СОГЛАСОВАНО:
ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР
______________________Ю.В.ЛОБЗИН
______________________2015
УТВЕРЖДАЮ:
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
___________________________Ю.В. ЛОБЗИН
____________________________2015
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов
1
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ
ГЕПАТИТОМ С
Предисловие
Разработан: | ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
|
|
Внесен: | ФГБУ НИИДИ ФМБА России |
|
|
Принят и введен в действие: | Утверждено на заседании Профильной |
| комиссии 9 октября 2015г. |
|
|
Введен впервые: | 2015г. |
|
|
Код протокола
91500. | 11. | В 17.1 | 01 | - | 2015 |
|
91500. Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ
11Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
В16.9 | Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до |
| Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации |
| порядке их классифицирования |
01Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99
2015 | Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ |
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
2
Содержание
ВВЕДЕНИЕ
1.Область применения
2.Нормативные ссылки
3.Термины, определения и сокращения
4.Общие положения
4.1.Определения и понятия
4.2Этиология и патогенез
4.3Клиническая картина и классификация
4.4Общие подходы к диагностике
4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.6Эпидемиологическая диагностика
4.7Лабораторная диагностика
4.8Инструментальная диагностика
4.9Специальная диагностика
4.10Обоснование и формулировка диагноза
4.11Лечение
4.12Реабилитация
4.13Диспансерное наблюдение
4.14Общие подходы к профилактике
4.15Организация оказания медицинской помощи больным
5.Мониторинг протокола ведения больных
6.Экспертиза проекта протокола ведения больных
7.Приложения
8.Библиография
3
ВВЕДЕНИЕ
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Фамилии, | Место работы с | Адрес места работы | Рабочий телефон с |
имена, отчества | указанием занимаемой | с указанием | указанием кода города |
разработчиков | должности, ученой | почтового индекса |
|
| степени и звания |
|
|
|
|
|
|
Горячева Лариса | ФГБУ НИИДИ ФМБА | 197022, СПб, | 8 (812) |
Георгиевна | России, руководитель | ул. проф. Попова, |
|
| отдела вирусных | д.9 |
|
| гепатитов и заболеваний |
|
|
| печени, д.м.н., ведущий |
|
|
| научный сотрудник. |
|
|
Рогозина | ФГБУ НИИДИ ФМБА | 197022, СПб, | 8 (812) |
Наталия | России, старший научный | ул. проф. Попова, |
|
Васильевна | сотрудник отдела вирус- | д.9 |
|
| ных гепатитов и заболе- |
|
|
| ваний печени, к.м.н. |
|
|
Шилова Ирина | ФГБУ НИИДИ ФМБА | 197022, СПб, | 8 (812) |
Васильевна | России, научный сотруд- | ул. проф. Попова, |
|
| ник отдела вирусных | д.9 |
|
| гепатитов и заболеваний |
|
|
| печени, к.м.н. |
|
|
Грешнякова | ФГБУ НИИДИ ФМБА | 197022, СПб, | 8 (812) |
Вера | России, младший науч- | ул. проф. Попова, |
|
Александровна | ный сотрудник отдела | д.9 |
|
| вирусных гепатитов и |
|
|
| заболеваний печени |
|
|
|
|
|
|
1.Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2.Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;
4
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №
вРоссийской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;
Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечни видов высокотехнологичной медицинской помощи»;
Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 826н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите С легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.03.2013 № 27715);
Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 827н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите С средней степени тяжести" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.02.2013 N 26798
3.Термины, определения и сокращения
Вдокументе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при
определенной клинической ситуации.
Нозологическая форма | Совокупность | клинических, | лабораторных | и |
| .2+4+ class="tr2 td6"> инструментальных диагностических признаков, позволяющих | |||
| ||||
| идентифицировать | заболевание | (отравление, | травму, |
| 4+ class="tr2 td6"> физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний |
собщей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание | 2+ class="tr5 td8"> Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов | |
| нарушение | деятельности организма, работоспособности, |
| способности | адаптироваться к изменяющимся условиям |
|
|
|
|
| 5 |
| внешней и внутренней среды при одновременном изменении |
| |
| реакций и механизмов организма; |
|
|
Основное заболевание | Заболевание, которое само по себе или в связи с |
| осложнениями вызывает первоочередную необходимость |
| оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой |
| работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к |
| инвалидности, либо становится причиной смерти. |
|
|
Сопутствующее | Заболевание, которое не имеет |
заболевание | основным заболеванием, уступает ему в степени |
| необходимости оказания медицинской помощи, влияния на |
| работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не |
| является причиной смерти. |
|
|
Тяжесть заболевания или | критерий, определяющий степень поражения органов и (или) |
состояния | систем организма человека либо нарушения их функций, |
| обусловленные заболеванием или состоянием либо их |
| осложнением. |
|
|
|
|
Исходы заболеваний | Медицинские и биологические последствия заболевания. |
|
|
|
|
|
|
Последствия (результаты) | Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты |
| .2+ class="tr6 td33"> применения медицинских технологий. |
| |
|
|
|
|
Осложнение заболевания | Присоединение к заболеванию синдрома нарушения |
| .2+ class="tr8 td29"> физиологического процесса; - нарушение целостности органа |
| |
| или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или |
| хроническая недостаточность функции органа или системы |
| органов. |
|
|
Состояние | Изменения организма, возникающие в связи с воздействием |
| патогенных и (или) физиологических факторов и требующие |
| оказания медицинской помощи. |
|
|
|
|
Клиническая ситуация | Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне |
| .2+ class="tr4 td29"> зависимости от заболевания или синдрома. |
| |
|
|
|
|
|
|
Синдром | Состояние, развивающееся как следствие заболевания и |
| .2+ class="tr8 td29"> определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, |
| |
| инструментальных диагностических признаков, позволяющих |
| идентифицировать его и отнести к группе состояний с |
| различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими |
| проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, |
| вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома. |
|
|
|
|
Симптом | Любой признак болезни, доступный для определению |
| .2+ class="tr3 td29"> независимо от метода, который для этого применялся |
| |
|
|
|
|
Пациент | Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь |
| или которое обратилось за оказанием медицинской помощи |
| независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. |
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
Медицинское |
| 5+ class="tr4 td22"> Выполняемые медицинским работником по отношению к | ||||
вмешательство |
| 5+ class="tr10 td22"> пациенту, затрагивающие физическое или психическое | ||||
|
| .2+5+ class="tr2 td22"> состояние человека и имеющие профилактическую, | ||||
|
| |||||
|
| 2+ class="tr4 td23"> исследовательскую, | 2+ class="tr4 td24"> диагностическую, | лечебную, | ||
|
| 2+ class="tr10 td23"> реабилитационную | направленность | виды | медицинских | |
|
| 5+ class="tr6 td22"> обследований и (или) медицинских манипуляций, а также | ||||
|
| 4+ class="tr7 td27"> искусственное прерывание беременности; |
| |||
2+ class="tr9 td28">
| 5+ class="tr8 td29">
| |||||
2+ class="tr9 td30">
| 5+ class="tr9 td31">
| |||||
2+ class="tr4 td28"> Медицинская услуга | 5+ class="tr4 td22"> Медицинское вмешательство или комплекс медицинских | |||||
|
| 5+ class="tr10 td22"> вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и | ||||
|
| 5+ class="tr6 td22"> лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и | ||||
|
| 5+ class="tr7 td22"> имеющих самостоятельное законченное значение; | ||||
|
|
| 4+ class="tr11 td35">
| |||
Качество | медицинской | Совокупность | 4+ class="tr4 td37"> характеристик, отражающих своевременность | |||
помощи |
| 5+ class="tr10 td22"> оказания медицинской помощи, правильность выбора методов | ||||
|
| 5+ class="tr6 td22"> профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при | ||||
|
| 5+ class="tr10 td22"> оказании медицинской помощи, степень достижения | ||||
|
| 3+ class="tr4 td38"> запланированного результата. |
|
| ||
2+ class="tr11 td30">
| 5+ class="tr11 td31">
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr7 td28"> Физиологический процесс | 5+ class="tr7 td22"> Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, | |||||
|
| .2+5+ class="tr2 td22"> тканей, органов или систем органов (совокупность функций), | ||||
|
| |||||
|
| 5+ class="tr4 td22"> направленная на удовлетворение жизненно важной | ||||
|
| 3+ class="tr7 td38"> потребности всего организма. |
|
| ||
2+ class="tr9 td28">
|
| 2+ class="tr8 td39">
|
|
| ||
2+ class="tr9 td30">
|
| 2+ class="tr9 td40">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
2+ class="tr7 td28"> Функция органа, ткани, | Составляющее | 2+ class="tr7 td42"> физиологический | процесс | свойство, | ||
2+ class="tr6 td28"> клетки или группы клеток | реализующее | 2+ class="tr6 td42"> специфическое | 2+ class="tr6 td43"> для соответствующей | |||
|
| .2+4+ class="tr7 td27"> структурной единицы организма действие. |
| |||
|
|
| ||||
|
| 3+ class="tr8 td44">
| 2+ class="tr8 td45">
| |||
|
| 3+ class="tr9 td46">
| 2+ class="tr9 td47">
| |||
|
|
|
|
|
|
|
Формулярные | статьи на | 3+ class="tr7 td38"> Фрагмент протоколов ведения больных, | 2+ class="tr7 td43"> содержащий сведения | |||
2+ class="tr6 td28"> лекарственные препараты | 5+ class="tr6 td22"> о применяемых при определенном заболевании (синдроме) | |||||
|
| .2+5+ class="tr6 td22"> лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их | ||||
|
| |||||
|
| назначения. |
|
|
|
|
2+ class="tr1 td28">
| 3+ class="tr15 td44">
|
|
| |||
2+ class="tr9 td30">
| 3+ class="tr9 td46">
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
5+ class="tr16 td50"> В тексте документа используются следующие сокращения: |
|
| ||||
|
| 3+ class="tr9 td44">
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr12 td46">
|
|
| ||
АлТ |
| 3+ class="tr17 td54"> Аланинаминотрансфераза |
|
| ||
|
| 3+ class="tr15 td44">
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr9 td46">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
АсТ |
| 3+ class="tr16 td38"> Аспартатаминотрансфераза |
|
| ||
|
| 4+ class="tr9 td56">
|
| |||
|
| 4+ class="tr9 td57">
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
ВОЗ |
| 4+ class="tr17 td27"> Всемирная организация здравоохранения |
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГВ |
| Гепатит В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГС |
| Гепатит С |
|
|
|
|
|
| 3+ class="tr9 td44">
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr9 td46">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
ГГТП |
| 3+ class="tr17 td38"> Гаммаглютаминтранспептидаза |
|
| ||
|
| 3+ class="tr15 td44">
|
|
| ||
|
| 3+ class="tr9 td46">
|
|
| ||
|
|
|
|
|
|
|
ДЖВП |
| 3+ class="tr16 td38"> Дискинезия желчевыводящих путей |
|
| ||
|
| 5+ class="tr9 td29">
| ||||
|
| 5+ class="tr9 td31">
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
МЗ РФ |
| 5+ class="tr17 td22"> Министерство здравоохранения Российской Федерации | ||||
|
| 5+ class="tr9 td29">
| ||||
|
| 5+ class="tr9 td31">
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
| 5+ class="tr7 td22"> Международная классификация болезней, травм, и состояний, | |||||
|
| .2+3+ class="tr7 td38"> влияющих на здоровье |
|
| ||
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
ОКОНХ | Общероссийский классификатор отраслей народного |
| .2+ class="tr4 td29"> хозяйства |
| |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" |
ОК ПМУ | |
|
|
|
|
|
|
ОМС | Обязательное медицинское страхование граждан |
|
|
|
|
|
|
ПМУ | Простая медицинская услуга |
|
|
|
|
|
|
РНК | Рибонуклеиновая кислота |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Федеральный закон |
ФЗ | |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Хронический гепатит С |
ХГС | |
|
|
|
|
| .2+ class="tr0 td29"> Щелочная фосфатаза |
ЩФ | |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Вирус гепатита С |
НСV | |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Антитела к вирусу гепатита С (суммарные) |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Антитела к ядерному белку вируса гепатита С |
|
|
|
|
| .2+ class="tr21 td29"> Антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5 |
|
|
|
|
| .2+ class="tr0 td29"> Иммуноглобулины класса М, G |
Ig M, G | |
|
|
|
|
4.Общие положения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом С разработан для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;
установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом С;
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом С;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее
оказание;
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных
вопросов.
8
Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема
прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни | Описание |
доказательств |
|
|
|
1++ | |
| контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических |
| б |
1+ | Качественно проведенные |
| систематических ошибок |
|
|
1- | |
| ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований |
| когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований |
| когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических |
| ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования |
| средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней |
| вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | исследования |
| смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
|
|
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
|
|
4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться
вее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы
9
могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы.
Таблицы доказательств:
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Рейтинговаясхема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)
Сила | Описание |
A | По меньшей мере, один |
| напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или |
| группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую |
| применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
|
|
B | группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, |
| напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость |
| результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или |
| 1+ |
C | группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую |
| применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; |
| или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
|
|
D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, |
| оцененных, как 2+ |
|
|
Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом
опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка;
внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
10
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена, участковых
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт- Петербург,
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции иконтроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом С осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением
Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением
4.1Определения и понятия
Острый вирусный гепатит
содержащим вирусом гепатита С (HСV), с парентеральным механизмом передачи, в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее), имеющее преимущественно хроническое течение с частым развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
11
4.2Этиология, эпидемиология и патогенез
Этиология. Вирус гепатита С (HCV) был открыт в 1989 г. Houghton с соавторами. HCV он содержит однонитевую РНК и относится к семейству Flaviviridae., представляя в нем третий, самостоятельный род Hepacivirus. Геном HСV кодирует структурные и не- структурные белки. К структурным белкам относятся
HСV, по сравнению с вирусами HАV и HВV, малоустойчив во внешней среде и к действию физических и химических факторов. Он чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО, при температуре 60оС инактивируется через 30мин, а при кипячении (100оС) – в течение 2 мин.
Эпидемиология: Источником инфекции являются лица, инфицированные НСVв сроки, соответствующие инкубационному периоду
Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени - другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный
секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Установлено, что инфицирующая доза HСV на
Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск
. Патогенез. Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью. Непременным условием развития инфекционного процесса
12
является проникновение HСV в гепатоциты, где и происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой. Взаимодействие организма с HCV– иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов обусловлено включением клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, напраленных в конечном счете на удаление HCV. На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами
Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются иммунный цитолиз, апоптоз, а также аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при
4.3.Клиническая картина и классификация
4.3.1Наиболее частые симптомы и синдромы острого вирусного гепатита С.
Основные симптомы болезни и клинические формы для ГС соответствуют классификации, предусматривающей выделение желтушной, безжелтушной и субклинической форм болезни. Острая фаза заболевания нередко протекает инаппарантно, субклинически. Субклинические варианты ГС встречаются часто, однако диагностика их чрезвычайно затруднена. Острая стадия диагностируется лишь у части больных при наличии в анамнезе медицинских манипуляций, позволяющих установить дату возможного заражения. Для острого ГС характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции.
Инкубационный период от 3 недель до 4 мес., в среднем
Преджелтушный(продромальный) период–
хнедель, однако, в
интоксикационный (гриппоподобный);
астеновегетативный
катаральный
диспептический
смешанный (диспептический+катаральный)
13
артралгический
Однако все симптомы выявлены слабо. У детей чаще всего регистрируется астеновегетативный и диспептический синдромы. При диспептическом синдроме отмечается снижение аппетита до полного отсутствия, дискомфорт в правом подреберье, ноющие боли в животе, тошнота, возможны
Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются, клинические проявления ограничиваются вялостью, слабостью, снижением аппетита, появлением тяжести и неприятных ощущений в правом подреберье. Объективно отмечается выраженная гепатомегалия, чаще всего без сочетанного увеличения селезенки.
Ведущие симптомы и синдромы этого периода -
-клинические:
•интоксикация
•желтушность кожи и слизистых
•гепатомегалия,
•спленомегалия,
•холурия
•ахолия.
-лабораторные:
•цитолизпеченочных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа),
•желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилинав моче, исчезновение стеркобилинаи стеркобилиногенав кале)
•холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови),
•
и
Степень тяжести острого ГС зависит от выраженности и длительностисохранения синдромов и симптомов заболевания. В литературе имеются единичные сообщения о развитие злокачественной (фульминантной) формы ГС у детей. Сообщается, что клинические проявления фульминантного ГС ничем не отличаются от таковых при ГВ.
Желтуха при остром ГС не резко выраженная и непродолжительная от 1 до 3 недель.
Завершение данного периода ассоциируется с уменьшением ведущих клинических
илабораторных симптомов и синдромов, нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр.
Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 6 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными
4.3.2Классификация острого вирусного гепатита С
I. Международная классификация болезней X пересмотра
14
II. Клиническая классификация «Острого вирусного гепатита С»:
A.По клинической форме:
1.Манифестная:
-желтушная цитолитическая(типичная);
-безжелтушная
2.Бессимптомная
-субклиническая
-инаппарантная
B.По степени тяжести:
1.Легкая
2.Средняя
C.По длительности течения:
1.Острое циклическое - до 3 мес.
2.Острое затяжное (прогредиентное) -
3.Хроническое - более 6 мес.
При желтушной цитолитической форме на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина, диспротеинемии, снижение уровня протромбинового индекса).
Безжелтушная форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме.
Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в отдельных категорий (детей от матерей с ХГС, после оперативных вмешательств, переливаний крови, доноров, медицинского персонала, и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гепатомегалия и гиперферментемия. При инаппарантной форме
Фульминантный гепатит. В литературе имеются лишь единичные сообщения о развитии злокачественных форм ГС как у взрослых, так и у детей.
4.3.3Структура заболеваемости клинических форм
По данным ВОЗ, около 300 млн. человек в мире инфицировано HCV, в странах Западной Европы, США на долю ГС приходиться
ВРоссии острый ГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения. В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ГС, в России составляет
15
возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде.
Отмечается высокая частотахронизации
4.4Общие подходы к диагностике
Диагностика острого ГС проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению,
атакже на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение
отказ от лечения.
Значимыми при постановке диагноза ГС являются следующие опорные признаки:
1.Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГС).
2.Клинические (интоксикация без выраженного катарального и кишечного синдромов, появление диспептического синдрома, желтушности кожи и слизистых, гепатомегалия, холурия и ахолия).
3.Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни).
4.Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы —
4.5Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1Клинические критерии диагностики острого вирусного гепатита С
Признак | Характеристика | Си |
|
| ла* |
| Преджелтушный период |
|
Гриппоподобный синдром | Субфебрильная лихорадка, умеренная гиперемия в | D |
| зеве, признаки о.ринофарингита,боли в мышцах. |
|
Головная боль, слабость, сонливость. | В | |
Диспептический синдром | Снижение аппетита, тошнота, рвоты, «горечь» во | B |
| рту, боли в животе, умеренно выраженная |
|
| дисфункция ЖКТ- разжиженный стул или запор |
|
Гепатомегалия | Увеличение размеров печени и ее плотности | С |
|
| 16 |
Спленомегалия | Увеличение размеров селезенки и ее плотности | В |
Холурия | У детей выявляется за | D |
| желтухи. |
|
Ахолия | Появление сначала «пятнистого», а затем | D |
| ахоличного стула. |
|
| Желтушный период |
|
Желтушность кожи и склер | Неяркая желтуха | D |
Интоксикация | Сохраняются или нарастают симптомы | В |
| интоксикации на фоне появления желтухи |
|
|
|
|
Гепатомегалия | Увеличение размеров печени и ее плотности | С |
Спленомегалия | Сохраняется | В |
Холурия | Сохраняется | D |
Ахолия | Стойко ахоличный стул | D |
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическимсиндромомс высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ГС будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, умеренная слабость, тошнота, диспептический синдром, умеренная желтуха, а также сохранение или усиление интоксикации после появления желтухи.
4.5.2Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак |
| 4+ class="tr18 td81"> Характеристика признака |
|
|
|
| |||
|
|
|
|
| 4+ class="tr9 td91">
|
| |||
| Легкая степень |
| Средняя степень |
| 4+ class="tr7 td97"> Тяжелая степень |
| |||
| тяжести |
| тяжести |
|
| 3+ class="tr16 td103"> тяжести |
| ||
Выраженность и | Отсутствует или |
| 2+ class="tr4 td104"> Умеренно выраженная, | Ярко |
| 3+ class="tr4 td107"> выраженная, | |||
длительность | легко выраженная |
|
| 2+ class="tr10 td108"> апатия, | 3+ class="tr10 td107"> сонливость | ||||
интоксикации | слабость, тошнота, |
|
|
| или | 4+ class="tr6 td109"> возбуждение, | |||
| снижение аппетита, |
|
|
| 5+ class="tr6 td110"> головокружение,уси- | ||||
|
|
|
| 2+ class="tr10 td108"> ление |
| 2+ class="tr10 td112"> анорексии, | |||
|
|
|
|
| 2+ class="tr6 td108"> тошноты, |
| 2+ class="tr6 td112"> рвоты, | ||
|
|
|
|
| 3+ class="tr10 td113"> нарастание | 2+ class="tr10 td112"> мышеч- | |||
|
|
|
|
| 5+ class="tr6 td110"> ной слабости,более15 | ||||
|
|
|
|
| дней |
|
|
|
|
Интенсивность и | Слабо или умеренно |
| 2+ class="tr4 td104"> умеренно выраженная | 5+ class="tr4 td110"> Интенсивно выражен- | |||||
длительность | выраженная, не |
|
| 5+ class="tr6 td110"> ная, может прогресс- | |||||
желтушности кожи | более |
|
|
| 5+ class="tr10 td110"> сировать на фоне на- | ||||
|
|
|
|
| 4+ class="tr6 td97"> растанияинтоксика- |
| |||
|
|
|
|
| 5+ class="tr7 td110"> ции, | ||||
|
|
|
|
| 3+ class="tr8 td117">
| 2+ class="tr8 td118">
| |||
Лихорадка | Отсутствует |
| Субфебрильная | в | 3+ class="tr4 td113"> Появление | 2+ class="tr4 td112"> фебриль- | |||
|
|
| течение | ной | 3+ class="tr10 td119"> температуры | на | |||
|
|
| 2+ class="tr6 td104"> днейпреджелтушного | фоне | 3+ class="tr6 td119"> развития | и | |||
|
|
| периода. |
| 4+ class="tr6 td97"> прогрессирования |
| |||
|
|
|
|
| 2+ class="tr7 td108"> желтухи |
|
|
| |
|
|
|
|
| 3+ class="tr8 td117">
| 2+ class="tr8 td118">
| |||
Тахикардия | Отсутствует |
| Отсутствует, |
| 3+ class="tr7 td113"> Появление | 2+ class="tr7 td112"> на фоне | |||
|
|
| склонность | к | 2+ class="tr17 td121"> развития | 3+ class="tr17 td122"> и прогресс- | |||
|
|
|
|
|
|
|
| 2+ class="tr17 td126"> 17 |
|
| брадикардии | сирования желтухи |
|
|
|
|
Размеры печени | В норме, либо | Увеличены на | Увеличены на |
| увеличены до 2см |
| Резкое уменьшение |
|
|
| размеров на фоне |
|
|
| прогрессирования |
|
|
| болезни, болезнен- |
|
|
| ность ее края |
4.6Эпидемиологическая диагностика
4.6.1Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита С
Инфекциозность HСV значительно меньше чем у вируса ГВ, и следственно для заражения нужен относительно больший объем крови, поэтому случайные мелкие царапины и неглубокие повреждения кожных покровов во время медицинских манипуляций не всегда приводят к заражению ВГС
Всвязи с этим эпидемиологическими критериями диагностики острого ГC являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 3 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми
ихроническими формами ГC. В таблице представлен анализ степени риска инфицирования ребенка ГC в зависимости механизма и пути передачи инфекции:
Пути передачи ГC | Характеристика | Сила* |
|
|
|
2+ class="tr2 td70"> 1. Естественные |
| |
|
|
|
Перинатальный | Инфицирование ребенка от матерей больных острым и | С |
| хроническим ГС перинатально, реже интранатально и |
|
| постнатально составляет 4,5%, а от |
|
| матерей до 25%. |
|
|
|
|
Половой | Контакт с больным ХГС– заражение связано с нарушением | В |
| целостности слизистой оболочки и кожи. |
|
|
|
|
Гемоконтактный | Контакт (бытовой) с больным ХГС | В |
(гемоперкутанный) | рованной кровью в быту через раны, порезы, предметы |
|
| личной гигиены, игрушки. |
|
2+ class="tr4 td70"> 2. Искусственные (парентеральные) |
| |
|
|
|
Трансфузии | Инфицирование при проведении гемотрансфузий и, в | В |
| меньшей степени, ее компонентов (плазма, эритроцитная |
|
| масса, криопреципитат плазмы, тромбоконцентрат и др.) |
|
| при наличии в них HСV. |
|
|
|
|
Медицинские | Инфицирование через медицинский, лабораторный инстру- | С |
парентеральные | ментарий и изделия медицинского назначения (стоматоло- |
|
манипуляции | гические, инструментальные, эндоскропические и другие), |
|
| контаминированные HСV. |
|
|
|
|
Немедицинские | Немедицинские инвазивные процедуры: инфицирование | С |
парентеральные | при парентеральном введениипсихоактивных препаратов, |
|
|
|
|
|
| 18 |
манипуляции | нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и |
|
| других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы |
|
| мочки уха, косметические процедуры и др.). |
|
|
|
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7Лабораторная диагностика
4.7.1Методы диагностики
Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается только серологическими и молекулярно- генетическими методами
| Метод |
| Показания | Сила* |
2+ class="tr2 td138"> Биохимический |
| Пациенты с клиническими симптомами острого | В | |
|
|
| ГС для подтверждения диагноза острого гепатита, |
|
|
|
| определения его клинической формы и степени |
|
|
|
| тяжести |
|
2+ class="tr6 td138"> Серологический | (ИФА, | Пациенты с клиническими симптомами острого | А | |
ХЛИА) | 2+ class="tr6 td149"> определение | ГС для определения нозологии и клинической |
| |
3+ class="tr10 td150"> антигенов и антител НСV | формы |
| ||
2+ class="tr6 td138"> Молекулярно- |
| Пациенты с клиническими симптомами острого | A | |
3+ class="tr10 td150"> генетический метод (ПЦР) | ГС для определения нозологии |
| ||
2+ class="tr2 td138"> Гематологический |
| Пациенты с клиническими симптомами острого | A | |
|
|
| ГС для определения степени тяжести |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.2Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Показатели | Критерии | Сила* |
АлТ, АсТ | Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в | В |
| сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент |
|
| де Ритиса<0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - за острую фазу |
|
| болезни |
|
Билирубин | Выявление повышенного уровня общего билирубина в | В |
общий и его | сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на |
|
фракции | нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей |
|
| степени экскреции) в печени |
|
ЩФ, ГГТП, | Выявление повышенного уровня данных показателей | В |
холестерин | свидетельствует о холестазе |
|
Общий белок, | Снижение данных показателей указывает на нарушение | В |
альбумин, |
| |
фибриноген, |
|
|
протромбиновый |
|
|
комплекс |
|
|
Уробилин, | Появление в моче указывает на нарушение пигментного |
|
желчные | обмена и внутрипеченочный холестаз, что является | C |
|
| 19 |
пигменты мочи | характерным для начала желтушного периода |
|
Стеркобилиноген | Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного | C |
| обмена и внутрипеченочный холестаз, что является |
|
| характерным для начала желтушного периода |
|
Появляюся через | А | |
| сохранютсяпожизненнно. |
|
Наиболее чувствительный показатель репликации, может | А | |
| быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме |
|
| в сыворотке крови и в биоптатах печени |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.3.Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной
диагностики.
Критериями оценки тяжести являются показатели уровня билирубина и протромбинового индекса и в меньшей степени аминотрансфераз
Признак | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень |
| тяжести | тяжести | Тяжести |
|
|
|
|
Уровень общего | До | ||
билирубина |
|
|
|
Протромбиновый индекс | До 80% | ||
|
|
| лой форме - менее 40% |
|
|
|
|
Уровень повышения | До 500 ед/л | До 1000 ед/л | Более 1000 ед/л |
аминотрансфераз (АлТ) | (до 10 норм) | (более 20 норм) | |
|
|
|
|
Для тяжелых форм болезни также характерны изменения гемограммы — лейкоцитоз со сдвигом влево, замедленная СОЭ.
4.8Инструментальная диагностика
4.8.1Методы инструментальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
УЗИ органов | Пациенты с клиническими симптомами острого ГС для | A |
брюшной полости | уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной |
|
(комплексное) | железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в |
|
| острый период и в динамике процесса |
|
Компьютерная | Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени | B |
томография брюшной | и селезенке или неопределенными, противоречивыми |
|
полости | данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
|
|
|
|
Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени | B | |
томография брюшной | и селезенке или неопределенными, противоречивыми |
|
полости | данными, полученными при УЗИ брюшной полости |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
20
4.8.2Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики
Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики при остром вирусном гепатите В не определены.
4.9Специальная диагностика
4.9.1Методы специальной диагностики
Метод | Показания | Сила* |
Эзофагодуоденоскопия | В | |
| выраженном абдоминальном болевом |
|
| синдроме |
|
Эластография печени | При выраженных изменениях структуры | В |
| печени на УЗИ |
|
Электрокардиография | При выявлении шумов в сердце, | В |
| выраженном интоксикационном синдроме |
|
|
|
|
Определение антител класса IgM, G | При негладком течении | В |
методом ИФА и ДНК |
|
|
(EBV, CMV, HSV 1,2,6 типа) в ПЦР |
|
|
|
|
|
Определение спектра аутоантител | При тяжелом негладком течении | В |
ядерных, к гладким мышцам, мито- |
|
|
хондриям, растворимому печеноч- |
|
|
номулипопротеиду, митохондриям |
|
|
печени и почек, (ANA, AMA,ASMA, |
|
|
SLP, LKM, ANCA) |
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование мазка | При дифференциальной диагностике с | A |
костного мозга | гематологическими заболеваниями |
|
| (апластическая анемия) |
|
Определение уровня церулоплазми- | При негладком течении | B |
на и меди в сыворотке имеди в моче |
|
|
Дуоденальное зондирование | При выраженном абдоминальном болевом | C |
| синдроме |
|
|
|
|
Определение уровня а1- | При негладком течении | B |
антитрипсина |
|
|
|
|
|
Исследование уровня изоферментов | При негладком течении заболевания и | B |
креатинкиназы в сыворотке крови | нарушениях мышечной системы |
|
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
.
4.9.2Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам
специальной диагностики
Учитываются только при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний ГС
4.10Обоснование и формулировка диагноза
21
При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит С» учитывают
особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
-Осложнение:
-Сопутствующее заболевание:
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В»
Примеры диагноза:
•Основной диагноз - Острый вирусный гепатит С, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), легкая степень тяжести, циклическое течение.
Сопутствующий диагноз - Хронический тонзиллит вне обострения
•Основной диагноз - Острый вирусный гепатит С, манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, прогредиентное течение.
Сопутствующий диагноз - ВПС - открытое овальное окно (состояние после операции), НК0.
4.11Лечение
4.11.1Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита С
Лечение острого вирусного гепатита С необходимо обязательно проводить в условиях стационара,
Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;
предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;
предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
•период болезни;
•тяжесть заболевания;
•возраст больного;
•наличие и характер осложнений;
•доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.
4.11.2Методы лечения
Основные принципы терапиивключают:
Режим – охранительный (постельный, полупостельный)
22
Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру
Методы медикаментозного лечения
1.Патогенетическая терапия:
•инфузионная, дезинтоксикационная;
•сорбенты;
•нормализация функций ЖКТ (пробиотики, ферменты);
•нормализия функций ЖВП;
•улучшение тканевого обмена (атигипоксанты, гепатопротекторы).
2.Симптоматическая терапия
3.Этиотропная противовирусная терапия
4.Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия
Методы немедикаментозного лечения
•физиотерапевтические методы лечения;
•физические методы снижения температуры;
•аэрация помещения;
•гигиенические мероприятия
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, использующиеся при лечении острого вирусного гепатита С:
Лекарственная | Лекарственные | Показания | Уровень* | |
группа | средства |
| доказательности | |
|
|
|
| |
Растворы, | Калия хлорид+ | С целью дезинтоксикации | 2+ | |
влияющие на | Кальция хлорид+ |
|
| |
водно- | Магния хлорид+ |
|
| |
электролитный | Натрия ацетат+ |
|
| |
баланс (B05AA) | Натрия хлорид |
|
| |
|
|
|
| |
| Меглюмина натрия | С целью дезинтоксикации | 2+ | |
| сукцинат |
|
| |
|
|
|
| |
| Калия хлорид + | С целью дезинтоксикации | 2+ | |
| Натрия ацетат + |
|
| |
| Натрия хлорид |
|
| |
|
|
|
| |
| Натрия хлорида | С целью дезинтоксикации | 2+ | |
| раствор сложный |
|
| |
| (Калия хлорид + |
|
| |
| Кальция хлорид + |
|
| |
| Натрия хлорид) |
|
| |
Другие иррига- | Декстроза | С целью дезинтоксикации | 2+ | |
ционные растворы |
|
|
| |
(B05CX) |
|
|
| |
Растворы | Натрия хлорид | Восполнение электролитных | 2+ | |
электролитов |
| нарушений |
| |
.2+ class="tr7 td174"> (B05XA) |
|
|
| |
.2+ class="tr10 td175"> Калия хлорид | .2+ class="tr10 td176"> Восполнение электролитных | .2+ class="tr10 td177"> 2+ | ||
| ||||
|
| нарушений |
| |
|
|
|
| |
Инсулины | Инсулин |
|
| |
короткого действия | растворимый |
|
| |
и их аналоги для | [человеческий |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
| 23 |
инъекционного |
|
| |
введения(A10AB) |
|
|
|
|
|
|
|
Папаверин и его | Дротаверин | С целью снятия спазма и | 2+ |
производные | Папаверин | уменьшения отечности паренхимы |
|
(A03AD) |
| печени и желчевыводящих путей |
|
Осмотические | Лактулоза | При нарушении моторики | 2+ |
Слабительныесред |
| кишечника, запорах, а также при |
|
ства(A06AD) |
| появлении признаков |
|
|
| энцефалопатии |
|
|
|
|
|
Противодиарей- | Бифидобактериибиф | При нарушении дисбиоза | 2+ |
ныемикроорга- | идум | кишечника с развитием |
|
низмы(A07FA) |
| диспепсических проявлений |
|
Ферментныепрепар | Панкреатин | В острую фазу болезни при | 2+ |
.2+ class="tr10 td106"> аты(A09AA) |
| .2+ class="tr10 td111"> нарушениях функции ЖКТ |
|
.2+ class="tr9 td110"> Панкреатин + |
| ||
| .2+ class="tr10 td111"> (симптомы гастрита, панкреатита) |
| |
| .2+ class="tr4 td110"> Диметикон |
| |
| .3+ class="tr10 td111"> для коррекции панкреатической |
| |
|
|
| |
| .2+ class="tr6 td110"> Солизима таблетки |
| |
| недостаточности |
| |
| (растворимые в |
|
|
| кишечнике) |
|
|
|
|
|
|
| Юниэнзайм |
|
|
|
|
|
|
| Юниэнзим с МПС |
|
|
|
|
|
|
| Панзинорм форте |
|
|
|
|
|
|
Стимуляторы |
| С целью купирования тошноты и | 2+ |
моторики |
| рвоты |
|
желудочно- | Метоклопрамид |
|
|
кишечного тракта | Домперидон |
|
|
(A03FA) |
|
|
|
|
|
|
|
Препаратыжелчны | Урсодезоксихолевая | Длительно сохраняющийся | 2+ |
хкислот(A05AA) | кислота | холестатический и цитолитический |
|
|
| синдром |
|
|
|
|
|
Препараты для | Глицирризиновая | Длительно сохраняющийся | 2+ |
лечения | кислота+ | цитолитический синдром |
|
заболеваний | Фосфолипиды |
|
|
печени(A05BA) |
|
|
|
Прочие препараты | Тиоктовая кислота | Длительно сохраняющийся | 2+ |
для лечения |
| цитолитический синдром у |
|
заболеваний ЖКТ |
| пациентов с нарушением жирового |
|
и нарушений |
| обмена (избыточная масса тела, |
|
обмена |
| гиперлипидемия). |
|
веществ(A16AX) |
|
|
|
Производныенитро |
| При среднетяжелой и тяжелой | 2+ |
имидазола(P01AB) | Метронидазол | форме острого ВГВ с длительным |
|
|
| холестазом, с лечебной и профи- |
|
|
| лактической целью осложнений |
|
|
| (холангита, холецистита и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
| 24 |
Цефалоспорины | Цефазолин | При среднетяжелой и тяжелой | 2+ |
| форме острого ВГВ с длительным |
| |
(J01DB) |
| холестазом для профилактики |
|
|
| генерализации бактериальной или |
|
|
| грибковой флоры. |
|
|
|
|
|
Цефалоспорины | Цефтриаксон | При среднетяжелой и тяжелой | 2+ |
| форме острого ВГВ с длительным |
| |
(J01DD) |
| холестазом для профилактики |
|
|
| генерализации бактериальной или |
|
|
| грибковой флоры. |
|
Другиеиммуно- | Меглюминаакридон | Клинические проявления затяж- | 2+ |
стимуляторы | ацетат | ного (прогредиентного) течения |
|
(L03AX) |
| острого ГС. Противопоказан детям |
|
|
| до 4 лет, беременным, кормящим |
|
|
| грудью, при |
|
|
| чувствительности к препарату |
|
| Тилорон | Клинические проявления затяж- | 2+ |
|
| ного (прогредиентного) течения |
|
|
| острого ГС. Противопоказан детям |
|
|
| до 4 лет, беременным, кормящим |
|
|
| грудью, при повышенной |
|
|
| чувствительности к препарату |
|
2+ class="tr10 td193"> Производныепропи Ибупрофен | При повышении температуры | 2++ | |
оновойкислоты(M0 |
| более 38,0ₒС |
|
1AE) |
|
|
|
Анилиды(N02BE) | Парацетамол | При повышении температуры | 2++ |
|
| более 38,0ₒС |
|
Производныепипер | Цетиризин | При развитии аллергический | 1+ |
азина(R06AE) |
| реакций и проявлении |
|
Другие антигис- | Лоратадин | При развитии аллергический | 1+ |
таминные сред- |
| реакций и проявлении |
|
ства системного |
|
|
|
действия(R06AX) |
|
|
|
2+ class="tr8 td194">
|
|
| |
2+ class="tr7 td193"> Другиевитаминные Витамин Е | Для усиления антитоксической, | 1+ | |
препараты(A11HA) |
| антиоксидантной функции печени, |
|
|
|
| |
|
| вительных процессов в организме |
|
|
|
|
|
Интерфероны(L03 | Интерферон | Клинические и лабораторные | 2+ |
AB) | Интерферон | проявления затяжного |
|
| Интерферон альфа | (прогредиентного) течения ВГС. |
|
|
|
|
|
Нуклеозиды и | Рибаверин | Клинические проявления затяж- | 2+ |
нуклеотиды – |
| ного (прогредиентного) течения |
|
ингибиторы |
| острого ГС |
|
обратной |
|
|
|
транскриптазы |
|
|
|
(J05AF) |
|
|
|
Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
25
Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов
4.12Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
a.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
b.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
c.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
d.адекватность
атакже дифференцированное применение различных методов воздействия;
e.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и
4.12.1.Критерии выздоровления:
•отсутствие интоксикации;
•нормализация уровня аминотрансаминаз (АлТ) и билирубина.
•нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
•отсутствие в крови РНК НСV.
Выписка из стационара проводится, как правило, через
4.13Диспансерное наблюдение
N | Частота обязательных | Длительность | Показания и периодичность |
п/п | контрольных | наблюдения | консультаций врачей- |
| обследований врачом- |
| специалистов |
| педиатром |
|
|
| участковым |
|
|
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | 4 | 6 | |
|
|
| инфекционист по показаниям |
N | Перечень и | Лечебно- | Клинические | Порядок допуска |
п/п | периодичность | профилактические | критерии | переболевших на |
| лабораторных, | мероприятия | эффективности | работу, в образо- |
| рентгенологических и |
| диспансеризации | вательныеуч- |
26
| других специальных |
|
|
|
| реждения, шко- |
| методов исследования |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| оздоровительные |
|
|
|
|
|
| и другие закры- |
|
|
|
|
|
| тые учреждения |
1 | 2 | 3 |
| 4 |
| 5 |
1 | Биохимический анализ | 2+ class="tr2 td110"> Медицинский отвод от | 2+ class="tr2 td214"> Отсутствие | Клиническое | ||
| крови (АлТ, АсТ, | вакцинации при: |
| 2+ class="tr6 td214"> рецидива | выздоровление и | |
| билирубин) через 10 | 2+ class="tr10 td110"> - легкой и средней ст.- | 2+ class="tr10 td214"> заболевания. | полная | ||
| дней после выписки из |
| 2+ class="tr6 td214"> Отсутствие | нормализация | ||
| стационара, далее | 2+ class="tr6 td110"> Медицинский отвод от | 2+ class="tr6 td214"> | биохимических | ||
| - при гладком течении - | занятий спортом - | и | хронического | показателей | |
| через 1, 3, 6 мес. | мес. |
| 2+ class="tr6 td214"> течения |
| |
| - при сохранении | Ограничение |
| 2+ class="tr10 td214"> заболевания |
| |
| 2+ class="tr6 td110"> инсоляции до 12 мес. |
|
|
| ||
| ных признаков – |
|
|
|
|
|
| наблюдение до 12 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| через 1, 3, 6 мес. |
|
|
|
|
|
4.14Общие подходы к профилактике Первичная профилактика
Вакцины против ГС нет, поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на обучение медицинского персонала и гигиеническое воспитание населения, предусматривающее информирование населения о данном заболевании, мерах его неспецифической профилактики.
1.Профилактику инфицирования вирусом ГС при оказании медицинской помощи (соблюдение гигиены рук, включая хирургическую обработку рук, мытье рук и использование перчаток, безопасное обращение с отходами и острыми предметами и их удаление, безопасное очищение оборудования).
2.Профилактику при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей, искусственном оплодотворении (проведение тестирования донорской крови;
улучшение доступа к безопасной крови)
3.Профилактику заражения новорожденных от инфицированных вирусом ГС матерей
4.Профилактику в организациях
5.Профилактику наркомании и заболеваний, передающихся половым путем.
4.15Организация оказания медицинской помощи больным острым вирусным гепатитом С
Медицинская помощь детям больным острым вирусным ГС оказывается в виде:
•первичной
-первичной доврачебной
-скорой, первичной врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи
•специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь детям больным острым ГС может оказываться в следующих условиях:
•амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское
27
наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести заболевания;
•в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение
илечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) при легкой степени тяжести заболевания, но только на этапе диагностики ГС
Медицинская помощь детям с подозрением или установленным диагнозом «Острый вирусный гепатит С» независимо от степени тяжести болезни должна оказываться только:
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой, средней и тяжелой степени тяжести болезни.
Первичная доврачебная
Скорая, первичная врачебная
Первичная специализированная
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи,
4.16Возмож ные исходы и их характ ерист ика
Исход заболевания неблагоприятен, ХГС формируется в 80%.
Наименование | 0% | Критерии и | Ориентировочное | Преемственность и |
исхода |
| признаки исхода | время достижения | этапность оказания |
|
| при данной | исхода | медицинской помощи |
|
| модели пациента |
| при данном исходе |
Выздоровление | 20 % | Отсутствие | Непосредственно | Динамическое |
|
| рецидива и | после курса лечения | наблюдение требуется |
|
| осложнений |
|
|
Развитие | 80% | Сохранение в | Через 6 мес. | Оказание медицинской |
хронического |
| крови повы- |
| помощи по протоколу |
течения инфек- |
| шенного уровня |
| соответствующего |
|
|
|
| 28 |
ционного процесса |
| АлАТ, RNAHCV |
| заболевания |
5.Мониторинг протокола ведения больных
Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.
6.Экспертиза проекта протокола ведения больных
Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не
превышающие | 30 | дней | с | момента | получения | протокола. |
Вэкспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы.
Вслучае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие
эксперта со всеми пунктами проекта протокола. По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении 3, оформляют окончательную редакцию протокола.
7.Приложения
Приложение 1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
КРОВИ ПРИ ОСТРЫХ ГЕПАТИТАХ
Показатели |
| Значимость |
|
| Для ранней | Для оценки | Для |
| диагностики | тяжести | характеристики |
|
|
| течения |
Билирубин | + | +++ | - |
АлТ | +++ | + / - | +++ |
АсТ | + | + | +++ |
АсТ / АлТ | - | ++ | + |
Протромбин | - | +++ | - |
Осадочные пробы | + | + (сулемовая) | - |
Белковые фракции | - | - | + |
29
Приложение 2
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ОСТРОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С
Маркеры |
| 3+ class="tr2 td162"> Период болезни | Период | Серологичес | ||
|
|
|
|
| выздоровл | кий статус |
|
|
|
|
| ения | после |
|
|
|
|
|
| выздоровлен |
|
|
|
|
|
| ия |
| Конец |
| 2+ class="tr10 td180"> Острая фаза |
|
| |
| инкубации |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Длительность |
|
|
|
| 2+ class="tr3 td184"> 2 нед. – 3 мес. | Годы | |||
- | - |
| + | + | + | |
РНК HCV | + | + |
| + | - | - |
Приложение 3
ФОРМА
ОФОРМЛЕНИЯ СВОДНОЙ ТАБЛИЦЫ ПРЕДОЖЕНИЙ И ЗАМЕЧАНИЙ,
ПРИНЯТЫХ РЕШЕНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЙ
Наименование | Рецензент | Результаты | Принятое |
нормативного | (Ф.И.О., | рецензирования | решение и его |
документа | место работы, | (внесенные рецензентом | обоснование |
| должность) | предложения и |
|
|
| замечания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Библиография
1.Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.: Фолиант,
2.Ивашкин B.T., Павлов Ч.C. Фиброз печени: Moнография. - M.:
2011. - 168 c.
3.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и
4.Павлов Ч.С., Коновалова О.Н., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени: результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре// Клин. мед. - 2009. - Т. 87, № 11. - С.
5.Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. - Т. 85, № 9. - С.
30
6.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003
7.Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384с.
8.Geller S.A., Petrovic L.M.//Biopsy interpretation of the liver//2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins. — 2009. —
9.Biswas R, Tabor E, Hsia CC, et al. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion
10.Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology
11.Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T, Zeuzem S, Steyerberg EW, et al. Factors that predict response of patients with hepatitis B e
12.Deterding, Katja; Constantinescu, Ileana; Nedelcu, Filofteia Daniela; Gervain, Judit; Nemecek, Vratislav; Srtunecky, Otakar et al. Prevalence of HBV genotypes in Central and Eastern Europe. J Med Virol. 2008;
13.EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012;
14.Flink HJ, van ZM, Hansen BE, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Treatment with
15.
16.Janssen HL, van ZM, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, et al. Pegylated interferon
17.Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion
18.Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al. Peginterferon
19.Liaw,
31