лечения детей больных ЦМВИ зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов и синдромов, степени тяжести заболевания, осложнений.

Лечение больных ЦМВИ включает:

Режим.

Диета.

Методы медикаментозного лечения:

— средства этиотропной терапии;

— средства симптоматической терапии;

— средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Методы не медикаментозного лечения:

− физиотерапевтические методы лечения;

− физические методы снижения температуры;

− гигиенические мероприятия.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при ЦМВИ обусловлены развитием бактериальных осложнений со стороны респираторной, мочевыделительной и других систем.

Применительно к инфекционным больным необходимо выделять следующие основные принципы реабилитации:

— Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

— Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

— Комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

— Адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия.

— Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами)

После выздоровления дети подлежат диспансерному наблюдению и обследованию на активную ЦМВИ в сроки 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара.

Мероприятия в очаге не проводятся. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Специфическая профилактика ЦМВИ не проводится.

Для предотвращения внутриутробного инфицирования производится обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе с целью назначения терапии.

Необходимо соблюдение при уходе за новорожденными правил личной гигиены.

Доноры крови, почечных трансплантантов обследуются на наличие ЦМВИ.

К профилактическим относят меры, направленные на снижение риска парентерального заражения при ЦМВИ у беременной женщины (применение с профилактической целью специфического гипериммунного гамма-глобулина, родоразрешение путем кесарева сечения).

Профилактика ЦМВИ у пациентов после трансплантации органов и у больных СПИД может проводится валацикловиром у детей старше 12 лет в дозе 2 г 4 раза в день длительно (до 90 дней и дольше).

Медицинская помощь детям больным ЦМВИ оказывается в виде:

— первичной медико-санитарной помощи;

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

— специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям больным герпетической инфекцией может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь детям с ЦМВИ предусматривает:

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская поликлиника).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий диагностики и лечения, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение детей с ЦМВИ средней и тяжелой степени тяжести осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола.

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола. В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении А, оформляют окончательную редакцию протокола.

ФОРМА ОФОРМЛЕНИЯ СВОДНОЙ ТАБЛИЦЫ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ЗАМЕЧАНИЙ, ПРИНЯТЫХ РЕШЕНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЙ