КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ГРИППОМ

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным гриппом разработан

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным гриппом предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Приказ Минздрава России от 12.08. 2013 г. № 565 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 757н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.01.2013 № 26697);

Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1095н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.03.2013 № 27796);

Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 № 27681).

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом разработан для решения следующих задач:

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

консенсус экспертов.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным гриппом осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России и ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ.

Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со всеми заинтересованными организациями.

«Грипп» (J10; J 10.1; J10.8; J 11; J 11.1; J11.8; по МКБ-10) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции в составе класса болезней органов дыхания, согласно международной классификации болезней X пересмотра, обуславливают около 40% первичной общей заболеваемости, но при этом доля гриппа в структуре инфекционной заболеваемости существенно (в десятки раз) увеличивается только во время эпидемии (пандемии). Диагноз «Грипп» на основании только клинических признаков без лабораторной верификации правомочен только во время эпидемического подъема данного заболевания в регионе. При наличии типичных симптомов заболевания и отсутствии возможности определения его этиологии можно использовать диагноз «гриппоподобное заболевание» (ГПЗ), предложенный ВОЗ, наряду с терминами ОРИ (острая респираторная инфекция) и ТОРИ (тяжелая ОРИ), для более точной и быстрой возможности слежения за динамикой развития эпидемии (пандемии) гриппа в регионе и мире.

Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenza virus, включающий вирусы гриппа типов A, B и C. Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А и 2–4 года — для гриппа В), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп взрослых и детей.

Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В - гликопротеиды гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие их специфичность. Существуют 2 типа изменчивости вирусов:

— антигенный дрейф - точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости;

— антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) - смена HA и/или NA в результате реассортации генов (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина). Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру – пандемии.

Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующего их распространения по организму, в том числе, и при взаимоотношении вируса с защитными системами хозяина.

В процессе развития заболевания выделяют ряд этапов (стадий, фаз), следующих друг за другом или развивающихся одномоментно:

Этим фазам соответствуют характерные для гриппа клинические проявления инфекции, первые из которых появляются обычно уже после окончания начальных этапов репродукции возбудителей, т.е. при проникновении их в русло крови (вторая фаза инфекционного процесса, который начинается еще во время инкубационного периода и сохраняется в течение всего периода выраженной интоксикации).

Грипп, в том числе и обусловленный новым вирусом А (H1N1) pdm 2009, у заболевших любого возраста обычно начинается на фоне полного здоровья или после кратковременного (1-2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (в основном, носоглотки, гортани и трахеи). Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40°C) с одновременным появлением и других симптомов интоксикации, выраженность которых определяет степень тяжести заболевания, которая может быть различной -от легкой до крайне тяжелой.

Интоксикационный синдром проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Возможно появление головокружения, обморочных состояний, потери сознания, бреда, галлюцинаций, судорог. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) при гриппе обычно выражен не резко и характеризуется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым «трахеитным», с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки.

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) Кровотечения и кровоизлияния при гриппе, в первую очередь, ассоциированы с тяжелой тромбоцитопенией, что позволяет расценивать ее в качестве надежного прогностического фактора данного синдрома. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы существенно появляется при показателях числа тромбоцитов менее 100*10⁹/мл с реальной угрозой при цифрах менее 50*10⁹/мл.

Осложнения при гриппе могут сформироваться на любом этапе инфекции.

Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом (генерализацией процесса и полиорганными поражениями):

Процесс при инфекционно-токсической ( гипоксической) энцефалопатии развивается по типу острой внутричерепной гипертензии с характерными для нее проявлениями: нарушением сознания, делирием, менингеальными симптомами. Характер и выраженность неврологических расстройств при этом зависят от уровня поражения мозга и соотношения объемов ликвора, крови в сосудах мозга и вещества мозга. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Всегда имеются признаки вовлечения в процесс вегетативной нервной системы, а при остром отеке/набухании головного мозга имеет место брадикардия, повышение артериального давления и расстройство дыхания центрального генеза. Возможна гипогликемия, как достаточно частая причина расстройств сознания у тяжелобольных детей, что требует контроля уровня сахара крови и, при необходимости, его коррекции.

ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Появляются признаки нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца. Наблюдается чувство нехватки воздуха, частое храпящее дыхание, тахикардия, профузная потливость, резко выраженная бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрация массы хрипов над легкими при физикальном обследовании и мутного фона легких с так называемым симптомом «снежной бури» и двусторонними инфильтратами неправильной облаковидной формы — при рентгенологическом.. Накапливающаяся при ОРДС жидкость располагается в задне-нижних отделах легкого (под действием силы тяжести), поэтому при всей мозаичности поражения прямой Rö-снимок будет демонстрировать картину массивного двустороннего поражения легких.

Синдром Гассера (гемолитико-уремический с развитием ДН) развивается на фоне гриппа в результате микротромбоза и микроангиопатии почечных клубочков, а также повреждения целостности эритроцитов и тромбоцитов, формируется внутрисосудистая гемолитическая анемия (уровень гемоглобина снижается до 50–80 г/л) и тромбоцитопения (до 20 000–50 000 в 1 мкл), гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия. Появляется слабость, сонливость, раздражительность, бледность с желтушным оттенком, пастозность лица, часто петехиальная или звездчатая, нередко геморрагически-некротическая сыпь, рвота «кофейной гущей», макрогематурия и протеинурия, нарастающая сердечная и дыхательная недостаточность, смерть от прогрессирующего коллапса.

Рабдомиолиз - патологический синдром, возникающий в острый период гриппа в связи с массивным поражением поперечно-полосатых мышц Процесс характеризуется миалгией и типичным миозитом с отеком тканей конечностей, появлением в кровотоке свободного миоглобина (миоглобинемия), .миоглобинурией и высоким уровнем креатининфосфокиназы, Массивная миоглобинурия (>70-90 мг/л), повреждающая почечные извитые канальцы является основной причиной развития почечной недостаточности при гриппе

Синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени, острая печеночная недостаточность). Опорные признаки: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации, арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5-7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания. Преимущественно наблюдается при гриппе В и в случаях употребления салицилатов.

Синдром Кишша (острая коронарная недостаточность) развивается у детей раннего возраста. Вследствие чрезмерной синусовой тахикардии развиваются признаки нарастающей сердечной недостаточности и нарушения периферического кровотока. За счет значительного сокращения времени диастолы резко затрудняется венозный приток и уменьшается ударный объем, в результате чего страдает коронарный кровоток, приводя к недостаточному кровоснабжению миокарда. Характерно изменение соотношения «пульс–дыхание» в сторону относительного увеличения числа сердечных сокращений. Развиваются симптомы шунто- диффузионной дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, мраморный рисунок кожных покровов, частое поверхностное дыхание, «дыхание загнанного зверя», глухость сердечных тонов, слабый, частый пульс (более 200 уд./мин). Неврологические расстройства: возбуждение либо сомнолентность, двигательное беспокойство, гиперкинезы. Если тахикардия вовремя не ликвидирована, то появляются признаки сердечной декомпенсации: периорбитальные, а затем — распространенные отеки, увеличение печени, парез кишечника, вздутие живота, олигурия, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ. Затем тахикардия на фоне гипертермии сменяется брадикардией с последующей остановкой сердца.

Синдром Уотерхауза–Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность, адреналовый геморрагический синдром): на фоне клинической симптоматики гриппа развивается молниеносная пурпура вследствие кровоизлияния в кору надпочечников с последующим возникновением кровоизлияний в различные органы. Это наиболее злокачественный вариант токсикоза. При нарастающей температуре тела и не резко выраженных неврологических расстройствах отмечается резкая бледность с появлением на коже живота, грудной клетки геморрагической сыпи с последующим развитием сосудистого коллапса (уровень АД катастрофически снижается, тахикардия до 240 сокращений в 1 мин, гипертермия сменяется гипотермией, быстро наступает кома).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром) – поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения.

В процессе развития ДВС–синдрома выделяют 3 стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления:

Возможны любые комбинации вовлечения в процесс двух или более систем органов с развитием их необратимой дисфункции, в том числе ДВС–синдрома, ОРДС, острой почечной, надпочечной и печеночной недостаточности, острой дисфункции ЦНС и т.д.

Из осложнений гриппа со стороны респираторного тракта возможно развитие:

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСТЛ) - одно из осложнений гриппа, основные клинические проявления которого (осиплость голоса, обструкция дыхательных путей, лающий кашель и инспираторная одышка), в отличие от ОСТЛ при парагриппе, РС- и адено- вирусных инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации , особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается при гриппе в 20–30 % случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, при этом преобладает спастический характер обструкции.

Ведущее место среди осложнений гриппа принадлежит острой пневмонии, которая может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой (в 5–8 % случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3– 18,5 % случаев среди госпитализированных детей).

В первые 4-5 дни болезни процесс в легких при гриппе, обусловленном преимущественно новым вирусом, с наибольшей частотой формируется у непривитых подростков, не получавших противовирусные препараты. Развивается диффузный вирусный пневмонит с тяжелой гипоксемией, нередко с ОРДС и геморрагическим отеком легких, отличающийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью.

Пневмонии, развивающиеся, на поздних сроках от начала заболевания гриппом, имеют в основном, вирусно-бактериальную этиологию, нередко диагностируются только рентгенологически. Обычно в конце первой – начале второй недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка наблюдается новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких, подтверждаемых рентгенологически.

Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы изолированно (миокардит, миокардиодистрофия) наблюдается нечасто. В основном, на пике развития всех выше перечисленных синдромов заболевания развиваются и нарушения, приводящие к гипоксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности.. В особо тяжелых случаях возможно и непосредственно токсическое действие вируса на сосуды, в том числе коронарные (вышеописанный синдром Кишша) и легочную артерию (тромбоз) и миокард.

Поражения нервной системы также могут развиваться в результате как токсического ( гипоксического) воздействия возбудителя и продуктов распада клеток в виде токсикозов в начале заболевания, так и в результате репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках с развитием невритов (преимущественно лицевого и тройничного нервов). Поражения нервной системы могут развиваться и при наслоении бактериальной инфекций (стрептококковой и др.) с развитием менингитов.

Значительно чаще наблюдаются поражения ЛОР-органов (отиты, евстахииты, синуситы, тонзиллит), развивающиеся с участием бактериальной микрофлоры, на любом этапе заболевания.

Диагностика гриппа осуществляется на основе сбора анамнеза, клинического осмотра, проведения при необходимости лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также выявление факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

— неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

— угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю;

— отказ от лечения.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5°С (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления и осложнения отсутствуют.

Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86-90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5—39,5°С, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно. Возможно развитие осложнений.

Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела ≥39,5°С, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко в клинике регистрируется один из вышеперечисленных синдромов, напрямую свидетельствующих об угрозе летального исхода.

Для гриппа, преимущественно обусловленного новым или значительно измененным вирусом (например, гриппа птиц типа А(H5N1) и А(H7N9), реже А (H1N1) pdm 2009), характерно острейшее, молниеносное начало, развитие различных вариантов токсикоза (инфекционно-токсическая гипоксическая энцефалопатия ( нейротоксикоз), в сочетании с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности) и III степени ДВС-синдрома (гемокоагуляционного шока), нередко на фоне лейкопении и лимфопении.

Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа следует считать гемофагоцитарный синдром, формирующийся в ходе развития болезни. Фатальная лейкопения, анемия и тромбоцитопения на фоне катастрофического падения уровня фибриногена проявляется клиникой полиорганной недостаточности. Именно эти изменения лежат в основе тяжелых гемокоагуляционных расстройств при гриппе. При оценке возможного прогноза следует учесть, что гемофагоцитарный синдром потенциально может сформироваться на разных этапах развития гриппа: с самых первых дней, вплоть до 10-12 дня заболевания.

Примерно в 3-5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе H1N1pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжёлой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев инфекции с летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможность внезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжёлую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек, спорадических заболеваний.

Восприимчивость к вирусам гриппа всеобщая, подтверждением чего является почти 100 % заболеваемость при заносе инфекции в длительно изолированные популяции, а также быстрое распространение инфекции, наблюдаемое во время пандемии гриппа.

Источником инфекции при гриппе являются, в основном, больные люди в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже — реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания. Иногда наблюдаются факты еще более длительного выделения вирусов гриппа (до 22–25-го дня при гриппе А и до 30-го дня при гриппе В).

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа птиц (A (H7N7),A (H5N1) и А (H7N9). с летальностью до 50–60 %,), или животных (новый штамм свиного гриппа A (H3N2v) с геном М-белка вируса гриппа H1N1 pdm2009 в своей структуре).

С целью слежения за своевременным обнаружением появления существенных изменений, в том числе и генетических, в составе возбудителей гриппа, которые могли бы стать причиной пандемии и надзора за обеспечением надлежащего лечения и принятием профилактических мер Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. была создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN), которая объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ) ряда стран мира, являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения.

Путь передачи инфекции: воздушно-капельный. Возможен контактно-бытовой через предметы обихода.

Сезонность: преимущественно зимне- весенняя.

Характеристика эпидемического порога: Исходными данными для вычисления эпидемических порогов являются статистические сведения о суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ в интенсивных показателях на 10 тыс. населения за календарные недели каждого года в течение последних 5-10 лет. В сгруппированном по стандартным календарным неделям ретроспективном массиве информации в каждом году определяют недели, в течение которых в субъекте была эпидемия гриппа. При этом следует учитывать, что в разных возрастных группах их продолжительность часто неодинакова. Такие недели из расчета исключают. За эпидемические пороги принимают верхние толерантные пределы еженедельных показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ по всему населению в целом и по отдельным возрастным группам в каждом городе.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

В результатах биохимических исследований крови при тяжелой степени тяжести гриппа выявляются следующие изменения:

При иммунологическом исследовании имеет место значительное повышение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, IL-10 и IL-15, а также IL-8 IL-1, IFN-g и ТNF (цитокиновый шторм).

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Выделяют 4 стадии развития ОРДС:

Более информативными в данном случае будут показатели КТ легких. Часть легочной ткани, которая на обычной рентгенограмме кажется диффузно инфильтрированной, на самом деле частично сохранена и может быть достаточно успешно восстановлена для газообмена с использованием ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Сатурация гемоглобина крови кислородом (SaO2) < 90%.

Парциальное давление кислорода (PaO2) < 60 мм рт. ст.

Использование специальных методов диагностики необходимо:

При постановке диагноза «Грипп» формулируют сам диагноз (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и его обоснование. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых подтвержден диагноз «Грипп».

Постановка диагноза «Грипп» возможна при наличии следующих клинических данных:

Пример диагноза: Грипп (ринофаринготрахеит), типичная форма, средняя степень тяжести, период разгара.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

— Осложнение:

— Сопутствующее заболевание:

Лечение детей, больных гриппом проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.

В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести гриппа. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

Обязательной госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями, подлежат пациенты, переносящие заболевание с тяжелой или среднетяжелой с осложнениями, степенью тяжести, а также дети из закрытых заведений или проживающие в неблагоприятных бытовых условиях.

Критериями обязательной госпитализации являются:

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, с развитием менинго-энцефалических реакций и геморрагического синдрома, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных гриппом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

Выбор метода лечения гриппа зависит от клинической картины, выраженности симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение гриппа включает:

Режим.

Диету.

Методы медикаментозного лечения:

— средства этиотропной терапии;

— средства патогенетической терапии; -средства симптоматической терапии;

— средства иммунотерапии и иммунокоррекции.

Методы не медикаментозного лечения:

− физиотерапевтические методы лечения

− физические методы снижения температуры

− санация верхних дыхательных путей ;

− аэрация помещения

− гигиенические мероприятия.

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности, включая:

1.Инактивация возбудителя гриппа (терапия, представленная двумя группами препаратов):

2.Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя, на основании литературных данных о наиболее вероятном патогене при развитии осложнений при гриппе. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д.

3.Предотвращение возникновения и восстановление дисбаланса адаптационно-регуляторных механизмов, а также нарушения функции отдельных органов (посиндромная, патогенетически обусловленная терапия).

4.Восстановление нарушенного иммунитета (или его отдельных звеньев) при осложненном течении заболевания или у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном (иммунореабилитирующая терапия).

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо- терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Основные принципы реабилитации:

Диспансерное наблюдение при гриппе необходимо только при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного осложнения.

Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах), а в условиях стационара - в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 неделю). После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение.

Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода,. осуществлять частое проветривание и влажную уборку помещения с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств;

посуду, используемую больным, необходимо кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости;

тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным;

носить маски, имеющиеся в продаже или сделанные из подручных материалов (ватно- марлевые) при условии их смены через каждые 2 часа с последующей утилизацией или надлежащей стиркой и двухсторонним проглаживанием.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся. Специфическая профилактика гриппа включает вакцинопрофилактику и экстренную химиопрофилактику. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно в осенний период.

Экстренная химипрофилактика проводится этиотропными препаратами и имуномодуляторами при контакте с больным гриппом.

Медицинская помощь детям больным гриппом оказывается в виде:

Медицинская помощь детям больным гриппом может оказываться в следующих условиях:

Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, медицинских кабинетах дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее - образовательные учреждения) средним медицинским персоналом.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется участковым врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется врачом-инфекционистом.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в стационарных условиях врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача- педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.

Код по МКБ-10: J10; J11.1; J11.8

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, недомогание и т.д.). Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, боли в мышцах, наличие высыпаний, озноб. Уточняют характер кашля. При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов (цвет. влажность наличие экзантемы) и слизистых оболочек ротовой полости и конъюнктив, выявляют признаки острого ринофарингита, увеличение групп лимфоузлов, их локализация, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями,

С использованием шпателя оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, распространение гиперемии ротоглотки, зернистость задней стенки глотки, наличие энантемы, определяют изменения глотки, надгортанника, наличие и размеры глоточной и небных миндалин, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании,

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везикулярное, жесткое, пуэрильное, ослабленное), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов.

Уточняют диурез, наличие дизурических явлений, а также частоту испражнений и характер стула.

Не проводят

Не проводят

В амбулаторных условиях осуществляется лечение детей с легкими типичными формами гриппа при наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых детей.

Не медикаментозная помощь направлена на

Примечание Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производился на 20 кг.

*- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

**- международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

***- средняя суточная доза;**** - средняя курсовая доза;

#- только при лабораторно верифицированном гриппе

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту с легкой степенью тяжести гриппа оказывается медицинская помощь с применением патогенетических и симптоматических средств. Лечение с использованием этиотропных лекарственные средства может проводиться под контролем среднего медицинского работника в случае их назначения врачом или лабораторного подтверждения диагноза «Грипп».

− сроки ограничения в среднем 7 дней;

− порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом;

− рекомендации для пациента – освобождение от посещения детского учреждения (школа, детский сад) 7 дней;

− особые рекомендации – отсутствуют;

− не освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления;

− дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены.

— изоляция пациента, масочный режим;

— постельный режим в течение периода лихорадки;

— индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

— обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гриппа медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Гриппа» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: J10; J11.1; J11.8

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, боли в мышцах, наличие высыпаний, озноб. Уточняют характер кашля.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, выявляют признаки острого ринофарингита, распространение гиперемии ротоглотки, зернистость задней стенки глотки, характер миндалин, наличие в зеве энантемы, увеличение групп лимфоузлов, их локализация, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы.

С использованием шпателя определяют изменения глотки, надгортанника, наличие и размеры глоточной и небных миндалин, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везикулярное, жесткое, пуэрильное, ослабление), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов. Перкуторно определяют размеры сердца и характер перкуторного звука над легкими.

Измеряют температуру тела. Подсчитывают пульс и частоту дыхания в 1 минуту. Уточняют диурез, наличие дизурических явлений, частоту дефекаций и характер стула

Вирусологические (ПЦР или ИФМ) в мазках из носа и носоглотки

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Рентгенограмма органов грудной клетки

Не проводятся.

В амбулаторных условиях осуществляется лечение детей с легкими типичными и среднетяжелыми (при отсутствии осложнений) формами гриппа при условии возможности организовать изоляцию больного от здоровых детей.

Не медикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Примечание: Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.

**- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*** - средняя суточная доза;**** - средняя курсовая доза;

#- только при верифицированном гриппе

На этапе первичной врачебной медико-санитарной помощи пациенту с легкой и средней степенью тяжести гриппа оказывается медицинская помощь с применением этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

− сроки ограничения в среднем 7 дней;

− порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом;

− рекомендации для пациента – освобождение от посещения детского учреждения (школа, детский сад) 7 дней;

− особые рекомендации отсутствуют;

− не освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления;

− дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены.

— Изоляция пациента, масочный режим;

— Постельный режим в течение периода лихорадки;

— Индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

— Обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гриппа медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению больных гриппом и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: J10.0 J10.1; J10.8; J11.0 J11.1; J11.8

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических мероприятий, необходимости использования специальных методов обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.).

Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, боли в мышцах, наличие высыпаний, озноб. Уточняют характер кашля.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, выявляют признаки острого ринофарингита, распространение гиперемии ротоглотки, зернистость задней стенки глотки, характер миндалин, наличие энантемы, увеличение групп лимфоузлов, их локализация, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы.

При осмотре полости рта оценивают состояние, слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

С использованием шпателя (зонда) визуально определяют изменения глотки, надгортанника, наличие и размеры глоточной и небных миндалин, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везукулярное, жесткое, пуэрильное, ослабление), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов. Перкуторно определяют размеры сердца и ясность перкуторного тона в легких.

Измеряют температуру тела, подсчитывают пульс и число дыханий в 1 минуту. Уточняют диурез, наличие дизурических явлений,число дефекаций и характер стула.

Вирусологические исследования в мазках из носа и носоглотки (ПЦР или ИФЛ) для определения этиологии заболевания

Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки при подозрении на участие в этиологии осложнений бактериальной флоры

Общий (клинический) анализ крови развернутый.

Общий анализ мочи.

Электрокардиограмма.

Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Рентгенограмма легких.

Не проводятся.

— изоляция пациента, масочный режим;

— постельный режим в течение периода лихорадки;

— индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

— обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день
Применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств по назначению врача-специалиста.

Не медикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Примечание: Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.

*- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

**- международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

***- средняя суточная доза

****- средняя курсовая доза

На этапе лечения в амбулаторных условиях медицинская помощь пациенту с гриппом с среднетяжелой степенью тяжести оказывается в виде первичной специализированной медико-санитарной помощи с использованием этиотропных, патогенетических и симптоматических средств под контролем врача-инфекциониста.

− сроки ограничения в среднем 15 дней;

− порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом;

− рекомендации для пациента – освобождение от посещения детского учреждения (школа, детский сад) 15 дней при отсутствии осложнений;

− при отсутствии осложнений в реабилитации и диетических ограничениях не нуждается;

− освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели;

− дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены.

— изоляция пациента, масочный режим;

— постельный режим в течение периода лихорадки;

— индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

— обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных (дополнительных диагностических) мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гриппа медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Гриппа» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: J10.1; J10.8; J10.0 J11.0J11.1; J11.8

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у).

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.), появление носовых кровотечений или кровохаркания при кашле.

Целенаправленно выявляют жалобы на боль в горле, затруднение носового дыхания, кашель, насморк, боли в мышцах, наличие высыпаний, озноб. Уточняют характер кашля.

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов и слизистых оболочек ротовой полости, выявляют признаки острого ринофарингита, распространение гиперемии ротоглотки, зернистость задней стенки глотки, характер миндалин, наличие энантемы, увеличение групп лимфоузлов, их локализация, размеры, болезненность, плотность, спаянность с окружающими тканями, наличие экзантемы.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

С использованием шпателя визуально определяют изменения глотки, надгортанника, наличие и размеры глоточной и небных миндалин, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характера дефектов слизистой оболочки. При обследовании обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при исследовании.

При аускультации уточняют характер дыхания в легких (везикулярное, жесткое, ослабление), наличие хрипов (сухих, влажных) и их локализацию. Оценивают громкость и характер тонов сердца, наличие шумов. Перкуторно определяют размеры сердца и характер перкуторного звука над легкими.

Измеряют температуру тела, подсчитывают пульс и частоту дыханий в 1 минуту. Уточняют диурез, наличие дизурических явлений, число дефекаций и характер стула.

Определение вируса гриппа в мазках из носа и носоглотки( ПЦР или ИФМ)

Клинический анализ крови (развернутый).

Общий анализ мочи.

Исследование времени свертывания и длительности кровотечения

Биохимический анализ крови общетерапевтический.

Бактериологическое исследование мазков слизи с миндалин и слизистой задней стенки глотки.

Электрокардиограмма.

Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Рентгенограмма легких.

Не проводятся.

Изоляция больного гриппом, аэрация помещения. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста.

медикаментозной помощи в стационарных условиях

Не медикаментозная помощь направлена на:

После диагностических исследований и принятия решения сразу же приступают к лечению.

Примечание: Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, - расчет производить на 20 кг.

*- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

**- международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

***- средняя суточная доза; **** - средняя курсовая доза

На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной медицинской помощи с использованием специальных методов лечения и обследования, с обеспечением круглосуточного медицинского наблюдения.

− сроки ограничения в среднем 10 дней (при развитии осложнений – 15 дней);

− порядок снятия ограничений – выписка в детский коллектив при клиническом выздоровлении на основании осмотра врачом;

− рекомендации для пациента – освобождение от посещения детского учреждения (школа, детский сад) 15 дней при отсутствии осложнений; после перенесенной пневмонии – 10-15 дней после рентгенологического выздоровления;

− при отсутствии осложнений в реабилитации и диетических ограничениях не нуждается;

− освобождаются от занятий физической культурой после выздоровления сроком на 2 недели; при перенесенной пневмонии – до 2 месяцев;

− дополнительная информация для членов семьи – соблюдение личной гигиены.

— изоляция пациента, масочный режим;

— постельный режим в течение периода лихорадки;

— индивидуальные и одноразовые средства по уходу;

— обработка глаз, слизистых полости рта, половых и ЛОР-органов пациента не менее 3-х раз в день.

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных (дополнительных диагностических) мероприятий к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гриппа медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Гриппа» и б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Код по МКБ-10: J10.1; J10.8; J10.0 J11.0J11.1; J11.8

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, уточнение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, с использованием инструментальных и специальных методов лечения и обследования.

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у).

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным.

Клинический анализ крови.

Определение группы крови, резус-принадлежности.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Вирусологические исследования.

Бактериологическое исследование.

Серологическое исследование.

Коагулограмма.

Прокальцитониновый тест (ПКТ)

Электрокардиограмма.

Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Рентгенограмма легких.

Электроэнцефалограмма.

Пульсоксиметрия

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное).

Эхокардиография.

Стернальная пункция.

Нейросонография.

Спинно-мозговая пункция.

Биомикроскопия глазного дна

Изоляция больного, аэрация помещения. Применение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств по назначению врача. При необходимости перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Не медикаментозная помощь направлена на: